Czytaj książkę: «ACT in Klinik und Tagesklinik»

4 Therapeutische InterACTion im Klinikalltag
Nina Romanczuk-Seiferth und Ronald Burian
4.1 ACT als therapeutisches Konzept im klinischen Alltag in konkreten Interaktionen umsetzen – Einführung

Die meisten Lehr- und Praxisbücher zur Anwendung von ACT beziehen sich auf die Therapie in einer ambulanten Praxis als ein prototypisches psychotherapeutisches Setting: es sitzen sich Patientin bzw. Patient und Therapeutin bzw. Therapeut gegenüber und es wird miteinander gesprochen. Die Situation ist recht übersichtlich und zumeist gut strukturiert. Alles, was geschieht, spielt sich zwischen diesen zwei Personen ab. Die Therapeutin bzw. der Therapeut erklärt zu Beginn der Therapie das eigene Vorgehen und das Rational der Behandlung. Dann wird das gemeinsame Vorgehen erarbeitet. Meist ist auch die Anzahl der vorgesehenen Therapiestunden, also die »Therapiedosis«, klar umrissen. Die unmittelbare therapeutische Interaktion bleibt auch im Verlauf der Behandlung meist auf diese zwei Personen beschränkt.

Die therapeutischen Interaktionen gestalten sich im klinischen Rahmen zumeist komplexer: Die Patientinnen und Patienten haben im Therapieverlauf Kontakt mit mehreren therapeutisch arbeitenden Personen. Im besten Fall arbeitet das Stationsteam nach einem einheitlichen Therapie-Rational, aber manchmal eben auch nicht. Und selbst wenn ersteres der Fall ist, sind unterschiedliche Perspektiven und Haltungen zu ähnlichen Themen oder Problemstellungen der einzelnen Therapeutinnen und Therapeuten durchaus die Regel. Ähnlich wie in der ambulanten Einzeltherapie wird auch in der Klinik viel gesprochen, aber einige der Therapien haben auch erhebliche non-verbale Anteile, z. B. Musik-, Kunst- und Kreativtherapie, Ergotherapie, Tanz- und Bewegungstherapie usw. Je nach Profil der Klinik, Abteilung bzw. Station sind Umfang und Dauer der vorgesehenen Therapie zumindest bei Behandlungsbeginn nicht unbedingt festgelegt, vor allem im Akutbereich.

Ein weiteres wichtiges Merkmal stationärer und teilstationärer Behandlungen ist es, dass die Patientinnen und Patienten meist eine sehr hohe Symptombelastung aufweisen, z. B. akute Suizidalität, Wahnerleben, starke Konzentrationsstörungen usw. Bei Menschen mit chronischen Erkrankungen spielen häufig krankheits- und behandlungsassoziierte Gefühle und Verhaltensweisen, wie Resignation, Hoffnungslosigkeit, Ärger, ausgeprägtes Rückzugsverhalten bis zur sozialen Isolation oder starke Identifikation mit der Krankenrolle, eine wichtige Rolle. Oft suchen diese Patientinnen und Patienten in Kliniken und Tageskliniken nicht (nur) aus sich heraus und gezielt eine Behandlung auf – wie es bei ambulanten Patientinnen und Patienten mit höherem Funktionsniveau im Alltag häufiger der Fall ist – sondern »landen« gewissermaßen per Einweisung oder durch Vermittlung von Angehörigen und sonstigen Hilfspersonen in einer Klinik oder Tagesklinik, wo ihnen nun geholfen werden soll.

Um Ansatzpunkte und Ideen für die konkrete Umsetzung von ACT in zum Teil herausfordernden Situationen im klinischen Rahmen zu geben, wird in diesem Kapitel beispielhaft auf solche Situationen eingegangen, die aus der klinischen Erfahrung im stationären und teilstationären Alltag als »prototypisch« für Klinikbehandlungen angesehen werden können. Die Auswahl der Situationen hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern fokussiert auf bestimmte Situationen, die gehäuft auftreten und eine Schlüsselrolle für das Gelingen einer (teil-)stationären Behandlung spielen können.

4.2 InterACTion: Wie sieht die Gestaltung alltäglicher Situationen nach ACT in Klinik und Tagesklinik konkret aus? – Praktische Beispiele
4.2.1 Die (teil-)stationäre Aufnahme

Eine Klinikaufnahme stellt für viele Betroffene ein einschneidendes Ereignis dar. Ambulante Angebote haben bisher keine ausreichende Besserung gebracht oder waren nicht verfügbar, die Situation scheint ausweglos, die Patientin oder der Patient selbst und/oder das unmittelbare Umfeld weiß nicht mehr weiter. Der erste Kontakt mit dem therapeutischen Team der jeweiligen Abteilung oder Station – sei es zum Vorgespräch oder direkt zur Aufnahme – erfolgt meist über das Pflegepersonal. Seltener ist es, dass Patientinnen und Patienten direkt und als erstes die Ärztin bzw. den Arzt oder die Psychologin bzw. den Psychologen sprechen. Welche Berufsgruppe für den Erstkontakt zur Verfügung steht ist nicht entscheidend: die Haltung und das Vorgehen der ACT lassen sich berufsgruppen-übergreifend von Beginn an nutzen.

Praktische Hinweise für die Aufnahmesituation

Stellen Sie sich selber vor bzw. beim Erstkontakt mit einer Patientin oder einem Patienten dieselben Fragen, die Sie auch Ihrem Gegenüber stellen würden (siehe unten). Dabei ist es unerheblich, mit welchem Problem die Patientin oder der Patient zu Ihnen kommt oder welcher Interaktionsstil im Kontakt vorherrschend ist. Ziel ist, dass Sie Ihren inneren Kompass im Blick behalten:

• Wer oder was ist Ihnen wichtig? – Die Wertefragen bedeuten in diesem Fall z. B.: Was will ich dieser Person vermitteln, was soll sie durch den Kontakt mitnehmen?

• Welche (inneren) Barrieren tauchen auf? – Hier geht es um eigene schwierige Gedanken, Gefühle oder Körperwahrnehmungen, die im Kontakt mit der Person auftauchen (z. B. Irritation, Ärger, Ratlosigkeit etc.).

• Was tun Sie, um diesen inneren Barrieren aus dem Weg zu gehen oder dagegen anzukämpfen? – Unsere Reaktionen können sehr individuell und von Situation zu Situation verschieden sein, z. B. bei Irritation schneller zu reden oder in »Fachchinesisch« zu verfallen, bei Ärger kurz angebunden zu reagieren etc.

• Was tun Sie, um Ihren eigenen Werten zu folgen, auch wenn diese Barrieren präsent sind? – Dies kann darin bestehen, mit einem Wert für das eigene berufliche Handeln bewusst Kontakt aufzunehmen – z. B. »für Andere hilfreich sein« – und sein Verhalten daran auszurichten, z. B. sich der Körpersprache der Patientin oder des Patienten bewusst anzupassen, sich gezielt in die Perspektive der Person hineinzuversetzen und diese zu validieren, auch unter Zeitdruck ruhig zu sprechen etc.

