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1 Lean stärkt die organisationale Resilienz

Lean ist der richtige Ansatz, wenn es darum geht, die organisationale Resilienz einer Gesundheitsorganisation zu steigern. Lean ist ein Betriebssystem, das Prozesse stabilisiert, Probleme frühzeitig erkennt, isoliert und angeht. Lean sorgt dafür, dass es zu weniger Zusammenbrüchen von Systemen kommt und Patient:innen besser versorgt werden, indem sie keinen Schaden nehmen und das erhalten, was sie brauchen, und zwar jetzt. Lean verhindert, dass Mitarbeitende ausbrennen, weil sie sich Tag für Tag mit denselben Unzulänglichkeiten herumschlagen müssen. Im Rahmen der Krisenbewältigung von Covid-19 haben einige Organisationen viel über den Zusammenhang zwischen Lean und organisationaler Resilienz gelernt. Lean erhöht die Anpassungsfähigkeit eines Betriebs, indem es die Ressourcen der Mitarbeitenden mobilisiert und auf das gemeinsame Ziel ausrichtet. Lean macht ein Krankenhaus robust und krisenresistent.

Mitarbeitende in Gesundheitsorganisationen setzen sich für das Wohl ihrer Patient:innen ein. Deshalb haben sie diesen Beruf gewählt. Eigentlich müsste ihnen das Krankenhaus ein Umfeld bereitstellen, das es ihnen einfach macht, einen guten Job zu machen. Doch leider entspricht die Realität nicht diesem Ideal. Die Unzulänglichkeiten des Systems Krankenhaus kosten viel Energie und frustrieren jene, die ihren Patient:innen das geben wollen, was sie jetzt brauchen. Viele Mitarbeitende leiden deshalb unter „Verschleißerscheinungen“. Das zeigen unzählige Studien¹. Sie kehren dem Pflege- und dem Arztberuf im Krankenhaus den Rücken und suchen sich ein Umfeld, das nicht so belastend ist.

Weshalb gibt es Organisationen, die Veränderungen besser bewältigen als andere? Einige haben einfach nur Glück – und Verstand. Andere sind offensichtlich besser dafür disponiert, Krisen zu bewältigen. Nach einer Phase der Verunsicherung verstehen sie die Krise als Chance, nutzen diese und gehen gestärkt daraus hervor. Was machen diese Organisationen besser? Wir wissen inzwischen, dass Menschen krank werden, wenn sie mit zu vielen Veränderungen konfrontiert sind². Sie werden krank, weil die Veränderungen ihre Bewältigungsressourcen übersteigen und sie sich in Belastungssituationen nicht optimal verhalten.

Unternehmen geht es ähnlich. Viele Krankenhäuser sind vollauf damit beschäftigt, den Alltag zu bewältigen und haben kaum Ressourcen, Veränderungen zu antizipieren und zu bewältigen. Für sie wird es in Zeiten einer Krise schwierig, sich anzupassen und dabei ihre Widerstandskraft aufrechtzuerhalten.

Von der individuellen zur organisationalen Resilienz

Resilienz als Konstrukt auf der individuellen Ebene ist in der Forschung und Lehre bereits seit über 40 Jahren bekannt. Im Zuge der Forschung zu kritischen Lebensereignissen zeigte sich, dass es Menschen gibt, die Rückschläge in ihrem Leben wesentlich besser verkraften als andere, die krank werden oder sogar sterben. Daraus entstand ein eigener Forschungszweig, der sich mit der Bewältigung von kritischen Lebensereignissen beschäftigt.

Abb. 1 „Social Readjustment Rating Scale“ (SRRS) basierend auf Holmes u. Rahe (1967)

Zu Beginn entstanden Listen mit dem Schweregrad kritischer Lebensereignisse³. Der Wert rechts beschreibt, für wie schwierig die Bewältigung dieser Lebensereignisse angesehen wird. Es gibt solche, die wesentlich belastender sind als andere. Auf der Liste stehen auch Lebensereignisse, die positiv bewertet werden, etwa die Geburt eines Kindes. Einige Dinge auf dieser Liste sind kulturell bedingt, andere scheinen universell zu gelten.

Es gibt zwei Aspekte, die zu beachten sind: Erstens, was ist konkret zu tun, um dieses Lebensereignis zu bewältigen, und zweitens, in welchem Ausmaß ist dies mit emotionalen Belastungen verbunden? Die Frage ist also, weshalb im Zusammenhang mit kritischen Lebensereignissen Stress entsteht? Es ist wie bei der Elektrizität: Stress ist gleich Spannung und zu viel davon tötet. Spannung entsteht, weil ein kritisches Lebensereignis uns dazu zwingt, bisherige Denk- und Verhaltensmuster zu überarbeiten und uns einer neuen Lebensrealität anzupassen. Diese Spannung auszuhalten, ist anspruchsvoll. Spannung erzeugt aber auch jene Energie, die man benötigt, um Situationen zu bewältigen. Man muss Unsicherheit ertragen können, um von einem bisher stabilen Denk- und Verhaltensmuster zu einem neuen zu kommen. Vor allem aber hilft dabei, wenn man auf sicherem Grund steht.

Die Forschung zu kritischen Lebensereignissen beschäftigt sich vorwiegend mit negativen, nicht beeinflussbaren Situationen. Gern geht dabei vergessen, dass viele Ereignisse aufgrund von Entscheidungen eintreten. Im Verlaufe unseres Lebens fällt jede und jeder eine Menge an Entscheidungen. Die meisten davon sind nicht wirklich durchdacht. Das gilt im privaten Bereich genauso wie für Entscheidungen von Organisationen. Anschließend zwingen uns viele dieser Entscheidungen zu Anpassungen, deren Ausmaß wir zuvor nicht bedacht haben. In Unternehmen und speziell in Expertenorganisationen führt dies dazu, dass Entscheidungen nicht mit der Konsequenz umgesetzt werden, wie man es sich wünschen würde.

Ein Beispiel aus dem privaten Bereich: Ein neuer toller Job in einer anderen Stadt kann eine Menge Stress auslösen: zuerst der Umzug; dann der Abschied von Freund:innen; die schleichende Unsicherheit, ob es mit dem neuen Arbeitgeber funktionieren wird oder man den Job bereits wieder während der Probezeit verlieren wird; Spannungen mit den Kindern, die sich mit all diesen Veränderungen schwer tun, weil sie befürchten, keine Freund:innen zu finden; ein komplett neues Umfeld; eine neue Hausärztin, ein neuer Frisör, der nicht ganz überzeugt, ein anderer Bäcker, dessen Croissants hervorragend schmecken, nette Nachbar:innen, die jeden Abend mit viel Elan den Grill anwerfen und von denen man noch nicht weiß, wie sich das entwickeln wird, ein neuer Arbeitsweg für den/ die Partner:in mit mehr Stau, andere Ladenöffnungszeiten, andere Regeln für die Abfallentsorgung; An- und Abmeldung bei Behörden, Umzugsmeldungen an Versicherungen, höhere Krankenversicherungsprämien, neue Möbel, die online bestellt wurden und ewig auf sich warten lassen, Bilder, die nicht mehr zur neuen Wohnung passen, ein Elektroauto, für das man noch keinen Ladeanschluss hat. Das sind eigentlich harmlose Dinge. Denn man wollte diese Veränderung. Wahrscheinlich können wir auch auf Routinen und Vorerfahrungen zurückgreifen. Es ist nicht der erste Umzug, es ist nicht das erste Mal, dass etwas online bestellt wird, es ist nicht das erste Mal, dass man eine Wohnung selbst streicht. Trotzdem kann auch Erfreuliches Spannungen auslösen und neue Ordnungsmuster einfordern, die in ihrer zeitlichen Dichte und Anforderung als Belastung erlebt werden.

