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3. Der Primäre Respiratorische Mechanismus

Der Primäre Respiratorische Mechanismus (PRM) bringt die Hypothese von William Garner Sutherland über den Ausdruck einer Energie im gesamten Körper zur Darstellung. Dieser Ausdruck wird mittels der Palpation als Fluktuation erfasst. Er ist zu fein, um visuell wahrgenommen werden zu können. Gleichwohl ist er dem Tastsinn zugänglich.

Obgleich Sutherland konventionelle anatomische Begriffe verwendete, um die Aktivität in seiner Hypothese zu beschreiben, gebrauchte er diese Begriffe dennoch auf unkonventionelle Weise. In Sutherlands Sprache bezeichnen die Ausdrücke Flexion und Extension nicht die Annäherung gebeugter oder gestreckter Flächen, sondern sie beziehen sich auf die Bewegung, die bei medialen Strukturen des Körpers auftritt. Außenrotation und Innenrotation beziehen sich auf die Bewegung paariger bzw. bilateraler Strukturen. Inhalation und Exhalation beziehen sich auf die Bewegungen von Zentralem Nervensystem und Zerebrospinaler Flüssigkeit. Man sollte der Versuchung widerstehen diese Begriffe mit einer gewöhnlichen Begrifflichkeit zu vergleichen, denn sie sind nicht darauf bezogen. Es ist gut möglich, dass die Verwirrung späterer Schüler vermieden hätte werden können, wenn Sutherland andere Begriffe geprägt hätte, um sein Konzept auszudrücken – was er freilich nicht tat.

Sutherland beschrieb eine fluktuierende Bewegung im gesamten Körper. In der Inhalationsphase bewegen sich alle medialen Strukturen zur Flexion. Gleichzeitig rotieren die bilaterale Strukturen nach außen. In der Exhalationsphase bewegen sich die medialen Strukturen in Extension und die bilateralen Strukturen rotieren nach innen.

Für das Verständnis der Funktion des PRM ist es hilfreich, sich der allgemeinen Veränderungen der Körperform gewahr zu werden, die während der Flexion und Extension stattfinden. (Um aufgrund des Gesagten ganz präzise zu sein, betonen wir, dass wir jeweils implizit alle Komponenten des Mechanismus einbeziehen: Wenn wir beispielsweise von Flexion oder Flexions-Phase sprechen, sind immer auch beispielsweise Außenrotation und Inhalation präsent, weil sie zur selben Zeit stattfinden.) Es handelt sich um äußerst subtile Veränderungen der Form. Sie sind nicht auf den ersten Blick sichtbar. Aber sie erschließen sich sorgfältiger und fokussierter Palpation. Als allgemeine Regel kann präsent gehalten werden, dass der Körper während der Flexions-Phase dazu tendiert, sich in der lateralen Ebene auszuweiten. In der anterior-posterioren Ebene und der superior-inferioren Ebene tendiert er dazu, sich zu verkürzen. Umgekehrt verhält es sich in der Extensions-Phase. Wie dies körperlich funktioniert, wird deutlicher, wenn wir das System detaillierter untersuchen.

1. Die Beweglichkeit der Schädelknochen

Die Bewegung der einzelnen Schädelknochen wird in Lehrbüchern wie Magouns Osteopathy in the Cranial Field und Sutherlands Unterweisungen in der Wissenschaft der Osteopathie beschrieben. Hierbei handelt es sich um Exzerpte aus Sutherlands Vorlesungen, die von Dr. Anne Wales, einer Schülerin Sutherlands, herausgegeben worden sind. Dabei erweist es sich als hilfreich, wenn die Knochen nicht isoliert, sondern als Teil des gesamten Systems betrachtet werden. Die Knochen stellen eine Verfestigung im ursprünglichen mesenchymalen Gewebes des Körpers dar, die ihm Gestalt und Form verleiht. Die Form jedes Knochens und die Abgrenzung der Suturen zwischen ihnen stellt eine komfortable Grenzziehung dar, die nicht nur ein Wachstum zulässt, sondern es auch der Bewegung im membranösen System, die vor der Ossifikation stattfand, erlaubt nicht abzuebben. Stattdessen soll sich die Bewegung mit einem Minimum an Widerstand, Strain, Energieverlust und Anspannung vollziehen können. Die Form und Abschrägung jeder Sutur ist daher weniger von einem genetischen Muster, sondern vielmehr von der Möglichkeit der Ossifikation innerhalb eines bereits bestehenden freien Bewegungsmusters bestimmt. Die Bewegung hat sich nicht verändert. Entsprechend mussten die Membranen sich so ossifizieren, dass sie daran angepasst wurden.

