Czytaj książkę: «77 Fehler und Irrtümer in der Notfallmedizin»

Thoralf Kerner, Hanspeter Bubser, Willi Schmidbauer (Hrsg.)

77 Fehler und Irrtümer

in der Notfallmedizin

Inhalt

Vorwort

Etwas Wesentliches übersehen

Absaugpumpe einsatzbereit?

Oberbauchschmerzen

Apoplektischer Insult?

Alternatives Equipment nicht verfügbar

Jeder Unfallbeteiligte ist ein Patient

Hyperpnoe ist nicht Hyperventilation

Junger Mann in dunklem Zimmer

Beatmungsgerät drucklos

Amputationsverletzung

Morgendliche Bewusstlosigkeit: an alles gedacht?

Der kindliche Notfall: Wenn der i. v.-Zugang nicht gelingt

Diskonnektionsalarm ohne erkennbaren Grund

Weder Blut noch Luft können aus der Thoraxdrainage evakuiert werden

Intubation eines „Schwerverletzten“

Folgenschweres Versäumnis

Notarzt ohne Funkverbindung

Druckinfusion

Herzrhythmusstörung nach körperlicher Belastung

Ein Unglück kommt selten allein – oder doch?

Hypertonus bei Schädel-Hirn-Trauma

Sturz vom Apfelbaum

Versäumte Intubation oder palliativmedizinischer Ansatz?

Monitoring der Ventilation

Ein ungewöhnlicher Krampfanfall

Fehlende Lagemeldung

Auflösen einer Trockensubstanz

Migräne

Untersuchung nach Trauma

Gabe von Barbituraten: Womit muss man rechnen?

Eine folgenschwere ST-Strecken-Hebung

Unvollständiger Notfallkoffer

Positionierung von Einsatzfahrzeugen

Ist es das richtige PEEP-Ventil?

Peritonealdialyse und Blutzuckerbestimmung

Systematische Behandlungsstrategie bei der Versorgung von Polytraumatisierten

Ein psychiatrischer Notfall?

Ein besonderer Anfall

Querschnitt oder Volumenmangel oder beides?

Ungewöhnlich verlaufende Reanimation

Schnittstelle Notfallaufnahme

Ein Schlaganfall

Schwere Intubation noch schwerer

Sonderrechte im Straßenverkehr

Auskultation unnötig?

Steigende Beatmungsdrücke

Autorennen in der Stadt

Eigenschutz

„Bandscheibenvorfall“ mit letalem Ausgang

Todesfeststellung

Transportverweigerung und Alkohol

Traumatische Amputation

Verdacht auf ein Wirbelsäulentrauma

Telefondiagnostik als Basis einer Notarzt-Alarmierung

Verletzung durch umschließenden Fremdkörper

Schwieriger Venenzugang

ZVK notwendig?

Eskalation einer ventrikulären Tachykardie

Regelbasierter Fehler

Diagnose: Exitus, EKG: Kammertachykardie

Gute O2-Sättigung, aber schlechte Atmung!

Brustschmerz bei einem 21-jährigen Patienten

Artefakte auf der Straße

Bewusstseinsstörung + Anisokorie = intrazerebrale Blutung?

Aspiration nach Trauma

Diagnose „Intrakranielle Blutung“

Übernahme eines Patienten

Atemnot im Seniorenpflegeheim

Seitengleiche Atemgeräusche

Das Helfersyndrom als Gefahrenquelle

Der Notarztwagen kann nicht ausrücken

Eine präklinische Thrombolysetherapie mit Folgen

Messerstecherei

Alkoholintoxikation

Atemnot, Theophyllin und Myokardinfarkt

Transportverweigerung mit Konsequenzen

Scheinbar unverletzte Unfallopfer

Betreuung eines analgosedierten Patienten

Verzögerte Kardioversion

Iatrogene Intoxikation bei Intoxikation

Verdacht auf Krampfanfall

Alternative Hilfsmittel zum Atemwegsmanagement

Alkoholisierter Patient verweigert Transport

Noch ein bewusstseinsgetrübter Patient ...

Verdacht auf Gastroenteritis

Literaturverzeichnis

Vorwort

Zahlreiche Lehrbücher beschäftigen sich mit dem Notarztdienst und dem Geschehen im Rettungsdienst. Trotz der meist umfangreichen und aktuellen Aufarbeitung dieser Thematik gibt es immer wieder Überraschungen und besondere Situationen, die dann dem vor Ort befindlichen Rettungsteam Lösungen abverlangen, die so nicht im Lehrbuch abgehandelt werden.

Hier können Kasuistiken, wie sie in dem vorliegenden Buch zu finden sind, hilfreich sein.

In diesem Buch schildern Notärzte und Rettungsdienstpersonal Vorkommnisse, mit denen sie zurechtkommen mussten, und lassen die Leser – sowohl Ärzte als auch Rettungsdienstpersonal – somit an den von ihnen erlebten Fehlern, Irrtümern und Gefahren teilhaben.

Die Fälle werden in verständlicher und praxisnaher Weise geschildert, Hintergrundinformationen ergänzt und schließlich fundierte Lösungen angeboten.

Alle beschriebenen Fälle wurden von den zahlreichen Co-Autoren des Buches so oder so ähnlich erlebt und von den Herausgebern redaktionell bearbeitet.

Die Herausgeber

Juli 2010

Etwas Wesentliches übersehen

RTW und NEF sowie der Rettungshubschrauber werden zeitgleich zu einem Verkehrsunfall mit einem eingeklemmten Patienten gerufen.

Noch während des Anflugs des Hubschraubers gelingt es den ersteintreffenden Kräften der Feuerwehr und des Rettungsdienstes, den Patienten aus dem Fahrzeug zu befreien.

Nach Eintreffen des RTH-Notarztes berichtet der bodengebundene, zuerst eingetroffene Notarzt über sein Untersuchungsergebnis: primär bewusstloser, blasser Patient mit einem Blutdruck von 120 mmHg systolisch, Puls 100/min, Atmung dyspnoeisch, Pupillen seitengleich und reagibel. Kopfschwartenverletzung rechts occipital, aufgehobene Atemgeräusche links sowie mehrere Frakturen im Ober- und Unterschenkel links. Es wurde bereits eine Infusion angelegt, und der auf der Vakuummatratze liegende Patient hat eine Sauerstoffmaske erhalten. Er ist mit einem Anzug bekleidet, Jacke und Hose wurden aufgeschnitten.

Beide Ärzte stellen die Verdachtsdiagnose eines Pneumothorax und besprechen die weitere Versorgung. Dabei wird geplant: die Schaffung zweier weiterer venöser Zugänge, eine Narkoseeinleitung wie bei einem nicht nüchternen Patienten, die Anlage einer Thoraxdrainage auf der betroffenen Seite sowie die Ruhigstellung der Frakturen mittels Vakuumschiene. Die Arbeiten benötigen einige Zeit, und während der eine Arzt die Thoraxdrainage einlegt, legt der andere Arzt als zweiten Gefäßzugang noch einen zentralen Venenkatheter über die Vena subclavia auf der betroffenen Seite.

Plötzlich kommt es zu einem Blutdruckabfall und einem weiteren Pulsanstieg. Jetzt wird vermutet, dass der Patient intraabdominell blutet. Er wird vollständig entkleidet, und es zeigen sich deutliche Gurtmarken quer über dem Abdomen. 30 Minuten nach Eintreffen des RTH an der Einsatzstelle wird der Hubschraubertransport unter Gabe von Noradrenalin als Perfusor in ein Zentrum der Maximalversorgung angetreten.

Im Schockraum ist der Patient bradykard, und es kann kein Blutdruck mehr gemessen werden. Die noch im Schockraum durchgeführte Laparotomie während der Reanimation des Patienten zeigt einen Abriss der A. mesenterica superior. Der Patient verstirbt noch im Schockraum.

Hintergrund

Das abdominelle Trauma ist eine der Hauptgefahren für verunfallte Patienten. Okkulte Blutungen ins Abdomen bleiben oft lange verborgen, und die Möglichkeiten einer Intervention bei diesen Blutungen sind präklinisch kaum gegeben. Daher kommt es bei der Primäruntersuchung darauf an, diese Blutungen möglichst rasch zu erkennen und einen schnellen Transport zu einer chirurgischen Klinik zu ermöglichen. Zeitaufwendige Maßnahmen wie das Legen eines zentralen Venenkatheters verbieten sich bei der vermuteten Diagnose einer intraabdominellen Verletzung.

Im beschriebenen Fall hat der ersteintreffende Notarzt eine abdominelle Verletzung nicht erkannt, weil der Patient abdominell nicht untersucht wurde. Arbeiten zwei Ärzte an der Einsatzstelle, so wollen beide in der Regel vermeiden, den anderen zu schulmeistern, jedoch hätte eine ausführliche zweite Untersuchung bei dem vollständig entkleideten Patienten wahrscheinlich wichtige Hinweise auf ein abdominelles Trauma gegeben, und es wäre ein rascherer Transport durchgeführt worden.

Dies wäre eine typische Situation des Crew Resource Managements: Es sollte den Beteiligten an einer Einsatzstelle gelingen, sich zu ergänzen ohne sich gegenseitig bloßzustellen, um wichtige Fakten des Falles zusammenzubringen. Dies ist umso schwieriger, da es sich an Unfallstellen oft um verschiedene Rettungsteams handelt, die sich nicht kennen und nur durch den Zufall zusammengeführt werden.

Das Legen von zentralen Venenkathetern an der Einsatzstelle sollte die Ausnahme bleiben und nur dem Erfahrenen vorbehalten sein, wenn es zum Beispiel nicht gelingt, einen periphervenösen oder ossären Zugang zu schaffen. Thoraxdrainagen sollten nur dann gelegt werden, wenn klinische Symptome eines Spannungspneumothorax bzw. andere respiratorische oder zirkulatorische Gründe dafür sprechen.

Fehler und Gefahren

 Keine vollständige klinische Untersuchung durchgeführt.

 Schwer verletzter Patient wurde nicht vollständig entkleidet.

 Der zweite Notarzt verzichtet auf die Komplettierung der Untersuchung.

 Zeitverlust durch ZVK-Anlage.

Fehlervermeidung

 Standardisierte Untersuchung nach Trauma-Algorithmus.

 Festlegung des Teamleiters und damit des Verantwortlichen.

 Keine Anlage von ZVK oder Thoraxdrainage ohne zwingenden Grund.

 Übung des Konflikt- und Gesprächsmanagements bei Rettungsteams.

Absaugpumpe einsatzbereit?

Die Besatzung eines Notarztwagens wird zu einer bewusstlosen Person alarmiert. Die Einsatzstelle befindet sich in einem Mehrfamilienhaus im dritten Stockwerk. Ein Aufzug ist im Gebäude nicht vorhanden. Die Einsatzfahrzeuge können nicht in unmittelbarer Nähe abgestellt werden, da durch parkende Autos kein Platz vor dem Haus zur Verfügung steht. Am Notfallort treffen die Einsatzkräfte auf einen Patienten mit Schnappatmung bei einem akuten Lungenödem. Im Rahmen der Versorgung muss abgesaugt werden. Hierbei stellt sich heraus, dass sich an der Absaugpumpe kein Absaugschlauch befindet. Mit einer Verzögerung von mehreren Minuten wird die Ersatzabsaugpumpe aus dem Koffer des NEF geholt. Durch diesen Vorgang kann der Patient erst später als erforderlich abgesaugt werden.

Hintergrund

Die Besatzung hatte die Absaugpumpe bereits beim vorherigen Einsatz zur Patientenversorgung benutzt. Bei der Wiederaufbereitung der Medizinprodukte wurde der Absaugschlauch mit Schauglas und Zubehör in die Desinfektionswanne gelegt. Nach der Desinfektion war die Pumpe nur teilweise wieder zusammengebaut worden. Eine Funktionsüberprüfung hatte offensichtlich nicht stattgefunden. Das Gerät ist ungeprüft und v. a. unvollständig in die Ladehalterung des Rettungswagens gehängt worden.

Fehler und Gefahren

 Gerade in präklinischen Notfallsituationen, die sich dynamisch und teilweise unkalkulierbar entwickeln können, dürfen vermeidbare Fehler und Fallstricke nicht auftreten.

 Fehler durch Medizinprodukte, die teilweise oder vollständig funktionsunfähig sind, sind nahezu immer vermeidbar.

 Fehlende Absaugbereitschaft kann eine Sicherung der Atemwege und eine ausreichende Oxygenierung erschweren oder unmöglich machen.

 Keine Absprache der Besatzung bezüglich der Aufbereitung des Medizinproduktes und der aktuellen Einsatzbereitschaft der Rettungsmittel.

 Jeder hat sich auf den anderen verlassen, ohne selbst Verantwortung zu übernehmen.

 Nach dem unvollständigen Zusammenbau ist offensichtlich keine Funktionsprüfung durchgeführt worden.

 Die Notwendigkeit, das Fahrzeug in der Desinfektionsphase mit einem Ersatzgerät zu bestücken, ist nicht gesehen worden oder war nicht möglich.

 Keine Dokumentation der Maßnahmen.

Fehlervermeidung

 Die Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft muss standardisiert nach festgelegten Protokollen erfolgen.

 Im Rahmen eines Qualitätsmanagements muss sichergestellt werden, dass alle erforderlichen Maßnahmen tatsächlich durchgeführt werden.

 Eine feste Zuteilung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten innerhalb des Teams erleichtert die Durchführung auch schwieriger und unbeliebter Arbeiten.

 Führungspersonal (Schicht-, Wachleiter, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst) muss durch regelmäßige Kontrollen dazu beitragen, eine entsprechende Disziplin einzuhalten.

 Bei der Rückkehr am Wachstandort sofort mit der Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft beginnen.

 Weitere Arbeiten erst dann durchführen, wenn das Fahrzeug wieder einsatzbereit ist.

 Medizinprodukte nach dem Einsatz unverzüglich desinfizieren und reinigen.

 Maßnahmen auf Grundlage der Vorgaben der zuständigen Hygienefachkraft durchführen.

 Während der Wiederaufbereitungsphase Fahrzeug mit Ersatzgerät bestücken.

