Czytaj książkę: «Handbuch der podologischen Behandlungsmethoden»

1 Behandlung von Nagelerkrankungen

1.1 Längsrillen und Perlenschnüre

1.2 Dellen

1.3 Querfurchen

1.4 Grübchen oder Tüpfel

1.5 Hohlkehlen

1.6 Spaltbildung am Nagel

1.1 Behandlungstechnik
1.1.1 Veränderung der Nageloberfläche

Erklärung: Längs- und perlenschnurartige Streifen erheben sich nur minimal aus der Nagelplatte und sind eine typische Nagelveränderung im Alter (Abb. 1.1).

Dellen sind flache Substanzdefekte, deren Ränder schräg abfallen und eine unregelmäßige Begrenzung haben. Viele Dellen lassen die Oberfläche des Nagels wellig erscheinen. Sie entstehen durch Entzündungen, bei der die Nagelkeimschicht und damit die Verhornung der Nagelzellen beeinträchtigt werden (Abb. 1.2).

Querfurchen, auch Beau-Reil-Querfurchen genannt, entstehen durch ein verzögertes Nagelwachstum nach Verletzungen, Mangelzuständen, Operationen oder Stress. Die Vertiefungen wachsen zum freien Nagelrand heraus (Abb. 1.3).

Grübchen oder Tüpfel sind kleine, runde Defekte auf der Nageloberfläche und können ohne erkennbare Ursache auftreten. Treten sie auf allen Nägeln in unregelmäßiger Verteilung auf, können sie auch in Verbindung mit akutem Gelenkrheuma, Psoriasis und Tuberkulose in Verbindung gebracht werden (Abb. 1.4).

Hohlkehlen entstehen meist durch traumatische Schädigungen der Nagelbildungsstätte. Anfangs bilden sich schmale, längliche Hohlräume in der Nagelplatte. Die weißgelblich durchscheinenden Streifen splittern beim zunehmenden Vorwachsen des Nagels auf (Abb. 1.5).

Spaltbildungen treten ebenfalls durch traumatische Schädigungen der Nagelbildungsstätte auf. Es bildet sich ein rötlicher oder weißer Längsstreifen, der am freien Nagelrand gespalten ist (Abb. 1.6).

Behandlung: Alle genannten Reliefveränderungen des Nagels können mit einem feinkörnigen Fräser geglättet werden.

Versorgung: Nach dem Abschleifen der Dellen, Längs- und perlschnurartigen Streifen kann anschließend der Nagel mit einem Nagelöl getränkt werden, um seine Elastizität zu verbessern.

Bei tiefen Querfurchen, Grübchen/Tüpfeln, Hohlkehlen und der Spaltbildung kann die Nagelplatte mit einer Nagelprothetikmasse ausgeglichen werden.

Anmerkung: Siehe Kapitel 1.2 Möglichkeiten und Anwendung der Nagelprothetik.

1.7 Fleckenförmige Leukonychie

1.8 Quergestreifte Leukonychie

1.9 Längsgestreifte Leukonychie

1.10 Längsgestreifte Leukonychie einzeln

1.1.2 Farbveränderungen des Nagels (Dyschromie) – Weißfärbung (Leukonychie)

Erklärung: Fleckenförmige Leukonychie: Kleine weiße Flecken bzw. Streifen sind anlagebedingt oder entstehen durch Drucktraumen auf die Nagelmatrix. Beim Herauswachsen des Nagels schiebt sich der mit dem Drucktrauma verbundene Lufteinschluss in die obere Nagelschicht (Abb. 1.7).

Quergestreifte Leukonychien: Das veränderte weiße Nagelkeratin wächst zum freien Nagelrand heraus. Sind einzelne Nägel betroffen (Abb. 1.8), könnten ein lang anhaltender Druck, fieberhafte Erkrankungen oder Röntgenbestrahlung die Ursache sein. Bei schweren Stoffwechselstörungen oder Einnahme von Zytostatika sind alle Nägel betroffen.

Längsgestreifte Leukonychien: Die weißliche Streifung der Leisten des Nagelbetts entstehen ohne erkennbare Ursache und können als Alterserscheinung angesehen werden (Abb. 1.9). Besteht ein einzelner Streifen, könnte es sich um eine ungeklärte Verhornungsstörung handeln (Abb. 1.10).

Milchglasnägel: Die intakte Nagelplatte hat eine weiß-trübe Färbung bis auf einen Saum am freien Nagelrand. Die Störung entsteht im Nagelbett und kann auf einen Leberschaden hinweisen.

Behandlung: Bei Leukonychien ist die Nagelplatte selbst nicht verändert. Darum kann sie genauso geschnitten und gefräst werden wie Nägel ohne farbliche Veränderungen.

Versorgung: Farbveränderungen der Nägel sollten immer durch einen Arzt abgeklärt werden. Sind bei den fleckenförmigen und quergestreiften Leukonychien Drucktraumen die Ursachen, könnte eine Druckentlastung helfen.

Anmerkung: Druckentlastungen können aus verschiedenen Materialien hergestellt werden. Siehe Kapitel 5 Reibungsschutz und Druckentlastungsmöglichkeiten oder Kapitel 6 Orthosen.

1.11 Hämatome

1.12 Diffuses Hämatom

1.13 Subunguales, scharf abgegrenztes Hämatom

1.14 Streifenförmige Dunkelfärbung

1.15 Splitterblutung

1.16 Rötung – Erytheme

1.17 Blau-rötliche Verfärbung (Vollbild)

1.18 Gelbliche Verfärbung

1.1.3 Farbveränderung des Nagels (Dyschromie) – Dunkle Pigmentierungen

Erklärung: Hämatome: Ein subunguales (unter dem Nagel liegendes) Hämatom ist äußerlich nicht von einem malignen Melanom zu unterscheiden, außer dass es zum freien Nagelrand herauswächst. Darum erfordern alle Dunkelfärbungen, diffuse (Abb. 1.11 und 1.12) oder stark abgegrenzte (Abb. 1.13), immer eine ärztliche Differenzialdiagnose.

Streifenförmige Dunkelfärbung: Dunkle Streifen in der Nagelplatte (Abb. 1.14) können von Melanineinlagerungen in den Zellen entstehen. Sie sind häufig bei Menschen mit schwarzer Hautfarbe anzutreffen. Bei weißhäutigen Menschen kann ein angeborenes oder im Laufe des Lebens erworbenes Muttermal unterhalb der Nagelmatrix die Ursache sein. Aber auch ein ständiges (chronisches) Drucktrauma führt zur melaninbedingten, streifenförmigen Verfärbung. Im Frühstadium kann ein Muttermal von einem malignem Melanom nicht unterschieden werden.

Splitterblutungen: Aus den fast horizontal gelegenen Papillen des Nagelbetts entweichen bei Nageltraumen, bei niereninsuffizienten Patienten oder bei Durchblutungsstörungen 1 – 3 mm lange, strichförmige, hellrote Mikroblutungen (Abb. 1.15). Diese werden schnell dunkelviolett-braun und haben nur einen geringen Signalwert in Bezug auf Krankheiten.

Rötung – Erytheme: Eine bandförmige Rötung am freien Nagelrand (Abb. 1.16) kann als Symptom einer Niereninsuffizienz gedeutet werden, wenn bei Druck auf die Nagelplatte die Rötung verblasst. Punktförmige und scharf abgegrenzte Rotfärbungen im Nagelhalbmond (Lunula) können bei der Schuppenflechte (Psoriasis) vorkommen.

Blau-rötliche Verfärbungen des gesamten Nagels (Abb. 1.17) weisen auf einen Sauerstoffmangel im Nagelbett hin.

Gelbliche Verfärbung – Skleronychie/Yellow-nail-Syndrom: Durch verlangsamtes Wachstum und damit der Verdickung des Nagels verfärbt sich die Nagelplatte gelblich-grau (Abb. 1.18) und kann damit zur Ablösung vom Nagelbett führen. Der Nagelhalbmond (Lunula) ist nicht mehr sichtbar. Eine gelbliche Nagelverfärbung kann auch bei Atemwegs-, Immun- oder Lympherkrankung auftreten.

Behandlung: Bei Leukonychien ist die Nagelplatte selbst nicht verändert. Darum kann sie genauso geschnitten und gefräst werden wie Nägel ohne farbliche Veränderungen. Zurückliegende und bereits zur Nageloberfläche herauswachsende Hämatome verblassen oder lösen sich beim vorsichtigen Beschleifen von der Nageloberfläche.

