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4. Atención

La atención se define como la capacidad de enfocarse y concentrarse en un estímulo dado por un periodo de tiempo sostenido. La atención es un proceso complejo que le permite a un individuo filtrar un estímulo del medio ambiente, mantener y manipular información y responder de manera adecuada. La atención constituye un prerrequisito para el funcionamiento adecuado de la memoria, puesto que es necesaria para codificar información para una futura recuperación.

La atención sostenida o concentración tiene que ver con atender a un tipo de información en un periodo de tiempo. Después de controlar el tiempo de reacción y los cambios sensoperceptuales, la atención sostenida y las estrategias para mantener la concentración no parecen cambiar con la edad. A su vez, la atención selectiva, capacidad de dirigir y mantener la atención hacia un asunto o suceso aislado, mientras que al mismo tiempo se ignora información irrelevante, es similar entre jóvenes y ancianos; pero cuando se requiere filtrar la información ajena, dividir la atención en múltiples tareas (atención dividida) o cambiar rápidamente la atención de un aspecto a otro, se deteriora con la edad, dado que la eficacia y la selección y control dinámico del flujo de información en la memoria operativa parecen deteriorarse. También, la atención está estrechamente relacionada con la velocidad del procesamiento.

Aún no es claro si los cambios se deben a la lentificación en la realización de tareas o a reducción de la disponibilidad de los recursos cognoscitivos. El paradigma de la doble tarea (ver capítulo 25) reposa sobre la hipótesis que dos tareas realizadas simultáneamente interfieren si utilizan sistemas funcionales o cerebrales idénticos, es decir, si comparten (compiten por) recursos a través de funciones ejecutivas y atención, como sucede en un trancón en una autopista, todos quieren salir de él.

El anciano hace una tarea tan bien como una persona joven, pero cuando se requiere la realización de más de una al mismo tiempo, se sobrecarga y la ejecución se deteriora. Los ancianos se distraen fácilmente ante abundante información, puesto que no logran diferenciar y descartar aquella que es innecesaria, lo cual dificulta su procesamiento. Además, los procesos inhibitorios de la atención están más comprometidos que los facilitadores, lo cual interrumpe el balance requerido para una atención selectiva y origina aún mayor distractibilidad. La pérdida de la atención también puede deberse a ansiedad o aumento de la tensión ante el temor a cometer errores.

No obstante lo anterior, los ancianos prestan más atención a la ejecución y realizan una sola actividad, lo que los lleva a hacerla con mayor precisión, aunque se demoren más tiempo.

5. Velocidad de procesamiento. Tiempo de reacción

La velocidad de procesamiento cognoscitivo se refiere a cuán rápido una persona puede ejecutar las operaciones mentales necesarias para completar una tarea manual. La velocidad de procesamiento se expresa por el tiempo de reacción que se define como el tiempo requerido para recibir un estímulo, procesarlo y dar una respuesta. Existe una lentificación del tiempo de reacción del 20% entre los 20 y los 60 años, principalmente para tareas que requieren un procesamiento rápido de estímulos y activación de programas motores apropiados. Los ancianos responden 1,5 veces más lento que las personas jóvenes.

Responder rápidamente es esencial para la ejecución de una serie de actividades de la vida diaria tales como cruzar una calle antes de que cambie el semáforo, entrar o salir de un ascensor o usar algunos electrodomésticos en la cocina, sin embargo, la calidad del proceso como tal no se ve afectada. La lentitud de las respuestas de los ancianos hace que ellos “no sintonicen con la gente o con el medio”, el anciano va a un ritmo muy diferente al del resto del mundo en una sociedad de ritmo rápido y orientada en función del tiempo, como es la sociedad actual.