 Nach der Desinfektion Geräte wieder zusammenbauen und auf Grundlage der Vorgaben vom Hersteller auf Vollständigkeit und Funktion kontrollieren.

 Durchgeführte Maßnahmen auf einem Protokoll dokumentieren.

 Bedienungsanleitungen lesen.

Oberbauchschmerzen

An einem Sommerabend erfolgt die Alarmierung des Rettungswagens und Notarzteinsatzfahrzeuges unter dem Stichwort „Akutes Abdomen“. Beim Betreten des Bungalows fallen dem Rettungsdienstpersonal bereits viele leere, umherliegende Schnapsflaschen auf. Der 45-jährige Patient klagt seit 2 Stunden über ausgeprägte Oberbauchschmerzen und rezidivierendes Erbrechen.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt neben dem Druckschmerz im Epigastrium eine lokale Abwehrspannung auf. Die Eigenanamnese ergibt außer einem Nikotinabusus und einem regelmäßigen Alkoholkonsum keine weiteren Informationen. Aufgrund der Symptomatik wird die Verdachtsdiagnose „akute Pankreatitis“, DD „perforiertes Ulcus ventriculi“ gestellt, und der Patient erhält intravenös ein Antiemetikum und ein Analgetikum. Es erfolgt die Anmeldung in einem gastroenterologischen Zentrum, und der Patient wird in den RTW gebracht.

Dort wird er aufgrund einer Sinustachykardie (schmerzbedingt?) an ein Überwachungs-EKG angeschlossen. In diesem 3-Kanal-EKG fallen in den Ableitungen II und III ST-Strecken-Veränderungen auf, deshalb erfolgt ein Wechsel auf ein 12-Kanal-EKG. Es stellt sich ein akuter Myokardinfarkt der Hinterwand mit typischen ST-Hebungen in II, III und aVF dar. Daraufhin wird der Patient in ein kardiologisches Zentrum zur Durchführung einer Koronarangiographie gefahren.

Hintergrund

Die Umstände des Auffindens des Patienten und die beschriebene Klinik mit dem ersten Untersuchungsbefund deuten auf ein akutes Oberbauchgeschehen hin. Gebahnt war diese Verdachtsdiagnose auch durch das Alarmierungsstichwort „Akutes Abdomen“ durch die Leitstelle.

Nur durch die Anlage eines Überwachungs-EKGs aufgrund einer Tachykardie, die primär schmerzbedingt durch den Notarzt interpretiert wurde, sind Veränderungen in der ST-Strecke im Monitorbild aufgefallen. Hier erkannte der Notarzt folgerichtig die Notwendigkeit eines 12-Kanal-EKGs, da nur in diesem eine suffiziente Beurteilung der ST-Strecken in allen Ableitungen möglich ist. Die Diagnose wurde daraufhin korrigiert.

Bei einem Myokardinfarkt im Hinterwandbereich beobachtet man immer wieder eine Schmerzausstrahlung bzw. -lokalisation in den Oberbauchbereich. Deshalb muss differenzialdiagnostisch bei Beschwerden im Oberbauch auch an einen Myokardinfarkt gedacht werden. Eine vollständige Anamnese (hier: Risikofaktor Nikotin) ist dabei sehr hilfreich.

Fehler und Gefahren

 Fehlinterpretation der Beschwerdesymptomatik.

 Kein primäres Schreiben eines 12-Kanal-EKGs bei der beschriebenen Symptomatik.

 Beeinflussung im diagnostischen Denken durch das Alarmierungsstichwort der Leitstelle.

Fehlervermeidung

 Bei Oberbauchbeschwerden differenzialdiagnostisch immer an den akuten Myokardinfarkt denken.

 Eine gute Anamnese-Erhebung mit Erfassung von Risikofaktoren ist dabei sehr hilfreich.

 Bei Oberbauchschmerzen mit entsprechender Risikokonstellation immer ein 12-Kanal-EKG schreiben.

 Nicht auf das Alarmierungsstichwort der Leitstelle verlassen.

Apoplektischer Insult?

NEF und RTW werden zu einem 72-jährigen Patienten gerufen, bei dem die Diagnose eines apoplektischen Insults gestellt wurde. Die Diagnose hat ein hausärztlich tätiger Internist gestellt, der gleichzeitig Belegarzt in einem kleinen Krankenhaus ist. Bei Ankunft von Rettungsdienst und Notarzt ist der Kollege noch vor Ort und bittet, den Patienten in sein Krankenhaus zu bringen, da aufgrund der Multimorbidität (u. a. hatte der Patient bereits zweimal einen Apoplex erlitten) die Fahrt in eine Stroke-Unit vom Kollegen als nicht sinnvoll angesehen wird.

Der Patient ist vigilanzgemindert (GCS 9), der rechte Mundwinkel hängt herunter, die rechte Seite bewegt sich deutlich weniger als die linke, das Babinski-Zeichen ist negativ, die Pupillen sind isocor, mittelweit und reagieren prompt auf Licht. Der Kollege hat bereits Blut für das Labor abgenommen, eine Infusion läuft. Die übrigen Parameter ergeben Folgendes: RR 160/90 mmHg, HF 104/min bei einer Arrhythmia absoluta, SpO2 (Raumluft) 95 %.

Der Patient erhält Sauerstoff über eine Maske und wird in den RTW gebracht, mit dem er in das nahe gelegene Krankenhaus transportiert wird.

Kurz vor Ankunft erkundigt sich der Notarzt (um das Protokoll zu vervollständigen) nach dem Blutzuckerwert und erfährt, dass dieser zumindest nicht in der Zeit, in dem das Rettungsdienstpersonal vor Ort gewesen ist, erhoben wurde (der Notarzt erntet mitleidige Blicke dafür, dass er noch vor Erreichen des Krankenhauses um die Bestimmung des BZ bittet).

Der BZ liegt bei 31 mg/dl. Die Injektion von Glucose 40 % bewirkt innerhalb von vier Minuten den Rückgang sämtlicher Symptome: Der Patient ist wach und ansprechbar, eine Hemiparese besteht nicht mehr. Unter der Diagnose einer Hypoglykämie wird er ins Krankenhaus eingeliefert. Der wenige Minuten später eintreffende Kollege ist erstaunt und gleichzeitig betroffen.

Hintergrund

Jedem Arzt ist im Prinzip bekannt, dass eine Hypoglykämie eine Reihe von Symptomen zeigen kann, die leicht anderen Notfalldiagnosen zugeordnet werden. So kann sich hinter den Symptomen eines Apoplex auch eine Hypoglykämie verbergen.

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Bei jedem bewusstseinsgetrübten Patienten ist an eine Hypoglykämie zu denken und dann eine Blutzuckerbestimmung durchzuführen.

Andererseits kann es leicht zu einer Fehleinschätzung und -diagnose kommen, wenn die Anamnese deutlich in eine andere Richtung zeigt und nicht alle diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

Sicherlich hat sich der Hausarzt zu fragen, warum er nicht an den Blutzucker gedacht hat.

Ganz sicher hat sich aber auch der Notarzt die gleiche Frage gestellt, wenn auch spät. Das Vertrauen darauf, dass ein Kollege wahrscheinlich zuvor schon alles berücksichtigt und unternommen hat, kennzeichnet einen Mangel an Professionalität. Der Notarzt hätte nach dem Blutzuckerspiegel fragen müssen! Von ihm ist zu erwarten, dass er die einfache und zudem leitliniengestützte Maßnahme nicht übersieht.

Fehler und Gefahren
Von Seiten des Hausarztes

 Orientierung an bisherigen Diagnosen.

 Nichtbeachtung der Regel, bei jedem bewusstseinsgetrübten Patienten den Blutzucker zu bestimmen.

 Unzureichende Übergabe.

Von Seiten des Notarztes

 Leichtfertiges Vertrauen darauf, alles Notwendige sei erledigt.

 Übernahme eines Patienten, ohne hinreichend Informationen zu erfragen.

 Keine sofortige Überprüfung, ob bei einem bewusstseinsgetrübten Patienten auch der Blutzucker gemessen wurde.

 Keine Zuweisung eines Patienten mit V. a. Apoplex in eine Stroke Unit.

Fehlervermeidung

 Bei Bewusstlosigkeit immer Blutzuckerkontrolle.

 Übergabedaten nach festem Schema abfragen und sofort schriftlich fixieren.

 Zuweisung eines Patienten mit V. a. Apoplex in eine Stroke Unit.

Alternatives Equipment nicht verfügbar

Ein 58-jähriger Patient, bei dem seit mehreren Jahren eine arterielle Hypertonie bekannt ist, klagt in den frühen Morgenstunden über zunehmende Atemnot. Die Ehefrau alarmiert schließlich den Rettungsdienst mit dem Notarzt.

Das Team bestehend aus Notarzt, Rettungsassistent und Rettungssanitäter trifft den Patienten im 4. Stock eines Mehrfamilienhauses im Zustand eines akuten Herzversagens mit beginnendem Lungenödem an. Der Patient hat einen Blutdruck von 220/100 mmHg, eine periphervenöse Sauerstoffsättigung von 75 % bei Raumluft und beginnt, sich respiratorisch zu erschöpfen.

Der Notarzt entschließt sich bei dem leicht adipösen Patienten zur Intubation. Zur Narkoseeinleitung verwendet er Fentanyl, Etomidate und Succinylcholin. Trotz maximaler Präoxygenierung steigt die Sättigung vor der Applikation der Medikamente nicht über 89 %. Der erste Intubationsversuch misslingt bei einer laryngoskopisch nicht einstellbaren Stimmritze. Die Sauerstoffsättigung fällt rasch auf Werte von 50 %. Der Notarzt versucht eine Zwischenbeatmung mit dem Beutel, die durch den Vollbart des Patienten erschwert wird. Der Patient kann nur bis etwa 70 % SpO2 aufgesättigt werden. Weitere Intubationsversuche schlagen fehl. Die Maskenbeatmung kann nur mit einem Doppel-C-Griff unter größten Schwierigkeiten durchgeführt werden, gleichzeitig kommt es zu Erbrechen und Aspiration von Mageninhalt. Der Rettungssanitäter läuft aus dem 4. Stock zurück zum Rettungswagen, in dem Larynxmasken und ein Quick-Trach-Set verstaut sind. Nach Anlage einer Intubations-Larynxmaske Größe 5 kann der Patient problemlos ventiliert werden. Danach erfolgt hierüber die Intubation. Der weitere Verlauf ist komplikationslos.

Hintergrund

Der unvorhergesehen schwierige Atemweg ist in der präklinischen Situation deutlich häufiger als in der innerklinischen Anästhesiologie, und somit muss der Notarzt immer damit rechnen. Zudem sind präklinische Atemwegsprobleme aufgrund der Umgebungsbedingungen auch schwerer zu beherrschen. Besondere Probleme in der Präklinik bereiten Verletzungen und Erkrankungen im Gesichts- und Halsbereich wie z. B. ausgedehnte Mittelgesichtsfrakturen, Weichteilschwellungen im Larynx- oder Pharynxbereich sowie Larynxtraumata. Hinzu kommen häufig schwierige Rahmenbedingungen (z. B. ungünstige Lichtverhältnisse, erschwerte Lagerung etc.) sowie die fehlende Nüchternheit der Patienten.

Zwar kann die Inzidenz des schwierigen Atemweges präklinisch kaum beeinflusst werden, jedoch müssen Notarzt und Rettungspersonal bei jeder Atemwegssicherung darauf gefasst und vorbereitet sein. Erfahrung im Umgang sowie die rasche Verfügbarkeit eines alternativen Atemwegsequipments sind genauso wichtige Bestandteile der Narkosevorbereitung wie das Bereitstellen der notwendigen Medikamente. In dem vorliegenden Fall hielt der Rettungswagen ein alternatives Atemwegsmanagement in Form einer Intubationslarynxmaske und eines Quick-Trach-Systems vor. Es ist zu spät, dieses Equipment erst dann holen zu lassen, wenn bereits Komplikationen eingetreten sind. Notfallpatienten haben häufig keinerlei respiratorische Reserven. Das alternative Atemwegsmanagement inklusive Skalpell für die Koniotomie sollten daher routinemäßig vorbereitet werden, um im Notfall sofort einsetzbar zu sein. Gleichzeitig stellt die Ausstattung des RTW und NEF mit dem notwendigen Equipment für ein alternatives Atemwegsmanagement eine conditio sine qua non dar. Notärzte und Rettungsdienstmitarbeiter müssen die Anwendung des vorgehaltenen Equipments beherrschen.

Fehler und Gefahren

 Intubationsschwierigkeiten präklinisch häufiger als innerklinisch.

 Personal ist mental nicht auf den schwierigen Atemweg eingestellt.

 Alternatives Atemwegsequipment wird nicht sorgfältig vorbereitet.

 Alternatives Atemwegsequipment wird nicht auf den Rettungs- oder Notarztwagen vorgehalten.

 Equipment des alternativen Atemwegsmanagements ist den Notärzten und Rettungsassistenten in der Handhabung nicht ausreichend bekannt.

Fehlervermeidung

 Alternatives Atemwegsequipment auf den Rettungswagen/Notarztwagen und Notfallkoffern vorhalten.

 Bei jeder Narkoseeinleitung bzw. Beatmung die Notwendigkeit eines alternativen Atemwegsmanagements einplanen.

 Notärzte und Rettungsassistenten im Umgang damit regelmäßig schulen.

 Mental auf den schwierigen Atemweg vorbereitet sein (die Frage „Was mache ich, wenn die Intubation misslingt und die Sauerstoffsättigung fällt?“ muss vor der Narkoseeinleitung beantwortet sein).

 Genaues Abwägen des Patientenzustands und der eigenen Erfahrung.

 Nicht das Zeitgefühl verlieren und beim wiederholten Versuch der Intubation die Pulsoxymetrie ignorieren und die Maskenbeatmung vergessen. Der Patient wird nicht durch die unmögliche Intubation sondern durch den Sauerstoffmangel geschädigt.

Jeder Unfallbeteiligte ist ein Patient

Der Notarzt wird zu einem Verkehrsunfall gerufen, bei dem ein PKW von der Strasse abgekommen und mit der Beifahrerseite gegen einen Baum geprallt ist. Der Unfallwagen ist an der Vorderseite und im Bereich der Beifahrertür eingedrückt.

