¿Ciudades competitivas o saludables?

¿CIUDADES COMPETITIVAS O SALUDABLES?

¿Ciudades competitivas o saludables? Consideraciones bioéticas sobre el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín Colección Bios y Oikos, vol. 22

Colección Bios y Oikos, 22

¿CIUDADES
COMPETITIVAS
O SALUDABLES?
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS SOBRE
EL CLÚSTER DE SERVICIOS DE MEDICINA
Y ODONTOLOGÍA DE MEDELLÍN

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ANDRÉS ARMANDO RAMÍREZ GÓMEZ

CONTENIDO

Presentación

Introducción

Perspectiva teórica

El modelo neoliberal y la salud

La justicia social y la salud

La ciudad

Lo público y lo privado

La estrategia clúster desde una perspectiva ética

Aspectos metodológicos

Capítulo I Caracterización del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología

Introducción

Los clústeres de salud en Colombia

El clúster de salud en Medellín

El Clúster de Servicios de Medicina y Odontología: hallazgos

Fortalezas y debilidades de la ciudad

Antecedentes y origen

Estado actual

Valores orientadores

Actores y financiación

Necesidad de un comité de ética

Auscultación del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología

Valores

Contexto: la ciudad

Desarrollo de la estrategia

Pertinencia de un comité de ética

Capítulo II Justicia social y Clúster de Servicios de Medicina y Odontología

Introducción

La salud: derecho humano fundamental y social

La salud: servicio público esencial

La salud: necesidad básica insatisfecha

El Clúster de Servicios de Medicina y Odontología y el sector público – Compromisos y beneficios: hallazgos

Significados de la justicia social

Relación con la justicia social

Relaciones y compromisos con el sector público

Beneficios para la ciudad

El Clúster de Servicios de Medicina y Odontología: juicio ético-político

Justicia social: referente ético en la percepción, pero desvinculado de la acción

Criterio de distribución: el “goteo” del crecimiento económico vs. la salud

Innovación tecnológica sin referente social

Capítulo III Contexto biopolítico de la bioética en el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología

Biopolítica y gubernamentalidad neoliberal

La lógica de inclusión/exclusión en términos de capacidad económica

Las subjetividades en la estrategia clúster de salud

Bioética: por la conservación de unas condiciones de vida digna

Conclusiones

Lista de figuras

Índice onomástico

Índice analítico

Referencias

PRESENTACIÓN

El Departamento de Bioética de la Universidad El Bosque se honra en presentar un nuevo volumen de su colección Bios y Oikos. Esta investigación de Andrés Armando Ramírez Gómez –abogado, magíster en Derecho Penal y doctor en Bioética– se desarrolló en el ámbito académico del Doctorado en Bioética, bajo la dirección del doctor en Filosofía Gustavo Adolfo Chirolla Ospina. Hace parte del área de investigación Bioética y Salud, línea “Justicia y salud”, y recibió la mención honorífica magna cum laude.

El área de investigación Bioética y Salud se ocupa de la evolución de las sociedades tecnocientíficas y multiculturales, que conlleva transformaciones en las concepciones y prácticas relacionadas con la salud y el bienestar de individuos y comunidades, como la relación médico-paciente, las nociones de salud y enfermedad, los imaginarios acerca de la vida y de la muerte y la idea de justicia en salud; asimismo, indaga en las metodologías e instrumentos de la bioética a fin de generar criterios para la toma de decisiones en el campo de la salud.

El autor reflexiona sobre el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín como estrategia de los sectores público y privado para el desarrollo empresarial de la ciudad, estrategia que asume la salud como un elemento para la productividad, la competitividad y la innovación, a través de la promoción y venta de servicios sanitarios a extranjeros. En esa dinámica internacional del denominado turismo médico, hoy Medellín es un modelo para otras ciudades de Colombia y de América Latina.