Ganz anders sieht es aus, wenn uns eine Veränderung von außen aufgezwungen wird und wir darauf nicht vorbereitet sind. Da tun wir uns wesentlich schwerer. Covid-19 ist ein Paradebeispiel. Menschen mit Vorerkrankungen werden von einer Covid-19 Erkrankung besonders hart getroffen. Das sind in der Schweiz oder in Deutschland rund 30% der Bevölkerung. Ihr Risiko, an Covid-19 zu versterben, ist um ein Mehrfaches höher. Zudem ist die Gefahr gegeben, dass im Falle einer Infektion alles noch schlimmer wird. Im New England Journal of Medicine erschien ein Artikel, der die Kollateralschäden von Covid-19 beschreibt⁴: erhöhtes Risiko für Depression, Angstzustände, Schlaflosigkeit, Konzentrationsprobleme, Suchtmittelmissbrauch, häusliche Gewalt, Gereiztheit, Stresserkrankungen wie Magen-Darm Probleme und das zusätzlich zu den gesundheitlichen Problemen, unter denen diese Population bereits leidet. Soziale, wirtschaftliche, psychische und physische Belastungen, die vorher schon da waren, können sich im Falle einer Erkrankung zu einem verheerenden Cocktail vermischen.

Auf der individuellen Ebene wissen wir inzwischen recht viel über resilientes Verhalten. Klar ist, dass Kontrollüberzeugung eine wichtige Variable ist. Menschen unterscheiden sich darin, wie sie Situationen wahrnehmen und sich dabei verhalten. Kontrollüberzeugung ist eines der Basiskonzepte der Psychologie. Glaube ich daran, dass ich mit meinen Entscheidungen und mit meinem Handeln Einfluss nehme auf den weiteren Verlauf meines Lebens, oder glaube ich, dass andere dies tun? Erst dann können Vorerfahrungen erfolgreicher Bewältigung greifen. Negative, plötzlich auftretende, also nicht vorhersehbare, von außen aufgezwungenen Ereignissen – wie die Erkrankung an Covid-19 – sind besonders schwer zu bewältigen. Sie stellen hohe Anforderungen an die faktische und emotionale Anpassungsfähigkeit von Individuen und Organisationen. Eines ist aber gewiss: Mit dem richtigen Mindset und gemeinsam geht es besser.

Was ist nun die Resilienz einer Person? Es ist die Fähigkeit, auf Veränderungen zu reagieren, ohne dabei unterzugehen. Genau dasselbe gilt für Unternehmen. Da geht es ausserdem noch darum, mögliche Veränderungen zu antizipieren und sich rechtzeitig darauf vorzubereiten.

Gegenüber der Managementliteratur gibt es aus Sicht der psychologischen Forschung drei wichtige Präzisierungen:

1. Auch positive Ereignisse können belastend sein und müssen bewältigt werden;

2. Es geht nicht nur um psychische Gesundheit, sondern auch um physische Widerstandsfähigkeit;

3. Resilienz ist eher ein Mindset, weniger ein Persönlichkeitsmerkmal. Die Art und Weise, wie man die Welt wahrnimmt, spielt dabei eine entscheidende Rolle.

Was hilft aus Sicht der Psychologie bei der Bewältigung auf individueller Ebene?

Emotionale Stabilität: Akzeptanz, positive Emotionen, positive Selbstwahrnehmung.

Kognitive Fähigkeiten: Selbstwirksamkeitserwartung, Vorstellungskraft, Kontrollüberzeugung, Kohärenzgefühl.

Interaktionale Faktoren: Soziale Unterstützung, Empathie, Achtsamkeit.

Persönlichkeitsvariablen: Risikofreude/Angstlevel, Offenheit, realistischer Optimismus.

Die Überzeugung, dass es immer weitergeht und der nächste Schachzug die nächste Chance bietet, hilft bei der Bewältigung.

Resilienz eines Notfallzentrums

Die Resilienz einer Organisation ist viel schwieriger zu fassen als jene einer Person. Hier gibt es viel weniger Evidenz aus der Forschung. Die organisationale Resilienz umfasst kulturelle, emotionale, strukturelle und prozessuale Elemente. Ingenieur:innen und Betriebswirtschaftler:innen, die zu diesem Thema forschen und publizieren, fokussieren gern auf die eher technischen Aspekte organisationaler Resilienz. „Business Continuity“ ist ein Konzept, das wertvoll ist, aber nur einen Teilaspekt organisationaler Resilienz berührt. Wir gehen heute davon aus, dass die kulturellen und emotionalen Aspekte den mehr technischen vorgeschaltet sind. Unternehmen und deren Mitarbeitende tun sich schwer, in einer Situation der Veränderung die eigenen Glaubenssätze zu hinterfragen.

Der Untergang von Kodak ist ein Paradebeispiel für das Festhalten an Glaubensgrundsätzen. Weil man nicht an die Zukunft der digitalen Fotografie glauben mochte, hielt man an überholten Technologien fest. Lieber untergehen, als den Glauben zu verlieren. Unternehmenskulturen schränken das Denken ein und damit auch die Fähigkeit, Dinge anders zu sehen und neue Verhaltensmuster zu entwickeln. Eine ganz zentrale Frage im Zusammenhang mit organisationaler Resilienz ist, wie viele Bewältigungsressourcen sich neben dem Tagesgeschäft mobilisieren lassen. Wenn das Tagesgeschäft bereits alle Ressourcen konsumiert, bleibt keine Kraft mehr für Veränderung, Innovation und Krisenbewältigung.

Ein Beispiel, wie organisationale Resilienz mithilfe des Lean-Gedankens weiterentwickelt werden kann, soll dies verdeutlichen. Nehmen wir das Notfallzentrum eines Zentrumsspitals in einer Wintersportregion. Da kommen gestürzte Abfahrer, verletzte Alpinisten aller Art, Herzinfarktpatienten, Seniorinnen mit Schlaganfällen, Hobby-Heimwerker mit Schnittverletzungen, Hochbetagte mit Schwächeanfällen, schwerverletzte Gleitschirmfliegerinnen, im Winter Snowboarderinnen, Skitourengänger, Lawinenopfer und Skipistenfahrerinnen mit Polytrauma, Menschen allen Alters, in die Notaufnahme. In der Zwischensaison treffen im Notfallzentrum um die 60 Patient:innen täglich ein, in der Hochsaison sind es bis zu 180 Patient:innen täglich, also rund dreimal mehr. Es sind nicht nur mehr Patient:innen, sondern auch der Schweregrad der Verletzungen ist im Schnitt deutlich höher. Man könnte meinen, diese Schwankungen ließen sich durch eine bessere Personalausstattung auffangen. Das ist aber nur teilweise der Fall. Organisationale Resilienz ist nicht nur eine Frage der bereitgestellten Ressourcen.

Während der Wintersaison gab es an über 70 Tagen die Situation, dass Patient:innen aus Platzgründen auf den Krankenhausflur gleich neben dem interdisziplinären Notfallzentrum gelegt werden mussten. Gefühlt war das praktisch jeden Tag. Das Notfallteam hatte sich über die Jahre an diese Situation gewöhnt. Man empfand das „normal“. Man muss dazu sagen, dass es keine gute Idee ist, Kranke auf dem Flur zu deponieren. Das Behandlungsergebnis ist schlechter, es gibt mehr Komplikationen und die Mortalität ist höher⁵.

Das Ziel des neuen Chefarztes des Notfallzentrums war es, nie mehr eine/ n Patient:in im Flur zu platzieren. Zwei Jahre später war es soweit: Es war die erste Wintersaison ohne Patient:innen auf dem Flur. Wie hatte das Team das geschafft? Erstens haben sie es als Problem anerkannt und sich gemeinsam ein Ziel gesetzt: keine Patient:innen mehr auf den Fluren. In der Folge wurden Erzählungen durch Daten und Fakten ersetzt. Aufgrund der höheren Unternehmenstransparenz war es möglich, Kapazitäten und Prozesse am 85-igsten Perzentil auszurichten. Argumente wie: „Geht denn das, wenn drei Hubschrauber und drei Rettungsfahrzeuge gleichzeitig kommen?“ haben sich erübrigt. Das gab es in den letzten fünf Jahren nie und wird es auch in den kommenden fünf Jahren nicht geben. Durch die Ausrichtung am 85-igsten Perzentil wurde der Alltagsbetrieb robuster. Dadurch werden jetzt auch die Ausnahmesituationen viel besser bewältigt. Um die Resilienz der Organisation zu verbessern, müssen die Mitarbeitenden beginnen, sich mit Statistik und Fakten auseinander zu setzen. Anschließend geht es an die Prozesse. Sie wurden simuliert, getestet und das Ergebnis gemessen.