Der Schädel entwickelte sich aus einem mit Flüssigkeit gefüllten membranösen Beutel, den Sutherland als Ei mit weicher Schale beschrieb, das nach der Ossifikation die gleiche Bewegung wie zuvor aufrechterhielt. Um dies deutlich zu erfassen, betrachten wir nicht die einzelnen Knochen, sondern das Schädeldach und die Schädelbasis als die wesentlichen funktionellen Komponenten des Schädels.

Das Schädeldach ist der Teil des Schädels, der direkt aus Membranen ossifizierte. Es entwickelte sich aus der Mesenchymschicht, die das Vorderhirn bedeckte und wird ausgedehnt, sobald die ursprünglichen zerebralen Hemisphären wachsen und sich unter ihr ausdehnen, so wie der Wind zwei Fallschirme aufbauscht. Es umfasst die Ossa parietalia, die Squama der Ossa temporalia, das Supraocciput, die Ossa frontalia und die Spitzen der Alae majores des Os sphenoidale. (Das Gesicht wurde aus Membranen ossifiziert, doch es wird nicht als Teil des Schädeldachs klassifiziert.)

Die Funktion des Schädeldaches besteht in seiner Anpassungsfähigkeit. Es handelt sich um den Teil der ossifizierten Membran, der dazu entworfen wurde, sich während der Geburt zu verformen, sich dem Geburtskanal anzupassen und so die Passage zu ermöglichen. Danach soll er sich aufgrund des Drucks, der durch das Saugen des Neugeborenen und sein Schreien erzeugt wird, erneut ausdehnen und die ursprüngliche Gestalt und Form wiedererlangen. Diese Eigenschaft der Anpassungsfähigkeit bleibt klinisch bis in das Erwachsenenalter bestehen. Im Allgemeinen ist das Schädeldach während des Lebens bei Verletzungen und Verformungen durch Verletzungen anpassungsfähiger als die Schädelbasis. Ein Trauma, welches ausschließlich das Schädeldach betrifft, hat gewöhnlich weniger gesundheitliche Komplikationen zur Folge als ein Trauma an der Schädelbasis. Ebenso tendieren Verformungen des Schädeldachs dazu sich schneller aufzulösen. Entsprechend ist die Prognose für nicht komplizierte Strains des Schädeldachs gewöhnlich aussichtsreich. Selbstverständlich sprechen wir hier nur von den mechanischen Wirkungen des Traumas, nicht über Verletzungen extrakranialer und intrakranialer Weichteile.

Stellen Sie sich vor, dass sich in der Flexions-Phase des PRM die Gesamtheit des Schädeldachs weitet. Es dürfte hilfreich sein, dies an einem disartikulierten Schädel zu untersuchen. In der Flexions-Phase weiten sich die Ossa parietalia gelenkvermittelt an ihrem inferioren Anteil entlang der Sutura sagittalis und eröffnen dabei wie eine Auster Gleitbahnen. Die Sutura sagittalis selbst sinkt leicht ab. Gleichzeitig weiten sich die Ossa temporalia nach außen. Die Squama der Ossa temporalia weitet sich mit den Ossa parietalia. Die Ossa frontalia weiten sich ebenfalls. Sie weiten sich an ihren lateralen Winkeln und treten posterior an der Linie der Sutura metopica zurück. Bedenken Sie, dass das Os frontale funktionell im Plural zu betrachten ist, weil es sich immer noch so bewegt als handele es sich um einen paarigen Knochen, obgleich die beiden Teile etwa im Alter von acht Jahren miteinander ossifizieren. Der nach der Kindheit erforderliche reduzierte Grad an Bewegung im frontalen Bereich kann durch die Biegsamkeit des Knochens kompensiert werden. Am Hinterkopf weitet sich das Os occipitale und aufgrund seiner Form als flache Schale tendiert die Squama occipitalis dazu sich medial leicht anterior zu bewegen.

