Czytaj książkę: «Realidades y retos del aborto con medicamentos en México»

INTRODUCCIÓN

El aborto con medicamentosque descubrieron las brasileñases la flecha disparada queya nada podrá parar…

Georgina Sánchez-Ramírez y Suzanne Veldhuis

En todo el mundo y a lo largo de la historia de la humanidad, abortar ha sido considerado desde algo sin la menor importancia, un tabú innombrable, un pecado y un delito castigable, hasta llegar a consolidarse como un derecho humano de las mujeres que desean por cualquier razón, interrumpir el embarazo. Esto ha sido mediado por circunstancias ideológicas y políticas dentro de los Estados-nación, por lo que se convirtió (sobre todo en la era moderna) en un asunto de acceso privilegiado para quienes viven en lugares donde no está penalizado, o tienen las posibilidades de hacerlo en condiciones seguras. Sin embargo, las condiciones de quienes no cuentan con dichas posibilidades las llevan a sufrir las consecuencias de estas desigualdades, las cuales se traducen en violencias de diferente índole, poniendo en riesgo su vida, al hacer valer un derecho humano.

Las mujeres que tengan embarazos no deseados deben poder acceder a abortos seguros sin restricción alguna si así es su decisión; garantizándose los servicios y la calidad de la salud sexual y reproductiva accesible a toda la población, lo cual es clave en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, adoptada por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), específicamente, la Meta 3.7, que apoya el acceso universal a la atención de salud sexual y reproductiva, y la Meta 5.6, que apoya la capacidad de las personas para ejercer sus derechos reproductivos. Los acuerdos internacionales y regionales de derechos humanos han desempeñado así mismo un papel importante en esta materia, para lo que es fundamental responsabilizar a todos los países para garantizar a las mujeres el derecho al aborto legal y seguro cuando así lo requieran (ONU, 2015).

El estado del arte sobre el aborto inducido a nivel mundial, durante la última década es presentado por Singh, Remez, Sedgh, Kwok & Onda (2018) para el Guttmacher Institute, abarcando el período de 2009 a 2017 con la finalidad de exponer las implicaciones de esta práctica en diversos países según su condición ante la ley (punible o no), cómo han evolucionado los métodos con los que se realiza, las consecuencias de su práctica clandestina, así como recomendaciones para una mejor salud sexual y reproductiva.

Singh y colaboradoras (2018) refieren que el embarazo no planeado en las regiones en desarrollo se estimó en 65 por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años para el 2010-2014, a diferencia de las mujeres del mismo rango etario en las regiones desarrolladas, cuyos embarazos no deseados se calcularon en 45 por cada 1000. Un estudio más reciente estimó una tasa de 93 embarazos no planeados por cada 1000 mujeres en países de bajos ingresos, 66 por cada 1000 mujeres en países de ingresos medianos, y 34 por cada 1000 mujeres en países de altos ingresos, para el período de 2015-2019 (Bearak et al., 2020).

En el mismo informe, Singh y colaboradoras (2018) mencionan que la incidencia del aborto inducido comparado entre regiones con alta restricción (totalmente prohibido o permitido solo para salvar la vida de la mujer) es similar a las regiones donde no es punible prácticamente por ninguna causa, siendo 37 y 34 por cada mil mujeres en edades entre 15 y 44 años respectivamente, lo que varía es la muerte materna por esta causa, ya que las condiciones entre legalidad y clandestinidad establecen la diferencia entre vida y muerte para las mujeres.