Eine wichtige Rolle spielte die Standardisierung der Zusammenarbeit im Team: der Normalbetrieb soll störungsfrei bewältigt werden und außergewöhnliche Situationen sollen besser antizipiert werden. Gleich zu Beginn ein Team bestehend aus einem/einer qualifizierten Ärzt:in und einer Pflegefachperson mit dem/der Patient:in zusammen zu bringen, hat die Prozesse beschleunigt und gleichzeitig die Patientenzufriedenheit verbessert. Dadurch wurde die Parallelisierung von Prozessen möglich: ärztliche Verordnung von Beginn weg, pflegerische Tätigkeiten anstelle von Triage und Administration und das alles in einem Arbeitsgang.

Am härtesten war es, die Praxis der Triage durch die Pflege in die neuen Standards zu integrieren. Das existierende Triage-Konzept hatte man erst vor wenigen Jahren eingeführt. Ein neuerlicher Wechsel war schwierig zu akzeptieren. Es war herausfordernd, die Pflege davon zu überzeugen und die eben gewonnene Autonomie dem Teamgedanken zu opfern.

Die kulturellen Barrieren erwiesen sich als der schwierigste Teil. Im Gesundheitswesen und wohl auch anderswo geht es bei Veränderungen immer gleich um die Frage: „Bedeutet das, ich hätte bisher schlecht gearbeitet?“ Selbst, wenn Mitarbeitende mit großem Engagement dabei sind, genügt das, was man bisher gemacht hat, oftmals nicht mehr. Man muss mit Daten argumentieren und auch mit Daten Verbesserungen begleiten. Organisationale Resilienz angewendet auf ein interdisziplinäres Notfallzentrum bedeutet: Egal zu welchem Zeitpunkt ein/eine Patient:in zu uns kommt und woran er/sie leidet, wir müssen ihm genau das geben, was er/sie jetzt braucht. Diesen einfachen Anspruch einzulösen, ist in der Umsetzung anspruchsvoll.

Abb. 2 Die 5% der besten und 5% der schlechtesten Krankenhäuser⁶

Das sind die kulturellen Unterschiede der 5% besten Spitäler und der 5% schlechtesten Spitäler in Bezug auf die Behandlungsergebnisse bei der Diagnose Herzinfarkt. Das ist eine sehr spannende Übersicht, und wir sehen hier Unterschiede im Mindset. Medizinische Qualität bedeutet im Alltag, dem/der Patient:in das geben zu können, was sie oder er jetzt braucht. Jene Teams, die sich mit der Realität konfrontieren und datenbasiert Verbesserungen begleiten, sind besser.

Wie erreichen wir organisationale Resilienz durch die Lean-Denkweise?

Organisationale Resilienz erreichen wir, indem wir:

1. Sinn vermitteln. Denn wie wollen wir erreichen, dass sich die Mitarbeitenden hinter uns scharen, wenn sie nicht einmal wissen, weshalb? Organisationen, die ihre Mission vor die kurzfristigen finanziellen Ziele stellen, haben es in Krisenzeiten einfacher. Diese Sicht passt hervorragend zum ersten Lean-Prinzip (s. Kap. 4). PDO („purpose driven organizations“) haben erwiesenermaßen eine höhere Anpassungs- und Widerstandsfähigkeit. Mitarbeitenden zu erklären, weshalb wir gewisse Dinge auf eine bestimmte Art und Weise tun müssen, gehört zu den Grundaufgaben guter Führung. Mutig führen bedeutet oftmals, etwas komplett anders zu machen, als man es bisher gemacht hat, ungeachtet der bisher verfolgten Strategie oder der Geschichte der Organisation. In den meisten Fällen bedeutet das, kurzfristig Nachteile in Kauf zu nehmen, um zu erreichen, was notwendig ist.

2. Einen robusten Alltagsbetrieb anstreben. Wenn uns der Alltag bereits überfordert, wie können wir dann eine Krise bewältigen? Das kriegt man hin mit Lean. Zur Erinnerung: Lean ist das Betriebssystem einer modernen Organisation. Das ist die Basis. Viele Führungskräfte in Krankenhäusern schwadronieren von Visionen, Innovationen und Digitalisierung – und dabei läuft der eigene Betrieb alles andere als stabil. Wir erweisen den Mitarbeitenden in Gesundheitsorganisationen einen großen Dienst, wenn wir stabile Prozesse installieren, die im Alltag störungsfrei laufen. Patient:innen bringen ausreichend Variabilität ins System. Da und dort ist auch etwas Reserve erforderlich, um Schwankungen aufzufangen. Wer nicht seine ganze Energie in Feuerwehrübungen verschwendet, kann sich diese Reserve leisten. Die Prozessprinzipien von Lean, ursprünglich vom Automobilhersteller Toyota eingeführt und erprobt, schaffen Stabilität: Das fünfte Toyota-Prinzip postuliert, dass es erheblich zur Robustheit des Alltagsbetriebs beiträgt, wenn man etwas beim ersten Mal richtig macht. Fließende Prozesse vermeiden Verschwendung und helfen, Fehler und Stress zu vermeiden. Sie bringen Probleme an die Oberfläche, die durch die Kultur der kontinuierlichen Verbesserung schnell gelöst werden können. Ausgeglichene Prozesse gemäß dem vierten Toyota-Prinzip bieten eine Basis für eine resiliente Zusammenarbeit.

3. Das Alltagsgeschäft in der Tiefe gut zu verstehen, ist die Grundlage jeglicher Problemlösungen. Nur so können wir angemessen reagieren, wenn etwas schiefläuft. Ein Tagesmanagement nach Lean einzuführen, schafft klare Kommunikationswege und sorgt dafür, dass Probleme nicht in der mittleren Führungsebene stecken bleiben. Wie können wir wissen, wo wir stehen, wenn wir nicht jeden Tag mit unseren Mitarbeitenden darüber sprechen? Feedback ist zentral, um organisationales Lernen voran zu bringen. Dazu gehört auch, vor Ort zu gehen und zu schauen, wie die Dinge wirklich sind. Wenn man als Führungsperson etwas nicht versteht, kann man es sich erklären lassen. Die Mitarbeitenden machen das gern, solange man ihnen mit Respekt begegnet.

4. Die Mitarbeitenden mit ihren Problemen nicht allein zu lassen und sie zu ermuntern, Probleme selbständig zu lösen, liest sich wie eine Selbstverständlichkeit. Probleme ohne Schuldzuweisungen zu benennen und möglichst umgehend Unterstützung anzubieten, schafft Vertrauen, ohne das es keine gute Führung gibt. Wie können wir widerstandsfähiger werden, wenn uns jeden Tag dieselben Probleme daran hindern, einen guten Job zu machen? Viele Krankenhausmanager:innen haben alle Hände voll zu tun, die Probleme aus dem Alltagsbetrieb zu bewältigen und finden kaum Zeit, sich um die wichtigen Dinge zu kümmern.

5. Sich an den Besten messen. Wie sollen wir Mitarbeitenden und Führungspersonen klarmachen, dass es eine Verbesserung braucht, wenn wir es nicht objektiv beweisen können? Oder wie schützen wir uns vor zu kurz gedachten Interpretationen, wenn wir uns nicht die Zeit nehmen, gründlich hinzuschauen? Erfolgreiche Organisationen sind selbstreflexiv, das heisst sie haben keine Scheuklappen, über sich selbst nachzudenken und ihre Schwächen zu benennen. Objektive Daten sind eine große Hilfe in Verbesserungsprozessen. Es geht nicht darum, alles Mögliche zu messen, sondern dort anzusetzen, wo man den größten Hebel hat.

6. Sicherstellen, dass alle mit der gleichen Basis arbeiten (nach Standards) und diese Standards gezielt weiterentwickeln. Wie sollen wir uns verbessern, wenn wir nicht einmal wissen, wie gearbeitet wird? Zur digitalen Transformation gelangt man nur, wenn Standards entwickelt und gelebt werden.