Bei der Schädelbasis handelt es sich um den Teil des Schädels, der chondrär ossifiziert. Während der vierten Woche im Uterus bildet das Vorderhirn die so genannte Chorda dorsalis (mesenchymiales Gewebe) aus, die von der Masse des primitiven Herzens bedrängt wird. Entsprechend krümmt sich das Vorderhirn ventral um das Ende der Chorda und formt so die Krümmung des Schädels. Dadurch wird seine mesenchymiale Abdeckung an der ventralen Oberfläche komprimiert. Dies führt zur Entwicklung des Knorpels, im Chondrocranium, der späteren Schädelbasis. In diesem Prozess bildet sich der hypophyseale Knorpel um die Hypophysis cerebri und verschmilzt zum Corpus sphenoidalis, während die Ala orbitales die Alae minores des Os sphenoidale formen. Die Trabeculae cranii formen das Corpus ethmoidalis. Der parachordale Knorpel bzw. die basale Platte bildet sich um das kraniale Ende der Chorda, verschmilzt mit dem Knorpel, der aus den sklerorisierenden Bereichen der okzipitalen Mesoderme stammt. Dann verteilt sich diese knorpelige Masse zur Schädelbasis. In der neunten Woche erscheinen die Ossifikationszentren.

Die Funktion der Schädelbasis besteht darin, dem Cranium Form, Unterstützung und Stabilität zu verleihen. Während das Schädeldach nach der Geburt die Fähigkeit besitzt, seine Form wiederzuerlangen, ist die Schädelbasis nicht derartig nachsichtig. Sie ist nicht dazu entworfen, ihre Form wiederzuerlangen. Wenn die Kräfte des Geburtsvorgangs so massiv sind, dass die Anpassungsfähigkeit des Schädeldaches überschritten wird, werden einige dieser Kräfte auf die Schädelbasis einwirken und zumindest ein Teil der dortigen Verformung wird wahrscheinlich persistieren. Wenn der Säugling nicht bald, bevor die Ossifikation stattfindet, behandelt wird, kann die Verformung für das restliche Leben des Kindes fortbestehen. Dieses Prinzip gilt für das ganze Leben. Wenn durch Traumen am Schädel die Anpassungsfähigkeit des Schädeldachs überschritten wird und sich sodann eine Verformung auf die Schädelbasis überträgt, dann zieht sich der Fall wahrscheinlich hin, wird komplizierter und die Prognose für eine vollständige Auflösung ist nicht besonders gut.

Die medialen Knochen der Schädelbasis sind miteinander verzahnt. Aus der Seitenperspektive rotieren bei Flexion und Extension die drei medialen Knochen der Schädelbasis (das Os occipitale, das Os sphenoidale und das Os ethmoidale (dazu der vierte mediale Knochen, das Vomer, das freilich strenggenommen zum Gesicht gehört) in die entgegengesetzte Richtung zu dem Knochen, mit dem sie artikulieren – als ob es sich um vier Zahnräder handelte. Gleichwohl besitzen Os occipitale, Os sphenoidale und Os ethmoidale ebenfalls paarige Muster. Entsprechend rotieren sie ebenfalls nach außen und innen. Knochen ist flexibel. Daher drücken diese Knochen komplexe kombinierte Bewegungsmuster aus. Sie flektieren und expandieren sie nach medial. Lateral rotieren sie zur selben Zeit nach innen bzw. außen.

In Appendix A werden die Bewegung der Knochen der Schädelbasis, die Weise in der sie in Bezug aufeinander funktionieren, dazu einige spezielle mechanische und funktionelle Sachverhalte beschrieben.

Synchondrosis sphenobasilaris

Die Schädelbasis erstreckt sich entlang der Basis des Os sphenoidale und der Basis occipitalis, von den pneumatischen sphenoidalen Räumen anterior bis zum Foramen magnum posterior. Vor der Ossifikation im Alter von etwa 25 Jahren ist die Synchondrosis sphenobasilaris (SSB) ungefähr in der Mitte zwischen Os sphenoidale und Os occipitale lokalisiert. Zur Vereinfachung werde ich von SSB sprechen. Damit ist aber der gesamte Pars basilaris des Os sphenoidale und der Pars basilaris des Os occipitale gemeint – mit einem konzeptionellen Drehpunkt am Mittelpunkt, an dem sich die Symphyse zuvor befand.