Versorgung: Farbveränderungen der Nägel sollten immer durch einen Arzt abgeklärt werden. Bei den Hämatomen und Splitterblutungen ist zu überprüfen, woher der Druck auf den Nagel kommt und ob eine Druckentlastung weitere Einblutungen verhindern kann.

Anmerkung: Druckentlastungen können aus verschiedenen Materialien hergestellt werden. Siehe Kapitel 5 Reibungsschutz und Druckentlastungsmöglichkeiten oder Kapitel 6 Orthosen.

1.19 Ablösung der Seitenränder

1.20 Ablösung nach Verletzung

1.21 Onycholyse durch Seitendruck

1.22 Onycholyse durch Seitendruck

1.23 Ablösung bei Nagelerkrankung Onychogryposis

1.24 Ablösung durch Verhornungsstörung

1.25 Behandlung mit Nagelmesser

1.26 Nachwuchs neuer Nagel

1.1.4 Nagelablösung (Onycholyse)

Erklärung: Die meist am vorderen und seitlichen Nagelrand (Abb. 1.19) beginnende Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett kann die unterschiedlichsten Ursachen haben. Am häufigsten sind Ablösungen nach Verletzungen (Abb. 1.20), chronischen Druck- (Abb. 1.21 und 1.22) und Kältetraumen. Aber auch viele Hauterkrankungen mit Beteiligung des Nagelbetts (z. B. Schuppenflechte (Psoriasis)), Nagelerkrankungen (z. B. Onychogryposis) (Abb. 1.23), Stoffwechselstörungen, Entzündungen oder Verhornungsstörungen (Abb. 1.24) sowie Kontakt mit alkalischen (z. B. Seifenlaugen) und/oder fettlösenden (z. B. Nagellackentferner) Substanzen können zur Onycholyse führen.

Behandlung: Die Nagelbettstelle, über der sich Nagelteile abgelöst haben, muss vor Infektionen geschützt werden. Diese können sich in den abgestoßenen Hornzellen unterhalb der Nagelplatte bilden. Das feucht-warme Milieu am Fuß ist besonders günstig für die Bildung von Haut- und Nagelpilzen. Dazu ist es nötig, bei allen Onycholysen mit dem Nagelmesser die losen Hornzellen seitlich zum Nagelwall hinauszuschieben (Abb. 1.25). Bei festsitzender Verhornung hilft das Erweichen mit handelsüblichen Hornhautweichern der Fußpflegeprodukthersteller oder eine 30%ige Seifenlauge (siehe Kapitel 7 Medizinische Präparate). Durch eine anschließende Beträufelung mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung, die gleichzeitig desinfizierend wirkt, bekommt die abgestorbene Haut einen weißlichen Ton und wird damit gut sichtbar.

Ursachenabhängig kann dann über den weiteren Therapieverlauf entschieden werden. Bei einer Onycholyse durch Druck oder Verletzung gibt es eine Möglichkeit, dass der Nagel wieder anwächst (Abb. 1.26). Ist die Verletzung abgeheilt oder kann der Druck auf den Nagel verhindert werden, können die abgelösten Teile des Nagels abgefräst werden. Das Nagelbett bekommt Luft und das sich neu bildende Nagelkeratin wächst uneben aus dem Nagelbett heraus. Es verbindet sich mit dem nachwachsenden Nagelkeratin aus der Nagelbildungsstätte (Nagelmatrix) zu einer glatten Nageloberfläche. Gleichzeitig kann eine mit dem Nagelbett fest verklebte Nagelprothetik die Nagelneubildung aus dem Nagelbett heraus fördern. (Nicht bei Nagelpilz, weil dieser sich in der Regel unter Luftabschluss verschlimmert!) Die Nagelprothetik darf nicht zu dick sein, damit kein Druck auf das Nagelbett entsteht. Eine Onycholyse durch andere Nagel- und Stoffwechselerkrankungen kann ohne Behandlung der eigentlichen Erkrankung nicht behoben werden. Hier hilft es nicht, die losen Nagelteile vom Nagelbett zu entfernen. Der Nagel kann nur nach seiner Beschaffenheit gekürzt und glatt gefräst werden.

Versorgung: Alle Onycholysen müssen wegen der Infektionsgefahr von Haut- und Nagelpilz mit einem pilzhemmenden Mittel (Antimykotika) behandelt werden. Dafür steht eine große Produktpalette zur Auswahl. Der Patient sollte dazu angehalten werden, die Desinfektion seiner Nägel regelmäßig zu Hause weiterzuführen.

Anmerkung: Vor- oder angefertigte Druckentlastungen sollen das Anwachsen eines neuen Nagels ermöglichen. Siehe Kapitel 5 Reibungsschutz und Druckentlastungsmaterialien und Kapitel 1.2 Möglichkeiten der Nagelprothetik. Pilzhemmende Mittel sind unter Medizinische Präparate in Kapitel 7 aufgeführt.

1.27 Schichtweises Aufsplittern

1.28 Aufsplittern des Nagels

1.29 Altersnagel

1.30 Nagelsubstanzverlust

1.1.5 Schichtweises Aufsplittern (Onychoschisis)

Erklärung: Das schichtweise Aufsplittern des Nagels vom freien Nagelrand und parallel zur Nageloberfläche (Abb. 1.27) kann mehrere Ursachen haben. Zur Auflösung der Zementsubstanz zwischen den Zellschichten führt meist eine gesteigerte Austrocknung. Das geschieht z. B. bei wiederholter reichlicher Wasseraufnahme und Abdunstung oder nach Einwirkungen von Lösungsmitteln (z. B. Nagellackentferner). Das Aufsplittern (Abb. 1.28) kann auch durch unsachgemäße Maniküre oder durch die Einwirkung starker Druckkräfte passieren. Von der Onychoschisis sind meistens die Fingernägel betroffen. Ist sie auch an den Fußnägeln vorhanden, liegen, außer den bereits genannten Ursachen, meistens eine Erkrankungen des Nagelbetts (z. B. bei Ekzemen, Psoriasis), arterielle und/oder venöse Durchblutungsstörungen – meist bei einem Altersnagel (Abb. 1.29) –, Grunderkrankungen mit Stoffwechselstörungen oder ein Mangel an Mineralstoffen vor.

Behandlung: Abklärung der Druckverhältnisse am Fuß. Eventuell stoßen Krallenzehen immer wieder beim Abrollvorgang auf die Nagelkante. Auch Zehen mit Überlänge stoßen an die Schuhspitze. Die Nägel kurz schneiden, da jeder Druck auf die freie Nagelkante wieder zur Aufsplitterung führen kann. Mit einem besonders feinkörnigen Fräser oder einer Glasfeile wird der freie Nagelrand nachgeschliffen. Der Patient sollte eine häufige Durchfeuchtung der Nägel vermeiden und sie abends mit einem Nagelöl behandeln.

Versorgung: Druckentlastungsmöglichkeiten sollten geprüft werden. Nach dem Kürzen und Feilen wird der Nagel mit Nagelöl eingerieben. Eine Zufuhr von cystinhaltigen Medikamenten, Biotin oder Gelatine kann die verminderte Quellfähigkeit der Nagelzellen steigern.

Anmerkung: Der Arzt kann einen Nährstoffmangel feststellen und dementsprechende Medikamente verordnen. Bei Grunderkrankungen kann die Aufsplitterung mit den genannten Maßnahmen nicht verhindert werden. Zum Ausgleichen des Nagelverlusts (Abb. 1.30) und zur Stärkung des Nagels eignet sich die in Kapitel 1.2 beschriebene Nagelprothetik. Für den Schutz und die Entlastung der Nägel stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung (siehe Kapitel 5 Reibungsschutz und Druckentlastung sowie Kapitel 6 Orthosen).

1.31 Onychorrhexis

1.32 Onychorrhexis

1.33 Onychorrhexis beim Altersnagel

1.34 Onychorrhexis nach Behandlung

1.35 Onychorrhexis

1.36 Onychorrhexis nach Behandlung

1.1.6 Aufsplitterung in Längsrichtung (Onychorrhexis)

Erklärung: Infolge einer massiven Hohlkehlenbildung (Abb. 1.31, 1.32, 1.33 und 1.35) splittern die stark brüchigen Nägel in länglicher Richtung des Nagels auf. Die Ursachen können traumatische Schädigungen, vorangegangene Nagelextraktion, zu häufiges Waschen oder Einwirkungen von alkalischen (Seifenlaugen) und/oder fettlösenden (Nagellackentferner) Substanzen sein. Oft tritt Onychorrhexis bei arteriellen und/oder venösen Durchblutungsstörung wie bei dem senilen Altersnagel auf oder ist eine Begleiterscheinung der Gichterkrankung. Selten liegt die Ursache in einer Schilddrüsenerkrankung oder in einem Mangel von Vitamin B.