Die noch im Fahrzeug sitzende Beifahrerin ist voll orientiert. Sie hat einen stabilen Kreislauf und eine unauffällige Atmung, allerdings blutet sie stark aus einer klaffenden frontalen Kopfplatzwunde. Ihr linkes Bein ist zwischen Sitz und Armaturenbrett eingeklemmt, ohne dass Verletzungen daran zu erkennen sind.

Ein dreijähriges Kind, das auf der Rückbank im Kindersitz gesessen hatte, wird bereits von einem Rettungsassistenten betreut. Die körperliche Untersuchung ergibt zunächst keinerlei Auffälligkeiten.

Der Fahrer des PKWs wird gehend und völlig verzweifelt direkt neben der eingeklemmten Patientin angetroffen. Er kann nur mit sanfter Gewalt von dem Unfallauto weg geschoben werden, da er sich offensichtlich Vorwürfe macht, den Unfall durch einen Streit während der Fahrt verschuldet zu haben.

Während die Kopfplatzwunde der eingeklemmten Patientin versorgt wird, klagt sie über allmählich zunehmende Kopfschmerzen. Da ihr Ehemann kaum beruhigt werden kann und die Erstmaßnahmen und die Rettung durch die Feuerwehr zunehmend behindert, bittet der genervte Notarzt die Polizei darum, ihn von der unmittelbaren Einsatzstelle zu entfernen.

Nach 15 Minuten ist die Patientin aus dem Fahrzeug befreit und wird in den RTW gebracht. Zusätzlich zu den Vorbefunden zeigt sich eine Schwellung am Außenknöchel, sodass neben der Kopfplatzwunde nun auch noch der Verdacht auf eine Sprunggelenksfraktur besteht. Die Patientin ist weiterhin stabil und nach wenigen Minuten im Rettungswagen für den Transport vorbereitet.

Vor Abfahrt des RTW geht der Notarzt noch einmal in den Polizeibus, um den Fahrer des Unfallfahrzeugs über das weitere Vorgehen zu informieren. Er findet ihn blass und gekrümmt neben einem Polizisten, welcher ein Protokoll ausfüllt, sitzend vor. Der sofort gemessene Blutdruck liegt bei 105/65, die Herzfrequenz bei 110/min, die Bauchdecke ist bretthart. Darmgeräusche sind nur spärlich zu hören.

Der Notarzt legt sofort drei großlumige venöse Zugänge und fordert einen zweiten RTW an. Da bis zu dessen Eintreffen mehr als zehn Minuten vergehen werden, wird die klinisch stabile Beifahrerin zunächst in den Bus der Polizei gebracht und der Patient mit dem Rettungswagen mit Sondersignal in die nächste Klinik gebracht. Dort bestätigt sich der Verdacht einer Milzruptur.

Hintergrund

Die Aufmerksamkeit aller Ersthelfer wird bei Verkehrsunfällen mit mehreren Beteiligten oft durch Ersteindrücke wie offensichtliche Frakturen, stark blutende Wunden und die Beteiligung von Kindern gebahnt.

In besonderem Maße wird dabei die Aufmerksamkeit vor allem eingeklemmten Personen zuteil, während herumlaufende Unfallbeteiligte ohne offensichtlich sichtbare Verletzungen oft vorschnell als „unverletzt“ eingestuft werden.

Selbst bei nur zwei oder drei Unfallbeteiligten ist eine erste „kleine Triage“ unverzichtbar und die Grundlage für eine ausreichende Nachforderung von Rettungsmitteln.

Zeitliche Verzögerungen in der Versorgung von Unfallverletzten sind sehr häufig auf organisatorische Fehler wie verspätete Nachforderungen oder verfrühte Abbestellungen von Rettungsmitteln zurückzuführen, die letztendlich in der Verantwortung des zuerst eintreffenden Notarztes liegen.

Auch bei Unfallbeteiligten, die bei der ersten Sichtung keine wesentlichen Auffälligkeiten aufweisen, sollte in jedem Fall eine adäquate Betreuung durch Fachpersonal sichergestellt werden, um auf eventuelle Verschlechterungen sofort reagieren zu können.

Fehler und Gefahren

 Verzögerte Diagnosestellung, da die Aufmerksamkeit durch offensichtliche Frakturen, stark blutende Wunden oder die Beteiligung von Kindern gebunden wurde.

 Wegen der fehlenden Aufmerksamkeit gegenüber allen Unfallbeteiligten kommt es zu organisatorischen Verzögerungen im Einsatzablauf.

 Häufig falsche Festlegung der Transportpriorität.

 Gefahr der Verlagerung des „Chaos“ in die aufnehmende Zielklinik.

Fehlervermeidung

 Alle Unfallbeteiligten sind Patienten.

 Keine individualmedizinischen Maßnahmen vor kompletter Sichtung aller Unfallbeteiligten.

 Auch bei wenigen Unfallbeteiligten immer eine erste Triage durchführen, Prioritäten setzen und für ausreichende Nachforderung von Rettungsmitteln sorgen.

 Keine voreilige Abbestellung von anfahrenden Rettungsmitteln.

 Nachforderung von Rettungsmitteln erst nach kompletter Sichtung.

 Die erste Sichtung hat nie den Anspruch, definitive Diagnosen zu stellen, sie dient lediglich zur Festlegung der organisatorischen Entscheidungen und der ersten Behandlungsprioritäten.

 Nach einer solchen Sichtung muss die Situation deshalb also immer noch als „dynamisch“ verstanden und gegebenenfalls flexibel auf sie reagiert werden.

 Man sollte sich niemals durch aufgeregte Patienten von den eigenen Prinzipien abbringen lassen.

Hyperpnoe ist nicht Hyperventilation

Die Besatzung eines Rettungswagens wird zu einer 35-jährigen Patientin entsandt, deren Angehörige den Rettungsdienst wegen starker Atemnot bei extremer Unruhe riefen.

Die Besatzung des RTW trifft auf eine agitierte Patientin, die kaum ansprechbar am Küchentisch sitzt und nach Luft ringt. Die Haut ist kühl, die Atemfrequenz beträgt 36/min. Ein Blutdruck kann aufgrund der Unruhe der Patientin nicht gemessen werden. Ein schneller, flacher Puls ist an der Arteria radialis tastbar.

Die Angehörigen sind ebenso beunruhigt wie die Patientin selbst und drängen Rettungssanitäter und -assistenten, endlich Hilfe zu leisten. Die Rettungsdienstmitarbeiter stellen die Diagnose „Hyperventilation“ und versuchen nun, die aufgeregte Situation in der Küche der Erdgeschosswohnung dadurch zu entschärfen, dass sie die Patientin unter den Achseln fassend vom Küchenstuhl hochziehen und langsam gehend in den auf dem Hof bereitstehenden Rettungswagen bringen. Hier applizieren sie eine Gesichtsmaske als Rückatemmaske und drücken diese Maske mit sanfter Kraft und unter beruhigendem Zuspruch auf das Gesicht der Patientin. Der zweite Mitarbeiter legt ein Pulsoxymeter an. Dieses gibt jedoch wegen der kühlen Peripherie der Patientin kein Signal.

Weil sich die Atemnot der Patientin nicht legt und sie zudem zyanotisch wird, alarmieren die Einsatzkräfte den Notarzt nach. Wenige Minuten später erleidet die Patientin einen Herz- und Atemstillstand, und die Rettungsdienstmitarbeiter beginnen mit der Wiederbelebung.

Der etwa zehn Minuten nach der Alarmierung eintreffende Notarzt findet eine intubierte Patientin vor, die nach Gabe von 2 x 1 mg Adrenalin einen tachykarden supraventrikulären Rhythmus aufzeigt.

Zwischenzeitlich geben die Angehörigen auf Nachfrage einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus an. Es sei jedoch in den letzten Monaten zu keiner Besonderheit gekommen.

Die Kapnometrie ergibt einen Wert von 62 mmHg bei einem Atemminutenvolumen von 8 l/ min, und der arterielle Blutdruck beträgt nunmehr 90/50 mmHg. Bei der Blutzuckermessung zeigt das Gerät den Wert „High“, liegt also jenseits der für das Gerät bestimmbaren Grenze von 600 mg/dl.

Die Patientin wird auf die Intensivstation des regional zuständigen Krankenhauses aufgenommen. Dort wird ein Blutzucker von 763 mg/dl bestimmt und innerhalb der nächsten Stunden auf Normalwerte herunterreguliert. Die Klinik der Patientin bessert sich zusehends, und bereits am Morgen des Folgetages kann sie extubiert werden. Wach und orientiert wird sie am 4. Tag nach der Aufnahme von der Intensivstation auf die normale Pflegestation verlegt.

Hintergrund

Die Hyperglykämie beim Coma diabeticum entwickelt sich meist langsam und führt typischerweise zu Dehydratation, trockener Haut, metabolischer Azidose und Acetongeruch. Hinzu kommt häufig die sogen. Kussmaul-Atmung, durch die der Patient versucht, die metabolische Azidose zu korrigieren.

Im Gegensatz zur Hyperventilation, bei der ein niedriges CO2 durch eine Vasokonstriktion der hirnversorgenden Gefäße zu einer Bewusstseinsstörung führt, ist diese beim Coma diabeticum eher als Folge einer intrazellulären Dehydratation zu werten.

Die Mitarbeiter des Rettungsdienstes ließen sich von den Angehörigen bedrängen, sofort tätig zu werden und unterließen eine ausführliche Anamneseerhebung und klinische Untersuchung. Hier wäre durch eine einfache Messung des Blutzuckers aufgefallen, dass die Werte derart erhöht waren, dass sie das Gerät nicht mehr anzeigte. Ein strukturiertes Vorgehen zur Untersuchung von akut erkrankten Patienten ist insofern unerlässlich.

Fehler und Gefahren

 Das Rettungswagenteam hat sich von den Angehörigen zu Maßnahmen drängen lassen, ohne eine Anamneseerhebung und Untersuchung durchzuführen.

 Die Patientin wurde gehend zum Rettungswagen geführt, wodurch der Zustand der Atemnot eher verschärft wurde.

 Eine Hyperpnoe muss von einer Hyperventilation unterschieden werden.

 Es wurde kein Blutzucker gemessen.

 Die Atmung der Patientin wurde durch die Rückatemmaske behindert.

Fehlervermeidung

 Bei allen bewusstseinsgestörten Patienten muss der Blutzucker bestimmt werden.

 Grundsätzlich Erhebung der Anamnese und standardisierte Durchführung einer klinischen Untersuchung.

Junger Mann in dunklem Zimmer

Um 02:30 Uhr ruft ein Hausarzt den NAW zur Unterstützung zu einem Patienten mit einer stark blutenden Handverletzung.

Beim Eintreffen liegt ein junger Mann in einem dunklen kleinen Zimmer auf dem Bett. Der Patient ist ansprechbar, blass, kaltschweißig und offenbar unter starkem Alkoholeinfluss. Im Zimmer finden sich zahlreiche Blutspuren. Der Hausarzt berichtet, dass der Patient sich mit einer zerbrochenen Flasche versehentlich in den volaren Handgelenkbereich rechts geschnitten habe. Die Wunde wurde mit einem Druckverband versorgt. Zusätzlich erhielt der Patient einen periphervenösen Zugang, worüber eine Infusion läuft. Der Notarzt stellt einen Blutdruck von 110/80 mmHg und einen Puls von 90/min fest. Eine schnelle Untersuchung der Handbewegungen weist auf mehrere Beugesehnenverletzungen hin. Der Verband ist nicht durchgeblutet. Der stabile Patient wird mit dem NAW ohne weitere Untersuchungen in eine Klinik mit handchirurgischer Abteilung eingeliefert. Während des Transports und bei Übergabe in der Klinik ist der Patient weiterhin stabil.

In der Klinik wird der Patient auf die Operation vorbereitet und – wegen der arteriellen Gefäßverletzung – relativ schnell in den OP gebracht. Beim Abwaschen der Hand stellt der Handchirurg fest, dass der Patient auch eine Stichverletzung im rechten oberen Bauchbereich hat. In den darauf folgenden Untersuchungen stellt sich eine Dickdarmverletzung dar, die unverzüglich, noch vor der Handverletzung, operativ versorgt werden muss.

Die spätere Vervollständigung der Anamnese ergibt, dass der Patient sich nicht selbst verletzt hat, sondern bei einem Streit von einem Verwandten mit einem Messer angegriffen worden war.

Hintergrund

Jede Versorgung eines Trauma-Patienten muss nach einem standardisierten Protokoll erfolgen. Dazu zählt neben der Evaluierung und Stabilisierung der Vitalfunktion auch die Ganzkörper-Untersuchung. Um Verletzungen nicht zu übersehen, muss dazu der Patient immer möglichst vollständig entkleidet und auch so gedreht werden, dass der gesamte Rücken eingesehen werden kann. Zusätzlich sollte ein festes Schema – am besten vom Kopf bis zum Fuß – eingehalten werden. Oftmals ist eine Verletzung so imposant, dass der Helfer sich damit vordringlich beschäftigt, ohne die vollständige Untersuchung des Patienten fortzusetzen.

Das Übersehen von Verletzungen kann durch folgende Faktoren begünstigt werden:

 Der Patient hat keine weiteren Beschwerden oder will diese bewusst verbergen.

 Alkohol- oder Drogeneinfluss.

 Der stabile Zustand des Patienten entspricht den zunächst sichtbaren Verletzungen.

 Manche Einsatzorte sind für die Durchführung einer körperlichen Untersuchung schlecht geeignet (z. B. bei Dunkelheit, Enge, Kälte).

 Übernahme von durch Dritte bereits voruntersuchten und versorgten Patienten.

Fehler und Gefahren

 Keine konsequente Anwendung von standardisierten Traumaprotokollen.

 Unkritische Übernahme von vermeintlich vollständig vorbehandelten Patienten.

Fehlervermeidung

 Gründliche, vollständige und wiederholte Untersuchung aller Traumapatienten gemäß Traumaprotokoll.

 Bei Übernahme von vorbehandelten Patienten muss jeder Patient erneut vollständig untersucht und aktuell beurteilt werden.

