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4 Ist es überhaupt Parkinson?
Gesine Respondek und Günter Höglinger⁵
Zusammenfassung

UK Brain Bank- Kriterien und Movement Disorder Society (MDS)-Kriterien

Die klinische Diagnose des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) wird anhand der UK Brain Bank-Kriterien bzw. seit 2015 anhand der Movement Disorder Society (MDS)-Kriterien gestellt. Eine wichtige Differenzialdiagnose des IPS sind die atypischen Parkinson-Syndrome, darunter die Progressive Supranukleäre Paralyse (PSP). Viele Patienten mit PSP zeigen typische Symptome, wie z. B. eine frühe posturale Instabilität und eine vertikale supranukleäre Blickparese, die dem geübten Kliniker die Abgrenzung der PSP vom IPS erleichtern. Ein beachtlicher Anteil von PSP-Patienten weist jedoch in den ersten Krankheitsjahren keines dieser spezifischen Symptome auf, sodass die klinische Differenzialdiagnose schwerfällt und manchmal sogar unmöglich ist.

Differentialdiagnostische Herausforderung

Um die differentialdiagnostische Herausforderung zu veranschaulichen, wird in diesem Fallbericht ein Patient vorgestellt, der seit sechs Jahren die Diagnose eines IPS trägt. Der Verlauf erschien zunächst typisch. Drei Jahre nach Krankheitsbeginn zeigte das Parkinson-Syndrom jedoch keinerlei Ansprechen mehr auf die Therapie mit Levodopa (L-Dopa). Im 6. Jahr fielen in der Untersuchung verlangsamte Sakkaden auf. Im 7. Jahr ließ sich eine vertikale supranukleäre Blickparese nachweisen. Letztlich wurde die klinische Diagnose einer PSP gestellt.

Hätte die Diagnose einer PSP bei diesem Patienten früher gestellt werden können?

Indizien, die bei der klinischen Unterscheidung zwischen dem IPS und der PSP helfen können, aber auch Limitationen der klinischen Diagnosemöglichkeiten sollen anhand des folgenden Fallberichtes beispielhaft aufgezeigt werden.

Einleitung

Klinische Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS)

Ausschlusskriterien

Atypische Parkinson-Syndrome (APS)

Für die klinische Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) finden in der klinischen Routine üblicherweise die UK Brain Bank-Kriterien (United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank) (Gibb et al. 1988) ( Tab. 4.1) bzw. seit 2015 zunehmend die Movement Disorder Society (MDS)-Kriterien (Postuma et al. 2015) Anwendung. Nach den UK Brain Bank-Kriterien ist das Vorliegen einer Bradykinese und mindestens zwei der Kardinalsymptome Rigor, Tremor und posturale Instabilität obligat. Darüber hinaus gibt es unterstützende Kriterien, von denen mindestens drei erfüllt sein müssen. Diese sind einseitiger Beginn, Ruhetremor, chronisch fortschreitende Erkrankung, anhaltende Asymmetrie, gutes Ansprechen auf L-Dopa, L-Dopa induzierte Dyskinesien, positive L-Dopa-Antwort seit fünf Jahren oder mehr und einen Verlauf von mindestens zehn Jahren. Zusätzlich gibt es Kriterien, die die klinische Diagnose eines IPS ausschließen (Ausschlusskriterien). Dazu gehören zum einen klinische Hinweise für eine symptomatische Ursache des Parkinson-Syndroms und zum anderen Warnsymptome, die für das Vorliegen eines atypischen Parkinson-Syndroms (APS) sprechen. Zu den Warnsymptomen gehören Nichtansprechen auf hohe Dosen von L-Dopa, früh auftretende schwere autonome Störungen, zerebelläre Zeichen, positives Babinski-Zeichen, ausgeprägter Antecollis, vertikale supranukleäre Blickparese, frühe posturale Instabilität und Stürze, Apraxie, Demenz innerhalb des ersten Jahres und fluktuierende visuelle Halluzinationen innerhalb des ersten Jahres. Liegen eines oder mehrere dieser Warnsymptome vor, sollte die Diagnose eines IPS hinterfragt werden und geklärt werden, ob der Patient die Kriterien eines der atypischen Parkinson-Syndrome erfüllt. Zu den atypischen Parkinson-Syndromen gehören die Progressive Supranukleäre Paralyse (PSP), das Corticobasale Syndrom (CBS), die Multisystematrophie (MSA) und die Lewy-Körper-Demenz (LBD).

Progressive Supranukleäre Paralyse (PSP)

Prädominanztypen

Die PSP stellt als atypisches Parkinson-Syndrom eine wichtige Differenzialdiagnose des IPS dar. Ihre Prävalenz wird auf 3–6 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Im Vergleich zum IPS haben Patienten mit PSP eine deutlich schlechtere Prognose: die Erkrankungsdauer bis zum Tod beträgt im Durchschnitt ca. sechs bis neun Jahre. Die PSP ist eine neuropathologisch definierte Krankheitsentität, deren klinische Manifestation insbesondere in den ersten Krankheitsjahren ganz unterschiedlich sein kann. Typische Symptome, die aber längst nicht bei allen Patienten auftreten, sind eine frühe posturale Instabilität mit Stürzen und eine supranukleäre Blickparese. Nach der im Vordergrund stehenden klinischen Symptomatik werden bei der PSP daher verschiedene klinische Manifestationsformen unterschieden, die als Prädominanztypen bezeichnet werden. Die häufigsten sind die PSP mit prädominantem Richardson-Syndrom (PSP-RS) und die PSP mit prädominantem Parkinson-Syndrom (PSP-P) (Respondek et al. 2014).

In Ermangelung zuverlässiger Biomarker bzw. Bildgebungsmarker für die Diagnose der PSP und des IPS sind Anamnese, detaillierte klinisch-neurologische Untersuchung durch einen in Bewegungsstörungen erfahrenen Neurologen für die Differenzialdiagnose besonders wichtig.

Anhand dieses Falles soll den Fragen nachgegangen werden, 1. welche Kriterien bei der klinischen Unterscheidung zwischen einem IPS und einer PSP hilfreich sind, 2. wie sicher und wie früh die richtige klinische Diagnose gestellt werden kann und 3. welche Relevanz die klinische Diagnose für den Patienten hat.

Falldarstellung
Anamnese

Feinmotorikstörung und gelegentliches Zittern der rechten Hand

Wir befinden uns in der Ambulanz für Bewegungsstörungen im Klinikum rechts der Isar in München im Sommer 2017. Herr S. stellt sich in Begleitung seiner Ehefrau erstmals für eine diagnostische Zweitmeinung vor. Der aktuell 63-jährige Patient habe im Jahr 2011 die Diagnose eines IPS von einem damals aufgesuchten niedergelassenen Neurologen erhalten. Begonnen habe die Symptomatik ebenfalls im Jahr 2011 mit einer Feinmotorikstörung und einem gelegentlichen Zittern der rechten Hand. Eine REM-Schlafverhaltensstörung oder eine Hyposmie hätten damals wie heute nicht bestanden. Autonome Funktionsstörungen, wie orthostatischer Schwindel und Blasenstörung bestünden nicht. Bei Herrn S. hätten bisher weder er selbst noch seine Ehefrau Einschränkungen des Gedächtnisses oder der Orientierung wahrgenommen. Lediglich die Multitasking-Fähigkeit sei reduziert. Nennenswerte Vorerkrankungen seien ebenfalls nicht bekannt. Die Familienanamnese sei bezüglich neurodegenerativer Erkrankungen negativ.

Therapeutisch habe Herr S. im Jahr 2011 zunächst Dopaminagonisten erhalten (Präparat und Dosierung unklar). Hierunter sei es jedoch zu einer ausgeprägten Tagesmüdigkeit und nur einer fraglichen Besserung der Symptomatik gekommen, sodass bald eine Therapie mit L-Dopa initiiert worden sei. Mit einer Dosierung von 600 mg pro Tag habe sich die Feinmotorikstörung zunächst deutlich gebessert. Dennoch sei im Jahr 2012 bereits eine Steigerung auf 800 mg L-Dopa pro Tag nötig gewesen, um eine ausreichende Linderung der Symptome zu bewirken.

Sehstörungen

Zusätzliche Gleichgewichtsstörung

Im Jahr 2014 seien Sehstörungen hinzugekommen, die Herr S. als Verschwommensehen und Fokussierungsprobleme beim Lesen beschreibt. Daher sei ein Augenarzt konsultiert worden, der allerdings außer einem Sicca-Syndrom keine Auffälligkeiten habe finden können. Die zunehmende, nun auch die linke Hand betreffende Feinmotorikstörung sowie eine seit 2015 bestehende und seit 2016 zu Stürzen führende Gleichgewichtsstörung hätten Herrn S. schließlich zur aktuellen Vorstellung veranlasst. Herr S. sei nun innerhalb eines Jahres dreimal gestürzt, ohne dass hierfür eine unmittelbare Ursache erkennbar gewesen sei. Mittlerweile habe Herr S. in Eigenregie die L-Dopa-Dosis reduziert, da er ersten nach einer Dosissteigerung auf 1.000 mg pro Tag keine Besserung bemerkt habe und es zweitens nach Auslassversuchen zu keiner Verschlechterung der Symptomatik gekommen sei. Nun nehme Herr S. 3 x täglich 100 mg L-Dopa ein.

Klinisch-neurologische Untersuchung

Kognition: Voll orientiert, keine Aphasie, kein Neglect.

Kopf/Hals: Kein axialer Rigor, kein Antecollis, keine dystone Fehlstellung.

Hirnnerven: Pupillomotorik intakt, Blickfolge glatt, keine Angabe von Doppelbildern, verlangsamte Sakkaden bei Blick nach oben und unten, keine Blickparese, vestibulo-okulärer Reflex intakt, Hypomimie, reduzierte Lidschlagfrequenz, Hypophonie und leichte Dysarthrie, laut Patient und Ehefrau keine Dysphagie. Übrige Hirnnerven unauffällig.

Motorik: Keine Paresen, Muskeleigenreflexe symmetrisch und mittellebhaft.

Sensorik: unauffällig

Koordination: rechts-betonter Rigor der Extremitäten (rechts mit eingeschränktem Bewegungsumfang), intermittierenden Ruhetremor der rechten Hand, rechts-betonte Hypokinese im Finger- und Fußtapping. Keine Ataxie.

Gang und Stand: Aufstehen aus dem Stuhl und Gehen ohne Unterstützung möglich. Gangbild etwas kleinschrittig und breitbasig, kein Freezing, fehlendes Mitschwingen des rechten Armes. Im Pull-Test benötigt der Patient drei Ausgleichschritte nach hinten.

Zusatzuntersuchungen

Kernspintomografie des Schädels

Die Kernspintomografie des Schädels von Sommer 2017 ist in Abbildung 4.1 gezeigt. Es findet sich eine Mittelhirnatrophie. Darüber hinaus zeigen sich keine Auffälligkeiten. Die Liquordiagnostik ist unauffällig.

Abb. 4.1a: Axiale MRT-Bildgebung des Hirnstamms mit reduziertem Mittelhirndurchmesser

Abb. 4.1b: Sagittale MRT-Bildgebung des Hirnstamms. Es zeigt sich eine Abflachung des Mittelhirndachs (Kolibri-Zeichen)

Diagnose im Sommer 2017

»Mögliche PSP mit prädominantem Parkinson-Syndrom (PSP-P)«

Warnsyndrome

Begründung: Das Nichtansprechen auf hohe Dosen von L-Dopa gehört nach den UK Brain Bank-Kriterien zu den Warnsyndromen, die an das Vorliegen eines atypischen Parkinson-Syndroms denken lassen und die Diagnose eines IPS ausschließen.

MDS-PSP-Kriterien

Die Diagnose einer »möglichen PSP-P« basiert auf den MDS-PSP-Kriterien für die klinische Diagnose der PSP (Höglinger et al. 2017) ( Tab. 4.1). Sie ergibt sich aus der Kombination von vertikal verlangsamten Sakkaden (O2, Tab. 4.1a) und asymmetrischem Parkinson-Syndrom (A3, Tab. 4.1).