Praktisches Beispiel

Schwester K. empfängt Herrn L. (74 J.), der wegen langjähriger Depression mit Rückzug und sozialer Isolation auf die Station aufgenommen wird. Schwester K. ist es wichtig, dass Patientinnen und Patienten sich auf ihrer Station willkommen fühlen. Sie möchte ihnen als Pflegekraft Unterstützung geben und Mut, den eigenen Weg wieder zu finden. Sie weiß, dass sie aufgebracht reagiert, wenn sie den Eindruck hat, dass Patientinnen und Patienten nicht »richtig mitmachen« wollen und dann anfängt zu argumentieren oder auf die Regeln zu pochen. Da dies aber nach ihrer Erfahrung oft zum Gegenteil des gewünschten Erfolgs führt, versucht sie, sobald sie dieses Verhalten bemerkt, bewusst einen »inneren Schritt zurück zu treten«, die Situation der Patientin oder des Patienten zu validieren und zu signalisieren, dass die Entscheidungsfreiheit bei ihr oder ihm liegt.

Schwester K.: Guten Tag, Herr L., willkommen auf unserer Station.

Herr L.: Ja, guten Tag.

Schwester K.: Sie sind zum ersten Mal hier bei uns?

Herr L.: (einsilbig) Ja.

Schwester K.: Ist es okay, wenn wir beide erstmal zusammen den Aufnahmebogen ausfüllen und dann zeige ich ihnen die Station?

Herr L.: Ich weiß nicht. Ich fühle mich zu nichts imstande. Kann ich mich nicht irgendwo hinlegen?

Schwester K. (Nimmt wahr, dass Ärger in ihr aufsteigt, sie diesen wieder loswerden will und dass sie den Impuls hat, Herrn L. streng zu sagen, dass der Bogen jetzt gleich ausgefüllt werden müsse. Ihre Erfahrung sagt ihr gleichzeitig, dass diese Reaktion sie ggf. von dem wegführt, was ihr in ihrer beruflichen Tätigkeit wichtig ist (etwa dem Wert, »hilfreich und wirksam sein«). Sie entscheidet sich deshalb bewusst dafür, zunächst den Kontakt zum Patienten zu verbessern. Dies gelingt oft z. B. durch Perspektivübernahme im Sinne einer validierenden Rückmeldung): Herr L., ich sehe, dass ihnen dies hier sehr schwerfällt. Es muss eine große Überwindung für sie sein, überhaupt hierher zu kommen.

Herr L.: Das können sie wohl glauben.

Schwester K.: Davor habe ich wirklich großen Respekt. Was hat ihnen denn geholfen, sich zu überwinden und trotz dieser Erschöpfung hier in Behandlung zu kommen?

Herr L.: Das weiß ich selber nicht. Ich glaube nicht wirklich, dass sie mir hier helfen können.

Schwester K.: Wenn ich mich in ihre Lage versetze, so fühlt sich das bestimmt sehr schlimm an, nicht zu wissen, was mich eigentlich hierher bewegt und auch nicht zu glauben, dass es Hilfe gibt.

Herr L. schaut überrascht, wirkt aber berührt und nickt.

Schwester K.: Darf ich Ihnen einen Vorschlag machen?

Herr L. nickt erneut.

Schwester K.: Mir ist es wichtig, dass wir ihnen hier so gut wie möglich helfen. Auch wenn das bedeutet, dass wir erst einmal genau schauen müssen, wohin es eigentlich gehen soll, weil sie es selbst im Moment gar nicht mehr wissen. (Pause, der Patient hat Zeit zum Nachdenken, fühlt sich nicht überrumpelt!) Ich sehe auch, dass ihnen vieles sehr schwerfällt. Mein Vorschlag ist deshalb: lassen sie uns beide erst einmal mit dem Fragebogen anfangen. Das ist ein erster Schritt und wir schauen, wie weit wir kommen. Und sie signalisieren mir, wenn sie eine Pause brauchen, okay?

4.2.2 Die (erste) Visite

Wenn die erste Visite einer neu aufgenommenen Patientin oder eines Patienten von einer positiven Grundstimmung und einer engagierten Arbeitsatmosphäre geprägt ist, werden die Weichen in Richtung einer erfolgreichen Behandlung gestellt. Nur ist dies leider keineswegs immer der Fall. Oft werden in der ersten Visite z. B. Zweifel geäußert, ob der Schritt zu einer (teil-)stationären Behandlung wirklich richtig war oder ob die Klinik, Abteilung oder Station überhaupt die Geeignete sei. Im Behandlungsteam kann dies unterschiedlichste (innere) Ereignisse im Sinne von Gedanken und Gefühlen etc. auslösen: Menschen – in diesem Fall Behandlerinnen und Behandler – fühlen sich z. B. gekränkt, dass jemand die Vorzüge der angebotenen Behandlung nicht sieht, fühlen sich nicht gewürdigt und gesehen in ihrem Engagement zum Wohle der Patientinnen und Patienten oder fühlen Resignation und denken den Gedanken: »Wenn das schon so losgeht, kann das ja nichts werden« usw. Auch hier hilft es für das Gelingen der konkreten Beziehungsgestaltung und der Behandlung insgesamt sehr, sich dieser eigenen Gedanken und Gefühle im Hier und Jetzt bewusst zu werden, inne zu halten und ein entsprechend hilfreiches, wert-orientiertes Vorgehen zu wählen. Dazu können wiederum die vier ACT-Fragen aus Kap. 4.2.1. hilfreich angewandt werden ( Kap. 4.2.1).

Aus der klinischen Erfahrung hat es sich zudem hilfreich gezeigt, ganz bewusst den eigenen »Normwert« zu überprüfen und ggf. zu adjustieren: initiale Zweifel der Patientinnen und Patienten an der Behandlung und am klinischen Setting sind so häufig, dass man sie als »Normwert« ansehen kann, selbst wenn es dem eigenen Anspruch, Wunsch oder Selbstbild (vgl. Selbst-als-Kontext) widerspricht. Hierzu gehört, Gedanken wie »Die Patientin muss doch unsere Behandlung als große Chance für sich wahrnehmen« bewusst wahrzunehmen (vgl. Hier und Jetzt), Abstand zu dem Gedanken zu gewinnen (vgl. Defusion) und anzuerkennen, dass Patientinnen und Patienten an unserer Therapie zweifeln dürfen, auch wenn dies in uns unliebsame Gefühle oder Gedanken hervorruft (vgl. Akzeptanz). Dies ermöglicht, gelassener mit dieser Art Situationen umzugehen und uns auf das zu fokussieren, was uns und den Patientinnen und Patienten für die Behandlung wichtig ist (vgl. Werte) und gemeinsam in diesem Sinne zu handeln (vgl. Engagiertes Handeln) – von Anfang an »gemeinsam in einem Boot« zu sitzen.