Beatmungsgerät drucklos

Ein 50-jähriger Bauarbeiter stürzt auf einer Baustelle von einem Gerüst etwa vier Meter tief auf den Betonboden. Dort bleibt er bewusstlos liegen und blutet leicht aus beiden Ohren. Das eintreffende Rettungsteam untersucht den Patienten. Folgende Diagnose wird erhoben: Schweres, geschlossenes Schädelhirntrauma mit Verdacht auf Schädelbasisfraktur. Der Patient wird an der Einsatzstelle versorgt. Nach dem Legen von zwei peripher-venösen Zugängen wird die Intubation vorbereitet und eine Narkose eingeleitet. Nach Intubation des Patienten und Überprüfung der richtigen Lage des Tubus durch Auskultation über dem Thorax wird der Patient mit dem mobilen Beatmungsgerät des Einsatzfahrzeuges beatmet. Hierbei kann kein Beatmungsdruck aufgebaut werden, und das Beatmungsgerät löst Alarm aus. Der Patient wird unverzüglich von der Maschine diskonnektiert und mit einem Beatmungsbeutel weiter beatmet. Darauf wird der Patientenstatus erneut reevaluiert und festgestellt, dass der Patient manuell suffizient beatmet werden kann. Da aber kein Grund ermittelt werden kann, weshalb kein Beatmungsdruck mit dem Respirator aufgebaut werden konnte, und die Aufnahmeklinik nur fünf Fahrminuten vom Notfallort entfernt ist, entschließt sich das Team unter Fortführen der Beatmung mit dem Beatmungsbeutel, die Fahrt zur Klink anzutreten. Während des Transportes erfolgt eine problemlose Beatmung mit dem Beatmungsbeutel. Im Anschluss an die Patientenübergabe wird das Beatmungsgerät Schritt für Schritt anhand der Bedienungsanleitung überprüft. Hierbei stellt sich heraus, dass sich ein Riss im Schlauch befindet. Das Fahrzeug fährt – in nicht einsatzbereitem Zustand – zur Rettungswache und tauscht den defekten durch einen neuen, funktionsfähigen Schlauch aus.

Hintergrund

Durch kräftiges Ziehen wurde der Beatmungsschlauch vom Beatmungsgerät gezogen. Hierdurch kam es zu einem Einriss, der offenbar nicht sofort aufgefallen war. Nach Reinigung und Desinfektion des Gerätes war der Schlauch wieder angebaut worden. Eine Überprüfung der Funktionsfähigkeit gemäß den Vorgaben des Herstellers war von der Besatzung offensichtlich nicht durchgeführt worden. Dass dieser Fall noch einmal glimpflich ablief, hängt damit zusammen, dass die Insuffizienz der maschinellen Beatmung rasch bemerkt wurde. In diesem Fall gilt immer, unverzüglich den Respirator zu entfernen und manuell zu beatmen. Neben der Sicherstellung von Oxygenierung und Ventilation können durch die Beutelbeatmung im Rahmen der Fehleranalyse wertvolle Hinweise gewonnen werden. Wenn die Beatmung mit dem Beutel durchführbar ist, ist ein Fehler des Respirators sehr wahrscheinlich, da andere potenzielle Fehlerquellen eines fehlenden Druckaufbaus, wie etwa eine fehlende oder unzureichende Blockung des Cuffs oder eine Tubusdislokation, ausgeschlossen sind. Damit dieser Grundsatz aber tatsächlich im Bedarfsfall auch angewandt werden kann, darf nie ein Respirator ohne einsatzbereiten Beatmungsbeutel als Back-up-System eingesetzt werden. Dies gilt z. B. auch für jeden Anästhesiearbeitsplatz, wo ebenfalls immer ein Beatmungsbeutel bereitliegen muss. Ein Risiko für den Rettungsdienst ist z. B. der Weg nach dem Entladen aus dem Fahrzeug/Hubschrauber zur Aufnahme im Krankenhaus. Hier muss bei maschinell beatmeten Patienten selbstverständlich auch ein Beatmungsbeutel mitgeführt werden, da immer mit einer Störung des Respirators gerechnet werden muss. Die immer wieder geforderte Messung der endtidalen CO2-Konzentration hätte auch in diesem Fall helfen können, da bei fehlendem Druckaufbau kein Wert zu messen gewesen wäre.

Fehler und Gefahren

 Unsachgemäßer bzw. nachlässiger Umgang mit Material kann die Einsatzbereitschaft gefährden (in diesem Fall das gewaltvolle Abziehen des Beatmungsschlauches).

 Eine Einschränkung der Einsatzbereitschaft kann zur akuten Gefährdung der anvertrauten Patienten führen → bei fehlender Beatmung Hypoxie und Hyperkapnie.

 Der vermeidbare Stress infolge des Materialausfalls kann weitere Fehler und Zwischenfälle begünstigen.

 Unzureichende Überprüfung des Materials vor dem Einsatz.

Fehlervermeidung

❱❱❱

Auf Grundlage der Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) § 2 Abs. 5 hat sich der Anwender vor der Anwendung von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen sowie die Gebrauchsanweisung und sonstige beigefügte, sicherheitsbezogene Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten.

 Überprüfung der Funktionsfähigkeit auf Grundlage der Vorgaben des Herstellers.

 Da Undichtigkeiten bei Respiratoren einer der häufigsten Gründe für Funktionsstörungen darstellen, muss die Dichtigkeit immer geprüft werden. Dies gelingt am besten mit einer Prüflunge, weil damit ein geschlossenes System erreicht wird und dadurch eine Undichtigkeit detektiert werden kann. Dichtigkeitsprüfungen sollten zu jeder Dienstübergabe und nach jeder Reinigung durchgeführt und dokumentiert werden.

 Anbauteile und Beatmungsschläuche dürfen nur von den Personen gewechselt werden, die eine korrekte Einweisung auf Grundlage des Medizin-Produkte-Gesetzes haben.

 Lückenloses Monitoring beatmeter Patienten (Beatmungsdruck, Atemzugvolumen, Atemminutenvolumen, endtidales CO2, Sauerstoffsättigung, Heben des Brustkorbes).

❱❱❱

Zum Abziehen des Beatmungsschlauches immer an dessen Muffe anfassen, um ein Einreißen des Schlauches zu vermeiden.

Amputationsverletzung

Der Rettungshubschrauber wird an einem Sommerabend in ein 50 km entferntes Dorf zu einem Ernteunfall gerufen. Ein 19-jähriger Erntehilfsarbeiter ist mit seinem rechten Bein in eine Mähmaschine geraten. Das Bein wurde subtotal, ca. 30 cm oberhalb des Knies amputiert. Die Rettungskräfte vor Ort haben bereits eine Narkose eingeleitet und drei venöse Zugänge gelegt. Beim Eintreffen liegt der Patient im RTW. Die Beatmung erfolgt seitengleich, der Kreislauf ist stabil. Eine Infusionstherapie mit bisher 1500 ml kristalloider und 1000 ml kolloidaler Infusionslösung läuft. Da die Blutung auf andere Weise nicht zu stoppen war, ist das betroffene Bein im Stumpfbereich mit einem breiten Band abgebunden. Eine Bein-Blutdruckmanschette konnte aus anatomischen Gründen nicht angelegt werden. Über das teilamputierte Bein ist ein blauer Plastikbeutel gezogen. Nach Aussage des bodengebundenen Rettungsteams steht die arterielle Blutung. Da es bereits dunkel wird und die Zeit voranschreitet, verzichtet der Hubschrauberarzt auf eine weitere Inspektion des Wundgebietes und belässt den blauen Plastiksack. Der weitere Bodycheck ist unauffällig. Nach zügiger Umlagerung des Patienten erfolgt der Transport in ein Traumazentrum. Während des Fluges wird der Patient tachykard, eine vertiefte Narkose verändert die Herzfrequenz nicht. Beim Eintreffen im Traumazentrum ist der Patient blass, der Blutdruck beträgt nur noch 100/50 mmHg, die Herzfrequenz 120/min.

Im Schockraum wird bei der Übernahme der Plastikbeutel vom verletzten Bein entfernt. Es entleeren sich mindestens 3 l Blut aus dem Beutel. Aus dem ausgedehnten Wundgebiet ist eine pulssynchrone arterielle Blutung sichtbar.

Hintergrund

Eine arterielle Blutung sollte primär durch manuellen Druck oder einen Druckverband komprimiert und zum Stillstand gebracht werden. In den meisten Fällen gelingt dieses. Falls nicht, besteht meistens die Möglichkeit, eine passende Blutdruckmanschette proximal der Verletzung anzulegen und über den systolischen Wert aufzupumpen. Die Uhrzeit des Komprimierens sollte unbedingt gut sichtbar auf dem Notarztprotokoll oder ggf. auf dem Patienten vermerkt werden.

❱❱❱

Unmittelbar nach dem Lösen einer Kompression oder Abbindung werden metabolische Substrate, die aufgrund des anaeroben Stoffwechsels in der abgebundenen Extremität gebildet wurden, über das venöse Gefäßsystem dem Körper zugeführt, sodass mit einer metabolischen Azidose und einem Blutdruckabfall gerechnet werden muss.

Fehler und Gefahren

 Durch eine insuffiziente Blutstillung kommt es (in diesem Fall unbemerkt) zu einem weiteren Blutverlust und zu einem protrahierten Volumenmangel.

Fehlervermeidung

 Bei jeder Patientenübernahme muss der übernehmende Kollege den Patienten von Kopf bis Fuß gründlich untersuchen.

 Befunde müssen dokumentiert werden.

 Bei Trauma-Patienten muss ein besonderes Augenmerk auf Blutungen nach innen oder außen und auf Frakturen gerichtet werden. Ein Verband sollte aufmerksam betrachtet werden (Cave: durchgebluteter Verband), um sich einen Überblick über die Blutungsverhältnisse zu verschaffen. In diesem Fall hätte die Identifikation einer arteriellen Blutung bereits an der Unfallstelle zu Maßnahmen der Blutstillung führen müssen.

Morgendliche Bewusstlosigkeit: an alles gedacht?

NEF und RTW werden um 5:00 Uhr in eine Reihenhaussiedlung am Stadtrand zu einer bewusstlosen Person alarmiert. In der ersten Etage liegt eine 57-jährige Patientin im Bett und reagiert weder auf Ansprache noch auf Schmerzreize. Laut Aussage des sehr aufgeregten Ehemanns habe die Patientin eben noch gestöhnt und sei dann nicht mehr ansprechbar gewesen. Die Spontanatmung ist suffizient. Die Patientin habe in den letzten Tagen immer wieder über Nackensteifigkeit geklagt, was sie darauf zurückführte „Zug“ bekommen zu haben. Die Pupillen sind isokor, eher weit und reagieren träge auf Licht.

Die Notärztin beschließt bei einer Glasgow Coma Scale von 5, die Patientin mit der Verdachtsdiagnose einer intrazerebralen Blutung präklinisch als Aspirationsschutz und zur optimalen Oxygenierung zu intubieren. Die Patientin wird mit 30°-Oberkörper-Hochlagerung im RTW in die nächste Neurochirurgie gebracht. Erst auf dem Weg wird erstmalig an eine BZ-Messung gedacht. Der Wert auf dem Display zeigt „low“ an. Das Rettungsteam appliziert umgehend 8 g Glucose. Bei Übergabe in der Klinik ist der BZ-Wert bei 97 mg/dl. Das CCT ist unauffällig. Die Patientin wird 2 Stunden später erfolgreich extubiert und verlässt am gleichen Tag gegen ärztlichen Rat die Klinik.

Hintergrund

Die BZ-Messung ist eine wenig invasive Maßnahme, die zu den Basismaßnahmen durch den Rettungsdienst gehört. Vor allem bei Patienten mit unklarer Bewusstseinsstörung oder nach einem Krampfanfall ist die Bestimmung des Blutzuckerwertes zur Ausschlussdiagnostik einer Hypoglykämie unerlässlich. Neben den bekannten Diabetikern mit Diätfehlern, Infektionen und Alkoholgenuss werden durch die BZ-Bestimmung immer wieder auch Patienten mit neu aufgetretenem Diabetes diagnostiziert.

Umstritten ist die Indikation für eine Krankenhausaufnahme nach Hypoglykämie durch Nahrungskarenz bei einem insulinpflichtigen Patienten, der nach der Glucosegabe durch den Notarzt asymptomatisch ist. Im Einzelfall verweigern die Patienten nach der Behandlung den Transport. In jedem Fall muss eine suffiziente Aufklärung über mögliche Risiken und Komplikationen einer Verweigerung eines Transportes in ein Krankenhaus erfolgen. Eine Transportverweigerung muss immer dokumentiert und vom Patienten unterschrieben werden.

Fehler und Gefahren

 Durch eine verspätet behandelte Hypoglykämie kann es zur Glucoseunterversorgung des Gehirns mit bleibenden neurologischen Defiziten kommen. Daher sollte eine Hypoglykämie so rasch wie möglich durch Gabe von Glucose behandelt werden.

 Intubation und Beatmung sind bei einem bewusstlosen Patienten ohne Schutzreflexe zur Vermeidung einer Aspiration und zur Sicherstellung einer suffizienten Oxygenierung absolut indiziert. Allerdings sollte zuvor eine Hypoglykämie als Ursache der Bewusstseinstrübung ausgeschlossen werden.

 Die präklinische Narkose, Intubation und Beatmung ist gerade für den ungeübten Notarzt eine Herausforderung und birgt für den Patienten ein zusätzliches Risiko. Die Indikationen für eine Narkoseeinleitung sollten stets kritisch hinterfragt werden.

Fehlervermeidung

 Zu jeder Erstversorgung eines bewusstlosen oder bewusstseingetrübten Notfallpatienten gehört die Bestimmung des BZ-Wertes.

 Bei nichterfolgter Krankenhausaufnahme muss eine zuverlässige Betreuung vor Ort z. B. durch Angehörige gewährleistet sein.

 Vorsicht bei langwirksamen Antidiabetika!