Zusätzliche Zeichen, die für die Diagnose einer PSP-P und gegen die Diagnose IPS sprechen, sind das mittlerweile fehlende Ansprechen auf eine L-Dopa-Therapie (CC1, Tab. 4.1) und die Mittelhirnatrophie im MRT ( Abb. 4.1).

Therapie

Physiotherapie und logopädische Therapie

Wir verordneten die regelmäßige Durchführung von Physiotherapie und logopädischer Therapie. Eine erneute Aufdosierung von L-Dopa wurde aufgrund des anamnestisch fehlenden Ansprechens auf L-Dopa und auf Wunsch des Patienten unterlassen.

Tab. 4.1: Klinische Diagnosekriterien für die Progressive Supranukleäre Paralyse exklusive der Ausschlusskriterien (nach Höglinger et al. 2017)

a) Klinische Domänen mit diagnostischen KernsymptomenSicherheitsgrad*Klinische DomäneOkulomotorische DysfunktionPosturale InstabilitätAkinesieKognitive Dysfunktion

* Die angenommene diagnostische Sicherheit der Symptome ist mit Grad 1 bis 3 angegeben, wobei die diagnostische Sicherheit mit zunehmendem Grad abnimmt.

b) Diagnosesicherheit und PSP-VariantenDiagnosesicherheitSymptomatikPSP-Prädominanztyp

Abkürzungen: Für A1 – 3, C1 – 3, O1 – 3 und P1 – 3 siehe Tabelle 4.1a.

CC1 = L-Dopa-Resistenz; CC2 = hypokinetische, spastische Dysarthrie; CC3 = Dysphagie; CC4 = Photophobie

PSP-CBS = PSP mit prädominantem cortikobasalen Syndrom; PSP-F = PSP mit prädominanter frontaler Dysfunktion;

PSP-OM = PSP mit prädominanter Störung der Okulomotorik; PSP-P = PSP mit prädominantem Parkinson-Syndrom;

PSP-PGF = PSP mit progredientem Freezing; PSP-PI = PSP mit prädominanter posturaler Instabilität; PSP-RS = PSP mit prädominantem Richardson-Syndrom; PSP-SL = PSP mit prädominanter Sprech-/Sprachstörung.

Verlauf

Verwaschenes Sprechen und supranukleäre Blickparese

Herr S. stellt sich im Frühjahr 2018 erneut zusammen mit seiner Ehefrau vor. Seit der letzten Vorstellung sei es zunehmend zu einem verwaschenen Sprechen gekommen. Das Schlucken bereite Herrn S. keine Schwierigkeiten. Die Stürze seien mit einer Frequenz von ca. ein Sturz pro Monat häufiger geworden. Herr S. ziehe sich laut seiner Ehefrau zunehmend aus dem sozialen Umfeld zurück und nehme kaum noch aktiv an Gesprächen teil. In der klinisch-neurologischen Untersuchung lässt sich nun eine supranukleäre Blickparese nach oben und – weniger ausgeprägt – auch nach unten nachweisen. Im Pull-Test kann sich Herr S. mit 4–5 Ausfallschritten aufrecht halten.

Diagnose im Frühjahr 2018

Diagnose PSP-P

Die Diagnose lautet im Frühjahr 2018 »wahrscheinliche PSP-P«, basierend auf der vertikalen supranukleären Blickparese (O1, Tab. 4.1) und dem asymmetrischen Parkinson-Syndrom (A3, Tab. 4.1).

Diskussion

Vorgestellt wurde ein 63-jähriger Patient, der über sechs Jahre die Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms trug. Der Krankheitsverlauf in den ersten drei Jahren ließ an der Diagnose eines IPS nicht zweifeln. Dann zeigte das Parkinson-Syndrom jedoch keinerlei Ansprechen mehr auf die Therapie mit L-Dopa. Nach sechs Jahren zeigte der Patient verlangsamte Sakkaden, sodass die Diagnose einer »möglichen PSP-P« gestellt wurde. Im 7. Krankheitsjahr wurde letztlich die Diagnose einer »wahrscheinlichen PSP-P« gestellt, da zu diesem Zeitpunkt eine vertikale supranukleäre Blickparese nachgewiesen wurde.

PSP-P

Eine PSP-P tritt schätzungsweise bei 20 % aller PSP-Patienten auf und ist damit nach der PSP-RS die zweithäufigste klinische Manifestation der PSP (Respondek et al. 2014). Patienten mit PSP-P haben einen günstigeren Krankheitsverlauf und leben länger als Patienten mit PSP-RS. Typisch für die PSP-P ist ein asymmetrisches Parkinson-Syndrom, welches in den ersten Jahren in der Regel auf eine Therapie mit L-Dopa anspricht. Häufig wird auch ein (Ruhe-)Tremor der Extremitäten beobachtet. Kognitive Einschränkungen, Verhaltensstörungen und Persönlichkeitsveränderungen sind am Anfang selten vorhanden. Eine vertikale supranukleäre Blickparese und eine posturale Instabilität, die typisch für die PSP-RS sind, treten bei der PSP-P meist erst nach einigen Jahren, wenn überhaupt, auf. In den ersten Krankheitsjahren fällt dadurch eine klinische Unterscheidung zwischen IPS und PSP-P schwer oder sie ist oftmals gar nicht möglich.

Bei einigen Patienten mit PSP-P können das fehlende Ansprechen auf eine Therapie mit L-Dopa, das frühe Auftreten von Dysphagie und Dysarthrie sowie subtile Augensymptome (z. B. Verschwommensehen, Doppelbilder, Augenlid-Apraxie) auf eine PSP-Diagnose hinweisen (Höglinger et al. 2017).

Anhand welcher Kriterien wurde die Diagnose bei Herrn S. gestellt?

UK Brain Bank- Kritieren und Movement Disorder Society Kriterien

Bei Herrn S. wurden für die Differenzialdiagnose zum einen die UK Brain Bank-Kriterien (Gibb et al.1988) für die klinische Diagnose eines IPS ( Kasten 4.1) und zum anderen die Movement Disorder Society Kriterien für die klinische Diagnose der PSP (MDS-PSP-Kriterien) (Höglinger et al. 2017) ( Tab. 4.1) angewendet. Nach den MDS-PSP-Kriterien ist das Vorhandensein einer supranukleären Blickparese und einer frühen posturalen Instabilität nicht mehr essentiell, wie es bei den vorausgegangenen Diagnosekriterien für die PSP der Fall war. Vielmehr basiert die klinische Diagnose der PSP nun auf Kombinationen von klinischen Merkmalen aus den vier funktionellen Domänen 1. okulomotorische Störung, 2. posturale Instablität, 3. Akinese und 4. kognitive Funktionsstörungen ( Tab. 4.1a). Diese Änderung wurde eingebracht, um den atypischen Prädominanztypen der PSP (d. h. den nicht-RS-Manifestationen) gerecht zu werden. Die MDS-PSP-Kriterien erlauben bei jedem Patienten die Ermittlung der Diagnosesicherheit (»wahrscheinlich«, »möglich«, und »suggestiv für«) und des klinischen Prädominanztyps ( Tab. 4.1b). Indizien, die gegen eine PSP sprechen sind u. a. klinische Zeichen, die auf andere neurodegenerative Erkrankungen hinweisen, wie früh auftretende mnestische Defizite, frühe und ausgeprägte autonome Störungen sowie visuelle Halluzinationen und Vigilanzschwankungen (Höglinger et al. 2017).

Kasten 4.1: Klinische Diagnosekriterien für das idiopathische Parkinson-Syndrom (aus Oertel et al. 2012, S. 51)

Kriterien

1. Diagnose eines Parkinson-Syndroms durch Feststellung von Akinese/Bradykinese

Verlangsamung bei der Initiierung und Durchführung willkürlicher Bewegungen, progressive Verlangsamung und Abnahme der Amplitude bei repetitiven Bewegungen in Verbindung mit mind. einem der folgenden Symptome:

• Muskulärer Rigor

• Ruhetremor (4–6, selten bis 9Hz; Auftreten in Ruhe, Abnahme bei Bewegung)

• Posturale Instabilität, die nicht primär durch visuelle, vestibuläre, zerebelläre oder proprio-zeptive Störungen erklärbar ist

2. Vorhandensein unterstützender Kriterien

• Einseitiger Beginn und persistierende Asymmetrie im Krankheitsverlauf

• Klassischer Ruhetremor

• Eindeutig positives Ansprechen (> 30 % UPDRS motorisch) auf L-Dopa

• Anhaltende L-Dopa-Ansprechbarkeit über mehr als 5 Jahre

• Auftreten von L-Dopa-induzierten choreatischen Dyskinesien

• Langsame klinische Progression mit Krankheitsverlauf über mehr als 10 Jahre

3. Fehlen von Ausschlusskriterien für die klinische Diagnose einer Parkinson-Erkrankung

3.1 Hinweise für ein symptomatisches Parkinson-Syndrom

– Behandlung mit Neuroleptika oder Exposition gegenüber anderen Parkinson-Erkrankung-auslösenden Medikamenten oder Toxinen in zeitlichem Zusammenhang mit Erstmanifestation der Parkinson-Symptome

– Nachweis struktureller Basalganglienveränderungen, frontaler Tumoren oder eines Hydrocephaluscommunicans in der zerebralen Bildgebung

– Wiederholte zerebrale ischämische Insulte, die mit einer stufenweisen Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik assoziiert waren

– Rezidivierende Schädel-Hirn-Traumen in der Vorgeschichte

– Diagnostisch gesicherte Enzephalitis in der Vorgeschichte

– Remissionen über längere Perioden

3.2 Warnsymptome, die auf ein atypisches Parkinson-Syndrom hinweisen können:

– Fehlendes Ansprechen auf hohe Dosen L-Dopa (1.000 mg/Tag) nach Ausschluss einer Malresorption (z. B. im Dünndarmbereich) über mehrere Monate.

– Frühzeitig im Verlauf auftretende schwere Störungen des autonomen Nervensystems (orthostatische Hypotension, Synkopen, Impotenz oder verringerte genitale Empfindlichkeit, Urininkontinenz oder –retention, Anhidrose)

– Zerebelläre Zeichen

– Positives Babinski-Zeichen, soweit nicht anderweitig erklärt (z. B. Schlaganfall)

– Ausgeprägter Antecollis

– Supranukleäre vertikale Blickparese

– Frühe posturale Instabilität und Stürze

– Apraxie

– Innerhalb des ersten Jahres auftretende Demenz

– Innerhalb des ersten Jahres auftretende fluktuierende visuelle Halluzinationen

Hätte die Diagnose einer PSP früher gestellt werden können?

Bei Herrn S. wurde im 6. Krankheitsjahr die Diagnose einer »möglichen PSP-P« (O2 + A3, Tab. 4.1a) und im 7. Krankheitsjahr die Diagnose einer »wahrscheinlichen PSP-P« (O1 + A3, Tab. 4.1a) nach den MDS-PSP-Kriterien gestellt.

Nach den UK Brain Bank-Kriterien und den MDS-Kriteriensprach bei Herrn S. das Nichtansprechen auf hohe Dosen von L-Dopa schon im 3. Krankheitsjahr gegen die Diagnose eines IPS und für das Vorliegen eines atypischen Parkinson-Syndroms. Aus dem gleichen Grund hätte nach den MDS-PSP-Kriterien schon im 3. Krankheitsjahr die Diagnose »suggestiv für PSP-P« gestellt werden können (CC1 + A3, Tab. 4.1). Ob Herr S. auch schon zu einem früheren Zeitpunkt verlangsamte Sakkaden hatte, also die Diagnose einer »möglichen PSP-P« schon früher als im 6. Krankheitsjahr hätte gestellt werden können, ließ sich anhand der externen Arztberichte nicht belegen. Details zur Okulomotorik des Patienten waren in den Arztberichten nicht dokumentiert.