Varios factores influyen en esta lentificación: edad, capacidad cognoscitiva, capacidad funcional, estado de salud, experiencia anterior en la ejecución de determinada tarea y la tarea en sí misma. Existen algunas hipótesis biológicas para explicarla: pérdida neuronal, deterioro sensoperceptual, lentificación de la conducción nerviosa, fallas en la neurotransmisión o retraso en la reacción muscular al impulso nervioso. No obstante, la magnitud del déficit en la velocidad de procesamiento depende de la actividad, los ancianos se desenvuelven peor en tareas psicomotoras complejas que en tareas que exigen acciones simples, por ello su rendimiento es mucho peor cuando se les exige completar una secuencia de diversas etapas antes que una sola. Además, al aumentar la complejidad de la tarea se requiere un mayor razonamiento y, a medida que se envejece lo que más se reduce es la velocidad del “tiempo para razonar” frente al “tiempo para actuar”.

Otro motivo por el cual los ancianos se toman mayor tiempo en la ejecución de actividades es el temor al error, debido a las consecuencias que puede traer el cometerlos: sensación de inutilidad, inseguridad y ansiedad, lo que lleva a que el anciano responda solo cuando está seguro. En algunas ocasiones gasta la energía disponible en el temor y no en la realización de la tarea.

No obstante, existen una serie de factores que actúan como modificadores de la velocidad de procesamiento: tipos de presentación de los estímulos desencadenantes, multiplicidad y claridad en las informaciones, grado de complejidad de las situaciones, estructura de personalidad, capacidad de rendimiento intelectual, nivel educativo y experiencia profesional.

El tiempo de reacción es fundamental en la vida diaria del anciano, por tanto, es necesario revisar y adecuar elementos de uso cotidiano como las puertas de los ascensores, semáforos, electrodomésticos, entre otros. Cada día toma más fuerza la hipótesis del tiempo de reacción como medida de la integridad del sistema nervioso central; a mayor lentificación, mayor posibilidad de deterioro y cuanto más deteriorado está físicamente un individuo de edad avanzada, más decisiva es la influencia del mundo exterior.

6. Memoria

La mala memoria es la queja que personifica la vejez. La mayoría de los datos existentes respecto al envejecimiento cognoscitivo son sobre la memoria, puesto que su pérdida es el síntoma neuropsicológico que con mayor frecuencia refieren los ancianos y su familia, y su evaluación es más accesible a la investigación.

La memoria es un conjunto de habilidades mentales que dependen de varios sistemas en el cerebro y que le permiten procesar la información que estará disponible posteriormente. Diferentes sistemas de memoria dependen de diferentes estructuras neuroanatómicas. Los cuatro sistemas de memoria, de importancia para la valoración clínica del anciano con deterioro cognoscitivo son memoria episódica, memoria semántica, memoria procedimental y memoria de trabajo, sus características se presentan en la tabla 11.2. Algunos sistemas de memoria están asociados con la conciencia (explícita) y pueden ser recordados de manera consciente (declarativa), mientras que otros son expresados a través de cambios en la conducta (implícita) y son típicamente inconscientes (no-declarativa).

Tabla 11.2 Clasificación de los sistemas de memoria

Fuente: Adaptado de Budson AE, Price BH. Memory disfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9. doi: 10.1056/NEJMra041071

Existen otras formas de clasificar la memoria, por ejemplo, la asociada a la naturaleza de lo que se recuerda: verbal y viso espacial.

La memoria episódica se refiere al sistema de memoria explícita y declarativa usada para recordar las experiencias enmarcadas en su propio contexto, como contar una historia corta o qué se cenó la noche anterior. Cuando se altera se produce un síndrome amnésico. En caso de disfunción de la memoria episódica, la capacidad para aprender nueva información está deteriorada (amnesia anterógrada), la información recientemente aprendida no puede ser recuperada (amnesia retrógrada) y la información aprendida remotamente se conserva.

La memoria semántica se refiere al almacenamiento general de los conocimientos conceptuales, permite pensar de forma abstracta, da cuenta de datos históricos clave o de las características de un objeto. Al igual que la memoria episódica, es explícita y declarativa.