Behandlung: Nach der Kürzung des Nagels wird der freie Nagelrand vorsichtig beschliffen. Dazu eignen sich besonders ein feinkörniger Fräser oder eine Glasnagelfeile. Die Nageloberfläche wird ebenfalls mit einem feinkörnigen Fräser geglättet (Abb. 1.34 und 1.36).

Versorgung: In die trockene Nagelplatte wird Nagelöl oder -creme einmassiert, um den Feuchtigkeitsgehalt des Nagels zu verbessern. Der Patient sollte seine Nägel damit auch regelmäßig zu Hause behandeln.

Eine Verschönerung der Nagelplatte kann mit einer Nagelprothetik erreicht werden.

Anmerkung: Siehe Kapitel 1.2 Möglichkeiten der Nagelprothetik.

1.37 Onychauxis

1.38 Onychauxis nach Behandlung

1.39 Onychauxis von oben

1.40 Onychauxis nach Behandlung

1.41 Onychauxis 2. Zehe

1.42 Onychauxis nach Behandlung

1.1.7 Verdickte Nagelplatte (Onychauxis)

Erklärung: Eine verdickte Nagelplatte (Abb. 1.37) zeigt sich meist in Verbindung mit einer erhöhten Hornhautbildung (Hyperkeratosen). Bei jüngeren Patienten können traumatische Bedingungen die Ursache sein. Bei älteren Patienten liegt meist eine verminderte Blutzirkulation oder eine Störung der nervalen Versorgung vor. Häufig wird durch den Schuh der verdickte Nagel so stark auf das Nagelbett gedrückt, dass es zur Erweichung der unteren Nagelsubstanz und/oder zu Splittereinblutungen in den Nagel kommt.

Behandlung: Dicke Nagelplatten haben durch ihre vielen übereinanderliegenden Nagelzellschichten oft eine trübe, milchige Verfärbung (Abb. 1.39) ohne sichtbaren Nagelhalbmond (Lunula). Die dicke Nagelsubstanz kann erst mit einem groben Fräser abgetragen und dann mit einem feinkörnigen Fräser glatt gefräst werden (Abb. 1.38). Bei kleineren Nägeln (Abb. 1.41) empfiehlt es sich, nur feinkörnige Fräser einzusetzen, damit der Nagelwall ringsum nicht verletzt wird. Die untere Nagelplatte kann durch den lang anhaltenden Druck und dem feucht-warmen Milieu am Fuß erweicht sein (Abb. 1.40) und ist dadurch besonders anfällig für eine Infektion mit Nagelpilz (Onychomykose). Gleichzeitig können ebenfalls durch den Druck erzeugte Splittereinblutungen im Nagel sichtbar werden (Abb. 1.42).

Versorgung: Nach dem Beschleifen sollten die Nägel mit antimykotischen Lösungen, die schnell abtrocknen, behandelt werden. Antimykotische Salben eignen sich zu dieser Zeit nicht, wegen der schon bereits bestehenden Erweichung des Nagels. Ist die Erweichung zurückgegangen, kann dem Patienten ein desinfizierendes Nagelöl empfohlen werden, um seine sich wieder verdickende Nagelplatte vor Trockenheit, Unelastizität und Infektionen zu schützen. Dazu eignen sich z. B. Peclavus AntiMYX, Lütticke Mykored, Allpresan Nageltinktur 7, GEHWOL med. Nagel- und Hautschutzöl, Batrafen-, Bifon- oder Lamisil-Creme und ähnliche Produkte.

Anmerkung: Das verdickende Wachstum des Nagels kann mit Medikamenten nicht verhindert werden. Eine operative Entfernung des Nagels und eine anschließende Verödung des Nagelbetts kommen sicher nur in Extremfällen in Frage.

1.43 Onychogryposis quer zur Zehenachse

1.44 Onychogryposis quergekrümmt

1.45 Onychogryposis mit Onycholyse

1.46 Onychogryposis stark gekürzt

1.47 Onychogryposis mykotisch

1.48 Onychogryposis nach Abtrag der Mykose

1.1.8 Verdickter und verkrümmter Nagel (Onychogryposis)

Erklärung: Onychogryposen können bei Kindern erblich bedingt auftreten, bilden sich aber meistens im höheren Lebensalter durch arterielle und venöse Durchblutungsstörungen aus. Die Nägel wachsen langsamer, verdicken, wachsen quer zur Zehenachse (Abb. 1.43) und werden bei mangelnder Fußpflege krallenförmig. Die Nagelplatte erscheint zwar durchsichtig, ist aber oft gelblich-grau-braun verfärbt und quergekrümmt (Abb. 1.44). Gleichzeitig bilden sich auf der Nageloberfläche Wülste und Querrillen aus aufgeworfener Hornsubstanz. Durch gleichzeitige Ablösung des Nagels vom Nagelbett (Onycholyse) entsteht eine vermehrte Hornhautbildung auf dem frei gewordenen Nagelbett (Abb. 1.45). Wegen der Schwierigkeit, diese verdickten und schräg wachsenden Nägel zu schneiden, lassen viele Patienten sie einfach wachsen. Durch den Druck im Schuh und der Nachbarzehen kommt es zu weiterer Verformung und Verdrehung des immer länger werdenden Nagels. Das führt wiederum zu Druckschäden am Fuß und an den Nachbarzehen.

Behandlung: Der verdickte Nagel kann erst dünner gefräst werden, bevor mit einer Nagelzange der freie Nagelrand gekürzt wird (Abb. 1.46). Bei überlangen und verformten Nägeln kann der Nagel nicht dünn gefräst werden und das Kürzen mit der Nagelzange verursacht meist Schmerzen. In solch einer Situation muss erst festgestellt werden, wie weit die Papillen des Nagelbetts unter dem freien Nagelrand reichen. Bis zu ihnen kann dann mit einem kleinen Rosenfräser eine Schneise in die Nageloberfläche gefräst werden, um dann mit der Nagelzange innerhalb der Schneise die Nägel zu kürzen. Die festsitzenden Verhornungen im freiliegenden Nagelbett müssen erst geweicht werden, bevor man sie schmerzlos abtragen kann. Dazu eignen sich handelsübliche hornhautweichende Lösungen der Fußpflegeprodukthersteller oder eine 30%ige Lösung Seifenlauge (siehe Kapitel 7 Medizinische Präparate). Bei dem zusätzlichen Beträufeln der zu erweichenden Verhornungsstellen mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung bekommen die Verhornungen einen weißlichen Ton. Gut sichtbar können sie nun von einem gesunden Nagelbett unterschieden und schmerzfrei entfernt werden. Gleichzeitig desinfiziert die 3%ige Wasserstoffperoxidlösung leicht das zu bearbeitende Hautareal.

Versorgung: Wegen des stark verlangsamten Wachstums besteht immer eine Gefahr der Infektion mit einem Nagelpilz (Abb. 1.47). Darum sollte der Nagel vorbeugend mit pilzhemmenden Mitteln (Antimykotika), z. B. Peclavus AntiMYX, Lütticke Mykored, Allpresan Nageltinktur 7, GEHWOL med. Nagel- und Hautschutzöl, Batrafen-, Bifon- oder Lamisil-Creme oder ähnlichen Produkten behandelt werden.

Der abgelöste, aber noch über dem Nagelbett liegende Nagel kann mit einem zugeschnittenen kleinen Teilchen aus Smig (ein Gebisskissen der Firma Schäfer Pharma GmbH), das mit Aceton angelöst und damit erweicht wird, in den Nagelfalz eingebracht werden, um ihn zu schützen, oder mit Silikoneinlagen, um eine physiologische Einheit zwischen Nagel und Nagelbett zu erreichen, unterfüttert werden.

Anmerkung: Zur Unterfütterung des abgelösten Nagels mit Smig oder Silikon siehe Kapitel 5 Reibungsschutz und Druckentlastung.

Für ein kosmetisch befriedigendes Ergebnis bleibt nach dem In-Form-Schleifen des Nagels (Abb. 1.48), meist nur die nagelprothetische Ergänzung. Siehe Kapitel 1.2 Möglichkeiten der Nagelprothetik.