Okulomotorik

Daraus lässt sich schlussfolgern, dass eine detaillierte Untersuchung der Okulomotorik bei Patienten mit einem Parkinson-Syndrom in jedem Fall erfolgen sollte, um eine PSP nicht zu übersehen. Eine vertikale supranukleäre Blickparese ist definiert als eine Einschränkung der Amplitude der Willkür-Sakkaden in der vertikalen Ebene, die mit dem vestibulookulären Reflex (VOR) überwunden werden kann. Als Vorstufe der vertikalen supranukleären Blickparese gilt eine Verlangsamung der vertikalen Willkür-Sakkaden. Die Verlangsamung kann in der klinisch-neurologischen Untersuchung beurteilt werden. Dafür bittet der Untersucher den Patienten zwischen zwei Zielen hin- und herzuschauen, z. B. zwischen zwei Fingern des Untersuchers. Dabei sollte das Ziel jeweils mehr als 20 Grad von der neutralen Blickposition entfernt sein. Sind die sakkadischen Augenbewegungen so langsam, dass nicht nur anfängliche und endgültige Augenpositionen für den Untersucher sichtbar sind, sondern die Augenbewegungen selbst, dann wird dies als Verlangsamung der Sakkaden gewertet. Optional kann die Sakkadengeschwindigkeit auch mithilfe einer Infrarot- oder Video-Okulografie erfasst werden, welche eine objektivere und genauere Beurteilung erlauben.

MDS-Kriterien

Wie in der Einleitung kurz erwähnt, wurden 2015 die MDS-Kriterien (Postuma et al. 2015) als neue Kriterien für die klinische Diagnose des IPS vorgeschlagen. Im Wesentlichen unterscheiden sich die MDS-Kriterien von den UK Brain Bank-Kriterien durch den Wegfall der posturalen Instabilität als Kardinalsymptom sowie durch einige Warnsymptome und Ausschlusskriterien. Die MDS-Kriterien waren in einer Validierungsstudie 2018 den UK Brain Bank-Kriterien hinsichtlich ihrer Sensitivität und Spezifität überlegen (Postuma et al. 2018). Für den hier vorgestellten Fall hätte die Anwendung der MDS-Kriterien für die klinische Differenzialdiagnose keinen Vorteil gegenüber den UK Brain Bank-Kriterien gebracht.

Wie sicher ist die Diagnose einer PSP bei Herrn S.?

Diagnostischer Goldstandard der PSP

Diagnostischer Goldstandard der PSP ist die neuropathologische Untersuchung post mortem. Eine definitive klinische Diagnose kann nach dem heutigen Stand der Wissenschaft leider nicht gestellt werden. Die klinische Diagnose einer PSP sagt die pathologische Diagnose einer PSP mit unterschiedlichen Wahrscheinlichkeiten voraus, je nachdem, wie PSP-spezifisch die Symptome sind, mit denen sich der Patient präsentiert. Nach den MDS-PSP-Kriterien kann die klinische Diagnose mit den Sicherheitsgraden »wahrscheinlich«, »möglich«, und »suggestiv für« PSP gestellt werden. Die Kategorie »suggestiv für« besitzt die geringste Spezifität für die Diagnose einer PSP und wird aktuell noch nicht für die Anwendung in der klinischen Praxis empfohlen, sondern zunächst nur für wissenschaftliche Aspekte. Zuletzt erfüllt Herr S. die Diagnose einer »wahrscheinlichen« PSP. Basierend auf klinisch-pathologischen Untersuchungen sagt eine »wahrscheinliche« PSP zu über 90 % die pathologische Diagnose einer PSP vorher (Respondek et al. 2017).

Verlässliche Biomarker bzw. Bildgebungsmarker wären sehr wünschenswert, sind aber für eine zuverlässige Differenzialdiagnose noch nicht etabliert.

Bildgebende Verfahren wie MRT und PET

Bildgebende Verfahren können bei der Abgrenzung eines atypischen Parkinson-Syndroms vom IPS helfen. Für die klinische Routine ist die konventionelle Magnetresonanztomografie (MRT) etabliert, mit der regionale Atrophiemuster identifiziert werden können. Patienten mit einem IPS zeigen in der Routine-MRT in der Regel einen altersgerechten Normalbefund. Bei Patienten mit einer PSP-RS zeigt sich dagegen häufig ein spezifisches Atrophiemuster mit prominenter Mittelhirnatrophie (Whitwell et al. 2017), wie es sechs Jahre nach Krankheitsbeginn auch bei Herrn S. zu finden war ( Abb. 4.1). Ferner findet sich bei Patienten mit PSP-RS häufig ein regional reduzierter Glukose-Metabolismus im Mittelhirn und im Frontalhirn, der sich mittels F-18-FDG-Positronen-Emissions-Tomografie (PET) nachweisen lässt (Whitwell et al. 2017).

Bei Patienten mit PSP-P und mit anderen nicht-PSP-RS Prädominanztypen wurden bildgebende Verfahren zur Abgrenzung vom IPS und anderen atypischen Parkinson-Syndromen bislang nicht ausreichend untersucht (Whitwell et al. 2017).

Nach dem jetzigen Kenntnisstand können bildgebende Untersuchung bei der Unterscheidung zwischen idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS) und atypischen Parkinson-Syndromen (APS) die klinisch-neurologische Untersuchung nicht ersetzen, sondern sie unterstützen lediglich die klinische Verdachtsdiagnose.

Welche Konsequenzen hat die Diagnose einer PSP für Herrn S.?

In Anbetracht der sehr begrenzten therapeutischen Möglichkeiten ist die Frage nach der Konsequenz der Diagnose für den Patienten nicht einfach zu beantworten. Therapien, die den Krankheitsprozess aufhalten oder verlangsamen können, existieren bislang weder für das IPS noch für die PSP.

Symptomatische Therapie

Für die symptomatische Therapie ist die richtige Diagnose nicht so sehr entscheidend, da man eine Therapie mit L-Dopa, die bei Herrn S. unter der Verdachtsdiagnose eines IPS begonnen worden war, fortgeführt hätte, wenn sie zu einer Symptomlinderung geführt hätte.

Nun erfüllte Herr S. im Frühjahr 2017 die Einschlusskriterien für die gerade laufenden Phase-II Therapiestudie für Patienten mit PSP, in der über ein Jahr in vierwöchentlichen Abständen Placebo-kontrolliert und doppelblind Antikörper gegen das intrazerebrale, pathologisch aggregierte Tau-Protein intravenös verabreicht werden. So erfolgte nach Einwilligung des Patienten der Studieneinschluss, der ohne die PSP-Diagnose nicht möglich gewesen wäre.

Für die Lebensplanung des Patienten und der Angehörigen kann die richtige Diagnose von Bedeutung sein, da die Prognose hinsichtlich des Überlebens und der funktionellen Einschränkungen bei einer PSP deutlich schlechter ist als bei einem IPS. Zu bedenken ist, dass die Diagnose aufgrund der schlechteren Prognose bei dem Patienten zur Entwicklung einer negativen Zukunftssicht und einer depressiven Symptomatik führen kann.

Was haben die Autoren aus diesem Fall gelernt?

Aus dem vorgestellten Fall haben wir gelernt, dass auch bei Patienten, bei denen initial kein Zweifel an der Diagnose eines IPS besteht, im weiteren Verlauf eine Revision der Diagnose notwendig sein kann. Eine aufmerksame Verlaufsbeobachtung mit sorgfältiger Anamnese und detaillierter neurologischer Untersuchung sollte daher auch bei Patienten mit vermeintlich typischer IPS-Symptomatik erfolgen.

Highlights

• Eine relevante Differenzialdiagnose des idiopathsichen Parkinson-Syndroms (IPS) ist die Progressive Supranukleäre Paralyse (PSP);

• Für die Differenzialdiagnose der PSP und des IPS ist eine detaillierte klinisch-neurologische Untersuchung und die Einschätzung eines bei Bewegungsstörungen erfahrenen Neurologen besonders wichtig;

• Die Kenntnis der klinischen Diagnosekriterien ist Voraussetzung für eine fundierte diagnostische Einschätzung;

• Die einfache Untersuchung der Okulomotorik inklusive der Sakkadengeschwindigkeit sollte bei Patienten mit einem Parkinson-Syndrom obligat erfolgen, um eine PSP nicht zu übersehen.

• Die frühzeitige klinische Unterscheidung zwischen einem IPS und einer PSP wird insbesondere dann essenziell, wenn krankheitsmodulierende Therapeutika zur Verfügung stehen.

Literatur

Gibb WR, Lees AJ (1988) The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51: 745–752.

Höglinger GU, Respondek G, Stamelou M et al. (2017) Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The movement disorder society criteria. Mov Disord. 32: 853–864.

Oertel WH et al. (2012) Parkinson-Syndrome und andere Bewegungsstörungen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG.

Postuma RB, Berg D, Stern M et al. (2015) MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson´s disease. Mov Disord 30: 1591–601.

Postuma RB, Poewe W, Litvan I et al. (2018) Validation of the MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson´s disease. Mov Disord. 33: 1601–1608.

Respondek G, Stamelou M, Kurz C et al. (2014) The phenotypic spectrum of progressive supranuclear palsy: A retrospective multicenter study of 100 definite cases. Mov Disord 29: 1758–1766.

Respondek G, Kurz C, Arzberger T et al. (2017) Which ante mortem clinical features predict progressive supranuclear palsy pathology? Mov Disord 32: 995–1005.

Whitwell JL, Höglinger GU, Antonini A et al. (2017) Radiological biomarkers for diagnosis in PSP: Where are we and where do we need to be? Mov Disord 32: 955–971.

5 PD Dr. Gesine Respondek, Oberärztin, Klinik für Neurologie, Medizinische Hochschule Hannover & Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V., Standort München.

Prof. Dr. Günter Höglinger, Direktor, Klinik für Neurologie, Medizinische Hochschule Hannover & Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.V., Standort München.

5 Wenn Parkinson junge berufstätige Patienten (be)trifft – psychosoziale und sozialmedizinische Herausforderungen
Michael Lorrain⁶
Zusammenfassung

Häufige Aspekte und Probleme bei in jungen Jahren erkrankten Patienten

Beschrieben wird der Fall einer jungen, berufstätigen Frau, die »mitten im Leben« an Parkinson erkrankt. Dargestellt werden in der Praxis häufige Aspekte und Probleme bei in jungen Jahren erkrankten Patienten. Zum einen kommt es zu einer verzögerten Diagnosestellung aufgrund vermeintlich isolierter orthopädischer Probleme, mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patientin. Zum anderen wird zusätzlich nach neurologischer Diagnosestellung eine Therapieeinleitung verzögert. Der Fall offenbart exemplarisch Gesundheitssystem-immanente strukturelle Versorgungsdefizite. Ferner zeigt er, wie sich die Arzt-Patientenbeziehung durch insbesondere Internet-basierte Information der Patienten über ihre Erkrankung geändert hat. Eigenverantwortlich denkende und handelnde Patienten, die ein kooperatives Verhältnis zum behandelnden Neurologen erwarten, verändern auch die traditionelle Rolle des Arztes nicht selten hin zum »Wissensmoderator«. Der Fall zeigt, wie trotz multipler Belastungen im partnerschaftlichen Umfeld und hohen Leistungsanforderungen im Beruf mithilfe von belastungsfähigen Copingstrategien und durch gezielte symptomatische Therapie im Rahmen eines kooperativen Arzt-Patienten-Verhältnis Lebensqualität und Erwerbsfähigkeit trotz Parkinson in befriedigender Weise erhalten werden können.

