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2 Endometrio normal

Dr. José Julio Serrano/Dr. Roberto Moncayo

El endometrio es la membrana mucosa que reviste la cavidad uterina; cambia constantemente durante el ciclo menstrual y varía de acuerdo a la edad de la paciente.

La ecografía transvaginal es el método ideal para valorar el endometrio y medir su grosor. Para esto, debe realizarse un corte medio sagital, midiendo desde el borde externo de la capa anterior hasta el borde externo de la capa posterior (fig. 2.3 y 2.4). En caso de encontrarse la cavidad ocupada, debe medirse cada capa por separado, siendo la medida final la sumatoria de ambas capas (figs. 2.5 y 2.6).

En mujeres que se encuentran en la postmenopausia suele ser más difícil medir el endometrio que en mujeres en edad fértil, debido a varios factores: la posición del útero, la mayor frecuencia de calcificaciones vasculares, la interfase endometrio-miometrio menos delimitada y una mayor prevalencia de patologías benignas concomitantes.

Es importante mencionar que la relación de la longitud ecográfica del cérvix con la longitud del fondo uterino va cambiando de acuerdo a la edad de la paciente .

En el período posnatal inmediato, el fondo uterino es más corto que el cérvix (Relación 1:2) e incluso puede existir una pequeña cantidad de líquido en el interior de la cavidad endometrial, debido a la influencia del aumento de las hormonas maternas durante el embarazo, sin engrosamiento del endometrio. Durante la época prepuberal, el útero adquiere una forma tubular y la longitud de cérvix suele ser similar a la del fondo, generalmente con una relación 1:1. En la época puberal, el útero crece especialmente a expensas del miometrio del cuerpo y fondo, siendo su longitud mayor (habitualmente el doble) en relación a la del cérvix (Relación 2:1).

Endometrio en época prepuberal

En la infancia y durante toda la etapa prebuperal, el endometrio suele presentarse como una delgada línea ecogénica (figs. 2.7 – 2.8 – 2.9 – 2.10 y 2.11). Según Siegel y Surrat (1992) hasta un 25 % de los neonatos tienen pequeñas colecciones líquidas intracavitarias (hidrómetra), debido al estímulo hormonal materno. En el caso de que exista hipoplasia, estenosis o agenesia cervical o vaginal, pueden presentarse distensión vaginal con líquido (hidrocolpos) o hidrometrocolpos en edades pediátricas tempranas (figs. 2.8 y 2.10).

Durante la adolescencia, antes de la menarquia, la colección de sangre en la vagina (hematocolpos) (fig.2.13) y en el útero (hematómetra) suele ocurrir en casos de himen imperforado o tabiques vaginales congénitos. Ecográficamente, el hematómetra se presenta con la cavidad uterina dilatada, con contenido hipoecogénico, con ecos finos puntiformes que representan sangre y detritus celulares (fig. 2.14).

Es importante mencionar que la relación de la longitud ecográfica del cérvix con la longitud del fondo uterino va cambiando de acuerdo a la edad de la paciente .

En el período posnatal inmediato, el fondo uterino es más corto que el cérvix (Relación 1:2) e incluso puede existir una pequeña cantidad de líquido en el interior de la cavidad endometrial, debido a la influencia del aumento de las hormonas maternas durante el embarazo, sin engrosamiento del endometrio. Durante la época prepuberal, el útero adquiere una forma tubular y la longitud de cérvix suele ser similar a la del fondo, generalmente con una relación 1:1. En la época puberal, el útero crece especialmente a expensas del miometrio del cuerpo y fondo, siendo su longitud mayor (habitualmente el doble) en relación a la del cérvix (Relación 2:1).

Endometrio durante el ciclo menstrual

A partir de la menarquia el endometrio adquiere un fenotipo adulto, que cambia de acuerdo al ciclo menstrual. Según Hall y Yoder (1994), durante la menstruación, el endometrio se identifica como una delgada línea ecogénica (fig.s 2.15 y 2.16) que puede medir entre 1-4 mm de grosor (tabla 2.1). En algunos casos puede identificarse líquido hemático o pequeños coágulos intracavitatorios. Durante la fase proliferativa temprana (días 4-10), el endometrio alcanza un grosor entre 5-8 mm (tabla 2.1) y es más ecogénico (figs. 2.17 y 2.18) en relación al miometrio (Fleischer, 1999).

En fase periovulatoria (proliferativa tardía), el endometrio adopta una morfología trilaminar con una línea basal hiperecogénica y una capa funcional hipoecogénica. En la línea media se observa una línea hiperecogénica que separa las dos capas funcionales (figs. 2.19 y 2.20). Esta morfología del endometrio se observa hasta 48 horas postovulación y el grosor endometrial durante esta etapa suele llegar hasta 11 mm (tabla 2.1). Finalmente, en la fase secretora (figs. 2.21 y 2.22), el endometrio es más ecogénico que en fases anteriores y su grosor puede alcanzar los 16 mm (Tabla 2.1) debido a hipertrofia glandular y estromal (Nalaboff, et al., 2001).

Endometrio en el Puerperio

Durante el período de 6– 8 semanas de duración del puerperio normal, el tracto genital femenino regresa a su estado natural previo al embarazo. Según Lavery y Gadwood, (1994); desde el posparto inmediato hasta los siete primeros días del puerperio la cavidad uterina generalmente está distendida con líquido y la decidua se visualiza como una línea ecogénica que no debe medir más de 20 mm (fig. 2.23 y tabla 2.1). Las paredes de la cavidad deben ser de bordes regulares y bien definidos. En algunos casos puede observarse la presencia de pequeños focos hiperecogénicos intracavitarios que representan coágulos o restos de membranas no expulsados con la placenta. La presencia de aire intracavitario puede relacionarse con endometritis puerperal (fig. 2.24), aunque en el puerperio inmediato puede presentarse hasta en 21% de pacientes sanas. (Wachsbergy Kurtz, 1992).

Entre los siete y catorce días, la cavidad del útero usualmente está ocupada por sangre-coágulos que se observan como material con ecogenicidad mixta intracavitaria. A partir del día 28 del puerperio, el útero ya ha disminuido de tamaño y el endometrio se visualiza como una delgada línea hiperecogénica, similar al endometrio durante su etapa menstrual.

Endometrio en la postmenopausia

En la postmenopausia, el endometrio sano debe verse como una capa ecogénica delgada y bien definida. El grosor endometrial en esta etapa se ha establecido como normal hasta máximo 4 mm (Breijer M, et al., 2012) en pacientes que no reciben tratamiento hormonal (fig.s 2.25 y 2.26); y hasta 8 mm (tabla 2.1) si están utilizando terapia hormonal sustitutiva (Corbacioglu et al., 2014). En esta etapa es usual encontrar calcificaciones vasculares de las arterias arcuatas, que se observan como áreas puntiformes hiperecogénicas en el espesor miometrial (fig.s 2.26, 2.27 y 2.28).

Adicionalmente, puede encontrarse una pequeña cantidad de líquido intracavitario (hidrómetra) debido a la estenosis del canal endocervical por atrofia (Figs. 2.28 y 2.29). Este hallazgo suele ser pasajero y no es signo de mal pronóstico.

Tabla 2.1.- Grosor normal máximo endometrial por ecografía