1.49 Onychomykose

1.50 Onychomykose am Fingernagel

1.51 Onychomykose nach Abfräsen

1.52 Onychomykose nach Tabletteneinnahme sechs Monate später

1.53 Onychomykose nach Tabletteneinnahme sechs Monate später

1.54 Onychomykose, zerstörter und verdickter Nagel

1.55 Onychomykose, zerstörte Nagelplatte

1.56 Onychomykose, Nagelplatte nach Abfräsen

1.1.9 Nagelpilz
1.1.9.1 Onychomykosen – allgemeine Erklärung

Erklärung: Die Behandlung von Onychomykosen ist langwierig, weil äußerliche und innerliche Faktoren maßgebend sein können, und sie ist auch nicht immer erfolgreich. Anfänglich kann sich der Nagelpilz unter der meist intakten oberen Nagelschicht in feuchtwarmen Spalten gut entwickeln (Abb. 1.49). Durch seine Ausbreitung wird die Nagelplatte immer mehr zerstört. Fußnägel sind häufiger betroffen als Fingernägel (Abb. 1.50). Kinder sind fast nie betroffen, dafür Männer häufiger als Frauen. Ältere Menschen haben generell ein erhöhtes Risiko an Nagelpilz zu erkranken. In der Regel bereitet der Nagelpilz keinen Schmerzen (außer bei pilztypischer verdickter Nagelplatte). Dadurch sehen einige Patienten den Nagelpilz nicht als behandlungswürdig an. Für eine andere Gruppe von Patienten ist die verfärbte und/oder verdickte (Abb. 1.54) und/oder zerstörte (Abb. 1.55) Nagelplatte ein ästhetisches Problem und sie schämen sich, ihre befallenen Zehennägel zu zeigen. Doch die frühzeitige Abklärung durch den Arzt und eine darauffolgende Therapie erhöhen die Heilungschancen. Der Arzt kann eine genaue Diagnose durch einen kulturellen Pilznachweis stellen und dann über eine spezifische Therapiemethode entscheiden. Entweder ist eine lokale Anwendung mit Lösungen, Salben oder medizinischen Nagellacken ausreichend oder eine systemische Therapie in Form von Tabletteneinnahmen wird notwendig. Chirurgische Nagelextraktionen werden heute als Therapieform abgelehnt, da die Gefahr der Verletzung des Nagelbetts und einer bleibenden Nagelwachstumsstörung besteht.

Eine Pilzinfektion der Nägel findet meist durch Dermatophyten statt. Die so verursachten Formen von Nagelpilzerkrankungen werden Tinea unguium genannt. Die häufigste Unterart der Dermaphytose ist der Fußpilz (Tinea pedis), der hauptsächlich in den Zehenzwischenräumen anzutreffen ist. Seltener entsteht der Nagelpilz durch Hefepilze (Candida albicans) und Schimmelpilze (Scopulariopsis- und Aspergillus-Arten).

Die Entwicklung eines Nagelpilzes wird begünstigt durch das Tragen von Gummischuhen oder zu engen Schuhen, Nageltraumen sowie Pediküreverletzungen, Onycholysen (Nagelablösungen), Hyperhidrose (übermäßige Schweißabsonderungen), Durchblutungsstörungen, Neuropathien (Nervenschädigungen), Stoffwechselstörungen wie z. B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und erhöhte Medikamenteneinnahme von Kortison und Antibiotika.

Behandlung: Zuerst müssen alle mykotisch befallenen Stellen des Nagels herausgefräst oder -geschnitten werden. Sie zeigen sich als verfärbte, verdickte, teilweise zersetzte und brüchige Nagelteile und setzen bei ihrer Bearbeitung einen unangenehmen Geruch frei. Es geht dabei nicht nur um eine Druckentlastung des Nagelbetts von verdickten Nägeln oder eine optische Verbesserung. Die erkrankten Nagelteile müssen entfernt werden, damit die einzusetzenden Medikamente am Infektionsherd besser einwirken können und die befallene Nagelsubstanz nicht selbst wieder zur Infektionsquelle wird. Auch bei verordneter Medikamenteneinnahme sollten die erkrankten Nagelteile entfernt werden, um die Erfolgsaussichten deutlich zu erhöhen (Abb. 1.51 und 1.56).

Versorgung: Restliche Nagelauflösung mit einer Harnstoff- und Bifonazol enthaltenden Salbe, z. B. Myospor-Nagelset und anschließende weitere Lokalbebehandlung mit den Wirksubstanzen Ciclopirox in Nagel-Batrafen oder Amorolfin in Loceryl-Nagellack.

Weiterhin können auch Medikamente (z. B. mit den Wirkstoffen Itraconazol oder Terbinafin) vom Arzt verschrieben werden, die verhältnismäßig schnell bei den Patienten zur Abheilung ihrer Nagelinfektion führen (Abb. 1.52).

Anmerkung: Strümpfe und Handtücher müssen bei 60 °C gewaschen werden, um Pilzsporen abzutöten.

1.57 Distale subunguale Onychomykose

1.58 Proximale subunguale Onychomykose

1.59 Übereinanderliegende Zehen

1.60 Weiße, oberflächliche Onychomykose

1.61 Onychomykose nach dem Abfräsen

1.62 Verschiedene Onychomykosearten

1.63 Verschiedene Onychomykosearten

1.64 Dystrophische Onychomykose

1.1.9.2 Onychomykosen durch Dermatophyten und Schimmelpilze

Erklärung: Am häufigsten tritt die Onychomykose durch Dermatophyten als distale subunguale Onychomykose (Abb. 1.57) auf. Das heißt, die Dermatophyten infizieren den Nagel unter dem vorderen freien seitlichen Rand, weil dort die Feuchtigkeit im Nagelwallgebiet am größten ist. Die Pilzinfektion breitet sich erst im Verlauf entgegen der Wachstumsrichtung im Nagelbett sowie den unteren und mittleren Nagelschichten aus. Danach auch in quer verlaufender (transversaler) Richtung. Der Erreger führt zu einer gelblichen Verfärbung und löst die Verhaftung von Nagelplatte und Nagelbett. Zunehmend zerbröckelt der Nagel und es kommt schließlich zur vollständigen Zerstörung des Nagelorgans. Typisch sind ganz unterschiedliche Erscheinungsbilder beim Befall mehrerer Nägel eines Patienten. Sie stellen die zeitlich unterschiedlichen Phasen der Pilzinfektion dar, weil die Nägel nicht gleichzeitig infiziert wurden.

Seltener infizieren die Dermatophyten bei der proximalen subungualen Onychomykose (Abb. 1.58) von der Nagelmatrix aus. Die Infektion kann von einer kleinen Verletzung des Nagelhäutchens (Cuticula) ausgehen. Oft bildet sich bei übereinanderliegenden Zehen (Abb. 1.59) eine weiße, oberflächliche Onychomykose (Abb. 1.60). Der Pilz infiziert zunächst nur die oberen Schichten der Nagelplatte und lässt sich in diesem Stadium noch leicht abfräsen (Abb. 1.61). Häufig sind auf den Nägeln verschiedene Onychomykosen zu finden (Abb. 1.62 und 1.63). Die dystrophische Onychomykose (Abb. 1.64) ist gekennzeichnet von einer farbveränderten und zerstörten Nagelplatte..

Onychomykosen durch Schimmel- und Hefepilze sind ohne Kulturnachweis nicht von dermatophytenbedingten Onychomykosen zu unterscheiden. Darum müssen sie immer von einem Hautarzt abgeklärt werden, damit die passende Therapie festgelegt werden kann. Mischinfektionen von Schimmel- und Hefepilzen sind möglich.

Behandlung: Vor der Behandlung alle Nägel desinfizieren (z. B. mit Kodan-Hautdesinfektion)! Dann werden die verdickten Nägel zur Druckentlastung des Nagelbetts mit einem groben Fräser flacher gefräst. Anschließend werden alle kleineren mykotischen Nagelteile mit einem Rosen- oder Turbinenfräser herausgefräst oder lose Teile mit einer feinen Nagelzange herausgeschnitten. Die mykotischen Nagelteile sind verfärbt, verdickt, teilweise zersetzt und brüchig. Kennzeichnend ist der unangenehme Geruch, der beim Abfräsen der Nägel entsteht.