1 Siehe beispielsweise Ausserhofer et al. 2014.

2 Siehe beispielsweise Horesh et al. 2008.

3 Holmes u. Rahe 1967.

4 Rosenbaum 2020.

5 af Ugglas et al. 2012–2016.

6 Curry et al. 2011.

2 Die stille Revolution

2019 veröffentlichte die Europäische Kommission einen Bericht zum Gesundheitszustand in der EU. Gesundheitssysteme von 30 Ländern (EU28 plus Island und Norwegen) wurden auf ihre Stärken und Schwächen analysiert.

Ziel des Berichts war es, die Mitgliedstaaten dabei zu unterstützen, die Effektivität, Zugänglichkeit und Belastbarkeit ihrer Gesundheitssysteme zu verbessern. Im Bericht bezieht sich die Effektivität auf das Ausmaß, in dem Gesundheitsdienste in der Lage sind, die Gesundheit der Bevölkerung, die Qualität der Versorgung, die Patientensicherheit und die Patientenerfahrung zu verbessern. Zugänglichkeit umfasst das Prinzip, dass jede:r EU-Bürger:in das Recht auf eine zeitnahe und bezahlbare Gesundheitsversorgung von guter Qualität hat. Das Konzept der Belastbarkeit oder auch Resilienz bezieht sich auf die Fähigkeit des Gesundheitssystems, sich wirksam an sich verändernde Umgebungen, plötzliche Schocks oder Krisen wie beispielsweise Covid-19 anzupassen. Im Alltag von Gesundheitsinstitutionen ist dieses Prinzip in der Anwendung einfach zu verstehen: Sind wir in der Lage, einem/einer Patient:in das zu geben, was sie oder er jetzt braucht?

Die analysierten Länder sehen sich mit unterschiedlichen Herausforderungen konfrontiert. Österreich liegt bei den Todesfällen, die auf verhaltensbedingte Risikofaktoren wie Ernährungsrisiken, Rauchen, Alkoholkonsum und geringe körperliche Aktivität zurückzuführen sind, über dem EU-Durchschnitt (Effektivität). In Ungarn, Lettland und Litauen ist die vermeidbare Sterblichkeit sogar mehr als doppelt so hoch als im EU-Durchschnitt (Effektivität). Die Bettendichte in Deutschland ist EU-weit am höchsten und die Zahl der Ärzt:innen und Krankenpflegekräfte pro 1.000 Einwohner ist in Deutschland höher als im EU-Durchschnitt (Effektivität/Zugänglichkeit). In Schweden werden die langen Wartezeiten im Gesundheitswesen und die Rekrutierung von Expert:innen in ländlichen Gebieten als Probleme identifiziert (Zugänglichkeit).

Länderübergreifend beobachtet die Europäische Kommission die zunehmende Nachfrage nach Gesundheitsversorgung aufgrund der Bevölkerungsalterung und eine Zunahme der chronischen Krankheitslast und in der Folge der Multimorbidität. Der Übergang vom krankenhauszentrierten Ansatz zu integrierten Versorgungsstrukturen, die den Schwerpunkt auf eine menschenzentrierte Versorgung, die Fähigkeit zum Umgang mit chronischen Krankheiten und auf Präventionsmaßnahmen legen, ist gemäss der europäischen Kommission unvermeidbar.⁷

Wozu dieses Buch?

Dieses Buch zeigt, wie man aus Gesundheitsinstitutionen, wie beispielsweise Krankenhäuser, resiliente Organisation und einen besseren Ort für Patient:innen sowie deren Angehörige macht. Dies gelingt durch eine radikale Patientenorientierung und eine regelrechte Besessenheit bezüglich Patientensicherheit. Das wird am Ende weniger kosten, weil die Mitarbeitenden nicht ständig damit beschäftigt sind, die Fehler anderer (und ihre eigenen) zu beheben. Es wird auch weniger kosten, weil wir dem/der Patient:in das geben, was er oder sie jetzt braucht. Die Patient:innen werden diese Gesundheitsorganisation schätzen, weil es für sie ein sicherer Ort sein wird, in dem sie sich gut aufgehoben und betreut fühlen. Die Mitarbeitenden werden es schätzen, weil sie im Alltag weniger Stresssituationen ausgesetzt sein werden und sie sich besser auf ihre Arbeit konzentrieren können. Die Bevölkerung wird zufrieden sein, weil man sich in vielen anderen Bereichen des Lebens an mehr Kundenorientierung gewöhnt hat und besonders das Krankenhaus keine Ausnahme bleiben soll. Die Politik wird es Gesundheitsorganisationen verdanken, wenn sie in Krisensituationen einen kühlen Kopf bewahren werden.

Lean ist ein Konzept, das im Krankenhausumfeld auf Skepsis stösst. Zuerst einmal stösst man auf Abwehr. Manche vermuten dahinter ein unzureichend getarntes Sparprogramm. Andere kritisieren, Lean würde Patient:innen wie Industriegüter behandeln und Mitarbeitende ausbeuten. Nichts davon trifft zu. Lean führt dazu, dass sich Patient:innen in Gesundheitsorganisationen wesentlich besser aufgehoben fühlen. Lean fokussiert auf sie und ihre Angehörigen und auf den Mehrwert der Leistungen von Mitarbeitenden. Das beruhigt den Alltag. Es kommt zu weniger Stress. Das wiederum ist die Grundlage für eine sicherere Medizin. Der/ die Patient:in steht an erster Stelle. „Wir machen das für unsere Patient:innen sowie für unsere Mitarbeitenden“, sagen viele Führungspersonen, die Erfahrungen mit Lean im Gesundheitswesen gesammelt haben. Nebenbei steigt die Produktivität, was eine willkommene Zugabe ist. Alle führenden Krankenhäuser und „Health Systems“ der USA, Skandinaviens und der Benelux-Staaten verfolgen inzwischen einen Lean-Ansatz. Lean Hospital revolutioniert die medizinische Leistungserstellung in Gesundheitsorganisationen.

Die drei häufigsten Missverständnisse bezüglich Lean
1. Patient:innen sind keine Autos

Praktisch alle Gesundheitsorganisationen, die einen Lean-Ansatz verfolgen, wenden das Toyota-Produktionssystem an. Da liegt es nahe zu sagen: Was aus der Autoindustrie kommt, kann nicht auf die medizinische Versorgung angewendet werden. Natürlich sind Patient:innen keine Autos. Andererseits hat die Automobilindustrie durch die Anwendung der Lean-Philosophie beeindruckende Fortschritte bezüglich Sicherheit, Zuverlässigkeit, Umweltverträglichkeit und Produktivität gemacht hat. Die Toyota-Grundsätze eignen sich auch für die Behandlung und Pflege in Gesundheitsorganisationen. Patient:innen sind keine Autos, aber sie schätzen es, wenn sie in tristen Krankenhausfluren nicht endlos warten müssen und die Dienstleistungen rasch und effizient zu ihnen kommen. Das ist seit September 2013 die offizielle Strategie des NHS (National Health Service) in Großbritannien. Wenn alle Leistungen zum/zur Patient:in kommen, erhöht sich deren Sicherheit von allein.

2. Lean eignet sich nicht für alle Patient:innen

Kritiker monieren, Lean sei nur für simple und häufige Krankheitsbilder geeignet. Sie irren. Lean ist eine effiziente Methode, um komplexe Patientensituationen zu erfassen und zu beherrschen. Sie verwechseln Lean mit simpler Fliessbandabfertigung. Einige der erfolgreichsten Tumorzentren wie das Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York, das als weltweit bestes Krebszentrum gilt, wenden Lean-Methoden an, um ihre Prozesse zu verbessern und Bauprojekte zu entwickeln.

Damit konnten sie die Geschwindigkeit und die Sicherheit erheblich verbessern. Vor allem aber konnten sie die Leistungen für Patient:innen besser bündeln. Dadurch ist es möglich, dass diese innerhalb von 36 Stunden ihren individuellen Behandlungsplan ausgehändigt erhalten (inklusive abgeschlossener Diagnostik, Tumorboard und Ressourcenplanung). Patient:innen haben weltweit ähnliche Bedürfnisse. Ihre Krankheitsbilder mögen unterschiedlich sein, aber grundsätzlich sind sich Menschen genetisch in hohem Masse ähnlich. Deshalb sind erfolgreiche Therapien weltweit anwendbar.