Wir haben schon bedacht, dass die SSB in der Flexion dazu tendiert, sich anzuheben. In der Extension neigt sie dazu abzusinken. Dieses Konzept hat den Studenten jahrelang beachtliche Schwierigkeiten bereitet, weil die SSB im Alter von 25 Jahren ossifiziert. Insofern stellte sich die Frage, wie Bewegung überhaupt möglich sei. Magoun erklärt, dass dies aufgrund der überall in der SSB präsenten Rückfederung möglich sei22. Sie befand sich zuvor bis zum 25. Lebensjahr in der Gelenkverbindung und diese Tendenz – so das Argument – bleibt stets zu einem größeren oder kleineren Grad bestehen. Andere unterstellen, dass die Spongiosa eo ipso Flexibilität ermögliche. Beide Ansichten sind in gewisser Weise zutreffend. Gleichwohl laden sie zu Fehlinterpretationen ein. Andere wiederum behaupten, dass es sehr schwer sei, die Unterstellung zu akzeptieren, dieser dem Anschein nach starre Knochen könne sich bewegen. Ich hege durchaus Sympathie für diese Position.

Man kann gut behaupten, die SSB sei nicht für Bewegung entworfen. Die SSB verleiht dem Cranium Form, Unterstützung und Stabilität. Die SSB ist der Kiel des kranialen Schiffs. Der Kiel ist das „Rückgrat“ des Schiffs. Ein Kiel verleiht einem Schiff Form, Stabilität und die Fähigkeit zur Rückfederung. Ebenso verhält es sich mit der Schädelbasis. Der Kiel eines Schiffes wird nicht dazu entworfen sich zu bewegen, sondern im Sturm, wenn die Wellen gegen das Schiff schlagen, besitzt der Kiel die Funktion das Drehmoment (im Sinne von Belastung und Neigung) verarbeiten und absorbieren zu können, das von der Energie der Elemente erzeugt wird. Der Kiel eines Fahrgastschiffs wird durch schweres Wetter auf seiner gesamten Länge beachtlich verformt. Darin besteht u. a. seine Stärke. Denn eine starrere Widerstandskraft würde erheblich mehr Masse und Material erforderlich machen. Man braucht beispielsweise erheblich mehr starres Eisen, um einem Schiff den gleichen Grad an Stärke und Stabilität am Kiel zu verleihen, als dies bei dem flexibleren Stahl der Fall ist. Knochen gleicht im Blick auf die Flexibilität eher dem Stahl als dem Eisen23. Und die SSB verleiht dem Cranium die gleiche Leichtigkeit.

Im Sommer 1998 stand ich auf dem Dach des Turms der Hereford Cathedral. Die Kathedrale der Heiligen Jungfrau Maria und des Heiligen König Ethelbert ist ein prächtiges normannisches Bauwerk aus altem rotem Sandstein, eine der 26 großen Kathedralen in England und Wales. Sie überragt den Fluss Wye und steht auf der Seite, die mit dem Christentum seit 676 d. Z. verbunden war.

Foto 1: Hereford Cathedral

Der erste historisch nachweisbare Steinbau einer Kirche wurde bei Athelsan im frühen 11. Jahrhundert erbaut. Und unsere Kathedrale wurde wahrscheinlich um 1080 von Bischof Robert von Lorraine begonnen. Der Turm, auf dem ich stand, wurde zwischen 1295 und 1315 errichtet.

Es war ein schöner Tag und ich hatte einen wunderbaren Blick auf die Herfordshirer Landschaft – von den Malvern Hills im Osten bis hin zu den Black Mountains in Wales im Westen. Plötzlich begannen im Turm knapp unter mir die Glocken der Kathedrale zu läuten. Ich machte die überraschende Erfahrung, dass der Turm von einer Seite zur anderen schwankte. Ich hatte den Eindruck, dass sich das Dach um einige Zentimeter bewegte. Der ganze Turm wackelte wie Gallert. Es kam mir vor wie ein Erdbeben. Glücklicherweise war der Kathedralenbaumeister da und erklärte, der Turm sei so entworfen, dass er sich bewegen kann. „Keine Angst!“, sagte er, „ein beweglicher Turm ist gesund. Sie müssen sich nur Sorgen machen, wenn der Turm sich nicht bewegt.“ Sogar dieser feste, mit Zinnen versehene 700 Jahre alte Steinturm war dazu entworfen sich zu bewegen, um die Energie der Glocken zu absorbieren.

Wie wir dargelegt haben, ist Knochen wesentlich ein flexibles, biegsames und plastisches Gewebe – und sogar stärker als Sandstein. Es handelt sich um verfestigte Membrane. Das hat zur Konsequenz, dass jeder Knochen, sogar ossifizierte Spongiosa, einen bestimmten Grad an Verformung erlaubt. Die SSB ist wie ein Kiel als Punkt der Stabilität, der Stille entworfen, um den die Bewegung herum stattfinden kann. Sie kann sich freilich ausreichend verformen, um die Kräfte der Verformung zu absorbieren. Sie ist zur Stabilität entworfen, allerdings um die Verformung des PRM zu verarbeiten. Wie beim Os frontale ist der erforderliche Grad der Bewegung beim Erwachsenen jedoch auf einen gewissen Grad reduziert, sodass sie ausschließlich durch die Biegsamkeit des Knochens angepasst werden kann. Daher ossifiziert die ursprüngliche Synchrondosis.