Nicht alle erkrankte Nagelteile lassen sich schmerzlos und ohne Verletzung aus dem unebenen Nagelbett entfernen. Um sie trotzdem abzulösen, kann man für ein bis drei Tage einen luftdichten Verband (Okklusivverband) mit einer pilzabtötenden (fungiziden/antimykotischen) Salbe oder hochprozentigen Harnstoffsalbe anlegen. Eventuell muss der Okklusivverband mehrmals wiederholt werden. Danach können die verbliebenen mykotischen Nagelreste leichter entfernen werden.

Versorgung: Mit fungiziden, antimykotischen Tinkturen oder Salben die Nägel einreiben, z. B. Peclavus AntiMYX, Lütticke Mykored, Allpresan Nageltinktur 7, GEHWOL med. Nagel- und Hautschutzöl, Batrafen-, Bifon- oder Lamisil-Creme, um nur einige Produkte zu nennen. Der Patient sollte die Desinfektion regelmäßig zu Hause weiterführen.

Ist ein Okklusivverband nötig, eignet sich das fertige Präparat CANESTEN Extra Nagelset. Der Okklusivverband sollte alle 24 Stunden erneuert werden.

Anmerkung: Wichtig ist, dass anschließend der Patient selbst zur täglichen Desinfektion mit antimykotischen Tinkturen, Salben oder Cremes seine befallenen Nägel weiterbehandelt.

1.65 Chronischer Nagelumlauf, Paronychie

1.66 Onychomykose mit Candida-Entzündung

1.67 Onychomykose, verheilt mit Querkerben

1.68 Onychomykose mit grünlich-braunen Verfärbungen

1.1.9.3 Onychomykosen durch Hefepilze

Erklärung: Onychomykosen durch Hefen werden begünstigt bei Arbeiten im feuchten Milieu, Durchblutungsstörungen und bei einem chronischen Nagelumlauf, der Paronychie (Abb. 1.65). Sie kommen häufiger an den Fingernägeln als an den Fußnägeln vor. Dabei können Relief- und Farbveränderungen am Nagel auftreten. Die Candida-Paronychie beginnt akut mit starker Schwellung, Rötung und Druckempfindlichkeit der Nagelmatrix. Im chronischen Stadium zeigt sich eine mehr oder weniger ausgeprägte Schwellung der Nagelwälle mit blau-roter, unscharf verfließender Verfärbung der Haut und meist seitlich im Nagelwall liegende schwarz-bräunliche Verfärbungen (Abb. 1.66) durch Hefepilze. Typisch ist der Verlust des hornigen Nagelhäutchens (Kutikula). Durch die langanhaltende Pilzinfektion haben sich als Folge der entzündlichen Veränderungen im Bereich der Nagelmatrix Querkerben in der Nagelplatte entwickelt, oft in großer Zahl und ungefähr parallel angeordnet (Abb. 1.67). Meist sind sie oberflächlich und reichen nicht über die ganze Breite des Nagels. Sehr charakteristisch bei gemischten Pilzinfektionen zeigen sich Hefepilze mit ihren tief liegenden grünlich-braunen Verfärbungen (meistens in den seitlichen Nagelanteilen) durch die mikrobiellen Farbstoffe in der Nagelplatte (Abb. 1.68).

Bei Säuglingen und Kindern mit Immundefekten und gestörter Infektabwehr kann bei einer Candida-Infektion die Paronychie an verschiedenen Finger- und Fußnägeln mit krallenartiger Verdickung der Nagelplatten auftreten. Die seitlichen Nagelränder können schwarz-grünlich erscheinen, als ein Zeichen der Pilzinfektion mit Candida albicans. Die Hornmassen sind dabei weich und brüchig, während die Nageloberfläche aufgeraut ist.

Behandlung: Die Querkerben auf der Nagelplatte können mit einem feinkörnigen Fräser geglättet werden. Bei einer Pilzinfektion (Mykose) müssen die mykotischen Nagelteile an den Nagelwällen vorsichtig herausgefräst werden. Dazu eignen sich Fissuren- oder schmale Turbinenfräser. Ist das Entfernen der verfärbten Nagelteile durch den entzündlichen Nagelwall nicht vollständig möglich, darf kein Okklusivverband wie bei der Behandlung von Dermatophyten (siehe Kapitel 1.1.9.2) angelegt werden! Durch das Einweichen der Nagelwallhaut breitet sich die Entzündung noch tiefer im Gewebe aus.

Versorgung: Den Nagelwall so weit wie möglich dünn mit bakteriziden Salben wie Betaisodona-, Braunovidon- und Ichtholan-Salben und/oder mit pilzabtötenden Salben austamponieren, z. B. mit PeclavusAntiMYX, Lütticke Mykored, Allpresan Nageltinktur 7, GEHWOL med. Nagel- und Hautschutzöl, Batrafen-, Bifon- oder Lamisil-Creme, um nur einige Produkte zu nennen.

Den Patienten ermutigen, dies auch zu Hause, nach dem letzten Waschen, zu tun. Nagelplatte mit den vom Arzt verschriebenen pilzabtötenden (fungiziden/antimykotischen) Tinkturen oder Nagellacken weiter vom Patienten behandeln lassen.

Anmerkung: Onychomykosen immer vom Hautarzt abklären lassen, damit die richtige Therapie, wie z. B. Tabletten, Salben oder medizinische Nagellacke, angewendet werden kann.

1.69 Psoriatische Nägel

1.70 Psoriatischer Nagel mit zerstörtem Nagelmond

1.71 Psoriatische, bröcklige Nägel mit Querrillen

1.72 Psoriatischer Ölfleck

1.73 Psoriatischer Nagel, pustulöse Form

1.74 Psoriatische Nägel mit gesundem Nachwuchs

1.1.10 Schuppenflechte (Psoriasis)

Erklärung: Bei der Psoriasis sind häufig die Nägel mit betroffen oder sie kann auch nur an den Nägeln als Symptom auftreten (Abb. 1.69). Durch die Abstoßung von verhornten Zellmaterialien infolge des psoriatischen Befalls der Matrixregion bilden sich Grübchen/Tüpfel. Diese befinden sich immer in der Mehrzahl und meist regellos verstreut an einem Nagel, mehreren oder allen Nägeln. Selten stellen sie eine regelmäßige Anordnung in Querreihen dar. Die Nageloberfläche bei Psoriasisbefall kann matt, rau, getüpfelt und von kleinsten, fest haftenden, weißlich-grauen Schuppen staubartig bedeckt sein. Psoriatische Veränderungen des Nagels können auch dazu führen, dass der Nagelmond (Lunula) nicht mehr sichtbar oder zerstört ist und der Nagel stellenweise verdünnt und löffelartig verformt erscheint (Abb. 1.70).

Befinden sich die Fehlverhornungen von Zellkomplexen in mittleren Schichten der Nagelplatte, so kann es infolge veränderter Lichtbrechung zu einer fleckigen Weißfärbung kommen. Ist die Matrix von Psoriasis befallen, führt das zum Wachstum bröckelnder, zerstörter (dystrophischer) Nägel, die durch ihre phasenweise Störung der Nagelproduktion querlaufende Rillen bilden (Abb. 1.71).

Psoriatische Bläschen (Papeln) im Nagelbett können als unscharf begrenzte helle/rötliche Flecke, auch Ölflecke genannt (Abb. 1.72), durch den Nagel schimmern. Sie führen zu einer Trennung des Nagels von der Nagelplatte und wachsen bei leichten Fällen wieder heraus. Häufige Formen der Nagelbettpsoriasis sind Ablösungen (Onycholysen) vom freien Rand her. Es entsteht meist ein gelblicher Saum zwischen gelöstem Nagel und normalem Nagelbett.

Bei einem massiven Psoriasisbefall des Nagelbetts kann auch die gesamte Nagelplatte abgestoßen werden. Auf dem Nagelbett bildet sich dann ein schuppendes Hornmaterial.

Ist das Keratin des Hyponychiums – Übergang des Hautepithels des Nagelbetts zum Hautepithel des freien Nagelrands – vom psoriatischen Prozess betroffen, kommt es zu einer gesteigerten Hornbildung unter der Nagelplatte am Nagelrand. Es zeigt sich dann ein bröckelig-verdickter Nagel, der die Abhebung von der Nagelplatte zur Folge haben kann.

Die pustulösen Psoriasisformen unter der Nagelplatte führen zur Zerstörung des Nagels (Abb. 1.73).