El objetivo fue comprender los significados de lo público y de la justicia social en la constitución y el desarrollo de esta estrategia clúster. Se trató de una investigación cualitativa, en la que se aplicó el método de la teoría fundamentada, con una población conformada por profesionales de los sectores público y privado vinculados a la formulación, dirección, desarrollo estratégico y evaluación de la estrategia. Esto permitió caracterizar el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín a partir de sus antecedentes y origen, su financiación, su estado actual, sus fortalezas y debilidades, los valores que lo orientan y la percepción respecto a la necesidad de un comité de ética. También permitió identificar la relación de la estrategia con la justicia social a partir de los beneficios que genera a Medellín, especialmente en los aspectos económicos e institucionales, así como las críticas que suscita la ausencia de criterios distributivos. Se evidenciaron, además, los compromisos con el sector público, centrados en el fortalecimiento de las cadenas productivas priorizadas por la ciudad, y la concepción de justicia social de los actores como proceso de distribución a partir de las necesidades básicas de la población.

La conclusión es que el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín ha tenido un desarrollo significativo desde el punto de vista económico, en el que se valora la salud como elemento de productividad y competitividad; no obstante, a la luz de la bioética se impone considerar los problemas de la salud en el contexto local y preguntarse sobre la relación de esta estrategia con la justicia social. Se precisa una perspectiva integral, que estime la salud desde lo político, en tanto derecho humano y necesidad básica, que fomente prácticas de resistencia y que obedezca a criterios distributivos concretos que impacten las condiciones de vida de la población. En este sentido, es pertinente que el clúster esté regulado por un comité de ética como organismo deliberativo y consultivo que garantice lineamientos éticos de actuación y fortalezca los criterios axiológicos y sociales de la estrategia.

Esperamos que esta valiosa contribución, que nutrirá el acervo académico, literario y científico de la Universidad El Bosque, aporte a la discusión bioética sobre las nuevas estrategias que se implementan en el sector salud, a fin de ofrecer a la población servicios con criterios distributivos, en un marco axiológico que contribuya al mejoramiento de la calidad de vida. De igual manera, que aporte a la formulación de políticas públicas de salud más incluyentes, en función de un mejor y más feliz modo de vida.

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Jaime Escobar Triana, M. D., Ph. D.

Director del Departamento de Bioética

Universidad El Bosque

Bogotá, Colombia, 2020

INTRODUCCIÓN

La justicia no solo trata de la manera debida de distribuir las cosas. Trata también de la manera debida de valorarlas.

SANDEL, Lo que el dinero no puede comprar¹

La globalización nos sitúa, inevitable e irreversiblemente, en una situación de interdependencia. Así lo reconoce la Organización de las Naciones Unidas (ONU, 2007) a propósito del Día Mundial de la Justicia Social, al expresar que la globalización y la interdependencia están abriendo nuevas oportunidades mediante el comercio, las corrientes de inversión y capital y los adelantos de la tecnología, incluida la de la información. Sin embargo, también reconoce que no puede mirarse de manera unilateral el escenario de la globalización y que todas esas oportunidades, a la par de buscar el crecimiento de la economía mundial, deben buscar el desarrollo y el mejoramiento del nivel de vida en todo el mundo. También insiste en que no pueden dejar de observarse los graves problemas que persisten en el seno de las sociedades y entre unas y otras –tales como agudas crisis financieras, inseguridad, pobreza, exclusión y desigualdad–, ni los grandes obstáculos para la integración y la participación plenas en la economía mundial de los países en desarrollo y de algunos países de economía en transición.

Esta reflexión enmarca el desarrollo del presente trabajo, pues parte del reconocimiento de un contexto que genera nuevas oportunidades y al cual es necesario darle una respuesta, pero que no puede ser abordada y fundamentada desde una sola perspectiva, la económica, sino que tiene que complementarse con lo ético y lo político. Así puede evidenciarse cómo se valoran las estrategias y prácticas que dan respuesta a este contexto: si se hace de una forma sesgada, únicamente bajo la luz de la interdependencia global, las oportunidades del comercio, la inversión de capital y el desarrollo tecnológico, o con una visión integral, que no deja de observar los problemas locales, la justicia social y las condiciones de vida de la población. La interdependencia no implica sumarse sin más a las dinámicas del comercio internacional: es necesario que las respuestas surjan de las realidades locales, para que tengan efecto sobre sus problemas y necesidades. Especialmente cuando entran en juego los derechos humanos, que son determinantes en las condiciones de vida de las personas, tanto en el plano individual como en el colectivo.