Por lo tanto, la realidad aún es lejana a todas las buenas intenciones de los acuerdos internacionales, incluso estimar de manera confiable las tasas de aborto inducido por región depende de lo punible o no del aborto en cada territorio, ya que, donde la ley es favorable a esta decisión de las mujeres, las estadísticas son directas y confiables, a diferencia de los lugares donde su práctica es clandestina, teniéndose que utilizar métodos indirectos para su estimación. Tal es el caso México, a excepción de la capital, donde el aborto hasta 12 semanas de gestación fue legalizado en 2007, y el servicio (por ley) es ofertado en clínicas públicas. Se proyectó la tasa de aborto en 38 por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años en 2009 (similar a la tasa a nivel mundial) y se estimó que al menos 6 de cada 1000 mujeres fueron tratadas en el sector público posterior a abortos inducidos (Juárez y Singh, 2012). Aunque no se han realizado estimaciones más recientes, se sabe que de 2000 al 2016, la letalidad por aborto ha disminuido en todo el país, especialmente en la Ciudad de México (CDMX) a partir de la legalización en 2007. Aún se desconoce el efecto en estos indicadores de las despenalizaciones recientes (2019 en el estado de Oaxaca, y 2021 en Hidalgo y Veracruz).

El aborto en la región de América Latina y El Caribe solamente está permitido sin condicionamientos en el primer trimestre de gestación en Argentina, Cuba, Uruguay, Guayana, Guayana francesa y Puerto Rico; en México esta condición se cumple solo en dos estados (CDMX y Oaxaca). En el resto de la región latinoamericana y caribeña, incluyendo los otros 30 estados mexicanos, el aborto está contemplado solamente en caso de causales legales, como por el hecho de correr riesgo la salud o la vida de la madre, como producto de una violación o por inviabilidad del feto. Y el extremo más retrógrado lo representan países como el Salvador, Honduras, Nicaragua y Haití donde está totalmente penalizado sin excepciones. El problema en la región es grave, ya que tal y como lo documentan Singh, Remez, Sedgh, Kwok & Onda (2018) en su informe, en los países en donde el aborto es punible, los efectos negativos recaen directamente sobre la salud y la vida de las mujeres que no cuentan con medios para realizarse interrupciones seguras.

Así, las leyes sobre el aborto oscilan en todo el mundo entre las más restrictivas hasta las más liberales y esto perfila también mapas de pobreza o desarrollo. Los países con mayores restricciones para el aborto inducido suelen estar en vías de desarrollo en todos los sentidos (no olvidemos que dentro de los indicadores de Desarrollo están también los relativos al Género) y para complicar más el panorama contemporáneo, algunos países ricos, como los Estados Unidos de Norteamérica, han vuelto a incluir en épocas recientes limitaciones respecto al aborto.

No obstante, y coincidiendo con otros estudios (Starrs et al., 2018; Chemlal y Russo, 2019), el informe de Sinhg y colabs. (2018) hace referencia a que la despenalización del aborto o el incremento de sus causales no resuelve en automático el acceso, la seguridad, la calidad de los servicios, ni el estigma en torno a dicha práctica en los países donde hay problemas de acceso a la interrupción legal del embarazo.

Destacan, así mismo, el impacto positivo que está teniendo en todo el mundo el aborto con medicamentos, uno de los métodos recomendados para el aborto seguro por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014); ya que ello está imprimiendo en muchas latitudes la diferencia entre aborto seguro e inseguro. Y que, a pesar de las discrepancias frente a lo punible o no del aborto en los países miembros de la OMS, hay consenso respecto a los servicios que se deben brindar frente a posibles complicaciones de abortos inducidos, para combatir la “muerte materna” por esta causa en los servicios de salud (OMS, 2012).

Para una mujer el mayor riesgo de morir por esta causa se debe principalmente al uso de métodos invasivos y peligrosos para interrumpir una gestación, ya que por el contrario, la mortalidad relacionada al aborto seguro es extremadamente baja (Raymond y Grimes, 2012). La autogestión del medicamento misoprostol, solo o combinado con mifepristona, ha convertido los abortos en prácticas más seguras en los lugares donde están prohibidos (Singh et al., op. cit). Además, hoy en día, el aborto con medicamentos echa por tierra la necesidad de espacios hospitalarios y personal médico; una gran ventaja incluso en tiempos de pandemia como la que actualmente estamos viviendo con la COVID-19, y devuelve a las mujeres la posibilidad de abortar sin acudir a servicios especializados, fuera de contextos clínicos, y sin poner en riesgo su salud (aun estando penalizado). Además, permite la realización del procedimiento en casa con mayor privacidad y comodidad, y por lo tanto con mayor autonomía y control sobre el proceso.