Der kindliche Notfall: Wenn der i. v.-Zugang nicht gelingt

An einem Sonntagabend trifft der NAW mit dem Einsatzstichwort „akute Atemnot“ in der Wohnung einer jungen Mutter ein. Diese berichtet, ihr 10 Monate alter Junge (~ 8 kg) sei seit dem Freitagabend nicht gesund und bekomme schlecht Luft. Da der Säugling erst vor 4 Wochen ähnliche Symptome gehabt habe, welche sich schnell wieder gelegt hätten, habe die Mutter zunächst am Wochenende keinen Arzt aufsuchen wollen. Jetzt sei die Situation jedoch deutlich schlechter geworden: Die Mutter habe heute mehrfach versucht, den Jungen zum Stillen anzulegen, dieser wollte aber nicht trinken.

Der Notarzt findet einen unruhigen Säugling mit Tachydyspnoe und Zyanose vor. Die Atemmechanik ist pathologisch: Es zeigen sich juguläre und subkostale Einziehungen bei der Inspiration sowie eine erschwerte Exspiration. Der Notarzt auskultiert spastische Atemgeräusche über dem gesamten Thorax. Die Pulsoxymetrie ergibt eine SpO2 (Raumluft) von 87 % und eine Herzfrequenz von 175/min. Die Körpertemperatur beträgt 39,6°C. Der Versuch einer oszillometrischen Blutdruckmessung mit der auf diesem NAW zur Verfügung stehenden Ausrüstung misslingt. Die Fontanellen sind eingesunken.

Unter der Verdachtsdiagnose einer „akuten obstruktiven Bronchitis“ wird mit der Gabe von Sauerstoff (4 l/min) und Inhalation von vernebeltem Salbutamol begonnen. Die Pulsoxymetersättigung steigt auf 89 %. Auf Grund des gleichzeitig bestehenden Flüssigkeitsmangels schätzt der Notarzt die Situation als instabil ein und möchte alsbald das nächstgelegene Krankenhaus mit pädiatrischer Fachabteilung erreichen. Zuvor soll jedoch ein intravenöser Zugang zur Flüssigkeitssubstitution gelegt werden.

Der Notarzt unternimmt mehrfach venöse Punktionsversuche. Unter heftigen Abwehrbewegungen des Säuglings werden beide Hand- und Fußrücken, sodann auch eine Skalpvene erfolglos punktiert. Die Punktionsversuche nehmen mehr als fünf Minuten in Anspruch. Der Säugling ist zunehmend gestresst, die Atemmechanik verschlechtert sich weiter. Die Pulsoxymetersättigung sinkt kontinuierlich auf ca. 60 %, es entwickelt sich eine Bradykardie von 55/min, und die Abwehrbewegungen lassen nach. Schließlich ist der Säugling reglos und zyanotisch.

Nach korrekter Intubation, Beatmung mit 100 % Sauerstoff und adäquater Herzdruckmassage bessert sich die Situation innerhalb einer Minute: Die SpO2 beträgt jetzt 96 %, die Herzfrequenz 155/min. Einer der Rettungsassistenten schlägt einen intraossären Zugang vor. Nach korrekter Platzierung werden dem Säugling zügig 40 ml NaCl 0,9 % appliziert. Schließlich erfolgt der Transport ins Krankenhaus.

Hintergrund

Glücklicherweise sind lebensbedrohliche kindliche Notfälle oder gar kardiopulmonale Reanimationen bei Säuglingen im Rettungsdienst sehr selten. Diese Notfälle können für ein Rettungsteam mit mangelnder Erfahrung zu dauerhaften negativen Emotionen und teilweise irrationalen Ängsten im Umgang mit Kindern führen. Unkoordinierte oder sogar falsche Maßnahmen können in der Akutsituation fatale Auswirkungen haben. Daher sollten sich alle Personen im Rettungsdienst regelmäßig mit den theoretischen Grundlagen und der praktischen Durchführung von Maßnahmen sowie der Handhabung spezieller Materialien bei Kindern auseinandersetzen.

Falls ein intravenöser Zugang in dem hier vorliegenden Fall überhaupt notwendig gewesen wäre, so sollte dieser immer von der Person mit der größten Erfahrung hinsichtlich der Venenpunktion bei Kindern − in der Regel vom verantwortlichen Notarzt − gelegt werden.

Ist die Venenpunktion erschwert (z. B. teigige Haut, Ödeme, Zentralisation bei Volumenmangel etc.), so sollten frühzeitig alternative Zugangswege in Erwägung gezogen werden. Hierzu zählen der intraossäre Zugang sowie die nasale oder endobronchiale Applikation von Medikamenten.

In dem vorliegenden Fall hätte man mit einer gelungenen Venenpunktion durch einen geübten Arzt bzw. mit einer frühzeitigen intraossären Kanülierung bei schwierigen Venenverhältnissen den Stress für den Säugling minimieren, die Transportfähigkeit früher herstellen und die Reanimationssituation möglicherweise vermeiden können.

❱❱❱

In der Notfallsituation – insbesondere bei der Reanimation – sollte spätestens nach 3 erfolglosen periphervenösen Punktionsversuchen bzw. nach 60–90 Sekunden ein intraossärer Zugang gelegt werden.

Fehler und Gefahren

 Unzureichende Erfahrung in der Venenpunktion bei Kindern.

 Delegation der Venenpunktion an Unerfahrene.

 Unkenntnis oder Ignorieren der Möglichkeit eines alternativen Zugangs.

 Somit verzögerte Etablierung eines Zugangsweges für Medikamente.

 Vermeidbare Stresssituation für das Kind.

Fehlervermeidung

 Die Venenpunktion bei Kindern erfolgt durch den Retter im Team, der in der Punktion die meiste Erfahrung hat.

 In Abhängigkeit vom Alter des Kindes und der praktischen Erfahrung können prinzipiell alle venösen Gefäße punktiert werden: Handrücken, Fußrücken, Skalpvenen, V. cubitalis, V. saphena magna, V. jugularis externa.

 Nach 3 erfolglosen periphervenösen Punktionsversuchen sollte ein intraossärer Zugang gelegt werden.

 Grundsätzlich frühzeitig an alternative Zugänge denken!

 Kritische Indikationsstellung für einen Gefäßzugang.

 Raschen Transport in Kinderklinik ohne Gefäßzugang in Abhängigkeit von Patientenzustand und Distanz erwägen.

❱❱❱

Der intraossäre Zugang gilt als intravaskulärer Zugang. Im Notfall kann er auch durch Ungeübte einfach und schnell platziert werden. Alle gängigen Notfallmedikamente und Infusionslösungen können appliziert werden, der Wirkeintritt ist schnell. Es können hierüber auch Blutentnahmen erfolgen.

Diskonnektionsalarm ohne erkennbaren Grund

Der Rettungsdienst wird zu einem Fahrradunfall alarmiert. An der Einsatzstelle treffen die Einsatzkräfte auf einen 30-jährigen Mann, der mit seinem Fahrrad gestürzt ist. Begleiter berichten, dass der Patient nach dem Sturz für etwa eine Minute nicht ansprechbar gewesen sei und kurz gekrampft habe. Jetzt hat er ein kleines Hämatom an der Stirn und klagt über Müdigkeit. Der Notfallpatient wird auf einer Vakuummatratze gelagert und zur weiteren Versorgung in den Rettungswagen gebracht. Die Untersuchung ergibt diverse Schürfwunden. Die Vitalparameter sind im Normbereich.

Der Patient wird jedoch zunehmend schläfrig und ist kaum noch erweckbar. Der Notarzt entschließt sich zur Intubationsnarkose. Zum Transport in die entfernte Fachklinik wird zeitgleich ein Rettungshubschrauber alarmiert. Die Intubation wird nach Narkoseeinleitung komplikationslos durchgeführt. Nach der Kontrolle der Tubuslage und der Beatmung mit Beatmungsbeutel wird der Patient an das Beatmungsgerät angeschlossen. Das Beatmungsgerät löst Diskonnektionsalarm aus. Bei der Überprüfung der Verbindung kann die Besatzung keinen Defekt feststellen. Da der Alarm weiterhin besteht, wird der Patient vom Beatmungsgerät getrennt und von Hand weiterbeatmet. Jetzt stellt sich heraus, dass ein Beatmungsschlauch, der nicht für diesen Typ des Beatmungsgerätes vorgesehen ist, angeschlossen ist. Dafür ist eigentlich ein doppellumiger Schlauch für Beatmung und Alarm vorgesehen; an die Maschine ist allerdings nur ein einlumiger Schlauch angeschlossen. Der Notfallpatient wird bis zum Eintreffen des Rettungshubschraubers von Hand beatmet. Nach der Übergabe kann die Beatmung des Patienten mit dem Beatmungsgerät des Hubschraubers erfolgen.

Hintergrund

Im Rettungsdienst kommen Beatmungsgeräte verschiedener Hersteller und unterschiedlicher Ausstattung zum Einsatz. Obwohl es sich hier um einen Schlauch des richtigen Herstellers gehandelt hat, passte er nicht für das verwendete Gerät. Der vorhandene Schlauch gehörte zu einem Gerät älterer Bauart ohne das zweite Lumen, das für die Messung des Beatmungsdruckes notwendig gewesen war. Da der Drucksensor nun über keine Messdaten verfügte, meldete das System Diskonnektionsalarm.

Fehler und Gefahren

 Nur vom Hersteller für das Medizinprodukt vorgeschriebene Beatmungsschläuche verwenden.

 Wenn Medizinprodukte verschiedener Baureihen bzw. Hersteller im gleichen Rettungsdienstbereich eingesetzt werden, ist die Gefahr groß, dass es zu Verwechslungen kommt.

 Bei Dienstbeginn ist das Beatmungsgerät nur einer Sichtprüfung unterzogen worden.

 Nicht durchgeführte Funktionsprüfung des gesamten Beatmungssystems unter Nutzung eines Prüfbeutels.

 Fehlende Einsatzbereitschaft kann zur akuten Gefährdung der anvertrauten Patienten führen.

 Der vermeidbare Stress infolge des Materialausfalls kann weitere Fehler und Zwischenfälle begünstigen.

Fehlervermeidung

❱❱❱

Auf Grundlage der Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) § 2 Abs. 5 hat sich der Anwender vor der Anwendung von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen und die Gebrauchsanweisung sowie sonstige beigefügte, sicherheitsbezogene Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten.

 Ersatzschläuche in ausreichender Anzahl auf der Rettungswache vorhalten.

 Zu jeder Dienstübernahme, nach jedem Einsatz und jeder Desinfektion Gerät auf Funktionsfähigkeit überprüfen.

 Geräteüberprüfung nach Vorgaben des Herstellers durchführen.

 Grundsätzlich muss im Rahmen einer Funktionsprüfung getestet werden, ob mit dem Gerät und zugehörigen Anbauteilen eine Beatmung durchgeführt werden kann. Dazu muss mit einer Prüflunge eine Beatmung simuliert werden. In dem Fallbeispiel hätte bei diesem Test bereits der Fehler entdeckt werden können.

 Wiederaufbereitung dokumentieren.

 Um die Nutzung falscher Bauteile zu verhindern, ist eine möglichst einheitliche Ausstattung der Rettungsmittel anzustreben. Dies erleichtert auch die erforderlichen Einweisungen nach dem Medizinproduktegesetz, ermöglicht eine leichtere Austauschbarkeit von Personal und Material und spart Kosten.

Weder Blut noch Luft können aus der Thoraxdrainage evakuiert werden

An einer Baustelle fällt ein Arbeiter durch einen Deckendurchbruch in das darunter liegende Geschoss. Er stürzt dabei auf ein unter dem Loch stehendes Gestell zur Errichtung einer Bühne, schlägt mit dem Kopf auf dem Betonboden auf und bleibt primär bewusstlos liegen. Von den Kollegen wird der Mann nicht bewegt, er atmet insuffizient, ist zyanotisch, und ein Puls ist an den Handgelenken nicht tastbar.

Der Notarzt stellt bei dem Patienten ein völlig aufgehobenes Atemgeräusch an der rechten Thoraxseite, die zudem äußerlich erheblich verletzt ist, sowie deutlich verminderte Atembewegungen auf dieser Seite fest. Die Pupillen sind seitengleich, der Blutdruck beträgt 75/40 mmHg und die Pulsfrequenz 70/min. Schutzreflexe sind nur zum Teil auslösbar, der Babinski-Reflex ist negativ. Der Patient wird zunächst narkotisiert und anschließend endotracheal intubiert. Ein exspiratorisches Giemen und ein endtidaler PCO2 von 22 mmHg deuten auf eine schlechte Ventilation und Perfusion hin.

Daraufhin entschließt sich der Notarzt zur Anlage einer Thoraxdrainage. Die Drainage soll rechts in der mittleren Axillarlinie eingebracht werden. Der Notarzt zählt von kaudal vier Rippen in Richtung kranial ab, legt ein Lochtuch über die Punktionsstelle und durchsticht mit einem scharfen Mandrin, auf dem der Drainageschlauch angebracht ist, die Haut. Als er einen Widerstandsverlust spürt, zieht er den Mandrin etwa 10 cm zurück und schiebt den Drainageschlauch weiter nach kranial vor. Die Thoraxdrainage wird mit einem Ablaufbeutel verbunden und steril verbunden. Weder Blut noch Luft werden evakuiert. Im Schockraum der aufnehmenden Klinik wird durch den Teamleiter des Schockraums der Verdacht geäußert, die Thoraxdrainage könne zu tief und damit intraabdominell gelegt worden sein. Im Abdomen-CT bestätigt sich diese Vermutung. Die Thoraxdrainage wird durch die abdominalchirurgische Abteilung folgenlos entfernt. Der Patient erhält eine neue Thoraxdrainage: höher gelegen, ebenfalls in der mittleren Axillarlinie, die Spitze jedoch nach apikal geführt. Am 15. Behandlungstag wird der Patient auf die Normalstation verlegt und am 29. Behandlungstag entlassen.