Selbst bei ausgeprägter Nagelpsoriasis kann es zur Spontanabheilung kommen. Dann wachsen normal gestaltete Nagelplatten nach (Abb. 1.74). Leider kann es jederzeit wieder zu Rezidiven kommen. Eine zuverlässige, wirksame Therapie ist noch nicht bekannt, aber alle lokalen und systemischen Behandlungsmethoden, die auch bei der Psoriasis der Haut wirksam sind.

Behandlung: Kürzen der Nägel und leichtes Abfräsen der eventuell überstehenden Seitenränder in Höhe des seitlichen Nagelwalls und Glätten der Nagelplatte.

Versorgung: Nagelöl kann in die trockenen und rissigen Nägel einmassiert werden. Für kurzzeitige Verbesserung (Urlaub, Feierlichkeiten) kann eine Nagelprothetik angefertigt werden. Leider wird sie meistens nach kurzer Zeit wieder abgestoßen. Patienten können versuchen, mit Rillenfüller (Handel) die Oberfläche zu glätten und darüber Nagellack aufzutragen.

Anmerkung: Abklärung durch den Arzt, mit welchen lokalen oder systemischen Behandlungsmethoden (z. B. mit oralem Methotrexat) die Nägel verbessert werden können.

1.75 Koilonychie des 2. und 3. Nagels

1.76 Koilonychie des 3.Nagels

1.77 Koilonychie des 5. Nagels

1.1.11 Löffelnagelbildung (Koilonychie)

Erklärung: Die Koilonychie ist eine Vertiefung in der Nagelplatte (Abb. 1.75). Bei Kleinkindern ist das oft eine normale und vorübergehende konkave Verbildung der Nagelplatte. Durch Vererbung, Ernährungsstörungen und Mangel an Eisen, Vitamin B2 oder Vitamin C kann die Koilonychie auch bei Erwachsenen auftreten. Häufiger sind die Fußnägel, seltener die Fingernägel betroffen.

Ein unsachgemäßes Aufsetzen bzw. ein zu starker Zug von Nagelkorrektur-(Orthonyxie-)Spangen kann ebenfalls zu dieser Verformung führen. Sie entsteht meist nach einer vorangegangen Nagelwallentzündung (Paronychie). Nach Abklingen der Entzündung und Zurücknahme der zu starken Aktivierung der Spangenschenkel kann sich der Nagel wieder normalisieren.

Behandlung: Kürzen der Nägel, eventuelles Glattfräsen der Nageloberfläche und leichtes Abfräsen mit einem feinkörnigen Fräser der überstehenden Seitenränder in Höhe des seitlichen Nagelwalls.

Versorgung: Bei trockenen und rissigen Nägeln (Abb. 1.76 und 1.77) empfiehlt sich, Nagelöl oder -creme in die Nagelplatte einzumassieren. Der Patient sollte dazu ermuntert werden, das Nagelöl regelmäßig bei der häuslichen Pflege anzuwenden. Dazu eignen sich Nagelöle, die gleichzeitig einen Nagelpilzschutz (antimykotisch) enthalten, wie z. B. Peclavus AntiMYX, Lütticke Mykored, Allpresan Nageltinktur 7, GEHWOL med. Nagel- und Hautschutzöl, Batrafen-, Bifon- oder Lamisil-Creme und ähnliche Produkte.

Anmerkung: Abklärung durch den Arzt, ob Mangelzustände von Mineralien oder Vitaminen vorliegen.

1.78 Unguis convolutus, Seitenfaltung durch Schuh

1.79 Unguis convolutus, Seitenfaltung durch Nachbarzeh

1.80 Unguis convolutus mit starker Verhornung

1.81 Unguis convolutus, Tütenform

1.82 Unguis convolutus beidseitig

1.83 Einlegen der keratolytischen Salbe in den Nagelfalz

1.84 Auflegen eines Vliesstreifens

1.85 Dachziegelartige Verklebung des Rollenpflasters

1.1.12 Der eingerollte Nagel (Unguis convolutus)

Erklärung: Convolutus heißt wörtlich zusammengerollt. Der Nagel wird durch einen ständigen, seitlichen Druck verkrümmt. Meistens ist es ein zu enger Schuh (Abb. 1.78), der auf den Nagel eine verformende Wirkung hat. Aber auch Fehlstellungen der Zehen (Abb. 1.79), z. B. bei Rheumatikern, führen zur Verformung der Nagelplatte. Ein oder beide seitliche Nagelränder werden tief in den Nagelfalz gedrückt. Die häufigste Komplikation ist der eingewachsene Nagel (Unguis incarnatus – Nagel im Fleisch). Beim Unguis convolutus entstehen meist schmerzhafte Verhornungen im Nagelfalz (Abb. 1.80). Um diesen Nagelfalzdruck zu lindern, wird der Nagel oft seitlich zu weit herausgeschnitten. Kleine Ecken am seitlichen Rand des geschnittenen Nagels wachsen mit dem Nagel zum freien Nagelrand heraus und bohren sich in den Nagelfalz, der sich dadurch entzündet. Für das Einrollen des Nagels werden auch Stoffwechselstörungen vermutet (Abb. 1.81 und 1.82). Selbst ein sachgemäßes Ausschneiden der seitlichen Nagelränder bringt auf die Dauer keine Linderung. Im Gegenteil: Der Körper schließt jede Lücke! Der abgeschnittene oder ausgefräste seitliche Nagelrand wird vom Nagelfalz eingeschlossen und verkleinert das Nagelbett. Der nachfolgend wachsende Nagel rollt sich durch das kleinere Nagelbett noch weiter ein und die Beschwerden im Nagelfalzbereich treten immer häufiger auf.

Behandlung: Nach dem Kürzen des Nagels wird die Nagelfalzverhornung zur leichteren Entfernung geweicht. Das wird erreicht mit einem handelsüblichen Hornhautweicher und einer anschließenden Beträufelung mit der 3%-Wasserstoffperoxidlösung, die gleichzeitig die Verhornung weißlich und aufgequollen darstellt und den Nagelfalz desinfiziert. Mit dem Nagelmesser können die losen Hornhautteilchen zum freien Nagelrand herausgeschoben werden und mit einer spitzen Hautzange können die noch leicht festsitzenden Verhornung herausgezogen werden. Tiefer liegende Hornhautreste können mit der Eckenfeile oder auch mit einem feinkörnigen Fissurenfräser (Vorsicht! Verletzungsgefahr!) oder besser mit einem ONYCLEAN (Hartmetallfräser mit abgerundeten Ecken) entfernt werden. Hornhautablösenden Salben (Wirkstoffe mit Salicylsäure und Milchsäure, wie z. B. Hornhaut-Entferner Salbe Balea, SALICYLVASELIN 10% Bombastus) helfen besonders bei tiefliegenden Verhornungen im Nagelfalz (Abb. 1.83). Die Salben erhöhen ihre Wirkung unter einem luftdicht abgeschlossen (Okklusiv-)Verband. Um den Verband wieder schmerzfrei vom Nagel zu lösen, schützt eine Vliesauflage den Nagel (Abb. 1.84). Ein Rollenpflaster wird dachziegelartig über die Zehenkuppe gelegt (Abb. 1.85). Nach mehreren Tagen, je nach Hautbeschaffenheit, kann die Verhornung schmerzfrei entfernt werden.

Versorgung: Dort wo die Verhornungen aus dem Nagelfalz herausgelöst wurden, muss immer eine abschließende Desinfektion erfolgen. Kleinste und unscheinbare Verletzungen beim Herausziehen der Verhornung können sich wegen des geringen pH-Werts der Fußhaut sehr schnell entzünden. Es bieten sich Desinfektionssalben wie z. B. Betaisodona/Braunovidon an, die mit einer kleinen Vlieseinlage in den seitlichen Nagelrand hineingelegt werden. Die Einlage polstert den empfindlichen Nagelfalz gegen den seitlichen Nagelrand ab und hebt ihn gleichzeitig leicht an. Dauerhafte Einlagen sind mit Smig zu erreichen. Smig-Einlagen können aber nur eingesetzt werden, wenn keine Verletzung im Nagelfalz stattgefunden hat. Für die dauerhafte Entlastung des Nagelfalzes kann in den meisten Fällen nur eine Nagelkorrektur-(Orthonyxie-)Spange die Verformung des Nagels beheben, wenn gleichzeitig auch die Ursachen des Drucks auf den Nagel verhindert werden.

Anmerkung: Siehe Kapitel 1.3 Spangentechnik, Kapitel 4 Verbandsmaterialien, Kapitel 5 Anfertigung von Smig-Einlagen unter Reibungsschutz und Druckentlastungsmaterialien und Kapitel 7 Medizinische Präparate.