El aborto con medicamentos de acuerdo con la OMS (2015) puede ser administrado no solamente por personal médico y en espacios hospitalarios, sino también por personal debidamente capacitado, como enfermeras, promotores de salud, personal de farmacias y parteras profesionales, emergiendo además otras figuras que pueden acompañar dichos abortos realizados con medicamentos (parteras tradicionales, doulas, y mujeres “acompañantes”), incluso en regiones empobrecidas y lejos de los servicios de salud. Hoy en día, la autogestión del aborto con medicamentos es considerada como segura por la OMS, si se tiene acceso a la información adecuada y a los servicios de salud en caso de requerirlos o desearlos (WHO, 2020). Además, el contexto de la pandemia ha acelerado la aceptación y el permiso legal del aborto por medio de telemedicina en varios países, como Inglaterra y Gales, y el respaldo por organizaciones como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que promueve la adopción permanente de los servicios de aborto a través de la telemedicina (FIGO, 2020). Inclusive, el nuevo Lineamiento Técnico para la atención del Aborto Seguro en México hace referencia a estas nuevas formas para acceder a abortos seguros como las que “puede[n] ser la mejor opción para un gran número de mujeres y personas embarazadas en todo el mundo” (CNEGSR, 2021:69).

Tanto misoprostol como mifepristona se encuentran en la lista de Medicamentos esenciales de la OMS, el misoprostol (un medicamento gástrico) es relativamente fácil de conseguir en la mayoría de los países; sin embargo, hay muy poca disponibilidad de mifepristona, ya que está registrada únicamente para la interrupción de embarazo, y no en todos los países, por lo que su venta es altamente restringida.

Por lo tanto, el uso de misoprostol en contextos taxativos es común, especialmente en Latinoamérica (Singh et al., 2018). El descubrimiento del misoprostol como medicamento abortivo tiene sus raíces precisamente en esta región, ya que fueron mujeres brasileñas quienes en los años 80 empezaron a utilizar el medicamento gástrico para este fin. Y fueron mujeres latinoamericanas quienes diseminaron su uso, mucho antes de que su seguridad y efectividad fuese avalada por la evidencia científica occidentalizada (Costa, 1998). También fue en Latinoamérica donde, en las últimas dos décadas, iniciativas feministas como las Socorristas en Argentina, Las Libres en México, y varias líneas telefónicas se instalaron para proporcionar información sobre el uso seguro del misoprostol independientemente de los contextos legales (Drovetta, 2015) en diversos lugares de esta región.

Por todo lo anterior, este libro sobre aborto con medicamentos en México surge como una iniciativa, desde nuestro posicionamiento como especialistas en género y salud, con conocimientos situados a favor del bienestar y la salud de la población femenina, desentrañando la mirada hegemónica de la biomedicina, la religión y el Estado sobre los cuerpos-territorio de las mujeres.

El cómo surge la idea de hacer un trabajo que reuniera a diversas personas especialistas en el tema se derivó de la necesidad de cancelar —como efecto de la pandemia de Covid-19— un coloquio presencial sobre Aborto que se llevaría a cabo en la ciudad de San Cristóbal de Las Casas, Chiapas en 2020, pero que, al haber estado promovido en redes, ya tenía especialistas de diversos sectores interesados en el tema. Así que aprovechando que ya teníamos sus contactos; y motivadas por el entusiasmo del Dr. Aníbal Faúndes (un gran precursor del tema en América Latina y otras regiones del mundo) nos aventuramos a convocar a un libro sobre el tema específico de aborto con medicamento, bajo los lineamientos del Comité Editorial de ECOSUR.