La memoria procedimental se refiere a la habilidad de aprender tareas y habilidades conductuales y cognoscitivas, además de algoritmos que son usados de manera automática a un nivel inconsciente. Esta memoria es no declarativa, pero durante la adquisición puede ser explícita (aprender a conducir) o implícita (aprender una secuencia de números). Su alteración se evidencia cuando se pierden tareas o habilidades previamente aprendidas o cuando hay deterioro considerable para aprender nuevas tareas.

La memoria de trabajo u operativa es una combinación de los campos tradicionales de atención, concentración y de la memoria a corto plazo. Se refiere a la capacidad temporal para mantener y manipular información que uno necesita para retener en la mente. Es una memoria explícita y declarativa. Tradicionalmente ha sido dividida en dos componentes, el de información fonológica (mantener el número telefónico en la cabeza) o de información espacial (seguir mentalmente una ruta).

El principal cambio que se presenta al envejecer es el deterioro en la memoria a corto plazo, es decir, la dificultad para retener nueva información, además, se dificulta la ejecución de tareas que requieren un componente de memoria reciente, pero se conserva la memoria a largo plazo, probablemente por el marcado componente emocional que conlleva la adquisición de esa información. La memoria de trabajo o memoria operativa es la capacidad para retener información al mismo tiempo que se trabaja con ella, (por ejemplo, durante la lectura de un libro ir reteniendo la información que se acaba de leer para poder comprender el sentido del texto), su alteración no solo produce dificultades en tareas como el cálculo, sino que también puede interferir con la comprensión verbal y el razonamiento. Los ancianos son más lentos en cambiar la atención entre los diferentes canales de información interna, lo cual puede estar relacionado con el deterioro de la memoria de trabajo, así los problemas de atención podrían influir el rendimiento de las tareas de memoria.

Dentro de la memoria a largo plazo están la memoria remota que se mantiene estable con la edad y la memoria reciente cuyo deterioro se asocia con la edad. Este deterioro se manifiesta por olvidos de hechos del pasado reciente (conversaciones, contenido de algo que se acaba de leer, lo que se ha hecho hace algunos días, etc.) y olvidos de acciones que deben hacerse en el futuro, como recordar una cita o llamar a alguien. La memoria a largo plazo se ha estudiado desde diversos puntos de vista, en consecuencia, hay numerosas divisiones entre las que se destacan:

• Procedimental y declarativa: la primera se refiere a las tareas motoras, es la de saber hacer (escribir, conducir, nadar) y se conserva con el envejecimiento. La declarativa se refiere al conocimiento que se representa mediante palabras (qué es un animal, dónde estuve hace una semana, etc.). Se altera con el envejecimiento y depende de la presentación del material a recordar.

• Episódica y semántica: forman parte de la memoria declarativa a largo plazo. La episódica es la memoria de los hechos ocurridos, como el día de la boda o dónde estuvimos ayer en la tarde; los contenidos se organizan en función del tiempo y el espacio en que ocurrieron los hechos, es decir, dependen del contexto. La codificación está relacionada con pautas personales y va ligada a los estados emocionales existentes mientras suceden los hechos. En cuanto a la memoria episódica, se ha estipulado que los ancianos recuerdan mejor hechos del pasado y de la infancia, sin embargo, estudios recientes muestran que la eficacia del recuerdo disminuye más para los acontecimientos lejanos; las explicaciones de los investigadores acerca de esta percepción errónea incluyen que algunos hechos del pasado tienen una fuerte carga emocional, son hechos muy seleccionados por los propios ancianos y, además, se han recordado muchas veces, lo cual hace que sean reconstrucciones repetidas a lo largo de la vida que no necesariamente se ajustan a los hechos. La memoria semántica es la del conocimiento en general, del mundo exterior y del lenguaje. Su organización es conceptual, atiende al significado y relaciona unos conceptos con otros. Esta memoria no declina o lo hace muy poco en relación con la episódica. Las dificultades se presentan en los ancianos cuando la información no es de uso frecuente o no se les da el tiempo suficiente para procesar la información y responder.