1.86 Unguis inflexus

1.87 Unguis inflexus, gekürzt mit Druckkante

1.88 Unguis retroflexus

1.89 Unguis retroflexus

1.90 Unguis retroflexus nach Behandlung

1.91 Unguis retroflexus nach Behandlung

1.1.13 Der gewölbte Nagel
Unguis inflexus – nach unten gewölbter Nagel, Unguis retroflexus – nach oben gewölbter Nagel

Erklärung: Nagelveränderungen, bei denen die Nagelplatten nach oben oder nach unten gewölbt sind, werden meist durch ein verlangsamtes Nagelwachstum begünstigt. Gleichzeitig wirken über längere Zeit verformende Kräfte auf den Nagel und das Nagelbett, z. B. bei zu stramm gezogenen Strümpfen über die Zehenkuppen oder bei zu kleinen Schuhen. Auch zu kurz geschnittene Nägel brauchen länger, um wieder über die Zehenkuppe zu wachsen. Durch Druck von vorn auf die Zehenkuppe verkürzt sich über den freien Nagelrand das Nagelbett. Der freie vordere Nagelrand wird nach unten oder nach oben gedrückt und der nachwachsende Nagel folgt dieser Richtung. Wächst der Nagel zu langsam, wie z. B. bei arteriellen oder venösen Durchblutungsstörungen, können sich durch den Druck auch Verhornungen bilden. Diese Verhornungen drücken wiederum auf das empfindliche Nagelbett. Wird der Nagel zu lang, wird beim Unguis inflexus (Abb. 1.86 und 1.87) auch die Nagelbildungsstätte (Nagelmatrix) schmerzhaft gestaucht. Beim Unguis retroflexus (Abb. 1.88 und 1.89) wird der hochgewachsene Nagel vom Schuh auf das Nagelbett gedrückt und verursacht dadurch Schmerzen.

Behandlung: Kürzen bzw. Abschleifen der zu langen Nägel. Ein vorsichtiges Ablösen der Verhornungen im vorderen freien Nagelrand wird erreicht durch das vorherige Einweichen mit einem Hornhautweicher und/oder einer 3%-Wasserstoffperoxidlösung, mit der gleichzeitig eine leichte Desinfizierung der Haut erreicht wird. Als Instrumente eignen sich je nach Verhornungsgrad kleine Skalpellklingen, Hautzangen und feinkörnige Fräser (Abb. 1.90 und 1.91).

Versorgung: Ist eine schmerzhafte Verhornung durch ein zu langsames Wachstum des Nagels im freiliegenden Nagelbett entstanden, kann nach Entfernen der Verhornung eine Nagelprothetik das Nagelbett schützen und den sich vorwölbenden vorderen Nagelwall herunterdrücken. Die Therapie dauert so lange, bis der Nagel über das Nagelbett herausgewachsen ist.

Anmerkung: Siehe Kapitel 1.2 Anfertigen einer Nagelprothetik.

1.92 Pachyonychie an den Nägeln 2 bis 5

1.93 Pachyonychie an den Nägeln 2 bis 5 nach Kürzen

1.94 Pachyonychie am 4. Nagel mit grün-brauner Verfärbung

1.95 Pachyonychie mit Hohlraum nach Ausräumung des gutartigen Eiters

1.96 Pachyonychie an den Nägeln 3 bis 5

1.97 Pachyonychie nach der Behandlung

1.98 Pachyonychie

1.99 Pachyonychie mit Clavus durus

1.1.14 Verdickung des Nagels – Pachyonychie

Erklärung: Bei dieser Erkrankung ist der Nagel nur scheinbar verdickt. Es sind massive und kompakte Hornmassen, die den Nagel mit dem Nagelbett verbinden (subunguale Hyperkeratose). Die Nagelplatte selbst ist dünn und glatt. Durch die Wucherungen der Papillen ist die Nagelplatte stark gekrümmt und meist nach vorn zum freien Nagelrand hin schmaler werdend (konisch). Durch die Aufwölbung des Nagels entsteht ein zusätzlicher Druck auf das Nagelbett, das zu Einblutungen im Nagelbett oder zu einem gutartigen Zellverfall (Eiterung) der gedrückten Papillen führt.

Die Ursache der Entwicklungsstörung des Nagelbetts kann erblich (bei allen Nägeln) oder traumatisch (bei einzelnen Nägeln) sein. Meistens sind die kleinen Zehennägel durch eine Drucktraumatisierung betroffen. Aber auch nach Erfrierungen können sich übermäßig wachsende Papillen unter dem Nagelbett bilden.

Behandlung: Die scheinbar verdickten Nägel (Abb. 1.92) vorsichtig kürzen und die verhornten Papillen im vorderen freien Nagelrand mit Hornhautweicher oder 3%-Wasserstoffperoxid einweichen. Deutlich zeigt sich der eigentliche dünne Nagel über dem erhobenen Nagelbett (Abb. 1.93). Grün-bräunliche Verfärbungen (Abb. 1.94) zeigen nach dem Kürzen einen gutartigen Eiter, der einen Hohlraum gebildet hat (Abb. 1.95). Das frische rötliche Granulationsgewebe muss desinfiziert werden. Abbildung 1.96 zeigt vor der Behandlung und Abbildung 1.97 danach. Hier lag nur eine Verhornung im Hohlraum vor und der Zeh musste nicht extra verpflastert werden.

Abbildung 1.98 zeigt einen stark eingerollten Nagel, der in den seitlichen Nagelwall drückt. Nach dem Kürzen zeigen sich das entstandene Hühnerauge (Clavi) im oberen Nagelwall und die starken Wucherungen des Nagelbetts (Abb. 1.99). Therapeutisch ist diese Störung nicht befriedigend zu beeinflussen. Hier kann der Nagel nur so gefräst werden, dass keine Druckstellen mehr im Nagelfalzbereich entstehen können.

Versorgung: Bei sichtbarem Granulationsgewebe (Abb. 1.95) in den sich immer wieder bildenden Hohlräumen unter der Nagelplatte mit 3%iger Wasserstoffperoxidlösung, Octenisept oder 70%igem Isopropylalkohol desinfizieren bzw. mit einer Betaisodona- oder Braunovidon-Salbe abdecken und mit einem Pflaster schützen, das mindestens zwei Tage auf dem Nagel verbleibt.

Anmerkung: Siehe Kapitel 4 Verbandsmaterialien und Kapitel 7 Medizinische Präparate.

1.100 Pterygium am großen Zeh

1.101 Pterygium am kleinen Zeh

1.102 Onychophosis am großen Zeh

1.103 Onychophosis am großen Zeh

1.1.15 Übermäßiges Wachstum des Nagelhäutchens (Pterygium), Nagelfalzverhornung (Onychophosis)

Erklärung: Als Pterygium wird das übermäßige Vorwachsen des Nagelhäutchens bezeichnet (Abb. 1.100 und 1.101). Das normal entwickelte Nagelhäutchen schützt die Matrix vor dem Eindringen von Keimen. Bei übermäßigem Wachstum haftet es so fest an der Nagelplatte, das sich die Nagelplatte darunter teilen bzw. zurückbilden (atrophieren) kann. Eine starke Pterygiumentwicklung kann bei der Hauterkrankung Lichen ruber planus oder bei der Raynaud-Krankheit entstehen. Eine leichte Ausbildung des überwachsenen Nagelhäutchens wird meistens durch das stetige Abschleifen des Häutchens provoziert.

Onychophosis ist eine großflächige, glasige krankhafte Verhornung des Nagelfalzes (Abb. 1.102 und Abb. 103). Sie kann durch mechanische Verletzungen des Nagelfalzes, durch ständiges Aufweichen durch Salicylsäure-, Harnstoffpräparate oder durch den häufigen Kontakt mit Seifen (Laugen) entstehen. Ebenfalls kann ein feucht-warmes Milieu den ständigen Aufweichprozess des Nagelfalzes fördern, der sich dann bei Abdunsten immer mehr verhärtet. Die Verhornungsstruktur am Nagelwall ist anders als die sich bildende Hornhaut am Fuß (Hyperkeratose/Callositas) oder bei Hühneraugen (Clavi). Die Onychophosis bildet sich schon innerhalb weniger Tage nach dem Abtragen neu aus. Der Nagelwall ist überwiegend verhärtet und kann sich im fortgeschrittenen Stadium röten und anschwellen. Es kann sich eine Schmerzempfindlichkeit entwickeln, die keinen Druck mehr auf die Nagelplatte zulässt.