Es necesario observar y analizar de forma crítica el contexto del comercio global, sin desconocer que la globalización impone una forma de ver el mundo, un modelo universal de sentido en el que los criterios distributivos no son tenidos en cuenta, un discurso según el cual todas las personas accederán, en el mediano término, a un nivel de vida equivalente gracias a la investigación, al desarrollo tecnocientífico y a la liberación de la economía. Este discurso hegemónico, bajo la aplicación de los principios neoliberales, se constituye en fuente dominante de justificación o legitimación de cualquier política (Hottois, 2013, p. 194). En otros términos: la construcción de la hegemonía neoliberal implica la capacidad de los actores dominantes para generar consenso y legitimación sobre la transformación de un proyecto político y económico de carácter particular en uno de carácter universal (Laclau y Mouffe, citados en Hidalgo y Janoschka, 2014, p. 8). Esta hegemonía no solo implica el control político y económico, sino también la habilidad de proyectar sus formas de interpretar el mundo, lo que produce una aceptación e incorporación de ellas como sentido común en todos los grupos sociales (p. 8). Una de las ideas que se proyecta e impone es que la dinámica económica global, tanto en el ámbito de las naciones como en el de las empresas, está delimitada básicamente por los aumentos de competitividad que se pueden alcanzar (Mattos, 2001), lo cual se convierte en tarea fundamental para Estados, ciudades y empresas.

Desde esta lógica se van cerrando las posibilidades de otras miradas y enfoques más integrales, y tanto territorios como instituciones se ajustan para dar respuesta a las demandas de competitividad mundial, en muchas ocasiones sin una reflexión ética sobre los costos políticos y sociales de ser más competitivos, bajo el sesgo de una valoración exclusivamente económica. En el juego de competitividad y eficiencia entran también las ciudades, como lugares por excelencia donde estos discursos surgen, se expresan y se materializan (Echeverría y Rincón, 2000, p. 6), buscando alternativas en el comercio mundial para el desarrollo, principalmente del sector privado. Como establece Osmont (2003), este sector es considerado el motor del crecimiento, y por tanto el paradigma busca asegurarle desde la política comercial y fiscal unas condiciones estructurales que favorezcan la competencia.

Dentro de esa lógica, la ciudad de Medellín se destaca en Colombia. Fundada en el año de 1675, en un corto tiempo se transformó en la segunda ciudad del país por su población e importancia económica y política; y en la primera mitad del siglo XX, en su principal centro industrial (Botero, 1996, p. 3). Según proyecciones del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE, 2018, hoja de cálculo 2), en 2018 la ciudad sería la segunda más poblada de Colombia, con 2 427 129 habitantes. Sobresale como uno de los principales centros financieros, industriales, comerciales y de servicios del país, en varios sectores, incluyendo el de la salud (Medellín Cómo Vamos, 2016a). Sin embargo, se caracteriza por ser una ciudad contradictoria en muchos aspectos, que a la par de su desarrollo económico muestra altos índices de desigualdad, inequidad y violencia.

En desarrollo de una política de competitividad, Medellín adoptó la organización en red como una respuesta habitual a las exigencias del comercio internacional (Mattos, 2001) y emprendió la estrategia clúster (modelo de aglomeración de sectores industriales) en áreas que fueron priorizadas por los sectores económicos de la ciudad, tales como el textil y el de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Más adelante se impuso la misma lógica en el sector salud, lo cual llevó a la constitución del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología. En este modelo, la competitividad se hace ver como necesidad incontrovertible, sin mayores exigencias frente a lo público o colectivo.