Europa hat einen hohen Anteil hochbetagter Patient:innen. Sie leiden unter chronischen Krankheiten und Multimorbidität. Gerade für diese Patientengruppe ist Lean ein Segen. Durch die Betonung der Patientensicherheit werden sie durch einen Krankenhausaufenthalt weniger gefährdet. Lean fördert die Teamzusammenarbeit und den integralen Blick auf Patient:innen, was die Sicherheit erhöht.

3. Lean kann nicht aufs Krankenhaus angewendet werden

Gewisse Unternehmensberater:innen vertreten die Ansicht, dass das Toyota-Produktionssystem in zwei Schritten übersetzt werden muss: zuerst in die Logik der Dienstleistungsindustrie und dann in jene der Krankenhauswelt. Das generiert erst einmal viele Beratungsstunden. Dass es auch auf direktem Wege geht, haben erstklassige Krankenhäuser eindrücklich bewiesen. Die Toyota-Philosophie fokussiert auf den/ die Kund:in, den Fluss und die Sicherheit. Aufwendige Methoden-Übersetzungen und komplizierende Konzepte bringen keinen Mehrwert. Am schnellsten lernt man von jenen, die Lean-Projekte erfolgreich umgesetzt haben. Sehr weit gekommen ist beispielsweise das Virginia Mason Medical Center (VMMC) in Seattle. Unter der Führung von CEO Gary Kaplan hat dieses Krankenhaus eine erstaunliche Wandlung vollzogen: Von einem Krankenhaus, das vor der Insolvenz stand, entwickelte es sich zum nationalen Spitzenreiter im renommierten „Leapfrog“-Ranking⁸ und schliesslich zu einem leistungsfähigen „Hospital System“. In einem Vergleich von über 5.000 Krankenhäusern ist das VMMC sowohl Qualitäts- wie auch Kostenführer. Wir werden später in diesem Buch nochmals auf diese Erfolgsgeschichte eingehen.

Die zentralen Herausforderungen von Krankenhäusern

Lean ist eine vielversprechende Antwort auf Herausforderungen, mit denen sich Gesundheitsinstitutionen konfrontiert sehen. Die fünf wichtigsten sind:

Resilienz (Robustheit/Krisenfestigkeit)

Patientensicherheit

Patientenerfahrung

bezahlbare Gesundheitsversorgung

neue Definition der Rolle im Gesundheitssystem

Abb. 3 Lean im Paket

Resilienz (Belastbarkeit) des Krankenhauses

Das Konzept der Resilienz im Gesundheitswesen kam nach der weltweiten Finanzkrise und besonders nach dem Ausbruch der Ebola-Epidemie in West-Afrika auf. Im Jahr 2020 ist das Konzept präsenter und wichtiger denn je. Der weltweite Ausbruch von COVID-19 stellte die Gesundheitssysteme vor noch nie dagewesenen Herausforderungen. Einige Krankenhäuser waren mit COVID-19 Patient:innen überlastet, während anderswo ein deutlicher Rückgang an Patientenzahlen festgestellt wurde. Die Pandemie hat bestehende Schwächen in Systemen deutlich gemacht und gewisse Entwicklungen, wie die digitale Transformation, beschleunigt.

Woher kommen diese Schwächen? Einerseits treffen sich im Gesundheitswesen so viele unterschiedliche und hervorragend ausgebildete Fachleute wie in keiner anderen Branche. Einerseits gehören viele von ihnen zu den Besten ihres Faches und verdienen höchste Anerkennung. Andererseits ist die Gesamtleistung, die sie an Patient:innen erbringen, oft voller Lücken und Mängel. Woher kommt das? Die Organisation „Krankenhaus“ kommt mit dem medizinischen Wandel nicht mehr mit. Medizin ist zu einer hochvernetzten Systemleistung geworden, und das fordert die traditionelle Krankenhaus-Organisation heraus.

Es gibt verschiedene Treiber, die diese Entwicklung beschleunigen. Der wichtigste ist der medizinisch-technische Fortschritt. Viele der neuen diagnostischen und therapeutischen Verfahren setzen ein hochentwickeltes Zusammenspiel verschiedener Komponenten voraus:

Wissen mit äußerst geringer Halbwertszeit,

spezialisiertes Können verschiedenster Expert:innen,

hoch entwickelte Technologien,

effiziente Informations- und Kommunikationssysteme,

anspruchsvolle Prozesse und

teure Infrastrukturen.

Expert:innen verschiedener Berufsgruppen und Disziplinen müssen engagiert und auf Augenhöhe zusammenwirken, um diese Verfahren erfolgreich einzusetzen. Eine wichtige Grundlage für die Entwicklung einer Systemleistung ist die Standardisierung. Sie hilft mit, die Komplexität in den Griff zu bekommen. Ohne Standardisierung sind ständige Absprachen für Dinge erforderlich, die im Grunde genommen klar wären. Das alles bedingt einen grossen kulturellen Wandel sowohl bei den Leistungserbringern wie auch bei Führungspersonen.

Eine hoch entwickelte Systemleistung zeichnet sich durch drei Merkmale aus:

1. Die Leistungen sind auf die Wertschöpfung bei dem/der Patient:in ausgerichtet. Der/die Patient:in kommt immer zuerst. Das Prinzip muss deshalb sein: Die Patient:innen bekommen das, was sie jetzt brauchen. Eine Systemleistung ist gut, wenn nicht alle dasselbe bekommen, aber alle bekommen das Richtige zur richtigen Zeit. Das ist wirtschaftlich und patientenorientiert zugleich.

2. Die Mitarbeitenden arbeiten strukturiert zusammen. Sie sind ein Team. Alle Arbeitsabläufe sind aufeinander abgestimmt. Möglichst alle Leistungen sind standardisiert. Das ist eine wichtige Grundlage, um Patient:innen individuell behandeln zu können. Die Standardisierung von Behandlungspfaden, Prozessen, Materialien, Medikamenten, Geräten, Technologien und Plattformen (OP, IPS usw.) stösst bei einigen Expert:innen auf Widerstand, ist aber als erster Schritt unausweichlich. Die Komplexität ist anders nicht zu bewältigen.

3. Die Qualität ist in die Prozesse integriert. Jede Leistung wird einzeln und möglichst bei dem/der Patient:in geprüft. Durch diesen Ansatz wird es viel einfacher, Qualitätsmängel zu erkennen und zu beheben.

Fazit: Das moderne Krankenhaus ist ein äusserst komplexes und häufig kompliziertes Gebilde. Um die Belastbarkeit zu erhöhen, muss es in Richtung einer Systemleistung entwickelt werden. Nur so können die kommenden Anforderungen erfüllt werden.

Das Krankenhaus – ein unsicherer Ort

Was vielen Patient:innen nicht bewusst ist: Das Krankenhaus ist ein unsicherer Ort. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2019 kommt zum Schluss, dass einer von 20 Patient:innen Opfer eines Fehlers im Krankenhaus wird.⁹

Das Hauptproblem sind Mängel in der Kommunikation zwischen den Berufsgruppen und den Fachgebieten (Disziplinen). Weil viele Dinge nicht verbindlich geregelt sind, kommt es zu häufigen Absprachen und fehlerhaften Übergaben. Durch Standardisierung der Kommunikation kann die Fehlerrate reduziert werden. Das Problem ist seit Jahren bekannt. Der Widerstand, daran zu arbeiten, ist gross. Expert:innen wehren sich gegen Standardisierung. Sie wollen in jedem Einzelfall ein eigenes Vorgehensmodell entwickeln oder von Fall zu Fall entscheiden. Sie preisen ihr eigenes Vorgehen und beharren auf ihrer Autonomie. Das ist erstens nicht sinnvoll und zweitens nicht sicher. Fehler verursachen Leiden, kosten Geld und führen zu Stress. Es werden nicht nur Patient:innen geschädigt, sondern auch Mitarbeitende. Viele Pflegende – zunehmend auch Ärzt:innen – verlassen den Beruf, weil sie ausgebrannt sind. Das Gefühl des Ungenügens ist weit verbreitet. Die Mängel im Krankenhaus gehen an den Beteiligten nicht unbemerkt vorbei. Sie haben sich zwar über die Jahre daran gewöhnt, leiden aber darunter.