Letzterer Aspekt ist eine besonders wichtige Komponente der ersten Visite bzw. der ersten Kontakte, nämlich die Verknüpfung der Behandlung mit handlungsleitenden Werten, d. h.: Was ist mir im Leben so wichtig, dass ich diese Behandlung und alles, was damit zusammenhängt, auf mich nehme? Selbst oder gerade wenn diese individuellen Werte – wie oft bei schweren psychischen Erkrankungen – zunächst nicht spürbar und präsent sind, ist es von großer Bedeutung für die anstehende Behandlung, die persönlichen Werte der Person von Beginn an zu fokussieren und zur Sprache zu bringen, da dies den Perspektivwechsel von einer Symptombeseitigung (vgl. Vermeidungsziel/Weg-Bewegungen) hin zu Vitalität und Lebenssinn (vgl. Annäherungsziel/Hin-Bewegungen) unterstützt.

Praktisches Beispiel

Die Patientin Frau H. (58 J.) erscheint zur ersten Visite bei Frau Dr. M., Frau H. ist wegen wiederkehrender Panikattacken in Behandlung gekommen. Die Attacken werden durch Brustschmerzen ausgelöst, die mit Ängsten verbunden sind, an einem Herzinfarkt zu sterben. Wegen der Heftigkeit der Panikattacken traut sich Frau H. seit einem Jahr nicht mehr, das Haus zu verlassen.

Dr. M.: Guten Morgen Frau H., was ist Ihnen wichtig, heute mit mir in der Visite zu besprechen?

Frau H.: Ach wissen Sie, ich weiß gar nicht so richtig… Ich bin ja jetzt schon den zweiten Tag hier und ich frage mich immer mehr, ob ich hier eigentlich richtig bin. Was soll mir das denn bringen?

Dr. M.: Das sind ja sehr wichtige Fragen, die Sie da beschäftigen. Gut, dass Sie die auch jetzt und hier ansprechen.

Frau H. nickt abwesend und knüllt mit verkrampften Händen ein Taschentuch zusammen.

Dr. M. (Nimmt wahr, dass die Patientin in ihrer Anspannung gar keinen richtigen Kontakt zum Gegenüber aufnimmt und entschließt sich deshalb, zunächst den ACT-Prozess »Präsent sein im Hier und Jetzt« zu adressieren): Diese Fragen werden wir gern gleich besprechen. Im Moment bemerke ich aber auch, dass Sie ziemlich angespannt scheinen. Können Sie mir denn sagen, wie es Ihnen gerade jetzt in diesem Moment geht?

Frau H.(scheint überrascht): Ja tatsächlich, ich krieg gar nicht so richtig Luft und meine Schultern sind auch total verspannt.

Dr. M.: Das kennen Sie sicher gut? Darf ich Ihnen etwas vorschlagen? (Frau H. nickt zustimmend) Wir können sicher viel effektiver miteinander reden, wenn Sie besser Luft bekommen und nicht so abgelenkt von den Verspannungen sind. Versuchen Sie doch zunächst bitte einmal, vor allem tief auszuatmen. Durch tiefes Ausatmen passt viel mehr Luft in die Lungen. Das Einatmen geht dann wie von selbst. (Dr. M. macht einige Atembewegungen gemeinsam mit Frau H., deren Atmung deutlich ruhiger wird) … Okay… Lassen sie uns jetzt noch einmal Ihre Fragen anschauen.

Frau H. nickt.

Dr. M.: Die eine Frage war, »Was soll mir das denn bringen?«, richtig?

Frau H. nickt.

Dr. M. (Nimmt bei sich den Impuls bewusst wahr, die Patientin durch Argumente von der Richtigkeit der Therapie überzeugen zu wollen. Aus Erfahrung weiß sie jedoch, dass dies oft nicht hilfreich im Sinne ihrer Werte als Behandlerin ist und fokussiert stattdessen den Beziehungsaufbau über Selbstoffenbarungen (über die eigenen Werte sprechen) und das Erfragen der Werte der Patientin): Die Antwort darauf ist auch mir wichtig: Ich möchte Sie gern unterstützen, etwas zu erreichen, was Ihnen wirklich am Herzen liegt. Wenn diese Behandlung Ihnen also helfen könnte: Was wäre dann anders als es jetzt ist?

Frau H.: Naja, meine Ängste wären weg.

Dr. M.: Okay, nehmen wir mal an, es würde Ihnen zumindest deutlich besser gehen mit den Ängsten – was würden Sie denn dann wieder tun, was Sie jetzt nicht mehr tun, weil die Ängste Sie so im Griff haben?

Frau H.: Ich könnte mich wieder frei bewegen, raus gehen. Einfach mein Leben leben.

Dr. M.: Das sind für mich sehr wichtige Sachen, die Sie da sagen. Wenn ich Sie richtig verstehe, ist Ihnen die Freiheit, sich zu bewegen, etwas Wichtiges. Und was es für Sie bedeutet, Ihr »Leben zu leben«, das ist für uns besonders wertvoll zu erfahren. Das setzen wir hier in der Therapie ganz oben auf die Rangliste, weil sich danach unsere ganze Therapie ausrichtet: Was Ihnen wichtig ist und was Ihnen am Herzen liegt… wo Sie wieder hinwollen. Wie klingt das für Sie, wenn ich das so sage?

Frau H. (nickt): Ich kann mir noch nicht richtig vorstellen, wie das funktionieren soll, aber ich will es versuchen.

4.2.3 Vorbehalte gegenüber bestimmten Angeboten und Therapien

Für Patientinnen und Patienten, die ohne Vorerfahrung mit stationären oder tagesklinischen Behandlungen in eine Klinik kommen, sind manche Angebote und Therapien, wie etwa die komplementären Therapien (Kunst- und Kreativtherapie, Ergotherapie, Tanz- und Bewegungstherapie oder Musiktherapie etc.), aber auch Psychotherapien, oft Neuland. So erschließt sich ihnen häufig der Sinn dieser Therapien nicht. Andere haben Probleme, sich auf die Inhalte bzw. die Methoden bestimmter Therapien einzulassen, sei es wegen Schmerzen, Antriebminderung oder aus Scham. Typischerweise auftretende Gedanken können z. B. sein: »Ich bin doch hier wegen meiner Ängste und jetzt soll ich basteln?«, »Sport? Ich war schon als Kind unsportlich und jetzt habe ich auch noch Rückenschmerzen, deswegen bin ich doch hier, also kommen Sie mir nicht mit Rumhüpfen und Purzelbäumen« oder »Ich brauche keine Seelenklempner, ich habe einfach zu viel gearbeitet« etc. Diese oder ähnliche Vorbehalte gegen bestimmte Therapien werden im klinischen Rahmen dann auch immer wieder direkt von Patientinnen und Patienten gegenüber dem Team formuliert, gerade zu Beginn der Behandlung. Gleichzeitig existieren im klinischen Rahmen häufig explizite oder auch weniger klare Regeln und Vorschriften zum Umgang mit Therapieteilnahmen und den Konsequenzen im Falle von Regelverstößen. Wie lässt sich also mit solchen Aussagen von Patientinnen und Patienten am besten umgehen, wenn wir auch hierbei nach der ACT arbeiten wollen?