Mithin ist die SSB dazu entworfen, die durch Spannung erzeugten Verformungen des PRM zu verarbeiten. Gleichwohl ist noch nicht einmal das der entscheidende Punkt. Es geht stattdessen darum, dass es sich klinisch so anfühlt, als ob sich die SSB bewege. Die Bewegung des PRM kommt nicht von der SSB. Die Bewegung wird woanders generiert. Gleichwohl ist die SSB als das Fulkrum der Bewegung der Schädelknochen derjenige Punkt, auf den die Bewegung der Knochen des Cranium bezogen ist. Daher fühlt es sich für die Palpation so an, als ob die durchgehende Bewegung des gesamten knöchernen Cranium sich auf ihren Fulkrumpunkt an der SSB beziehe. Für die abtastende Hand fühlt es sich tatsächlich so an, als ob die SSB sich in Flexion anhebe und in Extension absenke. Ob es sich um eine messbare Anhebung oder eine Absenkung handelt, ist klinisch unerheblich. Entscheidend ist, dass die gesamten Bewegungsveränderungen des Cranium an den Händen des palpierenden Behandlers für den Behandler als ein organisiertes Bewegungsmuster erscheinen, das sein Fulkrum an der SSB besitzt. Die SSB ist ein konzeptioneller Fokus aller Energien, welche die Schädelknochen in ihrer kombinierten Ausführung des PRM affizieren. Der Kliniker fühlt Bewegung. Und genau dies kann für die Therapie verwendet werden. Klinisch ist es nicht besonders von Bedeutung, ob an der SSB physisch Bewegung stattfindet oder ob das nicht der Fall ist. Denn dies beeinflusst nicht die Empfindungen bei der Palpation.

Zusammenfassend gilt daher, dass aus meiner Perspektive die SSB dazu entworfen wurde, sich nicht zu bewegen. Es handelt sich stattdessen um einen Fulkrumpunkt funktioneller Stabilität. Um ihn drücken die Schädelknochen die Bewegung der Primären Respiration aus. Gleichwohl ist angesichts der plastischen Gestalt des Knochens ein gewisser Grad von „Impakt“ darin präsent, der durch Palpation identifiziert werden kann und von uns als Bewegung konzeptionalisiert wird, um die Mechanik des Cranium zu interpretieren.

Entsprechend werde ich mich auf die SSB so beziehen, als ob sie sich bewegte. Denn das entspricht auch dem klinischen Bild. Sutherlands Hypothese sieht einen Bewegungsmechanismus im ganzen Körper vor, der die Knochen mitsamt allen anderen Geweben beeinflusst. Für die Palpation erschließt es sich so, als ob das Fulkrum der gesamten Bewegung aller Schädelknochen auf der Seite der SSB liege. Es handelt sich um einen konzeptionellen Punkt der mechanischen Funktion.

2. Die Mobilität des Sakrum zwischen den Ilia

Aus einer anterior-posterioren Perspektive erscheint das Sakrum als dreischenkliger Knochen, der den posterioren Teil des Beckens einnimmt. Beachten Sie, dass die Triangel auf dem Kopf steht – mit dem Apex nach unten und der Basis nach oben. Das Sakrum wird oft als Schlussstein des Beckenbogens oder als ein Keil zwischen den Beckenschaufeln beschrieben24, der durch die starken Ligg. sacroiliaci fixiert wird. Freilich handelt es sich hierbei um statische Konzepte. Doch der Körper ist dynamisch. Man wird dem Sakrum besser durch die Beschreibung als Differential gerecht. Ein Differential besteht aus einer Ansammlung von Zähnen in der Welle eines motorgetriebenen Fahrzeugs. Es ist dazu entworfen, die Rotation der Antriebswelle der Maschine mit beiden Rädern auszugleichen, wenn sie unterschiedliche Umdrehungsgeschwindigkeiten aufweisen. Dies wird erforderlich, wenn das Fahrzeug um eine Ecke biegt. Bei einer Biegung muss das äußere Rad einen größeren Radius umschreiben als das innere Rad. Folglich muss es sich schneller bewegen. Auf die gleiche Weise gleicht das Sakrum die potenziell gegensinnige Bewegung der beiden unteren Extremitäten durch mediale Ausrichtung aus. In der Primären Respiration bewegt sich das Sakrum entlang der Lförmigen aurikulären Gelenkflächen der Iliosakralgelenke um ein transversales Fulkrum auf der Ebene S2. Dabei ermöglicht es, dass die Rotation der beiden unteren Extremitäten nach innen und nach außen ausgeführt werden kann.