Hintergrund

Das Legen von Thoraxdrainagen gehört bei vielen Traumapatienten zu den lebensrettenden Maßnahmen eines Arztes, denn eingedrungene Luft oder Blut können insbesondere bei verletzungsbedingtem Ventilmechanismus zu lebensgefährlichen Drucksteigerungen im Thorax und damit zur Verschiebung des Mediastinums incl. wichtiger Gefäße führen. Eine Mediastinalverschiebung geht zudem häufig mit Herzrhythmusstörungen und einer Reduktion des kardialen Auswurfs einher. Die Patienten versterben in extremen Fällen innerhalb von Minuten, wenn es nicht gelingt, den Druck in der Pleurahöhle durch eine Punktion zu entlasten. In besonders bedrohlichen Fällen genügt zunächst die Punktion der betroffenen Thoraxseite durch eine dicklumige Venenverweilkanüle, um einen Überdruck ablassen zu können. Bereits eingetretene Herzrhythmusstörungen als Ausdruck der Mediastinalverschiebung verschwinden dann in der Regel innerhalb von Sekunden. Im Anschluss daran muss eine Thoraxdrainage angelegt werden, die in der Regel mittels Minithorakotomie durchgeführt werden sollte.

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Die Verwendung eines scharfen Spießes zur Penetration der Thoraxwand ist obsolet, da auf diese Weise eine große Gefahr besteht, Lungengewebe zu verletzen.

Zunächst wird bei der Minithorakotomie die Haut durchtrennt, und dann werden die intercostalen Strukturen mittels spreizender Schere und vordringendem Finger durchtrennt, bis die Pleura parietalis den Zutritt zum Pleuraraum gestattet. Am tastenden Finger entlang wird dann der Drainageschlauch vorgebracht, dabei ist es erlaubt, einen Mandrin zu belassen, wenn die Spitze des Mandrins um etwa 10 cm zurückgezogen wurde.

Im Rettungsdienst ist es oft schwierig, eine ausreichende Sterilität beim Legen der Thoraxdrainage einzuhalten. Kittel, Mundschutz, Kopfbedeckung, Handschuhe – diese komplette Bekleidung eines OPs wird an der Unfallstelle nicht vorgehalten. Vielmehr wird unter Berücksichtigung der Gefahr möglichst steril gearbeitet, doch ist es nachvollziehbar, dass in einem Rettungswagen oder auf einer Baustelle hygienische Kriterien wie in einem OP oder einer chirurgischen Ambulanz nicht einzuhalten sind. Daher sollte die Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage auf die Fälle beschränkt bleiben, in denen bei offensichtlich aufgehobenem Atemgeräusch zusätzlich respiratorische oder zirkulatorische Probleme auftreten, die auf einen Spannungspneumothorax hindeuten. Das heißt im Umkehrschluss aber auch, dass gerade dann, wenn der erfahrene Arzt bewusst auf die Anlage einer Thoraxdrainage verzichtet und er annimmt, der Patient habe einen Pneumothorax oder einen Hämatothorax, eine erhöhte Aufmerksamkeit erforderlich ist, um im Fall der Veränderung des Gesamtzustandes des Patienten schnell eingreifen zu können. Dies bedeutet auch, dass Vorbereitungen zur Anlage einer Thoraxdrainage bereits getroffen sein müssen, um nicht wertvolle Zeit zu verlieren.

Die Punktionsstelle einer Thoraxdrainage befindet sich in der medialen Axillarlinie in Höhe des 4. oder 5. Intercostalraumes, von kranial her ertastet. Diese sicherlich sehr hoch gelegene Punktionsstelle führt jedoch auch dann nicht zu einer versehentlich intraabdominell gelegenen Sonde, wenn, durch welche Umstände auch immer, ein Zwerchfellhochstand vorliegen sollte.

Insgesamt ist auch festzustellen, dass die Anlage einer Thoraxdrainage durch den Notarzt durchaus einige Zeit in Anspruch nehmen kann, insbesondere dann, wenn der Notarzt oder die Notärztin sowie die Rettungsdienstkräfte unerfahren sind und die Bemühungen um die Einhaltung der Hygienerichtlinien streng verfolgt werden. Bei einem polytraumatisierten Patienten muss daher abgewogen werden, ob sich dadurch die Versorgungszeit unverhältnismäßig verlängert. Die grundsätzlich kritische Indikationsstellung für das Legen von Thoraxdrainagen darf aber nicht dazu führen, dass in den Fällen, in denen sie erforderlich ist, aus Sorge vor Komplikationen darauf verzichtet wird.

Fehler und Gefahren

 Falsche Auswahl des Punktionsortes.

 Nicht korrekte Vorbereitung des Punktionsortes.

 Falsche Vorgehensweise bei der Punktion.

 Bei der intraabdominellen Lage einer Thoraxdrainage drohen schwere intraabdominelle Verletzungen und Blutungen.

Fehlervermeidung

 Kritische Prüfung, ob eine Thoraxdrainage erforderlich ist.

 Vorbereitung auf die sofortige Anlage einer Drainage, wenn sich diese als notwendig erweisen sollte.

 Wahl des richtigen Punktionsortes durch Abzählen der Zwischenrippenräume von kranial.

 Minithorakotomie durchführen und auf diese Weise Organverletzungen vermeiden.

Intubation eines „Schwerverletzten“

Zwei PKW kollidieren nachts auf einer Autobahn. Eines der beiden Fahrzeuge prallt daraufhin gegen die Mittelleitplanke. Der Notarzt findet auf der Fahrerseite dieses Fahrzeugs einen ansprechbaren 28-jährigen Patienten vor, der genaue Angaben zum Unfallhergang machen kann. Ein unmittelbarer Zugang ist nicht möglich, weil die deformierte Fahrertür sich nicht von außen öffnen lässt. Der noch angegurtete Fahrer klagt über Schmerzen auf der linken Thoraxseite, eine sichtbare Dyspnoe besteht nicht. An dem von der Beifahrerseite erreichbaren rechten Arm wird ein periphervenöser Zugang gelegt und zügig Ringerlactat infundiert. Der Blutdruck beträgt palpatorisch 120 mmHg systolisch, die Sauerstoffsättigung 97 %.

Nach der Befreiung durch die Feuerwehr wird der Patient in den RTW verbracht, entkleidet und untersucht. Auf der linken Thoraxseite ist eine gut sichtbare Gurtprellmarke bei auskultatorisch seitengleicher Belüftung der Lungen zu erkennen. Bei der weiteren Untersuchung fallen keine Besonderheiten auf. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 110/min, der Blutdruck liegt bei 120/70 mmHg. Die Sauerstoffsättigung beträgt bei einem O2-Flow von 6 l über eine Maske 99 %. Der Patient klagt weiterhin über erhebliche Schmerzen im Thorax, die ihm das Atmen erschweren. Es besteht eine Atemfrequenz von ca. 30 Atemzügen/min.

Wegen der großen Entfernung zur aufnehmenden Klinik fordert der Notarzt über die Leitstelle einen Intensivtransporthubschrauber (ITH) an. Gleichzeitig entschließt er sich wegen der Beschwerden des Patienten unter der Annahme eines Thoraxtraumas zur endotrachealen Intubation. Nach der Gabe von 30 mg Etomidat und 0,2 mg Fentanyl lassen sich keine optimalen Intubationsverhältnisse herstellen, sodass es primär zu einer Tubusfehllage im Ösophagus kommt. Die anschließende Maskenbeatmung mit Oxydemandventil und Guedel-Tubus gestaltet sich ebenfalls schwierig. Für die nachfolgenden Intubationsversuche bekommt der Patient weitere 30 mg Etomidat, 0,3 mg Fentanyl und zur Muskelrelaxierung 30 mg Atracurium. Unter diesen Voraussetzungen lässt sich ein Magill-Tubus (ID 7,0) endotracheal platzieren. Die primäre Auskultation ergibt eine seitengleiche Belüftung. Die Sauerstoffsättigung liegt bei 98 % und die Kapnometrie zeigt Normwerte. Beim Umlagern des Patienten in den Hubschrauber verschlechtert sich die Oxygenierung. Linksseitig ist kein Atemgeräusch mehr auskultierbar, und der Beatmungsdruck steigt an. Wegen des Verdachts auf einen Pneumothorax wird links eine Thoraxdrainage gelegt. Als diese Maßnahme keine wesentliche Besserung bringt, entschließt man sich zu einem raschen Transport.

In der Klinik wird der Patient mit stabilen Kreislaufverhältnissen und einer O2-Sättigung von 84 % übergeben. Der Tubus, der mit einem Klettband fixiert ist, liegt mit der 26 cm-Markierung an der unteren Zahnreihe. Das Abdomen ist massiv gebläht. In der Thoraxübersicht bestätigt sich eine rechtsendobronchiale Lage des Tubus, die Thoraxdrainage liegt regelrecht, Rippenfrakturen können jedoch nicht bestätigt werden. Nach Lagekorrektur des Endotrachealtubus und Legen einer Magensonde normalisiert sich die Oxygenierung, der Patient kann am gleichen Tag problemlos extubiert werden.

Hintergrund

Primär geht der Notarzt aufgrund des Unfallmechanismus zu Recht von einem Polytrauma aus. Der Entschluss zur endotrachealen Intubation erfolgt einerseits klinisch aufgrund der Schmerzen, der erhöhten Atemfrequenz und der angegebenen Dyspnoe, andererseits taktisch im Hinblick auf den Lufttransport. Der Patient ist jedoch kreislaufstabil und gut oxygeniert. Die Atemfrequenz muss retrospektiv in Zusammenhang mit der psychischen Ausnahmesituation und der schmerzhaften Atmung gesehen werden. Unter Umständen hätte in diesem Fall eine Analgesie in Kombination mit einer leichten Sedierung Besserung gebracht.

Eine geplante Narkoseeinleitung zur Intubation muss unter ungünstigen Verhältnissen genau überdacht werden, da es präklinisch häufig zu Schwierigkeiten kommen kann. Im vorliegenden Fall muss der Notarzt nach Gabe der Medikamente beatmen, da der Patient durch die zentrale Atemdepression nach Fentanyl-Gabe beatmungspflichtig geworden ist. Sehr problematisch bzw. kontraindiziert in dieser Situation (schwierige Maskenbeatmung/Intubation, ungünstige Verhältnisse im RTW) ist die Relaxierung mit einem langwirksamen Muskelrelaxans. In diesem Fall wäre das depolarisierende kurzwirksame Relaxans Suxamethoniumchlorid wegen seiner kurzen Anschlags- und Wirkzeit eher geeignet gewesen.

Ein weiterer Aspekt ist die regelrechte Lage des Endotrachealtubus. Diese muss regelmäßig auskultatorisch bestätigt werden. Die Dislozierung des Tubus ist vermutlich während der Umlagerung geschehen. Eine mögliche Ursache könnte in dem vom Speichel feucht gewordenen Fixiermaterial liegen. Vor dem Legen einer Thoraxdrainage muss die Tubuslage, wenn nötig auch unter Sicht, nochmals kontrolliert werden. Retrospektiv gesehen hat sich der erhöhte Beatmungsdruck durch die einseitige Lage des Tubus kombiniert mit einem Diaphragmahochstand in Folge der Luftinsufflation in den Magen entwickelt.

Fehler und Gefahren

 Fehleinschätzung der Verletzungsschwere.

 Fehlinterpretation der Beschwerden.

 Endotracheale Intubation nicht indiziert.

 Thoraxdrainage wegen endobronchialer Lage des Tubus unnötig.

Fehlervermeidung

 Bei Beatmungsproblemen muss immer zunächst die Tubuslage überprüft werden. Wenn die Auskultation nicht zielführend ist, muss unter Zuhilfenahme eines Laryngoskops unter Sicht die Kontrolle durchgeführt werden.

 Vor Legen einer Thoraxdrainage ist die richtige Lage des Endotrachealtubus zu sichern.

 Ein mit Luft gefüllter Magen sollte mit einer Magensonde entlastet werden. Dadurch werden der Zwerchfellhochstand und somit die Beatmungsdrücke reduziert.

 Für eine Intubation in der Notfallsituation sollte nach Möglichkeit ein depolarisierendes, kurzwirksames Muskelrelaxans verwendet werden.

 Die Tubusfixierung muss in regelmäßigen Abständen überprüft werden. Sekret aus dem Mund verändert die Haftung.

 Arbeitsdiagnosen sollen immer wieder überprüft werden.

Folgenschweres Versäumnis

Der Rettungshubschrauber wird gegen Mittag zu einer Patientin mit Polytrauma alarmiert. Auf einem Kinderspielplatz in ländlicher Umgebung trifft das Hubschrauberteam auf das bodengebundene Rettungsteam.

Bei der Übergabe ist folgende Anamnese zu erheben: Ein 16-jähriges Mädchen sei rückwärts von einer Schaukel auf den harten Untergrund gefallen und dabei mit dem Kopf zuerst aufgekommen. Als das Notarzteinsatzfahrzeug eintraf, sei die Patientin nicht ansprechbar und tief zyanotisch gewesen. Die Patientin habe keine Spontanatmung gehabt. Der Notarzt habe die Patientin sofort ohne Medikamente intubiert und seitdem beatmet.

Auch jetzt zeigt die Patientin kein rosiges Hautkolorit. Die Pupillen sind weit und lichtstarr, der Puls ist bradykard. Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein prall gespanntes Abdomen auf. Der Notarzt des Hubschraubers lässt sich ein Laryngoskop geben und überprüft die Tubuslage. Bei problemloser Laryngoskopie imponiert eine ösophageale Fehllage des Beatmungstubus. Die Umintubation mit einem neuen Tubus gelingt auf Anhieb. Die Patientin ist nun auskultatorisch seitengleich beatmet. Aus dem Hubschrauber wird ein Kapnometer geholt, mit dem sich endexspiratorisch CO2 nachweisen lässt. Nach Anlage einer dicklumigen Magensonde entweichen massive Luftmengen aus dem Magen.

Nach 3–5 Minuten unter Beatmung mit reinem Sauerstoff wird das Mädchen rosig, ist kreislaufstabil und hat mittelweite, auf Licht träge reagierende Pupillen. Vor der Lagerung wird die HWS bei dringendem Verdacht auf ein SHT bzw. spinales Trauma mit hohem Querschnitt mit einem Stifneck® immobilisiert. Die Patientin wird achsengerecht auf einer Vakuummatratze gelagert und in ein Klinikum mit neurochirurgischer Abteilung transportiert.