Este trabajo se centra en el análisis del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín, reflexionando –a partir de las representaciones de los actores que forman parte de esa estrategia– sobre sus criterios distributivos y sobre la valoración que se le ha dado; en otras palabras, indagando sobre sus fundamentos axiológicos. Se trata de considerar las circunstancias del macrocontexto económico, con las características ya enunciadas; y a la vez, de reflexionar sobre una perspectiva de justicia social, acorde con la valoración política que se le ha dado a la salud como derecho humano. De esta forma, los hallazgos no solo dan cuenta de la lógica de la globalización económica y el desarrollo tecnológico, sino que discuten su impacto en el nivel de vida de los ciudadanos, sin perder de vista los problemas locales, a los que también deben dar respuesta las políticas globales y locales de la ciudad.

La pregunta que orientó la investigación apunta a determinar qué se pretende con el crecimiento económico y privado en la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín, y a quién beneficia. Esto teniendo en cuenta que en un Estado social de derecho el mercado debe subordinarse a lo público, y los intereses particulares a los colectivos y a las necesidades básicas de la población, y no al contrario.

Desde el punto de vista del crecimiento económico, la estrategia parece no ofrecer lugar a dudas, pero desde el de la bioética, deben examinarse las implicaciones que para la equidad y la justicia social tiene cualquier estrategia que comprometa recursos públicos. En este caso, tales recursos se orientan a una oferta de servicios especializados para la población extranjera, mientras que los servicios de salud para la población local muestran problemas de acceso y calidad.

Desde el marco político, la salud es un bien público, un derecho fundamental y social, además de un servicio público de carácter esencial y una necesidad básica. Con fundamento en lo anterior, es pertinente investigar si la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín contribuye a la equidad, y si además de la justificación técnica y mercantil tiene justificación política y ética. Hay que cuestionar cuáles han sido los significados a la luz de la justicia social –que considera elementos más allá del desarrollo económico– para evaluar esta estrategia como política de ciudad y no subordinar lo público a los intereses particulares. Pues la justicia social toca, como lo establece Fraser (2008), una dimensión política, en el sentido de que los asuntos de distribución y reconocimiento se debaten en lo político (p. 41).

La pregunta que se abordó en esta investigación fue: ¿Cuáles son los significados de lo público y de la justicia social que emergen de la constitución de un clúster de salud (servicios médicos y odontológicos) como alianza público-privada en la ciudad de Medellín? El trabajo consta de tres capítulos orientados a dar respuesta a la pregunta desarrollando el objetivo general: comprender los significados de lo público y de la justicia social en la constitución y el desarrollo de un clúster de salud como estrategia de alianza público-privada en la ciudad de Medellín.

Los dos primeros capítulos están estructurados esquemáticamente así: una introducción a las temáticas que abordan, la presentación de los hallazgos y la discusión sobre estos. El primer capítulo desarrolla el objetivo específico de caracterizar la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín presentando sus antecedentes, su estado actual desde la perspectiva de los actores, los valores que la orientan, su financiación y la percepción sobre la necesidad de un comité de ética. Estos hallazgos son discutidos a la luz de la conceptualización de salud que subyace la estrategia, haciendo énfasis en el contexto local de la ciudad.

El segundo capítulo toma los elementos fundamentales de los resultados para reflexionar en torno al Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín desde una perspectiva de justicia social, considerando los criterios distributivos como estrategia que obedece a una política pública y que hace énfasis en la innovación tecnológica. Esta reflexión responde a otro de los objetivos específicos: analizar la configuración y el desarrollo del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín desde una perspectiva ético-política de justicia social.

En el tercer capítulo se discuten los resultados a la luz de la categoría biopolítica, para caracterizar el contexto neoliberal y sus implicaciones en la salud. Esta reflexión responde a otro de los objetivos específicos: analizar la configuración y el desarrollo del Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín en el escenario del modelo económico neoliberal. La bioética emerge como campo que no puede desconocer ese contexto biopolítico, donde surgen dilemas éticos en torno a la vida y la salud desde lo económico y lo político, y que apela por una política justa que estime la salud como derecho humano para ofrecer mejores condiciones de vida a las personas.