Behandlung: Die Pterygium-Behandlung besteht darin, das Nagelhäutchen nach Erweichung mit Hornhautweicher oder 3%iger Wasserstoffperoxidlösung mit einem Rosenholzstäbchen oder Ähnlichem zurückzuschieben und die losen überstehenden Hautteile mit einer Hautzange nur soweit zu entfernen, dass das Nagelhäutchen nicht weiter einreißen kann.

Die Onychophosis kann nur symptomatisch behandelt werden. Die starke Verhornung wird mit Skalpell oder Fräser abgetragen, bis die Hautelastizität mit der Umgebungshaut übereinstimmt. Zu wenig abgetragene Verhornung neigt zum Einreißen und wird dann zur Eintrittspforte für Bakterien und Pilze.

Versorgung: Pterygium: Ist das Nagelhäutchen völlig von der Nagelmatrix abgelöst, muss die Matrix desinfiziert werden. Sie kann mit einer Octenisept-Lösung ausgespült werden oder bei Entzündungsgefahr mit einem Vliesstreifen und z. B. Betaisodona- oder Braunovidon-Salben austamponiert werden.

Bei der Onychophosis-Versorgung kann bei starker Ausprägung der Nagelfalz nach vorheriger Desinfizierung (z. B. einer Octenisept-Lösung) mit einer mit Bepanthen oder Repair E-Salben benetzten Vlieseinlage austamponiert werden. Diese Salben sind selbst nicht desinfizierend, enthalten aber die Wirkstoffe Vitamin A, E und Linolsäuretriglyceride, die helfen, dass die Hautzellen des Nagelwalls sich wieder normalisieren.

Bei weniger starker Ausprägung der Verhornung kann auch eine Tamponierung mit desinfizierender und entzündungshemmender Bepanthen Antiseptische Wundcreme oder Vitawund Salbe erfolgen. Das Abtragen der Verhornung und die Behandlung mit den Salben müssen erst einmal alle 14 Tage bis drei Wochen wiederholt werden, um eine längere Beschwerdefreiheit zu erreichen. Das alleinige Einlegen der Salbe (z. B. vom Patienten zu Hause) genügt nicht, da die schnelle wiederkehrende Verhornung das Eindringen der Wirkstoffe verhindert.

Anmerkung: Siehe Kapitel 4 Vlieseinlagen unter Verbandsmaterialien und Kapitel 7 Medizinische Präparate.

1.104 Paronychie mit eingetrocknetem Eiter

1.105 Paronychie, Abheilungsphase

1.106 Paronychie mit Eiterblase

1.107 Paronychie mit austretendem Eiter

1.108 Paronychie durch Candida-Infektion

1.109 Paronychie mit granulomatöser Wucherung

1.1.16 Nagelwallentzündung – Umlauf (Paronychie)

Erklärung: Die Nagelwallentzündung zeigt sich zuerst als Rötung und Schwellung, woraus sich meist eine schmerzhafte, eitrige Entzündung entwickelt. Der eitrige Prozess kann auf das Nagelbett übergreifen und wildes Fleisch, das seröse Flüssigkeit absondert, bilden (Granulationsgewebe – siehe Kapitel 1.1.17). Diese seröse Flüssigkeit kann kleine Teile der Nagelsubstanz auflösen und es entsteht ein unregelmäßiger, gezackter Nagelrand, der den Nagelwall reizt. Daraus kann sich ein eingewachsener Nagel (Unguis incarnatus – siehe Kapitel 1.1.18) entwickeln. Aber auch umgekehrt kann sich aus einer eingewachsenen Nagelecke eine Paronychie entwickeln. Die Entzündungsursachen an den Füßen können das Tragen von Arbeits- und Gummischuhen sein. Bei den Fingernägeln sind meist Arbeiten im feuchten Milieu der Auslöser. Dabei wird immer wieder der Säureschutzmantel der Haut gestört und es kommt häufig zu Candida-Pilzinfektionen (siehe Kapitel 1.1.9.3). Weiterhin können Druck, Verletzungen des Nagelwalls – häufig des Nagelhäutchens (Kutikula) bei der Nagelpflege – oder des Nagelbetts die Paronychie hervorrufen. Die Infektion entsteht hauptsächlich durch Bakterien und Pilze. Eine nicht infektiöse Paronychie entsteht durch Nebenwirkungen von Medikamenten. Typisch für den nicht infektiösen Vorgang ist es, dass meistens mehrere Nägel betroffen sind.

Behandlung: Abbildung 1.104 zeigt eine bereits abgeklungene Paronychie. Die eitrige Entzündung ist eingetrocknet. Um die abgestorbenen Hautareale zu entfernen, kann mit der ebenfalls desinfizierenden 3%igen Wasserstoffperoxidlösung vorgeweicht werden. Anschließend werden die losen Hautteilchen mit einer Hautzange von der sich darunter gebildeten, gesunden Haut abgelöst. Abbildung 1.105 zeigt die gesunde Haut, aber auch den leicht unregelmäßigen Nagelrand am seitlichen Nagelwall. Die Unebenheiten des Nagelrands würden erneut den seitlichen Nagelfalz reizen und müssen deshalb mit einer Eckenfeile geglättet werden. Abbildungen 1.106 und 1.107 zeigen eine nicht infektiöse Paronychie. Der leichte Druckschmerz wird durch die Eröffnung der Eiterblase mit einem spitzen, sterilen Skalpell genommen. Abbildung 1.108 zeigt eine akute Paronychie mit den typischen Entzündungszeichen: einen geröteten und angeschwollenen Nagelwall. Der Verlust des Nagelhäutchens (Kutikula) zeigt, dass sich dieser Finger schon öfter entzündet haben muss. Es ist eine typische Candida-Infektion (siehe Kapitel 1.1.9.3), deren Eiter bereits abgelaufen ist. Am inneren Nagelwallrand trocknet das abgestorbene Gewebe der Eiterblase bereits ab. Diese abgetrockneten Stellen können aber so hart werden, dass sie wiederum den empfindlichen Nagelwall reizen. Die verhornten Stellen müssen eingeweicht, desinfiziert (z. B. mit 3%igem Wasserstoffperoxid) und vorsichtig abgelöst werden. Abbildung 1.109 zeigt eine Paronychie mit granulomatöser Wucherung (siehe Kapitel 1.1.17). Deutlich zu sehen sind die aufgelöste Eiterblase und die fehlende bzw. eingetrocknete Kutikula an der Nagelmatrix nach der akuten Entzündung.

Versorgung: Zu Abbildung 1.105 und 1.107: Der seitlichen Nagelrand muss desinfiziert werden, um eine erneute Infektion zu vermeiden. Durch das Ablösen der abgestorben Haut ist nicht auszuschließen, dass eine nicht sichtbare, minimale Verletzung stattgefunden hat. Zur großflächigen Hautdesinfizierung eignet sich z. B. Octenisept. Anschließend wird zwischen Nagelrand und Nagelwall eine Desinfektionssalbe, z. B. Betaisodona-/Braunovidon-Salbe, mit dem Salbenspatel eingebracht und eine Nagelfalztamponade zum weiteren Schutz des Nagelwalls eingelegt. Ein anschließender luftdurchlässiger Pflasterverband schützt und polstert zusätzlich. Die Vlieseinlage kann so lange in dem Nagelfalz verbleiben, bis sie von alleine herausgepresst wird – doch mindestens zwei Tage, um eine Neuinfektion zu vermeiden. Zu Abbildung 1.108: Die Salbeneinlage muss bis zum Abklingen der Infektion regelmäßig alle zwei bis drei Tage gewechselt werden (siehe Kapitel 1.1.9.3). Zu Abbildung 1.109: Hier muss das Granulationsgewebe (siehe Kapitel 1.1.17) weiterbehandelt werden, um eine erneute Paronychie zu verhindern.

Anmerkung: Bei immer wiederkehrenden (chronischen) Entzündungen muss ein Arzt abklären, ob ein allergisches Ekzem, z. B. durch eine medikamentöse Behandlung, entstanden ist.

1.110 Granulationsgewebe

1.111 Granulationsgewebe

1.112 Granulationsgewebe mit Albothyl-Touchet

1.113 Granulationsgewebe seitlich abgepolstert

1.114 Granulationsgewebe durch Nagelecke

1.115 Granulationsgrund

1.116 Tamponierter Nagelfalz

1.117 Granuloma am Nagelwall