Hier zeigt sich im CT ein isoliertes HWS-Trauma mit Einengung des Spinalkanals in Höhe von C2. Im weiteren Verlauf bildet sich der hohe Querschnitt nicht zurück. Zudem entwickelt die Patientin ein massives Hirnödem in Folge der Hypoxie.

Hintergrund

Im Rahmen eines spinalen Traumas mit Einengung des Spinalkanals kann es, manchmal in Kombination mit einem Schädel-Hirn-Trauma, zur Kompression des Rückenmarks kommen. Bei einem hohen Querschnitt (oberhalb C4) führt die Schädigung zu einem Ausfall der Atmung. In diesem Fall war die Patientin vermutlich unmittelbar nach dem Unfall noch bei Bewusstsein, jedoch aufgrund der spinalen Schädigung nicht mehr in der Lage zu atmen. Als Folge der Sauerstoffunterversorgung traten nach wenigen Minuten eine Hypoxie und Bewusstseinsverlust ein. Durch die Fehlintubation konnte der Sauerstoffmangel natürlich nicht behoben werden.

!

Nach jeder Intubation und nach jeder Lageänderung des intubierten Patienten müssen die Lunge beidseits und der Magen (unter Beatmung) auskultiert werden, um eine mögliche Fehllage des Tubus bzw. eine einseitige Beatmung unmittelbar diagnostizieren und behandeln zu können.

Im vorliegenden Fall wurde vom ersten Notarzt weder auskultiert noch die Thoraxbewegungen beurteilt. Beide Kriterien sind allerdings – wie auch das Beschlagen der Tubusinnenwand – nicht beweisend für eine erfolgreiche Intubation. Die einzig sicheren Indikatoren einer erfolgreichen Intubation sind die „Intubation unter Sicht“ (sichere Passage des Endotrachealtubus durch die Stimmbänder) und der exspiratorische CO2-Nachweis mittels Kapnometrie.

Selbst mit wenig klinischer Erfahrung und mit geringem klinischen Untersuchungsaufwand hätte in diesem Fall die Fehlintubation sofort identifiziert werden können. Spätestens das pralle Abdomen und die weiterhin bestehende Zyanose hätten das Rettungsteam vor Ort dazu veranlassen müssen, kritisch die Beatmung zu prüfen, auch wenn die Möglichkeit der Kapnometrie nicht gegeben war.

In aktuellen Untersuchungen wird von bis zu knapp 7 % ösophagealen Tubusfehllagen nach präklinischen Intubationen berichtet.

Fehler und Gefahren

 Eine Fehlintubation ist keine Schande, allerdings sind die fehlende Kontrolle der Tubuslage und das Übersehen der Fehllage des Tubus eine Katastrophe für den Patienten!

 Bei der Fixierung des Tubus, Lagerung des Patienten, Extension oder seitlichen Bewegung des Halses kann es unbemerkt zu einem unabsichtlichen Zurückziehen des Tubus bzw. zur Extubation kommen.

 Beim Patienten mit V. a. ein Wirbelsäulen-Trauma können Intubation und Manipulation am Patienten ohne Schutz und Stabilisierung der HWS zur weiteren Schädigung der HWS bzw. des Rückenmarks führen!

Fehlervermeidung

 Nach jeder Intubation und nach jeder Lageänderung des Patienten: Auskultation der Lunge beidseits und ggf. des Epigastriums sowie Beurteilung der Thoraxbewegungen.

 Auf Zeichen der Fehlintubation und Hypoxie achten (fehlendes endtidales CO2, Sättigungsabfall, fehlende Thoraxbewegungen, Bradykardie, pralles Abdomen, weiterhin bestehende Zyanose).

 Exspiratorischer CO2-Nachweis mittels Kapnometrie: Eine Kapnometrie gehört als zuverlässige apparative Untersuchungsmethode zur Beurteilung der korrekten trachealen Tubuslage auf jedes (notarztbesetzte) Rettungsmittel.

 Notärzte, die aufgrund ihrer Fachrichtung über keine große Erfahrung im Airwaymanagement verfügen, müssen dieses Grundwerkzeug der präklinischen Notfallmedizin regelmäßig im OP bzw. am Phantom üben. Zwingend gehört die Kenntnis über Alternativen im Atemwegsmanagement mit zu den Basiskenntnissen eines Notarztes.

 Auch der Rettungsassistent hat die korrekte Lage des Tubus nach Intubation sowie nach Lagerungsmanöver im Auge zu behalten. Hierfür muss auch ein Rettungsassistent regelmäßig im OP oder am Phantom seine Intubationskenntnisse wiederholen und vertiefen.

 Bei Patienten mit V. a. Schädel-Hirn-Trauma oder Halswirbelsäulen-Trauma ist vor Manipulationen bzw. Lagerung eine Cervicalstütze (z. B. Stifneck®) anzulegen oder das achsengerechte Halten des Kopfes durch einen Helfer sicherzustellen.

 Falls sich eine erforderliche Intubation durch eine angelegte Cervicalstütze schwierig gestaltet, kann die Stütze unter der Voraussetzung gelöst werden, dass von einer Hilfskraft ständig ein achsengerechter Zug auf Kopf und Halswirbelsäule zur Vorbeugung einer Rückenmarkskompression ausgeübt wird. Nach der Intubation (und Sicherstellung der regelrechten Tubuslage): sofortige Wiederherstellung der HWS-Immobilisation.

Notarzt ohne Funkverbindung

Ein Notarzt wird über seinen Meldeempfänger zu einem Einsatz alarmiert. Über BOS-Funk will er sich von seinem Einsatzfahrzeug aus bei der Leitstelle einsatzklar melden, um den Auftrag zu übernehmen. Trotz mehrmaligem Ansprechen über Funk, kann er nicht mit der Leitstelle in Kontakt treten. Mit deutlichem Zeitverlust ruft der Notarzt über Mobiltelefon die Leitstelle an. Per Telefon bekommt er schließlich den Einsatzauftrag.

Hintergrund

Bei der Wagenpflege wurde beim Reinigen des Funkgerätes versehentlich der Kanal verstellt. Durch die Veränderung einer Zahl am Funkgerät wurde ein neuer Funkkanal am NEF eingestellt. Dies bedeutete, dass Leitstelle und Einsatzfahrzeug unterschiedliche Kanäle nutzten und damit keine Kommunikation möglich war, ohne dass beide Teilnehmer dies zunächst bemerkten. Der Einsatz von Mobiltelefonen als Back-Up-System sollte heutzutage selbstverständlich sein.

Fehler und Gefahren

 Durch die falsche Kanalwahl kam es zur deutlichen Verspätung der Einsatzübermittlung und folglich zu einem verzögerten Eintreffen des Rettungsteams beim Notfallpatienten.

 Durch die Nutzung von Statusmeldungen, die nur abgesetzt und nicht bestätigt werden, fehlt häufig die Kontrolle, inwieweit der Funkkreis intakt ist.

 Ferner verunsicherte es den betroffenen Notarzt, da er vermeintlich von einem defekten Funkgerät ausging, obwohl nur eine Zahl bei der Kanalwahl verstellt war.

Fehlervermeidung

 Vor Dienstbeginn sind die Fernmeldeeinrichtungen zu überprüfen. Dies ist ggf. mit der Dienstanmeldung zu verbinden. Über Funk wird in diesem Fall die Leitstelle angesprochen und über den Dienstantritt informiert. Sollte hierbei kein Funkkontakt zustande kommen, ist nach der Ursache zu suchen. Diese Anmeldung über Funk ist aber nicht überall üblich.

 Bei der Fehlersuche sollte man sich zunächst auf simple Sachverhalte konzentrieren und nach einem festgelegten Schema vorgehen, wie z. B. ob das Gerät richtig eingeschaltet ist und die Überprüfung von Stromversorgung, Kanal- und Bandwahl, ordnungsgemäß installierter Antenne, des festen Sitzes aller Stecker und Verbindungen.

 Für alle Rettungsdienstmitarbeiter und Notärzte sollte es eine regelmäßig wiederkehrende Funkausbildung geben.

 Die Rettungsleitstelle muss die eingehenden Statusmeldungen genau auf Vollständigkeit kontrollieren und bei Unregelmäßigkeiten sofort Maßnahmen zur Klärung einleiten. Dies ist deshalb wichtig, weil als Ursache einer fehlenden Statusmeldung nicht nur eine fehlerhafte Funkverbindung in Frage kommt, sondern auch ein Unfall des Rettungsmittels denkbar ist.

 Bei Unklarheiten empfiehlt sich die rasche Kontaktaufnahme über Mobilfunk.

Druckinfusion

Der Rettungshubschrauber wird zu einem Verkehrsunfall nachalarmiert. Der ersteingetroffene Notarzt gibt Anweisung zur Versorgung einer jungen Frau, die sich außerhalb ihres mutmaßlichen Fahrzeuges befindet.

Bei der Untersuchung ist der GCS 3. Der Bodycheck ergibt keinen Hinweis auf eine erkennbare Verletzung. Die Atmung ist regelmäßig und suffizient, der Kreislauf ist bei einem Blutdruck von 110/60 mmHg und einer Herzfrequenz von 88/min stabil. Unter der Vorstellung eines isolierten Schädel-Hirn-Traumas wird die Patientin analgosediert, intubiert und beatmet. Es erfolgt die Verlegung in das nächstgelegene Krankenhaus der Maximalversorgung.

Während des Transportes wird die Patientin reanimationspflichtig und nach Eintreffen im Krankenhaus unter kontinuierlicher Herz-Druck-Massage in den Schockraum gebracht. Dort zeigt sich in der Echokardiographie eine massive Luftansammlung in allen vier Herzhöhlen. Unter weiter durchgeführter Herz-Druck-Massage erfolgt die Computertomographie zum Ausschluss einer intrakraniellen Verletzung. Daraufhin wird die Patientin in die Kardiochirurgie verlegt, um die kardiale Luftansammlung zu entlasten. Im weiteren Verlauf gelingt der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine wegen Herz-Rhythmus-Störungen erst nach wiederholten Versuchen. Schließlich kann der Eingriff erfolgreich zu Ende geführt werden, und es erfolgt die Verlegung auf die Intensivstation. Die Patientin verstirbt nach drei Tagen, ohne jemals das Bewusstsein wiedererlangt zu haben.

Hintergrund

Zunächst einmal stellt sich die Frage nach der Indikation für die Druckinfusion bei der äußerlich unverletzten Patientin und stabilen Kreislaufverhältnissen. Dennoch hatte der Notarzt im Hubschrauber die laufende Infusion als Druckinfusion fortgesetzt. Dabei war es unbemerkt zur Luftinfusion gekommen. Da bei Beginn der Druckinfusion bereits mehr als die Hälfte der Flüssigkeit infundiert war, befand sich in der Flasche eine entsprechende Menge Luft (geschätzte 200 bis 300 ml). Deren Infusion führte zum akuten Rechtsherzversagen. Durch die suffizient durchgeführte Herz-Druck-Massage wurde dann am rechten Herzen ein ausreichend hoher Druck aufgebaut, um eine Luftpassage bei persistierendem Foramen ovale und somit den direkten Übertritt der Luft in den großen Kreislauf zu ermöglichen. Die darauf folgende Verteilung der Luftbläschen in die Organe ist unberechenbar und führt zu arteriellen Embolien. In diesem Fall war wahrscheinlich die Luft im Koronarsystem verantwortlich für die beschriebenen Herzrhythmusstörungen.

Inwieweit das Unfallereignis für das initiale Koma verantwortlich war, bleibt unklar.

Kommt es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zur Luftinfusion, ist die Indikation zur hyperbaren Oxygenierung (HBO) gegeben. Im beschriebenen Fall wurde dagegen nach erfolgreicher chirurgischer Luftevakuation aus den Herzhöhlen auf eine adjuvante HBO verzichtet.

Fehler und Gefahren

Beim Volumenmangelschock kann gelegentlich trotz ausreichend großer Venenverweilkanülen (empfohlen sind 16 G) nicht ausreichend Volumen mittels Schwerkraftinfusion zugeführt werden. Dies ist z. B. im Hubschrauber der Fall, wo aufgrund des niedrigen Raumes die Infusion nicht in ausreichender Höhe angebracht werden kann. Alternativ wird dann die Druckinfusion vorgenommen.

Werden hierbei Flüssigkeiten in Plastikflaschen verwendet, ist zu beachten, dass diese (herstellerbedingt) ca. 100 ml Luft enthalten können. Dieser Luftanteil kann im Rahmen einer Druckinfusion akzidentell infundiert werden.

 An Stelle der Plastikflaschen sollten daher im Notfalldienst ausschließlich luftfreie Infusionsbeutel verwendet werden, da der Luftanteil hier nur wenige Milliliter beträgt.

Fehlervermeidung

 Ist bei Volumenmangelschock eine Druckinfusion erforderlich, sollten nur luftfreie Infusionsbeutel verwendet werden.

 Die Indikation zur Druckinfusion muss streng gestellt werden und sollte nur unter kontinuierlicher Beobachtung von Patient und Infusion erfolgen.

 Werden ausreichend großvolumige Gefäßzugänge gelegt, erübrigt sich oftmals die Notwendigkeit einer Druckinfusion.

Herzrhythmusstörung nach körperlicher Belastung

Der Notarzt wird zu einem 43-jährigen Patienten gerufen, der von seiner Ehefrau im Keller bewusstlos neben dem Ergometer liegend vorgefunden wurde. Ca. 1 Stunde zuvor war er von der Ehefrau zuletzt gesehen worden.

In der Vorgeschichte sind eine Hypercholesterinämie und ein Bluthochdruck bekannt.

Bei Eintreffen des Notarztes ist der Patient komatös (Glasgow Coma Scale 3), hat weite, lichtstarre Pupillen. Im EKG zeigt sich eine Bradykardie um 30/min, die vom Notarzt als AV-Block II interpretiert wird. Der Blutdruck liegt bei 100 mmHg systolisch. Im 12-Kanal-EKG zeigt sich ein dezent erhöhter ST-Abgang in II, III und aVF.

Nach Narkoseeinleitung wird der Patient vom Notarzt intubiert und unter dem Verdacht auf eine bradykarde Herzrhythmusstörung in ein nahe gelegenes Krankenhaus gebracht.