La fórmula de dos mujeres conscientes de su privilegio de contar con recursos para trabajar y hacer ciencia, una mexicana veterana en Género y Salud con una trayectoria de más de 20 años de investigación, y una impetuosa joven médica holandesa practicante, estudiosa y defensora del aborto seguro, dio como resultado la coordinación de este libro derivado de la entusiasta respuesta de quienes participaron de la convocatoria, concretándose en una provocación a no ser indiferentes ante este tema que es desde su título, una invitación a saber qué está pasando con el aborto en México más allá de las discusiones que tejen pero también enredan la ética, la moral, la religión, la opresión, la autonomía, la alegría y la tristeza sobre los cuerpos-territorio de las mujeres que desean interrumpir una gestación no deseada, (sobre lo que ya se ha escrito bastante, y solo como sugerencia se pueden ver las obras de Tribe, 2012 y Lerner et al., 2016).

Así, este texto no es un compendio más en torno a los debates de la despenalización del aborto, ni una documentación de los estragos que la falta de acceso ha provocado en muchas mujeres de la región. Se trata de una obra que muestra un nuevo paradigma de la interrupción voluntaria del embarazo de manera eficaz y segura en diferentes latitudes de nuestro país en este momento. El cuestionamiento de fondo es si las mujeres necesitan la anuencia de sus Estados-nación para poder abortar de manera segura, o están recuperando la autonomía gracias a conocer y poder acceder a medicamentos seguros para hacerlo y qué puede implicar el que esto se conozca de manera masiva en todo el territorio de cara a una transformación en los indicadores de salud sexual y reproductiva, ante el amplio acceso a interrupciones seguras en donde el poder médico occidentalizado hegemónico puede ser prescindible. Y si dicha profecía se cumple, ¿cuáles serán las nuevas amenazas, qué pasará con la distribución y venta de los medicamentos indispensables para realizar abortos seguros sin espacios hospitalarios; cuándo y cómo se diluirá el estigma sobre el tema en México, donde prevalece una normalización de la violencia hacia las mujeres?

Si ocurriera el peor de los escenarios legales donde, en lugar de transitar hacia una despenalización nacional, se pierden los dos bastiones conquistados en CDMX y Oaxaca, y como efecto de la misoginia se suprime en su totalidad este derecho como ya ha ocurrido en otras regiones de América Latina (El Salvador, Honduras, Haití y Nicaragua), ¿cuál será la reacción de las nuevas generaciones de mujeres que saben y conocen sus derechos sexuales y reproductivos? O bien tendremos un dorado enero como Argentina en 2021 y la despenalización se concretará a nivel nacional, pero entonces ¿cuáles serán los retos que México tendrá que enfrentar para que sea una realidad igualitaria y digna en todo el territorio?

Estos cuestionamientos no se responden a cabalidad en el presente libro, pero a lo largo de cada capítulo, quien lo lea encontrará diferentes vías que llevan a cuestionamientos, pero también a conocer estrategias por medio de las cuales las mujeres mexicanas (y quienes les acompañan) están siendo protagonistas de un cambio sin precedentes en la historia de la salud sexual y reproductiva de la nueva era, al contar con medios seguros y hasta discretos de no continuar con un proyecto de vida no deseado.

Estos argumentos se van hilando a lo largo de este libro, el cual está organizado en tres apartados, comenzando con el trabajo de Aníbal Faúndes y Laura Miranda: Auto-medicación para la interrupción voluntaria del embarazo en México y América Latina, en donde nos presentan los resultados de una revisión de literatura sobre cómo en todo el mundo, incluyendo América Latina (y México no es la excepción) cada vez más mujeres acceden a la interrupción del embarazo provocada por sí mismas (a través del uso de medicamentos) pero advierten en sus conclusiones que esta práctica puede mejorar sustancialmente si el personal médico, de farmacia y las propias mujeres usuarias, cuentan con una óptima información sobre este método, mismo que está impactando en la disminución de los niveles de morbilidad post-aborto en la región.