Einleitung

Besondere Schwierigkeiten und Herausforderungen

Verzögerte Diagnosestellung Therapieeinleitung

Patienten, die in jungen Jahren an Parkinson erkranken, haben aufgrund medizinischer und soziologischer Faktoren im Vergleich zu älteren Patienten besondere Schwierigkeiten zu meistern. Aber auch für die Behandler ergeben sich besondere Herausforderungen. Unspezifische, aber doch retrospektiv-typische Parkinson Frühzeichen werden gerade bei jungen Patienten vom Patienten selbst, aber auch von Ärzten zunächst nicht mit der Erkrankung Parkinson in Zusammenhang gebracht. Dadurch kommt es oft zu Fehldiagnosen, Fehlbehandlungen und zu einer verzögerten Diagnosestellung und Therapieeinleitung. Dies ist besonders fatal für diese Patienten, die in einer »vulnerablen« Lebensphase beruflich, privat, familiär und finanziell in der Regel stark gefordert und belastet sind. In der therapeutischen Begleitung verändert sich die Arzt-Patienten Beziehung zunehmend durch mit- und selbstbestimmende Patienten, die nicht zuletzt durch das Internet anders und oft auch besser informiert sind als früher. Dies ist eine Herausforderung für alle Beteiligten. Einerseits kann es zu nicht-zielführenden Interaktionen kommen, andererseits ermöglicht es den Patienten häufig auch einen besseren informierten, selbstbestimmenden Umgang mit der Erkrankung und kann zu verbesserten Coping-Strategien führen.

Ein weiterer Aspekt ist, dass Patienten, die früh erkranken und dadurch bedingt langjährig behandelt und versorgt werden müssen, häufig mehr oder andere Gesundheitssystem-immante Versorgungsprobleme haben.

Dieser Fall illustriert einen »typischen« labyrinthartigen Weg zur Diagnose Parkinson bei einer jungen Patienten, beschreibt einen aktiven, informierten, selbstbestimmenden Typus Patient, den wir in der Praxis immer häufiger sehen und demonstriert, wie in einer eher partnerschaftlichen Arzt-Patientenbeziehung durch Alters- und Krankheitsstadium adaptierte Therapie in Verbindung mit Copingstrategien durch die Patienten eine suffiziente anhaltende neurologische Behandlung erfolgen kann.

Falldarstellung
Anamnese

Bei der zu jenem Zeitpunkt 49-jährigen Frau wurde im August 2012 wegen starker lumbaler Schmerzen eine perkutane Thermomodulation L4/5 und eine Facettenkoagulation L3 bis S1 durchgeführt. Bei der Nachuntersuchung im Oktober 2012 war die LWS-Beweglichkeit mit ausgeprägtem paravertebralen Hartspann noch deutlich eingeschränkt, die lumbalen Schmerzen jedoch gebessert. Im Laufe des nächsten Jahres traten zunehmende Schmerzen in der Schulter-Arm Region links auf. Als Ursache wurde orthopädisch nach einer cervikalen MRT-Untersuchung degenerative HWS-Veränderungen mit Recessusstenosen HWK 5/6 und HWK 6/7 vermutet. Nichtsteroidale Antiphlogistika, Physiotherapie, Fango und Massage brachten nicht den gewünschten Effekt. Es erfolgte eine 2-malige periradikuläre Therapie (PRT), ebenfalls ohne relevanten Effekt auf die Schmerzen, sodass die Beschwerden im weiteren Verlauf unbefriedigend therapiert blieben.

Im weiteren Verlauf bemerkte die Patientin dann eine zunehmende Steifigkeit der linken Körperseite. Das linke Bein sei »am Boden klebend« wahrgenommen worden. Auch trat nun häufiger kurzzeitig ein Tremor der linken Hand auf. Diesen hatte sie bereits erstmalig 2012 im Rahmen der starken Lumbalgien bemerkt, aber als Stressreaktion auf die Rückenschmerzen interpretiert.

Aufgrund der zunehmenden Symptomatik und Beeinträchtigung begann die Patientin mit Eigenrecherche im Internet. Dabei wurde ihr bewusst, dass die Symptome möglicherweise auf eine Parkinson-Erkrankung hindeuten. Auf Eigeninitiative bemühte sie sich um einen Termin in einer Ambulanz für Bewegungsstörungen im Krankenhaus und wurde dort nach 10-monatiger Wartezeit im Dezember 2014 untersucht. Die Diagnose Parkinson wurde klinisch bestätigt und eine kranielle MRT Untersuchung sowie ein FP-CIT SPECT (DaTCAN™) angeraten. Es wurde ein Therapiebeginn mit Rasagilin 1 mg/die und Rotigotin in aufsteigender Dosierung empfohlen.

Im Januar 2015 wurden dann von einem niedergelassenen Neurologen die Durchführung von kraniellem MRT und DAT-Scan veranlasst. Die Ergebnisse bestätigten die Diagnose eines neurodegenerativen Parkinson-Syndroms. Die zuvor empfohlene Behandlung wurde jedoch vom Neurologen laut Patientin aufgrund fehlender schwerwiegender Symptome nicht eingeleitet.

Im März 2015, mittlerweile in retrospektiver Betrachtung drei Jahre nach Auftreten erster motorischer Bewegungsstörungen, erfolgte die Erstuntersuchung in unserer Praxis.

Die Patientin berichtete auf Nachfrage über eine schon lange bestehende Hyposmie. Es bestehe ein vermehrter Harndrang, ein erschwertes Umdrehen im Bett sowie eine deutliche Morgensteifigkeit und Schulterschmerzen links. Sie müsse viel grübeln, der Antrieb sei dadurch reduziert. Auch habe sie Angst, im beruflichen Umfeld auf das Zittern der Hand und die Steifigkeit angesprochen zu werden. Der begleitende Ehemann beschrieb gelegentliches Schreien und Rufen in der Nacht sowie Um-sich-Schlagen im Schlaf bei der Patientin.

Relevante Vorerkrankungen: Es bestehe ein Hypertonus, der medikamentös gut eingestellt sei. Mit 36 Jahren seien Eierstöcke und Uterus operiert worden. Seitdem leide sie aufgrund von Senkungsbeschwerden unter verstärktem Harndrang, jedoch ohne Inkontinenz. Vor vielen Jahren habe sie eine tiefe Beinvenenthrombose gehabt.

Familienanamnese: Allergien und Wirbelsäulenproblem. Der Großvater mütterlicherseits habe Parkinson gehabt. Eine der beiden jüngeren Schwestern leide an Mamma-Ca.

Risikoanamnese: Selten Alkohol, kein Nikotin. Früher über 15 Jahre 10 Zigaretten/Tag. Mindestens 4 Tassen Kaffee/Tag. Keine Allergien, Unverträglichkeit von Nüssen.

Vegetative Anamnese: Keine Obstipation. Urgesymptomatik der Blase bei Zustand nach Hysterektomie.

Soziale Anamnese: verheiratet, keine Kinder, sie sei Führungskraft und Mitglied der Geschäftsleitung in einem internationalen Unternehmen, kaufmännische Leiterin in Vollzeit.

Neurologischer Befund

Hyposmie, keine Blickparese, leichte linksbetonte Hypomimie. Hirnnervenstatus regelrecht. Leichter Rigor im linken Arm. Deutliche Bradykinese und mäßige Hypokinese der linken Körperseite. Amplitudenreduktion im Finger-Tapping links. Mäßige Bradydiadochokinese der linken Hand. Im Vorhalteversuch leichter, aber deutlich erkennbarer Haltetremor der Finger links mit zunehmender Intensität. Keine Paresen. Keine Pyramidenbahnzeichen. Muskeleigenreflexe seitengleich. Aufstehen flüssig. Dezent gebundene Körperhaltung. Beim Gehen wird das linke Bein nachgezogen. Fehlendes Mitschwingen des linken Armes. Ein Wendeschritt. Verminderung des Vibrationsempfindens bimalleolär auf 6/8. Ansonsten keine sensiblen Ausfälle. Retropulsions-Test negativ.

Psychischer Befund

Wach, allseits orientiert. Keine Störung der Mnestik. Kognitiv nicht eingeschränkt. Formales Denken geordnet und flüssig. Inhaltlich keine Halluzinationen, kein Wahn. Affektiv etwas niedergestimmt, jedoch im Kontakt adäquat anregbar und ausreichend schwingungsfähig. Keine Selbstgefährdung.

Diagnose

Idiopathisches Parkinson-Syndrom vom Äquivalenztyp, Stadium I nach Hoehn und Yahr.

Verlauf und Therapie

Zielparameter der Therapie

Die Patientin definierte die für sie wichtigen Zielparameter der Therapie: Tremorunterdrückung und Erhalt einer möglichst flüssigen konstanten Beweglichkeit im beruflichen Alltag. Sie entschied sich, ihre Erkrankung im beruflichen Umfeld nicht öffentlich zu machen. Während des Gespräches wurde deutlich, dass der Partner offensichtlich Schwierigkeiten hatte, die Diagnose der Ehefrau zu verarbeiten. Die Patientin war inzwischen sehr gut über medikamentöse sowie nichtmedikamentöse Therapiemöglichkeiten informiert. Sie äußerte den Wunsch, auch in Zukunft im Rahmen von Praxisbesuchen ihre eigenen Recherchen zum Thema Therapie offen diskutieren zu wollen. Sie wolle sich trotz Krankheit und zu erwartender Einschränkung der Beweglichkeit so gut wie möglich »normal« in ihrem Leben bewegen und arbeiten können.

Therapiebeginn

Bei der Erstvorstellung hier im März 2015 wurde DGN-Leitlinenkonform die Therapie mit 1 mg Rasagilin begonnen und bei nach sechs Wochen unzureichendem Effekt auf die Symptomatik Rotigotin in aufsteigender Dosierung bis 6 mg/Tag hinzugenommen. Es erfolgte die ausführliche Aufklärung über die Nebenwirkungen von Dopaminagonisten einschließlich des Hinweises auf eine mögliche Einschränkung der Reaktionsfähigkeit. Zusätzlich wurden Physiotherapie und Ergotherapie zur Verbesserung der Motorik und Koordination verordnet. Die Patientin betätigte sich bei Erstvorstellung hier bereits sportlich. Der Vorschlag zur Kontaktaufnahme zu einer Patientengruppe berufstätiger Parkinsonpatienten wurde von der Patientin ambivalent aufgenommen.

Es wurden Kontrolltermine in zunächst 6–8-wöchigen Intervallen vereinbart.

Kontrolluntersuchung

Bei der Kontrolluntersuchung im Juli 2015 war die motorische Symptomatik deutlich gebessert. Nebenwirkungen der Therapie waren nicht aufgetreten. Sie fühlte sich subjektiv gut beweglich, lediglich der Tremor störte sie im Alltag etwas. Der Ehemann hatte sie nach Bestätigung der Diagnose verlassen. Dies hatte die Symptomatik zwischenzeitlich etwas verstärkt. Sie habe dann aber für sich eine individuelle Copingstrategie entwickelt, die ihr zunehmend helfe: Der Krankheit hatte sie den Namen »Olaf« gegeben nach einer Zeichentrickfigur eines Comic-Filmes, die Bezeichnung »Parkinson« vermied sie. Des Weiteren hatte sie einen Personal Trainer für ein individuelles Kraft- und Koordinationstraining engagiert, einen Tanzkurs belegt und eine kognitive Verhaltenstherapie begonnen. Psychisch sei sie nach eigener Aussage jetzt, da sie sich aktiv betätige und um die Verarbeitung der Diagnose kümmerte, ausgeglichener. Sie wünschte die Frequenz der Praxisbesuche auf 2–3-mal pro Jahr zu begrenzen.

Orale Medikation

Beim nächsten Besuch Anfang 2016 äußerte sie den Wunsch, aus praktischen und kosmetischen Gründen von dem transdermalen Agonisten zu einer oralen Medikation zu wechseln. Daraufhin wurde Rotigotin gegen Piribedil ausgetauscht. Hierunter kam es jedoch zu starker Übelkeit und Schwindelsymptomatik, sodass sie zu der vorherigen Rotigotin Medikation zurückkehrte. Die Pflasterapplikation wurde – optisch für sie verträglicher – 2 und 4 mg verteilt.

Motorische Fluktuationen

Im weiteren Jahresverlauf traten immer häufiger motorische Fluktuationen auf, teilweise mit deutlichem »Wearing-OFF«. Dies wurde von ihr als große Beeinträchtigung empfunden.