Fazit: Das moderne Krankenhaus ist eine komplexe Organisation und oftmals nicht fähig, mit dem medizinischen Fortschritt mitzuhalten. Damit steigt die Fehleranfälligkeit. Der Fortschritt wird mit steigender Komplexität erkauft. Das verteuert die Krankenhausleistungen und überfordert die Akteur:innen im Krankenhaus zunehmend. Weil das Problem nicht an der Wurzel angegangen wird, steigen die Kosten überproportional zum Nutzen.

Patientenerfahrung

Krankenhäuser machen für sich gern Ausnahmeregelungen geltend in dem Sinne, dass für sie eigene Gesetze gelten. Es werden verschiedene Argumente bemüht, die allesamt nicht überzeugen. So heisst es etwa, Patient:innen seien keine Kund:innen, weil sie „hilfsbedürftig“ und deshalb emotional eingeschränkt seien. Ein zweites Argument lautet: Der/die Ärzt:in habe seinen Patient:innen beizustehen, auch wenn dies seinen wirtschaftlichen Interessen zuwiderlaufen würde. Das wäre vorbildlich und sehr kundenorientiert. Ein/eine serviceorientierte:r Kundenberater:in würde diesen Grundsatz jederzeit unterschreiben.

Man kann den Spiess umdrehen: Der Verdacht liegt nämlich nahe, dass es bequemer ist, Patient:innen nicht als Kund:innen zu betrachten. Deshalb darf man sie getrost warten lassen und brauchen nicht zu wissen, was alles schiefgegangen ist. Diese Einstellung ist weit verbreitet: „Wir haben einen Fehler gemacht; der/ die Patient:in darf nichts davon erfahren.“

Fazit: Es ist nichts dagegen einzuwenden, sich der besonderen Verantwortung bewusst zu sein, die man gegenüber dem/der Kund:in „Patient:in“ eingeht. Dann muss man sie aber auch wahrnehmen. Patient:innen sind kritischer eingestellt als noch vor wenigen Jahren. Sie erwarten viel, manchmal zu viel. Worauf sie in jedem Fall Anspruch haben, ist Aufrichtigkeit.

„Bezahlbarkeit“ – die neue Debatte um die Wirtschaftlichkeit

Die Verantwortlichen im Krankenhaus haben sich über viele Jahrzehnte nur am Rande um die Wirtschaftlichkeit gekümmert. Es wurde jede Leistung bezahlt. Geld spielte keine Rolle, auch wenn die öffentliche Debatte anders verlief. Im Gegenteil: Es gab sogar Anreize, besonders teuer zu sein. Teilweise bestehen diese Anreize heute noch. Im Zusammenhang mit der Finanzkrise von 2008 erhielt das Thema Kostenentwicklung eine neue Dimension. Welches Gesundheitssystem können wir uns überhaupt leisten? In einem System, in dem alle Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen haben, stellte man sich diese Frage bisher nicht. Krankenhäuser sind auf einmal angehalten, eine Marge zu erzielen. Noch immer gibt es Vertreter des Gesundheitswesens, die darüber diskutieren, ob ein Krankenhaus einen Gewinn anstreben dürfe. Natürlich muss es das, wie soll es sonst Investitionen tätigen können?

Die Überlebensfähigkeit vieler Krankenhäuser ist heute infrage gestellt. Es fehlt an Geld und an der Fähigkeit, den medizinischen Fortschritt im eigenen Haus umzusetzen. Manche Krankenhäuser können sich nicht auf die zukünftigen Herausforderungen vorbereiten, weil ihre Kultur sie daran hindert. Das Grundproblem ist, dass sich heute viele Krankenhäuser als Sammelsurium von „Werkstätten“ präsentieren. Die Ursache dafür liegt in der Geschichte der Expertenorganisation Krankenhaus. Mediziner:innen definieren sich gegenüber ihren Patient:innen als Expert:innen. Dabei steht ihre spezialisierte Einzelleistung – ihre Disziplin – im Vordergrund.

Ohne Zweifel ist das Krankenhaus eine von Expert:innen geprägte Organisation. Diese hat ihre eigene Geschichte. Der/die Fachexpert:in benötigte bisher eine individuell ausgestattete „Werkstatt“, um seine Leistungen zu erbringen. Zusätzlich benötigte er/sie in der Werkstatt einige Hilfskräfte und Geräte, die exklusiv ihm/ihr – dem/der Expert:in – zur Verfügung stehen. So funktionieren Krankenhäuser seit über 100 Jahren. Man kann das Krankenhaus als ein Sammelsurium verschiedener „Werkstätten“ betrachten, wo Fachexpert:innen – Ärzteschaft und Pflegende – mit ihren Hilfskräften an dem/der Patient:in arbeiten.

Das bedingt viele Übergaben von Werkstatt zu Werkstatt. In vielen Fällen braucht es nicht nur einen/eine Fachexpert:in, sondern gleich mehrere. Expert:innen identifizieren sich mit ihrem Fach. Das hat viele Vorteile, aber auch einige Nachteile. Expert:innen lassen keine Einmischung zu. Sie betonen ihre Autonomie. Es ist praktisch unmöglich, ihnen zu erklären, dass sie etwas anders machen müssen. Sie müssten selbst zu diesem Schluss kommen. Diese Einstellung überfordert viele und besonders die Organisation Krankenhaus. Über alles selbst entscheiden zu wollen, endet letztlich in einer Überforderung. Das andere ist, dass Expert:innen auf Expansionskurs sind. Sie wollen ihre Fachdisziplin weiterbringen und betonen gern, wie unabdingbar diese für das Krankenhaus ist.

Fazit: Das Krankenhaus als Organisation isoliert tätiger Expert:innen ist überholt.

Wenn es mit dem Krankenhaus als „Sammelsurium von Werkstätten“ nicht weitergeht, stellt sich die Frage, wohin dann die Reise führen soll? Es gibt Ärzt:innen, Pflegende und Spitalmanager:innen, die eine Leidenschaft für Lean entwickelt haben. Sie haben das Potenzial erkannt, das in den Methoden der Lean-Philosophie liegt. Der Wandel des Krankenhauses zu einer modernen Plattform für zukunftsgerichtete Medizin ist mit viel harter Arbeit verbunden. Es braucht einen langen Atem. Es gibt Widerstand. Woher nehmen sie die Kraft dafür? Sie tun es hauptsächlich für ihre Patient:innen. Aus Lean resultiert eine sicherere Medizin. Es werden weniger Menschen geschädigt. Die Dienstleistung Medizin wird patientenfreundlicher. Durch die Eliminierung von Verschwendung entstehen Freiräume für eine bessere Dienstleistung an dem/der Patient:in. Man hat wieder mehr Zeit für die Patient:innen. Neue medizinische Verfahren können schneller angewendet werden. Man arbeitet auf einer sicheren Basis. Der Alltag beruhigt sich. Die Zusammenarbeit entspannt sich. Die Arbeit im Krankenhaus bereitet mehr Freude. Das Krankenhaus wird dadurch zu einem besseren Ort für alle Beteiligten. Kurz: Lean lohnt sich.

Die digitale Transformation führt zu einer weiteren wichtigen Veränderung. Das Krankenhaus operiert nicht mehr isoliert, sondern integriert sich in ein System von zum Teil neu auftretenden Gesundheitsdienstleistern. Behandlungsketten werden miteinander verknüpft und digital durchgängig gestaltet. Dies hat vor allem bei der Betreuung chronisch kranker Patient:innen grosse Vorteile. Der/die einzelne Ärzt:in sieht sich nicht mehr als isolierte:r Expert:in, sondern findet sich in einem System von Spezialist:innen verschiedenster Berufsgruppen wieder. Das Thema der Standardisierung erhält in integrierten Systemen einen ganz anderen Stellenwert. Man ist nicht mehr der freitätige Kunstschaffende. Medizin wird zu einer hoch entwickelten digital unterstützten Teamleistung, bei der Daten und Fakten zählen. Wir stehen erst am Anfang eines grossen Struktur- und Kulturwandels.