El segundo capítulo, a cargo de Georgina Sánchez-Ramírez y Suzanne Veldhuis: Opniones y disposición del personal médico sobre el aborto en dos regiones de México, explora la opinión y la disposición de médicos/as generales, médicos/as familiares y ginecobstetras que laboran en servicios de salud pública en cuanto a la interrupción de embarazos, contrastando datos de Chiapas (donde el aborto por voluntad de la mujer aún es punible) con la CDMX (donde el aborto está despenalizado desde hace 14 años). Los resultados muestran cómo para el caso del personal médico de la CDMX, hay más conocimiento sobre la legislación del aborto, más disposición para realizar un aborto y una mirada más liberal para que las mujeres decidan sobre su cuerpo, comparado con las respuestas de Chiapas, donde hay mayor inclinación hacia la objeción de conciencia y prejuicios sobre las mujeres que deciden abortar. No obstante, para todo el personal entrevistado, hay gran resistencia para aceptar que las mujeres utilicen de manera autónoma medicamentos para abortar con seguridad. Este capítulo nos recuerda los retos para que personal sanitario provea servicios de (post)abortos accesibles, de calidad y con empatía, más aún en caso de una futura despenalización en un estado como Chiapas.

El tercer capítulo, de Ipas Centroamérica y México (Ipas-CAM), bajo la coordinación de María Elena Collado: De barreras a eslabones: Intervenciones para la disminución de barreras para el acceso al aborto seguro con medicamentos en México, muestra cómo frente a la decisión de interrumpir un embarazo a través del uso de medicamentos, existen dos eslabones de gran importancia en el itinerario de aborto: el acceso a los medicamentos en farmacias o en otros puntos de venta, así como el conocimiento sobre los protocolos de uso adecuado y seguro para realizar la interrupción. La autora aborda ambos procesos y describe las estrategias y resultados de las intervenciones realizadas por Ipas México entre marzo de 2018 y septiembre de 2020, que se centraron en las y los vendedores y profesionales de la salud que laboran en farmacias independientes de la CDMX y municipios del estado de Oaxaca, Hidalgo, Guerrero, Jalisco y Estado de México. Los resultados mostraron la importancia de reforzar los conocimientos e impulsar la difusión de los protocolos de uso seguro de misoprostol y cómo al ampliar los canales de transmisión de esta información se reducen las barreras para la adquisición de medicamentos en las farmacias y los riesgos de morbi-mortalidad en el proceso de interrupción del embarazo.

Hacia la segunda parte del libro, presentamos diversos trabajos en los cuales se pueden apreciar como las mujeres se dan la mano, desarrollando e implementando estrategias para concretizar un apoyo sororo en los procesos de aborto.

Primeramente, está el trabajo de Madeleine Belfrage: La gobernanza reproductiva y el acompañamiento feminista para el aborto autónomo. La autora refiere a las estructuras y mecanismos entrelazados de organizaciones no gubernamentales (ONG), acompañantes feministas e instituciones públicas como sistemas de “gobernanza reproductiva” y, a partir de una etnografía activista feminista, explora cómo la protocolización y la normatividad de ciertas tecnologías reproductivas son asumidas y al mismo tiempo cuestionadas por acompañantes feministas en México. Lo anterior se materializa en la práctica de solicitar ultrasonidos a las mujeres que buscan abortar, lo cual se exige como parte obligatoria de los protocolos implementados por las ONG, que por lo general capacitan a las acompañantes. Esta complejidad también se observa en la promoción del régimen combinado de mifepristona y misoprostol como 'el estándar de oro' de seguridad y eficacia por parte de las ONG, pues tiene efectos contraproducentes, como el acceso restringido y el efecto de colocar a las acompañantes como intermediarias y agentes de gobernanza reproductiva. Por lo tanto, la práctica del acompañamiento atraviesa múltiples terrenos políticos y sociales, incluidas la política de salud pública global, las demandas institucionales y los proyectos feministas de autonomía corporal.