Zum einen können die zuvor beschriebenen Strategien im Umgang mit aufkommenden Gedanken und Gefühlen bei den Teammitgliedern und zur eigenen Wertorientierung auch hier hilfreich sein. Zum anderen kann es sinnvoll sein, die im jeweiligen Team herrschenden Regeln zunächst genauer zu identifizieren und zu explizieren. Also etwa: Ist es verpflichtend, dass alle Patientinnen und Patienten am multimodalen Programm teilnehmen? Oder aber: Sollen die Patientinnen und Patienten frei wählen können, welche Therapieangebote sie wahrnehmen und welche nicht? Oder gelten individuelle Absprachen mit jeder Person, die sich in Behandlung begibt? Wie werden die Konsequenzen bei Abweichung von Absprachen gehandhabt? Im Anschluss können die explizierten Regeln sowie die Handhabung von Konsequenzen mit Blick auf die gemeinsame psychische Flexibilität des therapeutischen Teams geprüft werden, d. h. es kann etwa evaluiert werden, ob diese Regeln im Dienste der gemeinsamen Werte als Team stehen (Hin-Bewegungen unterstützen) oder primär der Vermeidung unangenehmer innerer Ereignisse dienen (Weg-Bewegungen darstellen).

Praktische Hinweise für den Umgang mit Therapieteilnahmen

Grundsätzlich ist es das Ziel im Rahmen der ACT, jede Person darin zu begleiten, ein selbstbestimmtes und an den eigenen, individuellen Werten orientiertes Leben zu führen – mit allen möglichen Widrigkeiten im Inneren und Äußeren. Es ist also letztlich nur sehr individuell zu entscheiden, inwiefern ein bestimmtes Verhalten in einer bestimmten Situation eine Hin-Bewegung darstellt, d. h. den eigenen Werten näher bringt, oder als Weg-Bewegung einzuordnen ist, d. h. der Vermeidung unangenehmer innerer Ereignisse dient, und wie flexibel eine Person zwischen diesen möglichen Orientierungen wechseln kann. Gleichzeitig widerspricht es einem ACT-Ansatz aus der Erfahrung im klinischen Kontext nicht, Regeln aufzustellen, welche die Teilnahme am Therapieplan der Station unterstützen bzw. regeln sollen – idealerweise individuell angepasst an eventuelle körperliche Einschränkungen und/oder Art und Schweregrad der psychopathologischen Symptomatik. Im Gegenteil: Es den Patientinnen und Patienten von Anfang an vollständig zu überlassen, ihre Therapieeinheiten wert-orientiert selbst zu wählen, kann je nach Art und Schwere des Krankheitsbildes eine Überforderung darstellen. Nehmen wir z. B. eine schwer depressive Patientin, die von sich selbst fordert, »immer 150 % zu geben«, und Schuldgefühle im Zusammenhang mit ihrer Leistungsminderung im Rahmen der Depression empfindet. Hier wäre es kontraproduktiv, wenn das Team insbesondere zu Beginn darauf verzichtet, mit der Patientin Strategien zur Entlastung – auch in Bezug auf den Therapieplan – festzulegen. D. h. noch bevor die Erarbeitung von wert-orientierten Zielen das engagierte Handeln der Patientin hilfreich leiten kann. Ebenso wäre es voraussichtlich nicht hilfreich, z. B. bei einem Patienten, der im Rahmen chronischer Rückenschmerzen körperliche Aktivitäten fast vollständig vermeidet, die Teilnahme am Ausdauertraining von Anfang an komplett freizustellen. D. h. bevor im Rahmen der ACT die aversiven inneren Ereignisse, z. B. Gedanken wie »Das wird nicht auszuhalten sein«, genauer betrachtet wurden und die beobachtbaren Vermeidungen, z. B. Schonverhalten, im Sinne von Weg-Bewegungen von wichtigen Lebenszielen eingeordnet werden konnten.

Praktisches Beispiel

Frau K., eine Patientin mit chronischen Rückenschmerzen und seit Jahren bestehendem Vermeidungs- und Rückzugsverhalten, ist auf dem Weg zum Ruheraum, obwohl gerade das Nordic Walking-Training beginnt. Die Physiotherapeutin (PT) sieht sie und spricht sie an.

PT: Frau K., wo wollen sie denn hin, unsere Gruppe startet gleich.

Frau K: Ich will mich hinlegen, mir geht’s nicht so gut.

PT: Gibt´s denn etwas Besonderes?

Frau K: Nein, ich bin einfach erschöpft und der Rücken, sie wissen ja…

PT: Ja, ich weiß, Sie sind wegen der Rückenschmerzen hier. Ausdauersport ist ein sehr wichtiger Teil der Schmerztherapie, man weiß aus vielen Studien, dass Ausdauersport einen sehr positiven Effekt hat, sowohl auf das Lebensgefühl insgesamt, aber auch auf den Schmerz. Und Nordic Walking ist eine sehr schonende Ausdauersportart.

Frau K: Sie meinen, ich soll da mitlaufen, obwohl es mir nicht gut geht?

PT: Könnte das für Sie vielleicht einen Schritt in Richtung Ihrer Ziele darstellen: Wieder mobiler werden? Mehr am Leben teilnehmen?

Frau K.: Sie verstehen das nicht, ich bin so erschöpft.

PT: Das tut mir leid zu sehen, dass es Ihnen nicht gut geht. Ist es in Ordnung, wenn wir kurz gemeinsam schauen, was grad passiert?

Frau K. nickt.

PT: Nehmen wir mal an, Sie legen sich hin. Was wird dann kurzfristig mit dem Erschöpfungsgefühl?

Frau K.: Ich kann mich entspannen, es geht mir besser.

PT: Okay, das kann ich gut nachvollziehen und das ist Ihre Erfahrung. Hinlegen bringt kurzfristig Entlastung. Ist es das, was Sie häufig tun – sich hinlegen?

Frau K. nickt.

PT: Sie haben das in den letzten Jahren oft so gemacht. Und was ist Ihre Erfahrung? Hat es Sie dahin geführt, wo Sie hinwollen: Wieder mobiler werden? Mehr am Leben teilnehmen?

Frau K.: Worauf wollen Sie hinaus?

PT: Sind Ihre Schmerzen davon insgesamt weniger geworden? Fühlen Sie sich insgesamt fitter, haben Sie mehr Elan und Lebensfreude?

Frau K.: Nein, natürlich nicht, sonst wäre ich jetzt ja nicht hier.

PT: Okay, lassen Sie uns das kurz zusammen anschauen, was jetzt in diesem Moment passiert: Sie haben jetzt in diesem Augenblick die Wahl, etwas zu tun, weil es kurzfristig hilft, nämlich sich hinlegen, sich zurückziehen. Langfristig hat es Sie bisher nicht dahin geführt, wo Sie hinwollen. Sie können jetzt aber etwas zu tun, was Bereitschaft und Überwindung kostet – was aber langfristig helfen kann, sich wieder vitaler zu fühlen und mehr am Leben teilzunehmen, also dahin zu kommen, was Ihnen wichtig ist.