• La memoria implícita hace referencia al procesamiento de la información de tipo automático, no intencionado, no consciente y que no necesita recursos de procesamiento, (como recordar cómo se está vestido), a diferencia de la explícita que sí requiere procesamiento controlado, consciente, intencional y, en gran medida, selectivo (recordar el nombre de una persona). Los ancianos tienen dificultades con esta memoria, pero en la implícita muestran un rendimiento normal.

Las fallas de memoria reciente se presentan desde la cuarta y quinta décadas, hay dificultad para retener los eventos en forma secuencial y existen “parches de memoria”, que dan la apariencia de conversaciones incoherentes y deshilvanadas, con desorientación temporal. También se presentan problemas en la adaptación a nuevos espacios y en la orientación en lugar, lo que lleva a desorganización espacial y puede originar sensación de confusión e inseguridad en lugares poco conocidos. Además, es frecuente la ecmnesia, que se refiere a considerar eventos pasados como si acabaran de suceder, la memoria remota se asume como memoria reciente.

A los 75 años se pierde el 25% de la memoria que se tenía a los 20 años, la mitad de esta pérdida se debe a causas biológicas y la otra mitad a causas psicológicas. Para la explicación biológica de estos cambios existen varios postulados: alteración en los neurotransmisores, por ejemplo, disminución de la acetilcolina en áreas específicas del sistema nervioso (hipocampo); pérdida de la plasticidad cerebral, entendida como la capacidad de modificar el número o la función de las sinapsis para adaptarse a las demandas internas o externas; pérdida neuronal o disminución del metabolismo cerebral, especialmente en corteza frontal y temporal.

A su vez, para la explicación psicológica se plantean las siguientes hipótesis: dificultades en el procesamiento de la información; déficit en la recuperación de la información; alteraciones en las facultades concomitantes necesarias en el proceso de adquisición de la información, como disminución de la atención, pérdida de las tareas organizacionales (no se vuelven a utilizar mnemotecnias o ayudas de memoria), lentitud en los procesos del pensamiento, o pérdida de la imaginación visual, que se refiere a la capacidad de asociar la información con imágenes visuales. Otras hipótesis hacen referencia al aumento del tiempo necesario para responder, mayor vulnerabilidad a las interferencias por la dificultad para desechar información irrelevante o, simplemente, disminución del interés.

La dificultad más sobresaliente en relación con la memoria es la diferenciación entre los cambios asociados al envejecimiento per se y los debidos a la demencia en sus estadios iniciales, especialmente, en enfermedad de Alzheimer. Se habla de los “olvidos benignos de la senescencia” caracterizados por una pobre o inconsistente recuperación de detalles, relativamente menores, de una experiencia en el pasado reciente, pero sin pérdida de la memoria para esa experiencia, a diferencia de los “olvidos malignos” asociados con demencia, en los cuales no se logra recordar eventos y situaciones importantes o significativos, ocasionando, por lo general, riesgos al paciente o a sus convivientes. Es diferente olvidar el nombre de la persona con quien se encuentra en la calle, que olvidar la dirección de la casa (ver capítulo 49).

7. Aprendizaje

El aprendizaje está estrechamente relacionado con la memoria y con la atención. Está directamente relacionado con las condiciones emocionales del momento, el nivel cultural, el número de veces que se presente la información y, lo más importante, el grado de motivación para retenerla y la velocidad a la cual se presenta, al envejecer se dificulta por la lentificación en la etapa de adquisición y retención de la información. En suma, las dificultades en el aprendizaje, si las hay, se deben más a problemas en la atención y a factores externos.