Bei Aufnahme im Krankenhaus hat der Patient weiterhin weite, lichtstarre Pupillen und eine Bradyarrhythmia absoluta mit Herzfrequenzen zwischen 20 und 40/min, ist jedoch hämodynamisch stabil. Da bei Aufnahme CK, CK-MB und Troponin I leicht erhöht sind, werden unter dem Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt Acetylsalicylsäure und Heparin verabreicht. Die anschließend durchgeführte Koronarangiographie zeigt jedoch keine relevanten Koronarstenosen. Daraufhin erfolgte eine kraniale Computertomographie, die eine intrazerebrale frontale Hirnblutung mit Ventrikeleinbruch und Einklemmung des Hirnstamms zeigt. In der Nacht verstirbt der Patient im akuten Multiorganversagen.

Hintergrund

Eine Synkope mit Bewusstlosigkeit bzw. ein Herzkreislaufstillstand nach körperlicher Anstrengung lassen uns häufig primär an kardiovaskuläre oder pulmonale Ereignisse wie Myokardinfarkt oder Lungenarterienembolie denken. Auch das von der Ehefrau geschilderte Risikoprofil deutete in diesem Fall in die Richtung einer Arteriosklerose.

Eine Ursache für eine spontane intracranielle Blutung ist oft die Ruptur eines Hirngefäßaneurysmas. Die Patienten sind meist vorher komplett beschwerdefrei.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen sind in den meisten Fällen durch Störungen der intrakardialen Reizleitung (z. B. AV-Blockierungen) bedingt. Neben primär kardialen Ereignissen kann jedoch auch die Erhöhung des intrakraniellen Drucks zu einer Bradykardie führen. Außerdem gehen zerebrovaskuläre Embolien und intrazerebrale Blutungen gelegentlich mit EKG-Veränderungen und im Einzelfall sogar mit einer Erhöhung der Herzenzyme (CK, Troponin) einher, sodass sich hier eine besondere differenzialdiagnostische Schwierigkeit ergibt.

Bei komatösen Patienten und nach kardiopulmonaler Reanimation mit persistierenden weiten Pupillen sollte die Durchführung eines CCT vor Einleitung einer Antikoagulationstherapie erwogen werden.

Fehler und Gefahren

 Nicht jede Herz-Kreislauf-Symptomatik ist kardiopulmonal bedingt.

 Die Gabe von Acetylsalicylsäure und Heparin hätte erst nach Ausschluss einer intrazerebralen Hirnblutung erfolgen dürfen, zumal der Patient initial komatös und im weiteren Verlauf durch die Narkose nicht beurteilbar war.

 Die Gefahr der Fehldiagnose wurde in diesem Fall noch verstärkt, da erhöhte Herzenzyme im Blut nicht zu 100 % spezifisch für das Vorliegen einer myokardialen Ischämie sind, sondern auch Reanimationsfolge oder selten im Verlauf einer primär zerebralen Pathologie erhöht sein können.

Fehlervermeidung

 Bei jedem auffälligen neurologischen Befund sollte vor weiterer Diagnostik und Therapie, die eine Antikoagulation nach sich zieht, ein CCT erwogen werden.

Ein Unglück kommt selten allein – oder doch?

Eine NAW-Besatzung wird durch die Rettungsleitstelle mit dem Meldebild „Herzrhythmusstörung“ in eine allgemeinmedizinische Arztpraxis gerufen.

Die Praxis liegt im dritten Stock eines Gebäudekomplexes. Nach einer Anfahrtszeit von sechs Minuten wird das Ziel erreicht. Mit der kompletten Standardausrüstung Notfallrucksack Atmung/Kreislauf, Sauerstofftasche sowie einem 12-Kanal-EKG/Notfalldefibrillator verlässt die Besatzung das Fahrzeug und begibt sich in die Arztpraxis. Dort finden sie einen 72-jährigen Patienten vor, allseits orientiert mit normotonen Blutdruckwerten sowie einem Sinusrhythmus im 12-Kanal-EKG.

Die Anamnese ergibt, dass der Mann mit dem Fahrrad zur Praxis gefahren war. In dem dort durchgeführten Routine-EKG fand sich ein Vorhofflattern.

Der Patient ist kreislaufstabil und fühlt sich subjektiv wohl. Als Nebenbefund werden ein nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie ein arterieller Hypertonus angegeben. Eine Klinikanmeldung ist bereits durch den Hausarzt vorgenommen worden. Als Maßnahme legt der Notarzt einen i. v.-Zugangs, zusätzlich erfolgen eine Sauerstoffapplikation via Nasensonde sowie ein kontinuierliches EKG, SaO2 und RR-Monitoring. Der Transport in die Zielklinik verläuft ohne Besonderheiten.

Eine Stunde später erfolgt für die gleiche NAW-Besatzung die Alarmierung mit exakt dem gleichen Meldebild „Herzrhythmusstörung“ in dieselbe Arztpraxis des vorangegangenen Einsatzes.

Nach ebenfalls kurzer Anfahrtsdauer begibt sich die Besatzung mit nur einer Sauerstofftasche ausgestattet und diesmal ohne Eile mit dem Aufzug in die Praxis. Dort finden sie eine 64-jährige Patientin mit persistierenden pectanginösen Beschwerden vor. Als Begleiterkrankung werden Übergewicht sowie ein arterieller Hypertonus angegeben.

Ohne Equipment ist eine weitere Versorgung primär nicht möglich. Außer einer Sauerstoffapplikation ist eine adäquate notfallmedizinische Versorgung mit Anlage eines i. v.-Zugangs sowie der erforderlichen medikamentösen Therapie erst nach einer erheblichen Zeitverzögerung möglich. Nach der Verabreichung von 2 Hüben Nitroglycerat, der intravenösen Gabe von Metroprolol, Morphin, Aspirin und Heparin ist die Patientin leitliniengerecht versorgt und kann beschwerdefrei und transportstabil problemlos in die Zielklinik transportiert werden.

Hintergrund

Nach einem vorangegangenen, gegenüber dem Meldebild doch eher „harmlosen“ Einsatz hat die Besatzung den zweiten Einsatz komplett unterschätzt und deswegen eine rasche und zeitnahe notfallmedizinische Versorgung nicht sicherstellen können Dies bedeutete eine potenzielle Gefährdung des zweiten Patienten.

Jeder Notfalleinsatz ist primär als Notfall anzusehen und sollte entsprechend den aktuellen Standards der notfallmedizinischen Versorgung wahrgenommen werden.

Grundlage der notfallmedizinischen Versorgung ist eine adäquate und rasch einsetzende Notfalltherapie. Eine apparative und medikamentöse Grundausstattung für den Notfall (Sauerstoff, Defibrillator, Pulsoxymetrie, Notfallrucksack) ist dafür die Basis. Deswegen sollte diese Standardausrüstung stets zu jedem Einsatz mitgenommen werden. Dies gilt auch für Einsätze in medizinischen Einrichtungen wie z. B. einer Arztpraxis.

Fehler und Gefahren

 Die zweite Alarmierung wurde nicht ernst genommen und damit der Einsatz vollkommen unterschätzt.

 Trotz regulärer Notfallalarmierung mit entsprechender Diagnose wurde die Notfallausrüstung im NAW gelassen und damit die Einsatzbereitschaft des Teams erheblich eingeschränkt.

Fehlervermeidung

 Jeder neue Einsatz muss mit seinen Eigenheiten neu bewertet werden („Nach dem Einsatz ist immer vor dem Einsatz“), d. h. keine Übertragung von subjektiven Einsatzerfahrungen auf neue Einsatzsituationen zulassen.

 Einsätze mit hoher Gefahr der Unterschätzung der Einsatzschwere sind wiederholte Alarmierungen zu demselben Patienten, zur gleichen Institution (z. B. Arztpraxis, Pflegeheim) oder in das gleiche Milieu (z. B. Immigranten, Obdachlose).

 Das Meldebild der Alarmierung ist nicht als definitive Diagnose anzusehen.

 Jede Einsatzalarmierung ist ernst zu nehmen.

 Notfallmedizinische Grundausrüstung zu jedem Einsatz mitnehmen.

 Standardausrüstung: Koffer/Rucksack (Kreislauf und Atmung), zusätzlich Defibrillator/EKG-Einheit mit Pulsoximeter und Sauerstoff.

Hypertonus bei Schädel-Hirn-Trauma

Die Rettungsleitstelle alarmiert Notarzt und RTW in den frühen Morgenstunden zu einem älteren Herrn nach einem Treppensturz. Angeblich sei der Mann bewusstlos. Das Team trifft auf einen Patienten, der nach Angabe seiner Ehefrau beim Gang auf die Toilette versehentlich die 12-stufige Treppe im Dunkeln herabgestürzt sei. Bisher sei ihr Mann gesund gewesen, Alkohol oder Tabletten habe er nicht zu sich genommen.

Die erste orientierende Untersuchung zeigt einen komatösen Patienten am Fuß der Treppe, mit dem Gesicht zum Boden liegend. Die peripher gemessene Sauerstoffsättigung beträgt 78 % bei Raumluft, der Blutdruck 170/95 mmHg, die Herzfrequenz 50/min. Der GCS-Wert liegt bei 7 und setzt sich wie folgt zusammen: Ungerichtete Bewegung auf Schmerzreize, keine Augenöffnung, unverständliche Laute. Die Atmung des Patienten ist schnarchend und irregulär. Der Blutzucker beträgt 89 mg/dl.

Unter Stabilisierung der Wirbelsäule lagern die Helfer den Patienten auf eine Vakuummatratze und legen eine Halskrawatte an. Die weitere Untersuchung zeigt eine größere Platzwunde im Bereich der Stirn. Die Pupillen sind isokor und reagieren seitengleich auf Licht. Die weitere orientierende Untersuchung ergibt keine weiteren Verletzungen. Unter dem Verdacht einer hypertensiven Entgleisung im Rahmen eines SHT appliziert der Notarzt über einen periphervenösen Zugang 15 mg Urapidil. Der Blutdruck senkt sich anschließend auf Werte von 110 mmHg systolisch.

Unter Gabe von 4 l Sauerstoff über eine Nasenbrille wird der Patient unter Spontanatmung und einer peripheren Sauerstoffsättigung von 90 % in die nächste Klinik gebracht.

Hier bestätigen sich im CT bilaterale frontale Kontusionsblutungen und ein diskretes Subduralhämatom bei einer unter der Platzwunde liegenden Impressionsfraktur des Schädels.

Hintergrund

Das Team trifft auf einen Patienten nach schwerem Sturz mit einer offensichtlichen Kopfverletzung. In diesem Fall muss bis zum Beweis des Gegenteils von einem SHT ausgegangen werden.

Das SHT wird in drei Schweregrade eingeteilt, die einen wichtigen prognostischen Faktor darstellen. Ein GCS von 13–15 entspricht einem leichten SHT. In diesem Fall liegt die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Blutung mit der Notwendigkeit zur neurochirurgischen Intervention meist unter 0,1 %. Doch auch beim leichten SHT gibt es Hochrisikopatienten, die mit einer Wahrscheinlichkeit von bis zu 10 % neurochirurgisch versorgt werden müssen. Dazu zählen ältere Personen, Markumarisierte, Alkoholisierte und Patienten mit neurologischen Ausfällen oder posttraumatischen Krampfanfällen. Somit zählt der oben genannte Patient schon allein aufgrund seines Alters in Kombination mit der Schädelfraktur zu einer Hochrisikogruppe.

Bei einem mittelschweren SHT (GCS 9–12) liegt in 40 % der Fälle ein pathologisches CCT vor, die Mortalität beträgt knapp 20 %. In der vorliegenden Kasuistik wird ein GCS-Wert von 7 ermittelt. Somit erfüllt der Patient die Kriterien für ein schweres SHT (GCS ≤ 8). 40 % dieser Patienten versterben innerhalb der ersten 48 Stunden und nur 10 % können sich neurologisch wieder vollständig erholen.

Im Rahmen der präklinischen Versorgung wird das Outcome von SHT-Patienten durch zwei Einflussgrößen nachweislich verschlechtert: einen unzureichenden zerebralen Perfusionsdruck und eine Hypoxämie. Der zerebrale Perfusionsdruck berechnet sich aus der Differenz des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und des intrakraniellen Drucks (ICP) und sollte mindestens 70 mmHg betragen. Da man bei Patienten mit schwerem SHT von einem erhöhten ICP ausgehen muss, diesen aber in der Regel nicht vor Ort messen kann, ist eine optimale Einstellung des MAP nicht möglich. Studien konnten jedoch belegen, dass eine einzige Episode einer dokumentierten Hypotonie im Rahmen der Versorgung eines Patienten mit schwerem SHT das Outcome signifikant verschlechtert. Daher sollte der mittlere arterielle Druck mindestens 90 mmHg betragen. Eine Senkung des Blutdrucks (wie im vorliegenden Fall) ist absolut kontraindiziert. Eher ist bei der Trias pathologisches Atemmuster, Bradykardie, Hypertonie sogar von einem Cushing-Reflex auszugehen, der bei einem Teil der Patienten mit schwerem SHT anzutreffen ist und für die Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks im Gehirn sorgen soll.

Neben der Hypotension muss auch eine Hypoxie (Sauerstoffsättigung < 90 %) so schnell wie möglich therapiert werden. Eine einzige hypoxische Episode bei Patienten mit schwerem SHT verschlechtert das Outcome ebenfalls. Bei einer Indikation zur Intubation (GCS < 9) sollte die Narkose so durchgeführt werden, dass eine ausreichende Narkosetiefe erreicht wird (kein Husten, Pressen etc.), idealerweise der Hirndruck gesenkt wird und der zerebrale Perfusionsdruck aufrechterhalten werden kann. Zudem sollte die Narkose gut steuerbar sein.

Im vorliegenden Fall ist die Applikation von Sauerstoff über eine Nasenbrille vollkommen unzureichend. Mit einer Nasenbrille kann selbst bei maximalem Flow nur eine inspiratorische Sauerstoffkonzentration von maximal 40 % erreicht werden. Bei Verwendung einer Maske mit Sauerstoffreservoir kann dagegen eine bis zu 80 %ige inspiratorische Sauerstoffkonzentration erreicht werden.