Frau K. wirkt einen Moment nachdenklich und zögert. Dann geht sie zur Garderobe und zieht sich ihre Trainingsjacke über.

Frau K.: Okay, ich kann´s ja mal versuchen.

4.2.4 Die Mühen der weiten Ebene – Umgang mit Motivationstiefs

Ein typisches Phänomen im Rahmen des Behandlungsverlaufs sind Schwankungen der Motivation. Aber woran genau erkennen wir, dass eine Patientin oder ein Patient sich nicht mit der Intensität für die festgesteckten, werte-geleiteten Ziele einsetzt, wie wir als Therapeutinnen und Therapeuten es für produktiv und angemessen ansehen? Klare Motivationstiefs oder auch andere Blockaden in der Behandlung entgehen dem therapeutischen Team kaum und löst dort eine Vielzahl inneren, meist aversiven Erlebens hervor. Meist sprechen schon die non-verbalen Reaktionen der Teammitglieder in den Teamrunden eine deutliche Sprache, z. B. in Form von Augenrollen oder dem Geräusch von vehement durch die Lippen ausgeblasener Luft, sobald der Name einer Person in einer Teamsitzung fällt.

Die Verhaltensweisen von Patientinnen und Patienten in Phasen geringer Therapiemotivation können dabei durchaus große Unterschiede aufweisen. Die meisten dieser Verhaltensweisen lassen sich den Vermeidungsstrategien zuordnen, die Russ Harris (2011) unter dem Akronym »DOTS« zusammenfasst:

• Dsteht für »Distractions«, also »sich ablenken«: am Handy spielen, während der Therapieeinheiten mit Mitpatientinnen plaudern etc.

• Osteht für »Opting out«: zu spät oder gar nicht in der Tagesklinik erscheinen, im Bett oder im Ruheraum verschwinden, wenn Therapieeinheiten angesagt sind etc.

• Tsteht für »Thinking«: sich in Grübelschleifen verlieren, in den Therapiesitzungen stets in der Vergangenheit bleiben und sich über erlebtes Unrecht beschweren, sich in Tagträumen oder Zukunftssorgen verlieren etc.

• Ssteht für »Substances«: Alkohol- oder Drogenrückfälle während der Therapie, aber auch Übergebrauch bzw. funktionaler Einsatz von Bedarfsmedikation etc.

Typischerweise kommt es zu Verärgerung, Frustration und Ratlosigkeit beim Team, sobald DOTS bei einer Patientin oder einem Patienten die Oberhand gewinnen. Wenn wir mit der ACT arbeiten, ist genau diese emotionale Reaktion des Teams ein wertvoller Hinweis. Was kann uns unsere Verärgerung Wertvolles über die Patientin oder den Patienten und unsere therapeutische Beziehung zu ihr/ihm mitteilen? Hier lohnt es sich also, genau hinzuschauen und den Kontext, z. B. anhand folgender zwei Aspekte, zu analysieren:

• Was will die Person selbst in der Behandlung erreichen? Was liegt ihr am Herzen? Was glaubt sie, was sich ändern sollte und wer etwas ändern sollte? Ist sie zu diesem Zeitpunkt überhaupt bereit für eine Veränderung?

• Was wollen wir selbst bei dieser Person erreichen? Worum geht es uns, was liegt uns am Herzen?

Wenn ein Team diese beiden Seiten des jeweiligen Geschehens anschauen und mögliche Antworten formulieren kann, wird meist deutlich, an welchen Stellen Diskrepanzen vorliegen. Die Arbeit nach dem Ansatz der ACT bedeutet zudem, im Team die Bereitschaft für folgende Prozesse zu fördern:

• Das eigene Unbehagen wahrzunehmen (vgl. Hier und jetzt), das entstehen kann, wenn Patientinnen und Patienten sich in Bezug auf die Therapie nicht so verhalten, wie wir selber es gerne hätten.

• Dieses Unbehagen zunächst anzunehmen (vgl. Akzeptanz), ohne dem Impuls zu folgen, sofort zu reagieren und z. B. einen unmittelbaren Veränderungsdruck auf die Patientinnen und Patienten auszuüben.

• Bei der Wahrnehmung dieses Unbehagens zunächst einen Perspektivwechsel herzustellen: Was ist der Patientin oder dem Patienten wichtig (vgl. Werte) und wie geht sie oder er aktuell mit Barrieren um, was denkt und fühlt sie oder er in Bezug auf diese Barrieren und sich selbst etc.? (vgl. Akzeptanz, Defusion und Selbst-als-Kontext). Was ist mir selbst in Bezug auf meine Arbeit mit dieser Patientin wichtig, was liegt mir selbst am Herzen? (vgl. Werte)

• Aus diesem Perspektivwechsel heraus die nächsten Handlungsschritte abzuleiten (vgl. Engagiertes Handeln)

Praktisches Beispiel

In der Teambesprechung einer Tagesklinik kommt Herr N. zur Sprache. Herr N. ist wegen schlecht einstellbarem Diabetes mit schmerzhafter Polyneuropathie, Adipositas und einer langjährig bestehenden Depression seit drei Wochen in Behandlung der Einrichtung.

Ergotherapeutin: Also, bei mir macht er zwar mit, lässt sich aber lieber von mir die Aufgaben geben. Es kommt wenig eigene Initiative.

Physiotherapeutin: Na, das ist ja wenigstens etwas. Bei mir zieht er sich total raus. Zweimal hat er einfach gesagt, er muss sich hinlegen, statt zur Therapiestunde zu kommen. Einmal war er dabei und hat die ganze Zeit auf der Bank gesessen.

Schwester: Morgens kommt er meistens zu spät. Er sagt, er schläft schlecht und will auch früh erst mal nur Blutdruckmessen und dann was zur Beruhigung und gegen Schmerzen. Er scheint mir richtig fixiert darauf.

Ärztin: Ja, auch in der Visite können wir kaum was anderes besprechen, als Medikamente rauf und runter. Und Massagen will er. Da kann er richtig fordernd werden. Aber selbst nichts machen… Da geht er mir dann ganz schön auf die Nerven.

Psychologin (nimmt die Frustration des Teams wahr und geht zum Flipchart): Okay, ich spüre gerade eine Menge Ärger bei uns. Das ist ein wichtiges Zeichen, dass das, was wir wollen, nicht mit dem zusammenpasst, wie wir es angehen, richtig? (Einige im Team nicken). Was haltet ihr davon, wenn wir uns das mal gemeinsam anschauen und auf dem Flipchart zusammentragen, was hier grad vorgeht. Lasst uns einmal in einer ACT-Matrix zusammentragen, was wir über Herrn N. wissen und was wir beobachten können:

1. Was ist ihm wichtig und liegt ihm am Herzen?

2. Welche inneren Barrieren gibt es für ihn?

3. Wie geht er damit um? …

Im Folgenden trägt das Team eine kurze Fallkonzeption anhand einer ACT-Matrix zusammen ( Kap. 13), aus der deutlich wird, dass Herr N. in Vermeidungsverhalten verstrickt ist. Es wird offensichtlich, dass der Patient zum jetzigen Stand der Therapie vor allem weniger Beschwerden haben möchte: keinen Schmerz, weniger Angst und Sorgen, weniger Erschöpfung und Lustlosigkeit, und dass er offenbar annimmt, dies könne durch Medikation, Massagen und Ausruhen erreicht werden. Diese vermeintlichen Lösungsstrategien setzt er seit Jahren ein, ohne nachhaltigen Erfolg. Stattdessen sind sein Schmerzproblem und seine depressive Verstimmung nunmehr erheblich chronifiziert. Auf der anderen Seite zeigt die ACT-Matrix, dass das Team noch wenig über die Werte weiß, an denen Herr N. sich orientiert. Außerdem ist dem Team offensichtlich noch nicht ganz klar, mit welchen schwierigen inneren Ereignissen im Sinne von Gedanken, Gefühlen, Regeln und Selbstkonzepten Herr N. fusioniert ist. Es wird deutlich, dass der Druck und die Frustration vieler Teammitglieder daraus resultieren, dass das Team eine klare Idee hat, wo es bei Herrn N. hingehen sollte (z. B. sich mehr bewegen, Gewicht reduzieren, an Gruppenaktivitäten teilnehmen etc.), wohingegen der Patient sehr wahrscheinlich an einem anderen Punkt des Behandlungsverlaufs steht. Aus der ACT-Matrix leitet das Team folgende Schritte ab, die in den nächsten Tagen gemeinsam mit Herr N. angegangen werden sollen:

1. Bessere Klärung der Werte als Hilfe zur Motivation und auch für das bessere Verstehen des Patienten durch das Team

2. Verbesserung der Selbstwahrnehmung im Sinne von Achtsamkeit. Förderung der Wahrnehmung und Verbalisierung von Gedanken und Gefühlen bei dem Patienten.

Wenn es dem Team gelingt, Herrn N. bei der Klärung der Werte zu helfen und die Präsenz im Hier und Jetzt zu verbessern, können in den folgenden Wochen weitere Schritte folgen, wie etwa die Förderung der Bereitschaft zur Akzeptanz schwieriger Gefühle (Frustration, Lustlosigkeit, innere Unruhe) und Defusion von selbstentwertenden bzw. wenig hilfreichen Gedanken (»Ich kriege nichts auf die Reihe«, »Die Ärzte sollen mir endlich helfen«, »Es ist eh alles zu spät«).

4.2.5 Vorbereitung der Entlassung bzw. Entlassmanagement

Im Verlauf der Behandlung, aber besonders auch im Zusammenhang mit der Entlassung können bei Patientinnen und Patienten eine Vielzahl an aversiven Gedanken und Gefühle auftauchen, die es therapeutisch möglichst gut im Sinne der Behandlungsziele zu handhaben gilt. Dies ist im Allgemeinen wichtig, aber insbesondere bei längeren Aufenthalten in der Klinik oder Tagesklinik, bei Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen, bestehender Residualsymptomatik und hoher (interpersoneller) Funktionalität der Symptomatik zu berücksichtigen. Entsprechend geplant, gezielt und rechtzeitig ist das individuelle Entlassmanagement organisatorisch und therapeutisch zu gestalten.

Bei Patientinnen und Patienten spielen mit Blick auf die Entlassung aus der Klinik oder Tageklinik häufig verschiedene belastende Gefühle und Gedanken eine wichtige Rolle: dies können Ängste vor der Zeit nach der Entlassung sein, mit dem Übergang verbundene Verunsicherung und Ungewissheit, Traurigkeit aufgrund des nahenden Abschieds von Menschen, Sorge vor dem »Zurückfallen« in alte Muster, Angst vor erneuter Exazerbation der Symptomatik, Überforderungserleben, Scham- und Schulderleben rund um den krankheitsbedingten Ausfall bei Kontaktaufnahme mit Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern oder auch bei Wiederaufnahme länger brachliegender sozialer Kontakt etc.

Aus einer ACT-Perspektive ist es wichtig, dieses menschliche Erleben rund um die anstehende Entlassung bewusst wahrzunehmen und zu benennen, als valide zu markieren und anzunehmen und im Sinne von auftauchenden inneren Barrieren zu betrachten. Um dann schauen zu können, welche Handlungsimpulse daraus erwachsen und ob diese dann Handlungen im Sinne der Werte und Ziele der Patientin oder des Patienten unterstützen (Hin-Bewegungen) oder diesen im Wege stehen (Weg-Bewegungen auslösen). Eine direkte Adressierung möglicher belastender Gedanken und Gefühle und eine Handhabung derer vor dem Hintergrund der ACT-Kernprozesse ist also dringend anzuraten. Analog dazu lassen sich auch andere akute Belastungen, intensiv erlebte Zustände und Krisen der Patientinnen oder Patienten im Behandlungsverlauf im Sinne der ACT handhaben.

Praktisches Beispiel

Therapeutin Frau M. hat Frau Z. mit einer schweren psychotischen Symptomatik (ausgeprägtes Misstrauen, Schuldwahn) sowie einer schweren Zwangserkrankung (umfangreiche Schutzrituale, Kontaminationsängste, Waschzwänge etc.) über ca. sechs Monate behandelt. Der Verlauf war schleppend, die Behandlungserfolge begrenzen sich auf eine deutliche Entlastung und Begrenzung einer drohenden Ausweitung der seit Jahrzehnten bestehenden chronischen Symptomatik. Die Patientin kann zeitnah wieder in das ambulante Setting wechseln, wo bereits mehrere Hilfsangebote installiert sind, wie etwa eine betreute Wohnform und Wiedereingliederungshilfe. Die Patientin ist in der ersten Rücksprache zum Entlasstermin sehr aufgebracht und formuliert, sie könne jetzt noch nicht gehen und habe Angst vor der Verschlimmerung von Schuld- und Verfolgungserleben und dem Wiederauftreten suizidaler Gedanken.

Frau Z.: Sie verstehen das nicht, es ist wirklich unmöglich, dass ich Ende nächster Woche entlassen werden soll. Ich kann mir das nicht vorstellen.

Therapeutin Frau M.: Beschreiben Sie mir doch gerne einmal genauer, was in Ihnen im Moment vorgeht.

Frau Z.: Ich fühle mich doch morgens immer so schuldig und wenn ich dann aufstehe und in die Tageklinik komme, wird es besser. Wenn ich nicht mehr herkomme, werde ich liegenbleiben und mich quälen. Ich kann das aber auch keinem Betreuer sagen, die werden sich lustig machen.

Therapeutin Frau M.: Das heißt, Sie haben Gedanken wie »Ich kann nicht entlassen werden« und »Die Schuldgefühle werden wieder mehr werden« … und »Die Betreuer werden sich lustig machen«? Ist das richtig?

Frau Z.: Ja.

Therapeutin Frau M.: Was taucht noch auf?

Frau Z.: Ich denke, ich falle allen zur Last. Fühlt sich schlimm an.

Therapeutin Frau M.: Da ist ein Gedanken wie »Ich falle allen zur Last«, und ein Gefühl wie »schlimm«. So wie »nicht okay« oder »Scham«?