Die sorgfältige Betrachtung eines trockenen Präparats zeigt, wie dies zustande kommt. Ein typisches Sakrum ist in einer anterior-posterioren Richtung gebogen, wobei sich nach vorne eine konkave und nach hinten eine konvexe Gelenkfläche ergeben. Auf diese Weise umfasst das Sakrum die posteriore Komponente der Beckenschale. Es unterstützt das Körpergewicht, das durch die Lendenwirbelsäule von oben übertragen wird und biegt sich posterior, um die Beckenorgane von hinten zu umfassen. Inferior fügt es sich in die Muskeln und Faszien des Diaphragma pelvis ein, sodass die Spitze des flexiblen Steißbeins nach vorne in die Mitte des Beckenzwerchfells ragt.

Die aurikulären Gelenkflächen der Gelenkverbindung mit den Ilia weisen freilich eine andere Orientierung auf. Mit individuellen Variationen sind die aurikulären Gelenkflächen im Allgemeinen L-förmig und posterior konkav. Sie stellen das Segment eines Kreisumfangs dar, dessen Zentrum sich einige wenige Zentimeter hinter dem Sakrum näherungsweise auf der Ebene S2 befindet. Das Sakrum ist ein Knochen im Körper, dessen Ossifikation sich sehr spät vollzieht. Die epiphysären Platten der aurikulären Gelenkflächen beginnen nicht vor dem 25. Lebensjahr zu ossifizieren. Mithin ist die endgültige Gestalt des Sakrum beim erwachsenen Menschen zu einem hohen Grad wie beim Cranium von der zuvor existierenden Gestalt bestimmt.

Abb. 1: Das Sakrum

Der Sakrum. Rechte laterale Ansicht mit der anterior-posterioren Biegung des Knochens und der Form der aurikulären Gelenkflächen. (Gray [s. Anm. 10], Seite 280).

Entsprechend der Beschreibung des Respiratorischen Mechanismus durch Sutherland hebt sich das Sakrum in der Flexions-Phase superior an, während die Basis sich in posteriorer und der Apex in anteriorer Richtung bewegen. Es bewegt sich um ein schmales Segment eines Kreisumfangs, dessen Zentrum sich genau hinter S2 befindet. Wenn man die aurikulären Gelenkflächen einige Augenblicke sorgfältig betrachtet, dürfte dies deutlich werden. Bedenken Sie entsprechend, dass das Sakrum zwei Teile der Respiratorischen Bewegung umfasst. Der erste Teil besteht im Anheben des Sakrum nach oben im Körper in Richtung Kopf. Der zweite Teil besteht in der Rotation nach hinten, sodass sich die Basis nach posterior und der Apex nach anterior bewegt. Das Liften im Körper nach oben während der Flexions-Phase wird von Praktikern oft vergessen. Das Gegenteil vollzieht sich in der Extensions-Phase.

Das funktionelle Sakrum

Es gibt einen weiteren Aspekt in der Mechanik des Sakrum, den ich als „funktionelles Sakrum“ bezeichnet habe. Die spinale Dura mater verbindet sich fest mit dem Periost des Spinalkanals des Sakrum auf der Höhe S2. Das Fulkrum der Bewegung des Sakrum in Flexion und Extension während des PRM liegt genau hinter S2. Folglich befindet sich der untere Pol des PRM genau hinter S2. Der triangelförmige Knochen ist nur da, um zu stützen. Der untere Pol des PRM ist ein funktioneller Punkt. Wenn der untere Pol des PRM mit dem Fulkrumpunkt des anatomischen Sakrum zusammenfällt, bietet es maximale Leichtigkeit und den geringsten Widerstand in der Ausführung der Primären Respiration.