7 European Union 2019.

8 The Leapfrog Group 2019.

9 Panagioti et al. 2019.

3 Die praktische Anwendung von Lean

Ab 2001 haben Spitäler im Nordwesten der USA und in Singapur damit begonnen, das Toyota Produktionssystem (TPS) in ihren Häusern anzuwenden. CEOs von Krankenhäusern, wie Gary Kaplan vom Virginia Mason Medical Center (VMMC) in Seattle, haben das Potenzial erkannt und auf TPS beziehungsweise Lean gesetzt. Wie sich die Mitarbeitenden bei Toyota kontinuierlich für Verbesserungen einsetzen und dabei ein hohes Engagement zeigen, beeindruckte die Verantwortlichen des VMMC. Inzwischen wurde in vielen Spitälern die Erfahrung gemacht, dass sich durch Lean das Engagement und die Leistungsfähigkeit der Mitarbeitenden erheblich erhöhen lässt. In Expertenorganisationen wie dem Krankenhaus ist dies ein entscheidender Faktor.

Die Beweggründe, sich an Toyota zu orientieren, waren zu Beginn sehr unterschiedlich. Beim VMMC war es die schiere Not. Man stand vor dem wirtschaftlichen Aus. Am Ende zeigte sich, dass Lean nicht nur die Wirtschaftlichkeit verbesserte, sondern zuerst einmal die medizinische Qualität. Anfänglich wurde Lean von Krankenhäusern mit Skepsis aufgenommen. Die Toyota-Philosophie sei ungeeignet für das Gesundheitswesen, man müsse deren Prinzipien erst einmal „übersetzen“, behaupteten einige Exponent:innen. Sie lagen falsch. Der Erfolg hat den Lean-Pionier:innen Recht gegeben. Lean-Hospital nimmt den direkten Weg; es braucht keine Übersetzung. Die Vorreiter: innen der ersten Stunde sind heute Qualitäts- und Kostenführer:innen. Das VMMC wurde 2011 von der Ratingagentur „Leapfrog“ zum „Hospital of the Decade“ ernannt und gilt auch weiterhin als Vorbild für all jene, die ihre Qualität kontinuierlich steigern und gleichzeitig die Wirtschaftlichkeit verbessern wollen.

Die Komponenten des Toyota-Produktionssystems sind im „Toyota-Haus“ zusammengefasst. Dieses besteht aus Säulen, einem Zentrum und grundlegenden Prinzipien. An der Spitze des Toyota-Hauses stehen die Kund:innen beziehungsweise die Patient:innen. Alle profitieren davon, wenn die Patient:innen an erster Stelle kommen. Deren Lebensqualität zu steigern, macht die Existenzberechtigung einer modernen Gesundheitsorganisation erst aus. Alles andere ist nachgelagert, zum Beispiel den Nachwuchs auszubilden.¹⁰

Eine der tragenden Säulen des Toyota-Hauses ist die Sicherheit, hauptsächlich die Patientensicherheit. Die Vermeidung von Fehlern steht bei Toyota an erster Stelle. Denn gerade in einem Industrieunternehmen kann die Anhäufung von Fehlern zum wirtschaftlichen Ruin führen. In einer Serienproduktion wird ein Fehler gleich in Serie weitergegeben. In der verarbeitenden Industrie führt eine Fehlerquote von nur wenigen Promille bereits zu erheblichen Folgekosten. Eine grobe Faustregel besagt, dass ein Unternehmen mit einer Fehlerquote von zwei Prozent rund 30 Prozent seiner Kosten für die Behebung von Fehlern aufwendet. Diese Fehlerrate trifft auf die meisten Krankenhäuser zu und wäre eine plausible Erklärung dafür, weshalb die Kosten im Krankenhaus nur schwer im Zaume zu halten sind. Es ist praktisch unmöglich, alle Fehler zu eliminieren. Aber man kann drei Dinge tun:

Abb. 4 Das Toyota Haus

1. Strukturierte Beobachtungen in Spitälern zeigen: Viele Fehler werden gar nicht erst als solche erkannt. Wohl regt man sich jeden Tag über dieselben Dinge auf. Doch viele wagen es nicht, Störungen als Fehler zu bezeichnen, weil sie diese als Bagatelle betrachten und niemandem damit auf die Nerven gehen wollen. Unterbrechungen wie etwa häufige Telefonanrufe werden hingenommen, als ob sie ein Naturgesetz wären. Taucht ein/eine Patient:in nicht zum vereinbarten Termin auf, wird das als „normal“ akzeptiert, auch wenn es bereits der Dritte am selben Tag ist. Eine Pflegefachperson, die während der Medikamenten-Bereitstellung mehrfach unterbrochen wird, würde das nicht unbedingt als Fehler bezeichnen. Damit wird bereits eines klar: Viele Fehler sind systemisch bedingt und passieren ständig.

2. Ein wichtiges Lean Prinzip besagt: Sofern derselbe Fehler später wieder auftreten könnte, sucht man am selben Tag nach einer Lösung, die den Fehler verhindert. Das mag im ersten Augenblick übertrieben erscheinen, auf die Dauer lohnt sich das. Wer sich auf diesen Weg begibt, ist erst einmal mit sehr vielen Fehlern und Mängeln konfrontiert, die Tag für Tag in gleicher Form auftreten. Nach einiger Zeit beginnen sich diese Anstrengungen auszuzahlen. Manchmal braucht es vier bis fünf Anläufe, bis ein systemischer Fehler verschwindet. Sicherheitsexpert:innen sprechen gern vom Schweizer-Käse-Phänomen, gemeint ist natürlich der Emmentaler: Wenn man Käsescheiben mit vielen Löchern aufeinanderstellt, ergibt sich irgendwann mal ein grosses Loch und dann ist die Katastrophe perfekt.

Abb. 5 Schweizer-Käse-Modell

3. Damit Fehler sichtbar werden, ist es wichtig, den Mitarbeitenden psychologische Sicherheit zu vermitteln („no-blame culture“). Überall wo Menschen tätig sind, geschehen Fehler. Energie in den Umgang mit Fehlern zu investieren, lohnt sich. Das Ziel ist, möglichst viele Fehler zu erkennen und die Behebung von Fehlern als etwas Selbstverständliches in der Unternehmenskultur zu etablieren. Die Fehlerbearbeitung soll zu etwas Alltäglichem werden, man kann sie standardisieren und den Mitarbeitenden Stolz vermitteln, etwas für die Sicherheit der Patient:innen unternommen zu haben.

Die Besonderheit im Krankenhaus besteht darin, dass jeder kleinste Fehler Patient:innen potenziell schädigen wird, im Extremfall mit Todesfolge. Fehler zu erkennen, zu beheben und zukünftig zu vermeiden, müsste deswegen in jeder Gesundheitsorganisation eine hohe Priorität haben. Eine häufige Ursache von Fehlern in einem Krankenhaus ist die Fragmentierung der Arbeit.

Gemäss einer Erhebung werden Ärzt:innen in Notaufnahmen durchschnittlich alle vier Minuten durch einen Telefonanruf oder eine Rückfrage der Pflege in ihrer Tätigkeit unterbrochen. Drei Viertel dieser Anrufe beziehungsweise Nachfragen beziehen sich auf Probleme, die entfallen würden, wenn die Prozesse sauber geklärt wären.¹¹

Solche Unterbrechungen führen dazu, dass eine Tätigkeit durchschnittlich drei- bis viermal in Angriff genommen werden muss. Dies nennt man Fragmentierung. Die Fragmentierung der Arbeit ist ein Stressfaktor und eine Quelle von Fehlern. Die Mitarbeitenden führen ihre Tätigkeit nicht mit der gleichen Konzentration aus und vergessen, was sie alles noch erledigen wollten. Es ist ein Teufelskreis. Eine einmal begonnene Arbeit kann nicht abgeschlossen werden und wird mental „pendent“ gehalten. Um die Arbeit fortzuführen, muss man oft bei anderen Mitarbeitenden nachfragen, was inzwischen gegangen ist, wobei diese wieder bei ihrer Tätigkeit unterbrochen werden. So reduziert Fragmentierung die Effizienz eines/einer Ärzt:in oder einer Pflegefachperson signifikant.