Si se intenta resumir los numerosos y variados datos relacionados con la capacidad de aprendizaje en el anciano se tiene que:

• Los ancianos aprenden peor cuando el material objeto de aprendizaje carece de sentido. Si la información tiene sentido para ellos, su aprendizaje no difiere del de los jóvenes.

• Los ancianos adolecen de cierta técnica para el aprendizaje (debilidad en la codificación), pero esta se compensa con la perseverancia.

• En lugar de enfocarse en lo académico o en la teoría, los ancianos, generalmente, aprenden con base en competencias. Quieren aprender una destreza o adquirir conocimiento que puedan aplicar pragmáticamente en circunstancias inmediatas. Las situaciones relacionadas con su trabajo o con su vida son el marco más apropiado para el aprendizaje.

• Todo el material que se presenta rápidamente ocasiona una mayor dificultad al anciano que al joven. Si se elimina el factor tiempo se nivelan las diferencias correspondientes a la edad.

• La repetición tiene el mismo impacto en ancianos que en jóvenes, sin embargo, los ancianos necesitan más repeticiones para obtener el mismo nivel de aprendizaje que los jóvenes.

• La retención del material que se debe aprender varía según el método de enseñanza: conferencia 5%, lectura 10%, audio visual 20%, demostración 30%, discusión en grupos 50%, practicar haciéndolo 75%, enseñar a otros o uso inmediato del aprendizaje 90%.

• El “peor rendimiento” de un anciano no muestra la pérdida de capacidad de aprendizaje, es un signo de inseguridad o ansiedad, que dificulta la reproducción de lo ya aprendido.

• Los ancianos aprenden más fácilmente si el material se presenta ordenado, es decir cuando presenta un escaso grado de complejidad.

• El proceso de aprendizaje en los ancianos es más susceptible a perturbaciones que en los jóvenes. No son recomendables muchas pausas o muy largas cuando se trabaja con ellos.

• El aprendizaje por partes es más favorable para los jóvenes, mientras que el aprendizaje global lo es para los viejos.

• La experiencia previa, aprendizaje en la adultez, mejora las posibilidades de aprender en la vejez. A su vez, las personas aprenden y retienen información más fácilmente si la pueden relacionar con sus experiencias previas.

• Los ancianos tienden a preferir la autodirección. El rol del instructor (educador) es apuntar a un proceso de preguntas, análisis y toma de decisiones en lugar de transmitir conocimientos.

8. Habilidades verbales. Lenguaje

El lenguaje es una de las áreas que no se deteriora con el envejecimiento, las pruebas verbales permanecen constantes en sus puntajes y, por el contrario, mediante adecuada estimulación mental se puede obtener un aumento del léxico.

El lenguaje requiere del desarrollo y la integridad de al menos cuatro aspectos que lo constituyen: fonología, léxico, sintaxis y semántica. Los tres primeros, además de la comprensión del discurso, se conservan con la edad, mientras que los componentes semánticos declinan con ella, específicamente, la denominación de objetos y la fluidez verbal. En los ancianos centenarios se observa una importante reducción del vocabulario y del conocimiento del significado de las palabras, lo que sugiere una pobre memoria semántica. El discurso es más largo, más elaborado, pero con menos cantidad de información. Las dos principales áreas de las habilidades verbales son la fluencia verbal (fonética y semántica) y la denominación de objetos. La fluencia verbal es la habilidad para recuperar palabras basadas en su significado o sus sonidos. La denominación de objetos describe la habilidad para identificar un objeto por su nombre y está asociada con el fenómeno de “tenerlo en la punta de la lengua”. El incremento de este fenómeno en los ancianos se debe a su mayor dificultad de recuperar las palabras apropiadas.

La lentificación de las respuestas, la repetición inapropiada de una respuesta anterior (perseveración), la ecolalia y la utilización de palabras con un gran nivel de generalidad (cosa, persona, entre otros), no se asocian al envejecimiento y con frecuencia en los ancianos que las presentan existe un síndrome demencial en estadio moderado o avanzado (ver capítulo 49).