Als (weibliche) Führungskraft in einem (Männer dominierten) internationalen Stahlunternehmen stehe sie unter großer Beobachtung. Eine möglichst unbeeinträchtigte Fassade und ein reibungsloser Bewegungsablauf waren und sind der Patientin daher besonders wichtig. Es wurde daher ein Behandlungsversuch mit 2 x 50 mg L-Dopa/Benserazid/Tag durchgeführt. Da diese Medikation keinen ausreichenden Effekt hatte und jetzt gelegentlich sogar ein »Freezing of Gait« auftrat, wurde die Medikation auf 2 x 50 mg L-Dopa/Carbidopa/Entacapon umgestellt. Gleichzeitig wurde Rasagilin gegen 50 mg, im Verlauf dann 100 mg Safinamid ausgetauscht. Amantadin und Rotigotin wurden in der bisherigen Dosierung beibehalten.

Sie entschloss sich Ende 2016 zu einem stationären Aufenthalt in einer Parkinsonfachklinik mit komplementären Therapieangeboten. Sie fühlte sich nach der Entlassung mit der dort vorgenommenen medikamentösen Einstellung auf 4 x 75 mg L-Dopa/Carbidopa/Entacapon, 20 mg Budipin, Safinamid und Rotigotin sehr gut beweglich.

Im September 2017 kam es zu Durchfällen, als deren Ursache Entacapon identifiziert wurde. Nach Umstellung auf 200 mg L-Dopa/Benserazid plus 50 mg Opicapon/Tag unter Beibehaltung der übrigen Medikamente fühlt sich die Patientin bis heute gut beweglich ohne motorische Fluktuationen.

Die Rückenschmerzen und Schulter-Armschmerzen der anfänglichen Krankheitszeit hatten sich auf ein erträgliches Maß zurückgebildet, das keiner anderen medikamentösen Intervention bedurfte.

»Olaf« war in seine Schranken verwiesen!

Im Mai 2018 klagte sie über krampfartige Schmerzen im linken Fuß. Die neurologische Anamnese und Untersuchung ergaben keine Hinweise auf eine Parkinson-bezogene »ON«- oder »OFF«-Fußdystonie. Orthopädisch wurde ein Fersensporn vermutet und entsprechend therapiert. Wegen anhaltender Beschwerden erfolgte eine native Röntgenaufnahme des Fußes. Diese zeigte Frakturen des 2. und 3. Strahles des Mittefußes. Eine fußchirurgische Therapie wurde eingeleitet.

Diskussion

Jederzeit abrufbares Wissen im Internet

Der Umgang mit Krankheiten hat sich im Allgemeinen durch das jederzeit abrufbare Wissen im Internet in den vergangenen 20 Jahren grundlegend geändert. Der Informationsgrad in der Gesellschaft hat erheblich zugenommen. Das hat natürlich auch Einfluss auf das Patienten-Arzt-Verhältnis.

Gewohnt im privaten und beruflichen Leben Entscheidungen zu treffen und Verantwortung zu übernehmen, werden Menschen, die erkranken, mit Auftreten von Symptomen, die sie in ihrer autarken Lebensweise beeinträchtigen, hilflos gemacht. Auf der Suche nach Hilfe werden neben Arztbesuchen regelhaft auch Internet Recherchen betrieben. Wie wir aus der Praxis wissen, führt diese vom subjektiven Leidensdruck bestimmte Suche nicht immer zielsicher zur richtigen Diagnose.

Verzögerte Diagnose

Die Beschwerden unserer Patientin mit Schmerzen der Wirbelsäule, aber auch der linken Schulter, wurden von orthopädisch-chirurgischen Fachärzten bei als passend gewerteten bildmorphologischen Befunden symptomatisch konservativ, cervikal infiltrativ und lumbal operativ behandelt. Anzunehmen ist, dass der Schulter-Arm Schmerz links ganz wesentlich, die Lumbalgien möglicherwesie teilweise durch den nicht-erkannten M. Parkinson bedingt war. Die Patientin selbst hat durch ihre Internetrecherche wesentlich dazu beigetragen, dass die Parkinson-Erkrankung diagnostiziert wurde. Dies geschah jedoch später als wünschenswert für eine beruflich stark geforderte junge Patientin, die früh und schnell bestmöglich therapiert werden sollte. Die verzögerte Diagnose war zum einen bedingt durch die ausschließliche Fokussierung auf orthopädische Probleme, zum anderen durch die dann lange Wartezeit auf einen Termin in einer Ambulanz für Bewegungsstörungen. Des Weiteren verzögerte sich eine suffiziente Behandlung, da der weiterbehandelnde Neurologe eine Frühtherapie bei objektiv fehlenden ausgeprägten Symptomen (Stadium 1 nach Hoehn und Yahr) laut Patientin zu jenem Zeitpunkt nicht für nötig erachtete.

Kooperatives Arzt- Patienten-Verhältnis

Patienten sind heutzutage durch das Internet mündiger und informierter. Dadurch bedingt sind sie selbstbestimmter und gestalten das Procedere oft mit. Das ist zwar nicht immer zielführend, kann aber auch sinnvoll sein, wie in diesem Fall. Ärztlicher Rückzug in ablehnende Positionen ist kontraproduktiv. In Zukunft wird sich wahrscheinlich die Behandlung von Patienten zunehmend im Sinne eines kooperativen Arzt-Patienten-Verhältnisses gestalten und dem Arzt mehr als heute die Rolle des kritisch moderierenden Wissensvermittlers zu teil werden. Dies ist nicht immer einfach für den Behandler. Ein kooperatives Therapiebündnis zwischen Patientin und Neurologe bildet jedoch sicher in den meisten Fällen die Grundlage für einen stabilen Verlauf. Komplikationen können dadurch frühzeitiger erkannt und spezifisch behandelt werden.

Die im vorliegenden Fallbericht geschilderte Betroffene repräsentiert diesen Typus von Patient/Patientin, die in zunehmender Weise in neurologische Praxen kommen.

Der geschilderte Fall beinhaltet verschiedene Aspekte, mit denen Neurologen in der Praxis in der Behandlung von Parkinson-Patienten häufiger konfrontiert sein dürften.

Verzögerung in der Diagnosestellung

Anti-Parkinson- Therapie

Zum einen eine Fokussierung auf orthopädische Probleme bei einseitigem Schulter/Arm-Schmerz, insbesondere dann, wenn bildmorphologisch degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule passend oder scheinbar passend sind. Nicht berücksichtigt wird dann häufig, dass diese Beschwerden typische Frühzeichen eines Parkinson-Syndroms sein können und es so zu einer Verzögerung in der Diagnosestellung Parkinson kommt. Die Patientin hatte über mehrere Jahre starke Schmerzen, zunächst im Wirbelsäulenbereich, dann in der linken Schulter. Muskuloskelettale Schmerzen sind die häufigste Schmerzform bei Parkinson-Patienten und Orthopädie die Fachrichtung, die am häufigsten Schmerzen bei Parkinson-Patienten behandelt (Buhmann et al. 2017). Die konservativen (Analgetika) und die operative Therapie waren letztlich nicht erfolgreich. Erst nach Beginn der Anti-Parkinson-Therapie kam es dann zu einer anhaltenden Linderung der Schmerzen. Zum Thema der Schmerzbehandlung bei Parkinson finden sich in der Literatur nur wenige in der Praxis hilfreiche Empfehlungen (z. B. Buhmann et al. 2018). Nicht-motorische Symptome (NMS) mindern die Lebensqualität bei Parkinson-Patienten häufig stärker als motorische Symptome (Barone et al 2009) und basierend auf den Empfehlungen der Internationalen Movement Disorder Society (MDS) sind EBM-basierte Therapieempfehlungen erarbeitet worden. Im Update der MDS 2018 (Fox et al. 2018) finden sich Empfehlungen zur Behandlung der NMS bei Patienten mit IPS.

»Internetwissen«

Zum anderen zeigt der Fall, dass mündige und (auch durch das Internet) aufgeklärte Patienten oft selbst mit »Diagnosestellungen« in unsere Praxen kommen. Ein pauschales Ablehnen von »Internetwissen« bei Patienten ist in der heutigen und insbesondere zukünftigen Arzt-Patientenbeziehung nicht hilfreich. Ein dritter Aspekt dieses Falles ist die bis heute immer wieder vorkommende fehlende Therapieeinleitung nach Diagnosestellung durch den Arzt bei vermeintlich nicht relevanter Beeinträchtigung durch die Erkrankung. Dies kann verschiedene Gründe haben, oft aus Sorge vor Nebenwirkungen der Medikation, oder man möchte »sein Pulver zu früh verschießen« (»wait and watch policy«) oder auch aufgrund von Bedenken der Patienten »vor Chemie«. Es ist jedoch gezeigt worden, dass gerade zu Beginn der Erkrankung die relative Verschlechterung am größten ist und unbehandelte Patienten bereits neun Monate nach Diagnosestellung eine signifikant schlechtere Lebensqualität haben als behandelte (Grosset et al 2007). Dies ist besonders nachteilig, wenn es um junge, dynamische Patienten mit hohen Anforderungen im familiären und beruflichen Umfeld geht, d. h., wenn die Erkrankung die Patienten früh und in dieser »vulnerablen« Lebensphase trifft.

Aktive Mitwirkung der Patientin bei der Diagnosefindung

Gerade junge Patienten haben häufig deshalb den Druck, die Energie, aber auch die psychischen und physischen Kapazitäten, durch aktive Mitarbeit ihre Erkrankung alltagstauglich in den Griff zu bekommen. So hat unsere Patientin nicht nur aktiv an der Diagnosefindung mitgewirkt, sondern sich intensiv sportlich betätigt, psychologische Hilfe bei der Verarbeitung der Erkrankung der dadurch bedingten veränderten Lebensumstände geholt und für sich eine Coping Strategie entwickelt, mit der Bezeichnung »Olaf« statt »Parkinson«, um sich von der Erkrankung auch begrifflich nicht vereinnahmen zu lassen.

Probleme der Versorgungsstruktur

Der Fall weist auch auf ein Problem in der Versorgungsstruktur für Parkinson-Patienten hin. Auf der Suche nach einer auf Parkinson spezialisierten Behandlungsstelle wurde die Patientin im Internet fündig, wartete dann aber zehn Monate auf einen Untersuchungstermin in einer Bewegungsambulanz. Dies ist zwar eine im europäischen Vergleich übliche Wartezeit für neurologische Spezialambulanzen. Für die Betroffenen ist dies jedoch eine Zeit, in der eine Krankheit unbehandelt bleibt und sich große Unsicherheit und Ängste manifestieren können. Eine prädiagnostische Zeit mit fortschreitender Symptomatik wie im vorliegenden Fall von rückblickend mindestens drei Jahren ist in der Praxis nicht ungewöhnlich. Hier wird nochmals deutlich, dass trotz hohem Aufklärungsgrad einer kognitiv-intellektuellen Patientin auch eine dem deutschen Gesundheitssystem immanente Ressourcenknappheit an Bewegungsstörungszentren Anteil an einem verzögerten Therapiebeginn hat. Kurz gesagt, es gibt in Deutschland 2018 zu wenig solcher Ambulanzen/Zentren für Bewegungsstörungen, um der wachsenden Anzahl der Parkinson-Patienten gerecht zu werden (Heinzel et al. 2018).

Da die Anzahl der Parkinson-Patienten in den nächsten Jahren epidemiologisch bedingt zunehmen wird, sind alle in der Behandlung und mit der Betreuung der Erkrankten befassten Berufsgruppen gefragt, die bestehenden Konzepte anzupassen. Drohender Fachärztemangel in Praxen, Pflegenotstand, zunehmende Single-Haushalte und damit Wegfall familiärer Unterstützungsstrukturen sind nur einige Probleme, die sich in den nächsten 20 Jahren als Herausforderungen für alle im Gesundheitswesen Tätigen und die Gesellschaft ergeben. Die momentanen Strukturen der Versorgung können diese bereits in Anfängen erkennbare Situation nicht auffangen. Dabei wäre es sinnvoll und erhellend, wenn nicht notwendig, einen Blick in andere Systeme wie z. B. das der Niederlande zu werfen. Hier besteht beispielweise in Nijmegen mit »parkinsonnet« ein Netzwerk mit über 3.000 Helfern, vom Neurologen über Physio- und Ergotherapeuten, Logopäden und Pflegekräften, unterstützt von der holländischen Parkinson-Patientenbewegung und wissenschaftlich begleitet durch die Universität Nijmegen (www.parkinsonnet.info).