Gleichwohl kann das Sakrum im Verlauf des Lebens Gegenstand von ziemlich schweren Belastungen durch Stürze, Strains durch Beschleunigung und Abbremsung, sogar durch die Geburt eines Kindes werden, die nicht nur intraossäre Strains im Sakrum selbst verursachen können – wie im vorigen Kapitel dargestellt –, sondern auch Strains in der Wirbelsäule, im Becken, am Rumpf und in den unteren Extremitäten. Dabei kann ein Ungleichgewicht in den Geweben des Beckens entstehen und die Mechanik des Beckens stören. Als Ergebnis kann es zu einer örtlichen Verschiebung des unteren Pols des Mechanismus von seiner anatomischen Stelle am Fulkrum des Sakrum auf Höhe S2 kommen. Das knöcherne Sakrum befindet sich immer noch an seiner anatomischen Position zwischen den Ilia. Für die Palpation fühlt es sich freilich so an, als ob die Gewebe glücklicher wären, wenn sie mit einem Fulkrum arbeiten könnten, dass sich nicht an S2 befindet. Den Klinikern erscheint es so, dass sie oder er durch eine Verschiebung der anatomischen Position des Sakrum zwischen den Ilia zu einer anderen Position eine Situation erzeugt haben, die von der Gewebespannung als gut bezeichnet wird, in der alles gut erscheint und der PRM glücklich atmet. Da dies nicht möglich ist, muss der Körper einen Konflikt in den Geweben bewältigen. Das funktionelle Sakrum ist der Punkt im Raum, den der Körper gerne mechanisch als unteren Pol der Reziproken Spannungsmembran verwenden würde (siehe unten). Je weiter sich dieser Punkt vom Fulkrum des Sakrum entfernt befindet, um so größer ist auch die Schwierigkeit, die der Körper dabei hat, die Primäre Respiration auszuführen. Mithin ist die Belastung bei der Ausführung des PRM um so größer und entsprechend größer die sakrale Dysfunktion. Wenn der Behandler den Sachverhalt anerkennt, dass die Position des Fulkrum am anatomischen Sakrum an S2 nicht notwendig jener Punkt ist, den der Körper gerne als unteren Pol des PRM zu dieser Zeit und bei diesem Individuum verwenden würde, wird sein oder ihr Bewusstsein frei dazu, die Störung bei diesem Patienten identifizieren zu können. Der Kliniker ist dazu in der Lage herauszufinden, wo der Körper gerne den unteren Pol des PRM hätte.

Wenn das funktionelle Sakrum mit dem Fulkrum des anatomischen Sakrum übereinstimmt, ist alles gut. Die häufigste Störung besteht darin, dass sich das funktionelle Sakrum im unteren Brust- oder im oberen Lendenbereich befindet – als Ergebnis eines Sturzes oder von Stürzen auf den Apex des Sakrum. Es fühlt sich so an, als ob das Sakrum dorthin gestoßen worden wäre. Entsprechend besteht ein Konflikt und eine Anspannung. In der gleichen Weise kann das Sakrum aufgrund eines seitlichen Sturzes zu dieser Seite gehen oder sich auch sonst irgendwo befinden. Eine Mutter, die gerade entbunden hatte, suchte mich auf, weil sie sich seit der Geburt ihres Säuglings vor einer oder zwei Wochen sehr schlecht fühlte. Offensichtlich gab es ein Problem in der zweiten Phase des Geburtsvorgangs und der Säugling musste mit großem Kraftaufwand mittels der Geburtszange herausgezogen worden. Es fühlte sich so an, als ob das Abdomen der bedauernswerten Dame ebenfalls herausgezogen worden sei. Es fühlte sich so an, als ob sich ihr funktionelles Sakrum irgendwo zwischen ihren Knien befinde und sie nur sehr kurze Beine besäße. In dem Augenblick, als ich dies identifizierte, wollte ich spontan meine Palpation anpassen, um dies anzuerkennen. Plötzlich trat ein großes Herauswinden und Anheben in ihrem Körper auf. Und bevor ich begriff, was vor sich ging, befand sich ihr Sakrum wieder zwischen den Ilia und atmete glücklich in Flexion und Extension. „Ohhh, das ist viel besser!“ – sagte sie.