Das Team von walkerproject hat Mitarbeitende in der Pflege beobachtet, die bis zu 70 verschiedene Tätigkeiten in 90 Minuten erledigten – besser gesagt: begannen oder weiterführten. Simulationen zeigen, sie wären um mindestens 30 Prozent effizienter gewesen, hätten sie eine Tätigkeit bei dem/der Patient:in abschließen können und erst dann eine neue Aufgabe in Angriff genommen. Fehler führen zu einer starken Beeinträchtigung der Produktivität und potenziell zur Schädigung von Patient:innen. Ein weiteres Problem ist, dass Rückfragen oft aus dem Zusammenhang gerissen werden und das Gegenüber mental von einer anderen Aufgabe absorbiert ist. Wenn Informationen ohne Kontext gesammelt und weitergegeben werden, können rasch Missverständnisse entstehen.

Eine weitere tragende Säule des Toyota-Hauses nennt sich „Just-In-Time“. Wir geben dem/der Patient:in das, was er oder sie JETZT braucht. Die richtige Leistung jetzt zu erbringen, ist ein Paradigmenwechsel und bedingt einen kulturellen Wandel. In Krankenhäusern werden Patient:innen immer wieder mit allen möglichen Leistungen zu versorgen, die sie bei genauer Betrachtung gar nicht benötigen. Im Gegenzug erhalten sie nicht, was sie jetzt gerade benötigen. Ein typisches Beispiel dafür ist die stationäre Aufnahme von chirurgischen Patient:innen, bevor sie operiert werden. Viele Patient:innen, die zu einem Operationstermin eintreten, kommen in einem relativ guten Allgemeinzustand ins Krankenhaus. Das erkennt man unter anderem daran, dass viele von ihnen zu Fuss bei der Patientenadministration eintreffen.

Kaum auf der Station angekommen, erhalten sie ein Patientenhemd (hinten offen) und ein Beruhigungsmittel (Prämedikation). Nun werden sie ins Bett gesteckt und später von zwei Pflegekräften in den OP gefahren. Dort werden sie auf den OP-Tisch umgelagert. Das Patientenhemd wird ihnen wieder ausgezogen. Für dieses Prozedere werden alle möglichen Gründe angeführt. Der am meisten genannte: Man hat es immer schon so gemacht. Dabei ginge es viel einfach: Die meisten Patient:innen könnten sich zu Fuss in den OP begeben und sich dort auf den OP-Tisch legen.

Tatsache bleibt, dass hier eine Dienstleistung erbracht wird, welche die meisten Patient:innen JETZT nicht benötigen. Wenn nicht mehr alle dasselbe kriegen, muss man vorausdenken, sprich: besser planen und sich vor allem mit dem/der Patient:in und seiner aktuellen Situation auseinandersetzen. Das bedeutet zu Beginn etwas intellektuelle Mehrarbeit, die sich aber lohnt. Just-In-Time bewirkt drei Dinge: Die Patient:innen sind zufriedener, die Qualität wird besser und die Kosten sinken. Just-In-Time bedeutet vor allem, dass die Bedürfnisse des/der Patient:in Vorrang haben, immer und jetzt.

Abb. 6 Just-in-Time

Abb. 7 Die acht Flüsse im Krankenhaus: Leistungen kommen zu den Patient:innen

In der Mitte des Toyota-Hauses ist skizzenhaft beschrieben, wie Fluss entsteht. In einem Krankenhaus müssen die neun Flüsse der Medizin optimal aufeinander abgestimmt werden. Weil dies in der heutigen Praxis zu wenig geschieht, wird das Krankenhaus als komplex wahrgenommen. Dabei ist es eigentlich nur kompliziert. Die unkontrollierte Dynamik des Krankenhauses ist auf Mängel in der Abstimmung zurückzuführen. Man sagt dann leicht: „Bei uns sind alles Notfälle“, obschon das natürlich nicht zutrifft. Ein Notfall ist man als Patient:in nur für die klinische Notfallmedizin, in der Notaufnahme. Danach ist alles geplant.

Der wichtigste Fluss gemäss Lean-Philosophie ist jener des/der Patient:in. Dabei gilt das Prinzip: Alle Leistungen kommen zum/zur Patient:in. Der zweitwichtigste ist der Informationsfluss. Dieser dient der Abstimmung der Arbeitsabläufe. Eines der zentralen Ziele der Lean-Philosophie ist die Schaffung von fliessenden Prozessen. Fluss kann nur entstehen, wenn die beiden Säulen „Patientensicherheit & Qualität“ und „Just-In-Time“ sicher konstruiert und der Informationsaustausch standardisiert sind.

Die größte Hürde bei der Implementierung fließender Prozesse liegt bei der Standardisierung der Kommunikation, von Schnittstellen und von Tätigkeiten. Denn damit für die Patient:innen fließende Prozesse entstehen, müssen alle anderen Flüsse und Tätigkeiten der Mitarbeitenden aufeinander abgestimmt werden. Es braucht also eine gemeinsame und übergreifende Taktgebung, die Regelkommunikation. Damit eine solche Koordination erreicht werden kann, braucht es einen minimalen Grad an Standardisierung. Denn ohne Standardisierung können die einzelnen Teile nicht in Einklang gebracht werden. Was genau unter Standardisierung in einem Krankenhaus verstanden wird, wird weiter unten genauer ausgeführt.

Die verschiedenen Flüsse der Medizin müssen sich gemäss der Lean-Philosophie also an diesem Takt orientieren. Das Ergebnis: Mitarbeitende, Materialien, Medikamente, Geräte und Informationen stehen zur richtigen Zeit am richtigen Ort bei dem/der richtigen Patient:in zur Verfügung. Wir nennen es das „Rendez-vous-System“. Das Material trifft sich mit dem Personal und dem/der Patient:in zum festgelegten Zeitpunkt. Das reduziert viele Fehler, Nachfragen und Hektik. Im stationären Bereich müssen übrigens Geräte nicht primär gut ausgelastet sein, sondern im richtigen Takt (synchron) zur Verfügung stehen. Jetzt sind die Voraussetzungen geschaffen, damit Prozesse fliessen können.

Überraschungen sind ein Problem. Das Krankenhaus kämpft im Alltag mit mehr Überraschungen als ein Industriebetrieb. Der Ort, an dem das besonders deutlich wird, ist die klinische Notfallmedizin. Der/die Patient:in kommt nicht auf einen vereinbarten Termin; sie sind aufgrund eines akuten medizinischen Problems auf einmal da. Überraschungen kann es im Krankenhaus auch geben, weil der Heilungsprozess nicht wie vorgesehen verläuft und dringender Handlungsbedarf entsteht. Der menschliche Organismus ist ein komplexes System, das selbst hervorragende Ärzt:innen manchmal vor Rätsel stellt. Leider dient das Element der Überraschung gern als Ausrede für eine mangelhafte Organisation.

In der Industrie hat man verschiedene Techniken entwickelt, um sich besser vor den negativen Auswirkungen von Überraschungen zu schützen. Eine dieser Techniken ist die „Nivellierung“ (jap. Heijunka). Im Krankenhaus gibt es selbst verursachte Belastungsspitzen, die durch die Art der Klinikorganisation entstehen. So sind beispielsweise Bettenabteilungen typischerweise zwischen sieben und acht Uhr morgens stark belastet. Wenn es in diesem Zeitraum zu Überraschungen kommt, sind meist keine Ressourcen vorhanden, um darauf zu reagieren. Solche Spitzen sind wo und wann immer möglich zu vermeiden. Besser ist eine gleichmäßige Verteilung von Aufgaben über den ganzen Tag. Die zweitbeste Option ist, die Verfügbarkeit von Personalressourcen anzupassen.