Neue Ansätze der Versorgung

In Deutschland gibt es neue Ansätze der Versorgung, die vielversprechend sind. Ein Beispiel ist die ambulante Video-unterstützte Therapie, die in zunehmenden Maß von den Krankenkassen genutzt wird. Auch »Wearables« und »Apps« gewinnen an Bedeutung, da Bewegungsprofile den Behandlern einen Überblick über den Tag oder eine Woche vermitteln können, um so die Therapie den Bedürfnissen der Patienten und dem Krankheitsverlauf anzupassen (Klucken et al. 2019). Neben der Entwicklung neuer Medikamente sind es diese technischen Helfer, die uns vor allen Dingen den Verlauf der fortgeschrittenen Krankheit zwischen den Praxisbesuchen verstehen hilft. Ferner wurden bereits erste spezifische Tageskliniken für Parkinson-Patienten in Deutschland etabliert, um ein Angebot für die Patienten zu schaffen, die für eine rein ambulante Versorgung zu (zeit)aufwändig sind, aber noch nicht zwingend stationär behandelt werden müssen (Frundt et al. 2018).

Sinnvoll vernetzte Versorgungsstruktur

In späteren Krankheitsstadien besteht die Problematik, dass Patienten nach Umzug in ein Pflegeheim aus der zuvor etablierten Versorgungsstruktur herausfallen. Oft endet damit auch die neurologische Behandlung in der bisherigen Praxis. Komplikationen sind dann die Regel. Hausärzten werden ein komplexes Therapiemanagement und erhebliche Behandlungskosten unter dem Damoklesschwert eines Regresses zugemutet. Insbesondere die Weiterführung einer komplexen Therapie im weit fortgeschrittenem Krankheitsstadien ist dann gefährdet. Natürlicher Krankheitsverlauf in Kombination mit externen Faktoren führen regelhaft zu Komplikationen. Der im August 2018 gefasste Beschluss der Landesregierung NRW, die Gründung einer Pflegekammer wie schon in einigen Bundesländern bestehend zu unterstützen und damit eine Aufwertung dieses Berufes zu betreiben, ist ein kleiner Hoffnungsschimmer in Richtung einer Verbesserung der Pflegesituation. Damit besteht die Möglichkeit von Beginn an sinnvoll vernetzte Therapiestrukturen im ambulanten und Heimsektor zu schaffen. Den Betroffenen käme es zugute und die Kosten für die Behandlung von Komplikationen durch unzureichende Pflege könnten gesenkt werden. Eine sinnvoll vernetzte Versorgungsstruktur ist in der Lage, den Anforderungen der wachsenden Patientenzahlen gerecht zu werden (Eggers et al. 2018) Dabei sind technische Systeme und patientennahe Betreuung durch zu Spezialnurses ausgebildete MFA von wesentlicher Bedeutung. Erste Entwicklungen in diese Richtung zeichnen sich ab (Kruger et al. 2017). Krankenkassen und Politik bewegen sich in der ihnen eigenen Dynamik in die grundsätzlich richtige Richtung.

Es bleiben aber trotz neuer Ansätze gegenwärtig und in absehbarer Zukunft erhebliche Probleme und Engpässe in der ambulanten Versorgung von Parkinson-Patienten bestehen. Es gibt viel zu tun!

Literatur

Barone P, Antonini A, Colosimo C et al. (2009) The PRIAMO study: A multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson’s disease. Mov Disord 24(11): 1641–1649.

Buhmann C, Ip CW, Oehlwein C et al. (2018) Parkinson Disease and Pain – diagnostic and therapeutic approaches to a challenging non-motor symptom. Fortschr Neurol Psychiatr 86(S 01): S48–S58.

Buhmann C, Wrobel N, Grashorn W et al. (2017) Pain in Parkinson disease: a cross-sectional survey of its prevalence, specifics, and therapy. J Neurol 264(4): 758–769.

Eggers C, Dano R, Schill J et al. (2018) Patient-centered integrated healthcare improves quality of life in Parkinson’s disease patients: a randomized controlled trial. J Neurol 265(4): 764–773.

Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY et al. (2018) International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson’s disease. Mov Disord 33(8): 1248–1266.

Fründt O, Mainka T, Schonwald B et al. (2018) The Hamburg Parkinson day-clinic: a new treatment concept at the border of in- and outpatient care. J Neural Transm (Vienna) 125(10): 1461–1472.

Grosset D, Taurah L, Burn DJ et al. (2007) A multicentre longitudinal observational study of changes in self reported health status in people with Parkinson’s disease left untreated at diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 78(5): 465–469.

Heinzel S, Berg D, Binder S et al. (2018) Do We Need to Rethink the Epidemiology and Healthcare Utilization of Parkinson’s Disease in Germany? Front Neurol 9: 500.

Klucken J, Gladow T, Hilgert JG et al. (2019) Wearables in the treatment of neurological diseases-where do we stand today? Nervenarzt 90(8): 787–795.

Kruger R, Klucken J, Weiss D et al. (2017) Classification of advanced stages of Parkinson’s disease: translation into stratified treatments. J Neural Transm (Vienna) 124(8): 1015–1027.

6 Dr. Michael Lorrain, Nervenarzt, Neuroärzte Gerresheim – Pempelfort.

6 Der zitternde Patient
David Pedrosa⁷
Zusammenfassung

Tremor stellt eines der motorischen Kardinalsymptome beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) dar und ist gleichzeitig ein Leitsymptom für wichtige Differenzialdiagnosen. Eine ausführliche Anamnese und die körperliche Untersuchung sind Grundpfeiler zur Einschätzung zugrundeliegender Erkrankungen eines Tremors. In den allermeisten Fällen gelingt bei Parkinson-Patienten bereits klinisch die Abgrenzung zu anderen Tremorformen, wie bspw. dem essenziellen Tremor oder einem symptomatischen Tremor im Rahmen zerebellärer Schädigungen. Bei dem vorgestellten Patienten zeigte sich im Alter von ca. 60 Jahren ein Tremor beider oberen Extremitäten, der angesichts einer ungewöhnlichen Manifestation und des langsamen Verlaufs zunächst ätiologisch nicht sicher zugeordnet werden konnte. Es erfolgten unterschiedliche Therapieversuche, bis durch das Auftreten zusätzlicher Symptome und infolge der Ergebnisse apparativer Diagnostik ein IPS als wahrscheinlich angesehen werden musste. Erst durch eine Tiefe Hirnstimulation (THS) war es schließlich möglich, bei dem Patienten eine zufriedenstellende Linderung zu erreichen. An diesem Beispiel soll deutlich gemacht werden, dass Tremor im Rahmen eines IPS eine diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellen kann, besonders wenn dieser unzureichend auf eine dopaminerge Medikation anspricht. In der Diskussion werden daher verfügbare Wirkstoffe und ihre Vor- und Nachteile dargelegt, aber auch die Problematik und Fallstricke der jeweiligen Anwendung erörtert.

Einleitung

Tremor als eines der kardinalen Symptome in der Diagnosestellung eines IPS

Tremor ist eines der kardinalen Symptome in der Diagnosestellung eines IPS. Die Prävalenz von Tremor im Krankheitsverlauf wird dabei auf über 70 % geschätzt (Baumann 2012). Bereits anhand klinischer Untersuchungen lassen sich oftmals klassische Manifestationen des Zitterns feststellen: So weisen IPS Patienten überwiegend einen Ruhetremor mittlerer Frequenz und Intensität auf. Zusätzlich finden sich oftmals Haltetremores nach kurzer Zeit intendierter Haltebewegungen (engl.: »re-emergent tremor«). Jedoch kann eine alleinige klinische Zuordnung durch Überschneidungen mit anderen Tremor-Entitäten erschwert werden.

Apparative Diagnostik erleichtert die Diagnose eines IPS

Besonders Patienten in frühen Stadien eines tremordominanten IPS stellen eine diagnostische Herausforderung dar, insbesondere bei sehr milder bis gar nicht feststellbarer hypokinetisch-rigider Symptomatik. Die apparative Diagnostik erleichtert in solchen Fällen die Diagnose eines IPS. Einerseits dienen elektrophysiologische Untersuchungen bspw. die Analyse der Tremor-Frequenz und besonders deren Variabilität der Abgrenzung zu einem essenziellen Tremor (di Biase et al. 2017). Andererseits kann die Gabe von Medikamenten wie L-Dopa beim IPS oder die Responsivität auf Alkohol beim essenziellen Tremor wichtige Hinweise auf die Genese eines Tremors liefern. Zudem erleichtern bildgebende Untersuchungen die weitere Eingrenzung. Beispielsweise lassen strukturelle MRT-Aufnahmen ereignete Ischämien oder degenerative bzw. entzündliche Erkrankungen des Gehirns im Falle eines symptomatischen Tremors erkennen oder es kann mittels Dopamintransporter-Szintigrafie (FP-CIT-SPECT; DaTSCAN®) die Dichte präsynaptischer Dopaminrezeptoren erfasst und damit der klinische Verdacht auf ein neurodegeneratives Parkinson-Syndrom erhärtet werden. Eine sorgfältige klinische Untersuchung und ggf. die zusätzliche apparative Diagnostik sind demnach die Grundlage für die Wahl einer den Bedürfnissen der Patienten zugeschnittenen Therapie.

Für eine bedarfsgerechte Therapie stehen unterschiedliche Substanzklassen und invasive stimulierende oder läsionelle Verfahren zur Auswahl

Für eine bedarfsgerechte Therapie des Tremors beim IPS stehen unterschiedliche Substanzklassen und invasive stimulierende oder läsionelle Verfahren zur Auswahl. Neben der Reduktion der Tremoramplitude ist das Ziel die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Dies wird einerseits durch die erneut gewonnene Funktion der zitternden Extremität erreicht, andererseits durch Reduktion des Stigmas, das der gut wahrnehmbare Tremor bedeutet. Die Therapieempfehlung sollte sich primär am Nutzen orientieren, aber auch an Nebenwirkungen, welche möglicherweise in Kauf zu nehmen sind. Im folgenden Beispiel soll anhand eines Patienten dargestellt werden, welche Therapiemöglichkeiten bei Parkinson-Tremor bestehen, aber auch deren Einschränkungen, die Behandler berücksichtigen sollten.