Frau Z. nickt.

Therapeutin Frau M.: Da ist es ja sehr verständlich, dass Sie den Gedanken haben »Ich kann nicht entlassen werden«, wenn wir berücksichtigen, dass Sie auch Gedanken haben wie »Die Schuldgefühle werden wieder mehr werden« oder »Die Betreuer werden sich lustig machen« oder dieses unangenehme Gefühl von »schlimm«, was auch auftaucht.

Therapeutin Frau M. (Nimmt wahr, dass sie den Gedanken hat »Vielleicht hast Du Dich nicht genug angestrengt, Du hättest mehr für Frau Z. tun müssen«, sowie den Impuls, den Aufenthalt erneut zu verlängern. Gleichzeitig kennt sie dies von sich als eine Weg-Bewegung, welche der Vermeidung des Gefühls, nicht zu genügen, dient. Sie fragt sich, was ihr in der Behandlung für Frau Z. wichtig ist, nämlich »unterstützend zu sein« und entscheidet sich, nach den Werteorientierungen der Patientin zu fragen und diese zu reaktivieren): Das heißt, es treten eine ganze Reihe Ereignisse in Ihrem Inneren auf, so wie innere Barrieren, die Sie ja auch an anderer Stelle schon kennengelernt haben. Wozu laden sie Sie ein, was empfehlen diese unangenehmen Gedanken und Gefühle?

Frau Z.: Na, dass ich unbedingt noch nicht gehen kann!

Therapeutin Frau M.: Ja, das verstehe ich. Wenn Sie sich an das erinnern, was Ihnen für sich und Ihr Leben wichtig ist … Erinnern Sie sich? Führt Sie dies dann in diese Richtung oder davon weg?

Frau Z.: Hm, das war unabhängiger werden, irgendwie selbstbestimmter. Da bin ich aber ja noch nicht.

Therapeutin Frau M.: Das kann sein. Ist es Ihnen denn wichtig, auch wenn Sie noch nicht dort sind?

Frau Z. nickt.

Therapeutin Frau M.: Und diesen unangenehmen Gedanken und Gefühlen zu folgen und in der Tagesklinik zu bleiben, würde Ihnen das dabei hilfreich sein? Unabhängiger und selbstbestimmter zu werden.

Frau Z.: Ja klar, weil ich dann irgendwann weiß, wie ich diese quälenden Gedanken loswerde.

Therapeutin Frau M.: Gut, dass Sie das sagen, das kommt mir bekannt vor. Sie haben ja schon viel Zeit und Mühe und Kraft investiert, um die Gedanken und Gefühle loszuwerden oder nicht zu spüren, die sie Sie schon so lange quälen…

Frau Z.: Ja, leider. Ich erinnere mich… bisher sind sie davon nicht weggegangen, nur zwischendurch.

Therapeutin Frau M.: Wie würde »unabhängiger und selbstbestimmter sein« denn mit Blick auf die Entlassung aussehen? Was brauchen Sie dazu, um sich in diese Richtung zu bewegen? Was braucht es auch im Umgang mit diesen unangenehmen Gedanken und Gefühlen, die ja ganz verständlicherweise auftauchen? Wie können Sie sie vielleicht in Richtung »unabhängiger und selbstbestimmter sein« mitnehmen? Denn es ist Ihnen ja wichtig, dort hinzukommen.

Frau Z.: Vielleicht könnten wir nochmal schauen, was ich alles gelernt habe und was funktioniert. Und mit wem ich darüber sprechen kann.

Therapeutin Frau M.: Sehr gerne.

Praktische Hinweise für das Behandlungsteam im Umgang mit herausfordernden Situationen rund um Entlassungen von Patientinnen und Patienten

Um selbst konsistent, klar und überzeugt aus therapeutischen Motiven heraus zu handeln, kann es für die Mitglieder des Behandlungsteams wichtig sein, die eigenen Motive im Umgang mit der Entlassung der betreffenden Person zu hinterfragen. Stellen Sie sich selber z. B. folgende Fragen (vgl. Kasten zu Kap. 4.2.1.):

• Welche möglichen unangenehmen Gedanken und Gefühle tauchen bei mir selber auf, wenn ich an die Entlassung der betreffenden Person denke?

• z. B. Angst, etwas übersehen zu haben, Enttäuschung über »unzureichende« Fortschritte und Resignation

• Wie habe ich bisher darauf reagiert? Wie bin ich diesen inneren Barrieren aus dem Weg gegangen oder habe dagegen angekämpft?

• z. B. den Aufenthalt immer weiter verlängern, abrupte Entlassung oder Passivität

• Wie möchte ich als Behandlerin oder Behandler sein? Welchem Wert gilt es in diesem Fall zu folgen? Was ist mir so wichtig, dass ich dieses unangenehme Erleben zugunsten der Behandlungsziele der Patientin oder des Patienten auf mich nehmen möchte? Wie kann ich dies konkret tun?

z. B. »Hilfreich und wirksam im Beruf sein« und »transparent sein«, d. h. Rücksprache mit Kolleginnen und Kollegen halten, gezielte Termine zur Entlassplanung vereinbaren, Patientinnen und Patienten die Motive im Zusammenhang mit den Behandlungszielen und dem Zeitpunkt der Entlassung mitteilen etc.

4.2.6 Hinweise für weiterführende praktische Beispiele

Weitere Anregungen und praktische Beispiele für Gesprächssituationen in ganz verschiedenen therapeutischen Kontexten finden sich in vielen Lehrbüchern und Praxisratgebern zu ACT. Besonders empfohlen seien an dieser Stelle folgende Quellen:

• Harris (2014) Schwierige Situationen in der Akzeptanz- und Commitment-Therapie: Mit hohem Praxisbezug und sehr humorvoll beschreibt Russ Harris genau diejenigen Gesprächssituationen, die auch ihn immer wieder ins Schwitzen oder auf die Palme bringen. Mit großer Klarheit werden Wege aufgezeigt, wie wir uns stets aufs Neue aus den Verstrickungen lösen können.

• Vilatte, Vilatte und Hayes (2016) Mastering the Clinical Conversation: Eine Art klinische Gebrauchsanweisung für die »Relational Frames Theory« (RFT), bzw. auf Deutsch »Bezugsrahmentheorie«, die der ACT zugrunde liegt. Die für viele sehr kopflastige RFT wird in diesem Werk aus dem Sprachlabor heraus und direkt in den Therapieraum gebracht. Mit vielen Gesprächsbeispielen, die anschaulich und verständlich analysiert werden.

• Waadt, Martz und Gloster (2015) Arbeiten mit ACT: Ein Praxisbuch, in dem Therapeuten anhand spannender Fälle aus ihrer eigenen Praxis aufzeigen, wie sie persönlich mit den Klienten auf der Basis von ACT arbeiten. ACT wird hier nicht erklärt, sondern durch die Schilderungen direkt erlebbar.