Falldarstellung
Anamnese

Ruhe- und Haltetremor

Der 66-jährige Patient stellte sich in unserer Sprechstunde für Bewegungsstörungen in Begleitung seiner Ehefrau zur Einschätzung weiterer therapeutischer Optionen des bestehenden IPS vor. Die endgültige Diagnose sei ca. 1,5 Jahre zuvor gestellt worden, allerdings habe bereits drei Jahre zuvor ein Ruhe- und Haltetremor in beiden Armen, überwiegend jedoch im linken Arm, eingesetzt. Das Zittern habe sich anfangs nur bei Aufregung oder Anstrengung gezeigt, im Laufe der Zeit jedoch kontinuierlich an Intensität zugenommen. Nach erstmaliger Vorstellung bei einem Neurologen sei angesichts fehlender hypokinetisch-rigider Symptomatik und einem für ein IPS eher ungewöhnlichen Haltetremor die Möglichkeit eines essenziellen Tremors erwogen worden. Ein erster Therapieversuch habe in der langsamen Eindosierung von Propranolol, einem nicht-selektiven -Blocker, bestanden. Diese war erwogen worden zur gleichzeitigen Therapie des Tremors, aber auch einer Tachyarrhythmia absoluta und auf eine Tagesdosis von 120 mg gesteigert worden. Über etwas mehr als ein halbes Jahr hatte dies jedoch zu keiner deutlichen Besserung geführt. Von einer höheren Dosis sei abgesehen worden, besonders wegen einer gelegentlichen arteriellen Hypotonie. Anamnestisch berichtete der Patient, über 30 Jahre zuvor an einer Myokarditis erkrankt zu sein, in deren Folge das Herz arrhythmisch schlage. Zusätzlich leide er als Folge der Myokarditis an einer zunehmenden dilatativen Kardiomyopathie. Er befinde sich demnach in regelmäßiger kardiologischer Behandlung und nehme u. a. eine orale Antikoagulation ein. Bei seinem Besuch in unserer Sprechstunde berichtete der Patient, dass die anschließende Therapie in der Einnahme von Primidon bestanden habe. Beginnend mit 62,5 mg, sei die Medikation binnen 7–10 Tagen auf 125 mg gesteigert worden. Er erinnere sich nicht genau an die Reduktion des Tremors, jedoch seien ihm die ausgeprägte Müdigkeit und die Konzentrationsprobleme erinnerlich, sodass er die weitere Einnahme des Wirkstoffs nach Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen abgesetzt habe. Besonders habe der passionierte Autofahrer unter der Fahruntüchtigkeit gelitten. Im Anschluss seien unter der weiterhin bestehenden Annahme eines essenziellen Tremors erfolglose OFF-Label Therapieversuche mit Topiramat und Gabapentin erfolgt. Seiner Erinnerung zufolge seien etwa zur gleichen Zeit Zweifel an der Diagnose eines essenziellen Tremors aufgekommen, besonders aufgrund der damals zusätzlich auftretenden Symptome. So habe er auf der linken Körperseite eine verminderte Beweglichkeit festgestellt und es sei dort auch häufiger zu Schmerzen und Verkrampfungen gekommen.

FP-CIT-SPECT (DaTSCAN®)

Infolge der zusätzlichen Symptomatik sei ein FP-CIT-SPECT angefertigt worden, bei der sich eine Minderanreicherung in den rechten Basalganglien zeigte. Unter der Annahme eines möglichen Parkinson-Syndroms habe er eine dopaminerge Medikation bestehend aus Pramipexol begonnen und auf 2,1 mg tgl. gesteigert. Diese sei seither unverändert, jedoch nach Aussage des Patienten nicht sonderlich wirksam. Gleichwohl räumte der Patient ein, dass sich die fehlende Besserung überwiegend auf den Tremor beziehe. Das besondere Augenmerk des Patienten auf das Zittern äußerte sich ebenfalls während des gesamten Gesprächs, bei dem der Patient unentwegt seine linke Hand festhielt bzw. gezielte Bewegungen mit dieser Hand vermied. Zusätzlich gab er an, dass er sich eine Serie von »Schonhaltungen« und Verlegenheitsbewegungen antrainiert habe, um besonders unter fremden Menschen möglichst wenig von seiner Erkrankung preiszugeben und gab darüber hinaus an, dass das Stigma des Tremors für ihn das größte Problem darstelle. Mit dem Rigor bzw. der Bradykinese könne er gut leben bzw. fühle sich hierdurch kaum eingeschränkt.

Schließlich wurden zusätzliche Symptome bei dem Patienten erfragt. Übereinstimmend mit seiner Ehefrau berichtete er eine gedrückte Stimmung und dass es ihm zunehmend schwerfalle, sich zu Handlungen zu motivieren. Wann genau diese Antriebsminderung angefangen habe, wisse er nicht. Ebenfalls bestehe ein Interessenverlust und auch Durchschlafstörungen seien über die vergangenen Jahre aufgetreten. Schließlich bejahte er diverse nicht-motorische Symptome wie eine Obstipation sowie Symptome einer leichtgradigen orthostatischen Dysregulation.

Sozialanamnese

Der Patient sei gelernter Fernmeldetechniker und als solcher bis zu seinem 56. Lebensjahr tätig gewesen. Im Anschluss sei er aufgrund der bestehenden Herzerkrankungen berentet worden. Er lebe zusammen mit seiner Ehefrau in einer ländlichen Gegend und verbringe regelmäßig einen Teil des Jahres in Südeuropa, wo er ein Haus besitze. Er habe zwei erwachsene Kinder, die in seiner unmittelbaren Umgebung wohnten. Schließlich gab er an, dass es keine Fälle von Parkinson-Syndromen bei Angehörigen ersten Grades gäbe.

Klinischer Befund

Internistischer Befund: Rachen reizlos, keine Schwellung der Lymphknoten, seitengleiches vesikuläres Atemgeräusch; rhythmische Herzgeräusche, bandförmiges Holosystolikum mit Ausstrahlung in die Axilla (2/6), Abdomen weich ohne Resistenzen oder Druckdolenz, Peristaltik über allen Quadranten regelrecht, Nierenlager und Wirbelsäule nicht klopfdolent.

Neurologischer Befund: Wacher, bewusstseinsklarer und zu allen Qualitäten orientierter Patient. Kein Meningismus. Pupillen isokor, mittelweit und mit prompter direkter sowie indirekter Lichtreaktion beidseits. Konvergenz unauffällig. Sonstiger Hirnnervenstatus: Hypomimie, Dysarthrophonie sowie Hyposmie, darüber hinaus Hirnnerven unauffällig. Muskeleigenreflexe seitengleich mittellebhaft, Zeichen nach Babinski beidseits negativ. Keine Paresen oder Atrophien. Sensibilität unauffällig. Parkinson-Syndrom mit linksbetonter Bradydysdiadochokinese und Rigor. Weiterhin klein- bis mittelamplitudiger Ruhetremor mit einer Frequenz von 5–6 Hz und darüber hinaus mittel- bis hochamplitudiger Tremor nach länger dauernder Halteaktionen (»re-emergent tremor«). Bisweilen leichtgradiger Intentionstremor, beidseitig von geringer Amplitude. Kleinschrittig und nach vorne geneigtes Gangbild mit erhöhter Wendeschrittzahl. Keine posturale Instabilität.

Psychopathologischer Befund: Im Kontakt offen und freundlich, zeitweise läppisch. Keine Gedächtnis- oder Aufmerksamkeitsstörung. Stimmung gedrückt, gering reduzierte affektive Schwingungsfähigkeit. Antrieb reduziert. Der formale Gedankengang war geordnet und flüssig. Keine inhaltlichen Denkstörungen oder Ich-Störungen. Kein Anhalt für Zwangsgedanken, Tics oder pathologischen Ängste. Von suizidalen Gedanken klar distanziert. Kein Anhalt für akute Eigen- oder Fremdgefährdung.

Apparative Diagnostik in der Vorgeschichte

An dieser Stelle soll ein Überblick über die bisherige zusätzliche Diagnostik gegeben werden, die bei dem Patienten durchgeführt wurde.

Kranielle Magnetresonanztomografie

Befund kranielle Magnetresonanztomografie

Schädelkalotte unauffällig. Keine verdächtigen Zonen erhöhter Signalintensität in den Mastoidzellen beidseits. Mäßige, symmetrische Erweiterung der basalen Zisternen, des Ventrikelsystems und der Sulci im Hemisphärenbereich. Keine Mittellinienverlagerung. Im periventrikulären Marklager beidseits punktförmige Zonen erhöhter Signalintensität in den T2-gewichteten Sequenzen, erniedrigter Signalintensität in T1-Wichtung, a. e. mikroangiopathisch. Einzelne Signalsteigerungen in der FLAIR periventrikulär. Die Substantia nigra lässt sich regelrecht darstellen. Keine Hypotrophie des Hirnstamms oder des Kleinhirns. In den Diffusionssequenzen keine Diffusionsstörung. Regelrechte Darstellung der hirnversorgenden Gefäße in der TOF-Angiografie. Keine Exkavation der Sella, keine Hypophysenvergrößerung. In der Zusammenschau keine Hinweise für eine sekundäre Ursache eines Parkinson-Syndroms.

Laborchemische Untersuchungen

Befund laborchemische Untersuchungen

Kein Hinweis für Schilddrüsenerkrankungen oder schwer eingeschränkte Nierenfunktionsstörungen. Keine Blutbildveränderungen.

FP-CIT⁸ SPECT (DaTSCAN^®) zur Darstellung der zerebralen Dopamintransporter

Befund FP-CIT SPECT (DaTSCAN®)

Im schriftlichen Befund findet sich: »[…] Verminderung der präsynaptischen Strukturen der Basalganglien beidseits dorsal und rechts ventral. Der Befund spricht aufgrund der Asymmetrie […] für ein primäres [idiopathisches] Parkinson-Syndrom«.

Angesichts des klinischen Befundes, dieser Ergebnisse sowie bei gleichzeitig fehlenden Warnsignalen (engl.: »red flags«) für ein atypisches oder symptomatisches Parkinson-Syndrom und absoluten Ausschlusskriterien (Postuma et al. 2016) wurde demnach die Diagnose eines wahrscheinlichen idiopathischen Parkinson-Syndroms gestellt.

Diagnose

Tremordominantes idiopathisches Parkinson-Syndrom mit Ruhetremor, re-emergent-Tremor und Intentionstremorkomponenten

Therapie und Verlauf

Weitere medikamentöse und invasive Therapien

Tiefe Hirnstimulation (THS)

Es wurde mit dem Patienten vereinbart, im Rahmen eines stationären Aufenthaltes weitere medikamentöse sowie invasive Therapieoptionen zu erörtern. Im Rahmen dieses Aufenthaltes erfolgte zunächst die formale Austestung der Wirksamkeit der dopaminergen Therapie. Dazu wurde die Medikation für 48 Stunden pausiert und anschließend eine einmalige Gabe von 200 mg schnell wirksamen L-Dopa (L-Dopa-Test) verabreicht. Trotz deutlichen Ansprechens von 64 Punkten im OFF auf 41 Punkte im ON (36 % Verbesserung) bestätigte sich der Eindruck des Patienten, dass die Wirkung des L-Dopa auf den Tremor deutlich geringer war als die auf die Bradykinese. Besonders der leichte Intentionstremor links zeigte sich annähernd unverändert. Auch eine kontinuierliche Beobachtung der Wirkung über 72 Stunden (»Bewegungsbogen«) untermauerte diesen Eindruck, da keine Veränderung des Tremors berichtet wurde, während Rigor und Hypokinese besonders in den Morgenstunden und gegen Abend zunahmen. Im Hinblick auf die bereits unternommenen medikamentösen Therapieversuche erschien eine Therapie mit Clozapin denkbar, da dies in einigen Fällen zu einer Besserung führen kann. Jedoch stand der Patient dem angesichts notwendigen laborchemischen Kontrollen sehr skeptisch gegenüber. Da intensivierte medikamentöse Therapieverfahren wie eine Apomorphin- oder Dudopapumpe bei medikamentös therapierefraktärem Tremor nicht erfolgversprechend sind, wurde folglich die Option einer Tiefen Hirnstimulation (THS) als invasive Therapie angeboten. In der erweiterten präoperativen Diagnostik fanden sich insbesondere in der neuropsychologischen, psychiatrischen und kardiologischen Evaluation keine Kontraindikationen für eine THS. In der interdisziplinären Besprechung kamen alle beteiligten Fachdisziplinen überein, dass die Einschränkung durch die hypokinetische Symptomatik zwar vergleichsweise wenig wahrgenommen, jedoch deutlich einschränkend sein könnte, insbesondere bei zu erwartendem Fortschreiten. Daher wurde ein Zielpunkt vereinbart, der die Möglichkeit der Beeinflussung sowohl von hypokinetisch-rigider Symptomatik als auch des Tremors ermöglicht, der Nucleus subthalamicus.

Einige Wochen nach der erstmaligen stationären Aufnahme erfolgten in einem zweiten stationären Aufenthalt die präoperative Planung und die Elektrodenimplantation. In der klinischen Austestung während der Operation konnte bereits durch die Applikation geringer Stromimpulse eine deutliche Linderung des Tremors erreicht werden und es zeigte sich gleichzeitig ein positiver Effekt auf den Rigor und die Bradykinese. Der postoperative Verlauf und die weitere Versorgung gestalteten sich komplikationslos und der Patient konnte zufriedenstellend therapiert werden.

Diskussion

Tremor-Frequenz und -Amplitude

Tremor bezeichnet eine rhythmische, oszillierende Bewegung einer oder mehrerer Körperregionen. Eine Einteilung erfolgt anhand von Tremor-Frequenz und -Amplitude sowie durch die Beschreibung von Situationen, in denen Zittern auftritt (Bhatia et al. 2018). In der überwiegenden Anzahl der Fälle findet sich bei für IPS typischem Ruhetremor oder »re-emergent tremor« eine Frequenz um die 4–8 Hz, die jedoch anders als beim essenziellen Tremor stark variieren kann (di Biase et al. 2017). Die Amplitude kann sich ebenfalls sehr heterogen zeigen, und zwar von kaum wahrnehmbar bis zu grobschlägig. Eine differenzierte Therapieempfehlung setzt die sorgfältige klinische Untersuchung voraus.

Stufenweises Vorgehen bei der medikamentösen Therapie

»L-Dopa-Test«

Die medikamentöse Therapie eines Parkinson-Tremors bedarf eines stufenweisen Vorgehens und geht oftmals über die standardmäßige Anwendung dopaminerger Substanzen hinaus. Der erste medikamentöse Ansatz sollte dennoch, analog der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, bei jungen Patienten in der Gabe eines Dopaminagonisten oder bei älteren Patienten von L-Dopa bestehen. Es empfiehlt sich zudem, die Therapie bereits frühzeitig beim Auftreten von Symptomen zu initiieren (Deuschl et al. 2012). Bleibt trotz ausreichender Dosierung über einen längeren Zeitraum eine deutliche Linderung des Tremors aus, sollte als nächster Schritt die Therapieerweiterung oder -umstellung mit der Patientin/dem Patienten besprochen werden. Dabei gilt es zunächst, das Ansprechen differenziert zu betrachten. Im Falle eines tremordominanten IPS mit ausgeprägten Symptomen ist ein Ansprechen auf Therapie als Veränderung der Tremor-Amplitude meist offensichtlich. Im Zweifel hilft die formale Testung im Rahmen des sog. »L-Dopa-Tests«, bei dem nach ausreichender Medikamenten-Karenz (siehe Halbwertzeiten der eingesetzten dopaminergen Wirkstoffe bzw. deren Formulierungen) eine Testdosis schnell resorbierbaren L-Dopas verabreicht wird. Vergleiche des UPDRS III (»motor score«) vor und nach Gabe der Medikation erlauben die Feststellung der Wirksamkeit sowohl für Tremor als auch für die Bradykinese. Liegt ausschließlich oder überwiegend ein Tremor vor, der sich unverändert auf L-Dopa zeigt, wäre als nächster Schritt der Ersatz der dopaminergen Medikation zu erwägen; bei Besserung einer Bradykinese jedoch bei gleichzeitiger unzureichender Therapie des Tremors stellt der zusätzliche Einsatz anderer Wirkstoffe einen sinnvollen nächsten Schritt dar.

Zusätzliche Erkrankungen und nicht-motorische Symptome

Patienten mit einem IPS können an zusätzlichen Erkrankungen leiden sowie nicht-motorische Symptome aufweisen, die Kontraindikation für den Einsatz anderer Wirkstoffe darstellen. Die Empfehlung der weiteren Therapie hängt daher neben der Wirksamkeit maßgeblich von dem Nebenwirkungsprofil ab.

Nebenwirkungen limitieren den Einsatz von Anticholinergika

Kognitive Funktionen

Unerwünschte Wirkungen

Schwere kardiale Nebenwirkungen

Nebenwirkungen limitieren insbesondere den Einsatz von Anticholinergika, die bereits von Charcot Ende des 19. Jahrhunderts zur Behandlung von Tremor eingesetzt wurden. Dem häufig recht guten Effekt auf Tremores bei Parkinson (Deuschl et al. 2016) stehen aufgrund der zentral anticholinergen Wirkung insbesondere bei älteren Patienten Nebenwirkungen wie kognitive Störungen oder Halluzinationen gegenüber. Am ehesten können Anticholinergika bei jüngeren Patienten ohne relevante kognitive Einschränkung mit anderweitig nicht behandelbarem Tremor angewendet werden. Die kognitiven Funktionen sollten unter der Therapie überwacht und vor dem Einsatz eine obstruktive Blasenstörung (Prostataadenom) ausgeschlossen werden. Eine Sonderform stellt das Clozapin dar, das als atypisches Neuroleptikum neben der Antagonisierung der serotoninergen Signaltransmission ebenfalls einen anticholinergen Effekt zeigt. Anders als klassische Anticholinergika kann es im Falle einer zusätzlichen Demenz bei IPS oder bei visuellen Halluzinationen hilfreich sein, aber auch bei älteren Patienten Anwendung finden. Jedoch sollte vor dem Einsatz der Patient aufgeklärt werden, dass regelmäßige EKG- und Blutbild-Kontrollen notwendig sind. Im Falle des oben geschilderten Patienten hätte die bestehende kardiale Vorerkrankung demnach eine relative Kontraindikation dargestellt. Der zweite Botenstoff im Gehirn, der einen Ansatzpunkt für die Behandlung eines Tremors bietet, ist Gamma-Aminobuttersäure (GABA). Zwar liegen wenige Studien für den Einsatz bei Tremor im Rahmen eines IPS vor, jedoch ist besonders bei Halte- oder Intentionstremores der Einsatz von Primidon prinzipiell denkbar, wenngleich die Datenlage sehr spärlich ist (Deuschl et al. 2016). Als Antikonvulsivum entwickelt, wirkt es an GABA-Rezeptoren und verhindert möglicherweise Synchronisierungsvorgänge während des Tremors (Pedrosa et al. 2012). Unerwünschte Wirkungen wie Müdigkeit, Antriebslosigkeit und Schlafattacken machen indes ein sehr langsames Eindosieren notwendig. Im Falle des oben vorgestellten Patienten hätte möglicherweise der Einsatz eines Saftes zu einem langsameren Titrieren der Wirkung geführt und damit eine erfolgreiche Therapie des Tremors ermöglicht. Andererseits ist analog zu Anticholinergika auch bei dieser Behandlung Vorsicht geboten, da kognitive Einschränkungen potenziert werden können. Außerdem sollten die zahlreichen Interaktionen bedacht werden, die die Einsatzmöglichkeiten dieses Wirkstoffs beschränken. In unserem Beispiel könnte es zu einer schnelleren Verstoffwechslung der bestehenden oralen Antikoagulation führen, und damit wären zusätzliche Gerinnungskontrollen erforderlich gewesen. Der dritte und letzte zentralnervöse Ansatzpunkt zur Behandlung von Tremor sind NMDA-Rezeptoren. Es ist anzunehmen, dass die Wirkung von Budipin auf den Antagonismus an diesem Rezeptor zurückzuführen ist. Einige Studien legen zwar eine gute Wirkung sowohl auf Tremor als auch auf die Bradykinese nahe, allerdings traten diverse Fälle schwerer kardialer Nebenwirkungen auf, was eine engmaschige EKG Kontrolle notwendig machte und eine Kontraindikation bei etlichen Patienten darstellte. Inzwischen wurde Budipin aufgrund der Entstehung von Benzol im Herstellungsprozess vom Hersteller vom Markt genommen.

Betablocker als Option zur symptomatischen Therapie des posturalen (Halte-)Tremors

Erektile Dysfunktion als unerwünschte Wirkung

Betablocker, insbesondere nicht-selektive wie Propranolol (Deuschl et al. 2012; Deuschl et al. 2018) sind eine Option zur symptomatischen Therapie des posturalen (Halte-)Tremors von ausgewählten Parkinson-Patienten. Während im Gegensatz zu oben genannten Alternativmedikamenten zentral-nervöse Nebenwirkungen weniger problematisch sind, sollten insbesondere nicht-selektive ß-Blocker bei zusätzlich bestehenden obstruktiven Lungenerkrankungen oder, wie im Falle des hier beschriebenen Patienten, Vorliegen einer Herzerkrankung nicht oder nur mit Vorsicht angewendet werden. Es empfiehlt sich außerdem eine langsame Dosisfindung, besonders bei niedrigem Blutdruck oder bei orthostatischer Dysregulation. Schließlich ist die erektile Dysfunktion als unerwünschte Wirkung zu thematisieren, welche oftmals erst auf explizite Nachfrage Erwähnung findet.

Die unterschiedlichen Substanzen sowie eine Auswahl von Nebenwirkungen und die möglichen Einsatzgebiete finden sich auch zusammengefasst in Abbildung 6.1. Diese Abbildung stellt die Erfahrung des Autors in der Behandlung von Tremores bei IPS dar und basiert nicht auf Studienergebnissen.

Abb. 6.1: Symptome, Komorbiditäten und Eigenschaften von Parkinson-Patienten mit Tremor sowie das Risiko des Einsatzes der unterschiedlichen Wirkstoffe. Ein geringer Wert bedeutet, dass bei dem Symptom/Merkmal der Einsatz eher problematisch ist, während hohe Werte eine relative Unbedenklichkeit widerspiegeln (es handelt sich hierbei um Erfahrungswerte). Demnach ist zur Vermeidung einer unerwünschten Wirkung bzw. bei bestehendem Merkmal ein Präparat zu wählen, das einen möglichst hohen Wert aufweist.

THS als das am häufigsten angewendete Verfahren, wenn die Linderung des Tremors nicht gelingt

MRT geführter Fokussierter Ultraschall

In vielen Fällen gelingt jedoch die Linderung des Tremors mit den beschriebenen Wirkstoffen nicht oder es liegen Gründe vor, die eine Anwendung der vorgestellten Substanzen nicht ratsam erscheinen lassen. In solchen Fällen kann mit dem Patienten eine invasive Therapie besprochen werden. Das heutzutage am häufigsten angewendete Verfahren ist die THS. Nach stereotaktisch geführter Implantation von Elektroden können Hochfrequenz-Impulse appliziert werden, die wahrscheinlich zu einer Unterbrechung des hypersynchronisierten Netzwerks, das für Tremor verantwortlich ist, führen. Moderne Elektroden haben nicht nur unterschiedliche Kontakte, sondern bieten zusätzlich die Möglichkeit, diese differenziert anzusteuern und dadurch die Therapie bedarfsgerecht anzupassen. Drei Zielpunkte liegen vor und sollten idealerweise in einer interdisziplinären Konferenz in Abhängigkeit der anatomischen und chirurgischen Gegebenheiten, aber auch zusätzlicher Probleme und bisheriger Nebenwirkungen, ausgewählt werden. Etwas vereinfacht dargestellt ist im Falle eines IPS vom Äquivalenztyp i. d. R. der Nucleus subthalamicus (STN) der favorisierte Zielpunkt, da eine STN-THS neben dem Tremor auch wirksam auf die Symptome Akinese und Rigor ist und neben einer Reduktion motorischer Wirkfluktuationen und Dyskinesien zu einer Reduktion der Medikation führt. Im Falle eines reinen Tremors oder bei Gefahr zusätzlicher kognitiver Einschränkungen oder Impulskontrollstörungen kann die Elektrodenimplantation auch im ventrolateralen Thalamus erfolgen. Dieser Eingriff kann auch unilateral und bei älteren Patienten durchgeführt werden, hat aber keinen Effekt auf Akinese oder Rigor. Die Entscheidung, ob eine THS sinnvoll ist und der operative Eingriff selbst, sollte erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben. Eine neue, in der Praxis jedoch noch nicht etablierte Methode stellt der MRT geführte fokussierte Ultraschall im Thalamus dar, mit dem ein Effekt auf den Tremor während der Intervention zunächst ausprobiert werden kann und bei dem perioperative Risiken wegfallen (Elias 2016). Ob und für wen eine solche Therapie, die als läsionelles Verfahren momentan nur einseitig beim tremordominaten Parkinson-Syndrom i. R. von individuellen Heilversuchen oder Studien angewendet werden kann, interessant sein könnte bzw. was die langfristigen Auswirkungen sind, bleibt abzuwarten, wenngleich die ersten Ergebnisse sehr vielversprechend sind.