• Burian R (2015) Der Stahlhelm des Sozialisten. ACT im Konsiliardienst bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen: Ein Buchkapitel, in dem es praxisnah um die Anwendung von ACT-orientierten Interventionen außerhalb der typischen Indikation geht, nämlich im Rahmen von konsiliarischen Kurzkontakten bei Menschen mit körperliche Erkrankungen. Zu finden im o. g. Buch von Waadt et al. (2015): »Arbeiten mit ACT«.

4.3 Worauf ist zu achten? – Fußangeln und Fallstricke

Bei der Integration von ACT in typische therapeutische Interaktionen, d. h. in den klinischen Alltag, gilt – wie bei jeder anderen Form der Intervention –, dass die Behandlerin oder der Behandler Zeitpunkt und Art der Intervention gewissenhaft vor dem Hintergrund der Behandlungsziele zum gegenwärtigen Zeitpunkt prüft. Dabei kann die Frage hilfreich sein: »Wofür möchte ich gerade …?« oder »Wofür ist es hilfreich, wenn ich … mache?«

Mindestens genauso relevant kann es für das Behandlungsteam sein, die Integration neuer Perspektiven und Ansätze in der jeweiligen Situation auch vor dem Hintergrund eigener Erfahrungen und Kompetenzen kritisch zu hinterfragen. Je akuter und krisenhafter eine Situation ist, desto eher finden Menschen Sicherheit, indem sie auf die bekannten und stark automatisierten Verhaltensmuster zurückgreifen. Das gilt für Patientinnen und Patienten wie für Behandlerinnen und Behandler. Dies bedeutet, dass die Anwendung und das Einüben von neuen Perspektiven und Herangehensweisen durch das Team sinnvollerweise immer in Situationen beginnt, die sich diejenigen gut zutrauen, wo eine mäßige Verstrickung in eigene schwierige Gefühle oder Gedanken besteht und/oder wo wechselseitige Unterstützung verfügbar ist. Beim Erwerb neuer Kompetenzen im klinischen Alltag und für die Gestaltung von alltäglichen Interaktionen mit Hilfe der ACT ist also auf eine ausreichende Balance zwischen der Bereitschaft, etwas Neues zu wagen, und einer Überforderung des Teams durch einen zu hohen Anwendungs- und Veränderungsdruck zu achten. Die Anwendung neu erlernter Interventionen »auf Teufel komm raus« kann in schwierigen Situationen, d. h. Krisen- oder Notsituationen, bei (noch) fehlender Routine entsprechend kontraproduktiv sein. ACT als therapeutisches Prinzip zu leben, heißt auch dahingehend flexibel zu sein, auf Altbewährtes zurückzugreifen oder auf eine Gelegenheit für eine ACT-Intervention zu verzichten, wenn es für den jeweiligen Kontext hilfreich und sinnvoll ist, d. h. in der Situation, für den betreffenden Patienten oder die betreffende Patientin und die jeweilige Behandlerin oder den Behandler. Gleichsam wächst die Erfahrung mit der Anwendung von ACT im klinischen Alltag fast automatisch mit der konkreten Anwendung von ACT im klinischen Alltag, so dass bei zunehmender Verinnerlichung der ACT-Kernprozesse durch das Teams immer mehr »InterACTion« möglich und hilfreich wird und dann mehr oder weniger spontan bei den verschiedenen Teammitgliedern in alltäglichen Interaktionen auftritt.

4.4 Was ist das Wichtigste für die InterACTion im klinischen Alltag? – Fazit und Ausblick

Die Arbeit im stationären und tagesklinischen Rahmen bietet generell eine Vielzahl an Möglichkeiten, das therapeutische Wirken nicht nur auf den Therapieraum zu beschränken. Dies gilt auch für die Arbeit mit ACT im klinischen Setting und kommt diesem Ansatz sehr entgegen, da es bei der ACT viel um Prinzipien zur Förderung psychischer Flexibilität geht, die Menschen im Allgemeinen betreffen und damit für viele alltägliche Situationen und Interaktionen relevant sind. Anhand der oben erläuterten Beispiele möchten wir dazu ermutigen, den klinischen Behandlungsrahmen und alle stattfindenden Interaktionen auch als Chance zum Vermitteln und (Vor-)Leben psychischer Flexibilität zu betrachten. Auch und gerade bei bestehender, teils hoher Symptombelastung der Patientinnen und Patienten.

Ein wichtiger Faktor der Anwendung und Förderung von ACT-bezogenen Kompetenzen und Fähigkeiten bei Patientinnen und Patienten im klinischen Alltag, d. h. erfolgreicher InterACTion, sind die Teammitglieder und deren Verinnerlichung der Kernprozesse, die zu psychischer Flexibilität beitragen:

• Sind die Mitglieder des Teams offen und bereit für Gefühle, Gedanken und Körperreaktionen, auch wenn sie schwierig und unbehaglich sind? Dies ist eine Frage der Präsenz im Hier und Jetzt (Achtsamkeit) sowie der Bereitschaft und Akzeptanz.

• Macht sich das Team eigene Selbstkonzepte und Rollenerwartungen im Zusammenhang mit der Arbeit immer wieder bewusst und nimmt unterschiedliche Blickwinkel und Perspektiven auf sich selber ein? Dies ist eine Frage des Perspektivwechselns bzw. des Selbst-als-Kontext.

• Inwieweit machen sich die Mitglieder des Teams ihre eigenen Werte in Bezug auf die Arbeit mit den Patientinnen und Patienten, aber auch miteinander, stets aufs Neue bewusst? Und lassen diese handlungsleitend sein? Dies ist eine Frage der Werteklärung, aber auch der Präsenz im Hier und Jetzt (Achtsamkeit).

• Kann das Team aus dieser Offenheit und Bereitschaft sowie den gemeinsamen Werten heraus, als Team und individuell Handlungsschritte ableiten, die in der direkten Interaktion mit den Patientinnen und Patienten hilfreich sind, um diese in ihrem Heilungsprozess (mit ACT gesprochen: ein sinnvoll gelebtes Leben führen) zu unterstützen?

Ziel der multidisziplinären Arbeit nach der ACT ist es, alle Teammitglieder in der Weiterentwicklung dieser Kompetenzen zu unterstützen, so dass die ACT-Prozesse sowohl in der InterACTion mit Patientinnen und Patienten als auch in der InterACTion der Teammitglieder untereinander wirksam werden und psychische Flexibilität im Dienste der Gesundheit und der Lebenszufriedenheit aller Beteiligten befördern können.

Literatur

Burian R (2015) Der Stahlhelm des Sozialisten. ACT im Konsiliardienst bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen. In: Waadt M, Gloster A, Martz J (Hrsg.) Arbeiten mit der Akzeptanz- und Commitment-Therapie. Bern: Hogrefe Verlag. S. 241–275.

Harris R (2011) ACT leicht gemacht. Freiburg: Arbor Verlag.

Harris R (2014) Schwierige Situationen in der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT). Weinheim, Basel: Beltz Verlag.

Vilatte M, Vilatte JL, Hayes SC (2016). Mastering the Clinical Conversation. New York: The Guilford Press.

Waadt M, Martz J, Gloster A (2015) Arbeiten mit der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT). Bern: Hogrefe Verlag.