3. Die Reziproke Spannung der Dura mater

Die Dura mater, welche die Schädelschale umhüllt, die äußere Oberfläche des Cranium als Periost bedeckt, die intrakranialen Membranen bildet und das Rückenmark umgibt, bis sie auf Höhe S2 mit dem Periost des Sakralkanals verschmilzt, bildet eine kontinuierliche Membran, die Sutherland als Reziproke Spannungsmembran (RSM) bezeichnete. Die Dura mater wird als dicke, dichte unelastische Membran aus weißen fibrösen Kollagenfasern beschrieben, die dicht in einem Gitter tangential orientierter Platten angeordnet sind und welche durch elastische Fasern und Hohlräume getrennt werden25. Magoun betrachtet sie als ziemlich unelastisch26. Sie ist in der Tat relativ unelastisch, ermöglicht gleichwohl einen Grad an „Zugabe“, etwa wie dies bei einem Gartenzaun aus vertikalen und horizontalen Holzlatten der Fall ist, die sich verformen und sich parallelogrammförmig zu „dehnen“ scheinen.

Die Dura mater befindet sich in ständiger interner Balance wie die Fäden eines hängenden Mobiles, sodass eine Bewegung oder Störung in einem Teil überall Resonanz findet und ein Trauma eines Teils vom Ganzen kompensiert und angepasst wird. Wie ein Mobile steht sie unter reziprok balancierter Spannung. Daher bezeichnete Sutherland sie als „Reziproke Spannungsmembran“. Sie organisiert den PRM als eine Einheit und schützt ihn durch ihre Fähigkeit, Strains im Ganzen auszubreiten und zu zerstreuen. Sie übermittelt nicht die Bewegung vom Kopf bis zum Rumpfende. Es gibt in ihr keinen stärkeren Stoß oder Ruck als dies bei einem in Luftströmungen schaukelnden Mobile der Fall ist. Allerdings spiegelt sie im Ganzen Störungsmuster wie die Fäden eines Lenkdrachens wider, sodass beispielsweise ein Störungsmuster, das im Sakrum entstanden ist, im Os occipitale reflektiert wird – und umgekehrt.

Wie zuvor beschrieben ist die Dura mater des PRM aus der mesenchymen Umgebung des ursprünglichen Zentralen Nervensystems (ZNS) gebildet worden. Sie ist daher funktionell sehr eng mit dem Zentralen Nervensystem verbunden. Innerhalb der ersten vier Wochen des embryonalen Daseins wird das Zentrale Nervensystem durch eine hohle Röhre aus ektodermalen Zellen repräsentiert, die das zukünftige Gehirn und das Rückenmark bilden. Innerhalb von fünf Wochen hat sich das cephale Ende der Röhre geneigt und an beiden Seiten der Spitze erscheinen zwei Knospen. Es handelt sich um die telencephalischen Vesikel des Prosencephalon, dem ursprünglichen Vorderhirn, welche die erste Entwicklung des zerebralen Kortex repräsentieren. Die Zellen der telencephalischen Vesikel prolifieren und nehmen schließlich im Schädel eine Gestalt an, als ob sie auf jeder Seite des Hirnstamms einen Purzelbaum rückwärts um 360° geschlagen hätten – wie beim Horn eines Widders27. Entsprechend werden beim Erwachsenen die cephalischen Enden des ursprünglichen ZNS durch die anterioren Spitzen beider Temporallappen repräsentiert.

Denken Sie daran, dass diese ektodermalen Zellen eng von Mesenchym bedeckt werden, der ursprünglichen Dura mater. Wenn das Telencephalon einen Purzelbaum rückwärts schlägt, dehnt es sich aus und bläht das es bedeckende Mesenchym auf jeder Seite auf wie ein Paar Fallschirme. Das Mesenchym wird medial durch den sich ausdehnenden ursprünglichen Kortex auf jeder Seite zurückgelassen und komprimiert. Auf die gleiche Weise wird das Mesenchym zwischen dem sich entwickelnden Kortex und dem Zerebellum zurückgelassen und komprimiert, um das Tentorium cerebelli zu bilden. Folglich bestimmt das sich entwickelnde ZNS die Gestalt der intrakranialen Membranen und der inneren Topografie der kranialen Dura mater. Dadurch zeigt sich dasjenige, was Willard als „Fußabdruck“ des Gehirns auf der inneren Oberfläche des Schädelknochens bezeichnet hat28.

Wenn es sich bei Knochen um verfestigte Membranen handelt, dann sind wir wesentlich membranös und wenn die Membranen der Dura mater durch das Zentrale Nervensystem bestimmt wird, dann ist es erforderlich nun das ZNS zu betrachten.

4. Die Motilität des Zentralen Nervensystems

Die Aspekte der Entwicklung des Zentralen Nervensystems wurden schon skizziert. Das ZNS erhält seine röhrenförmige Struktur im gesamten Leben aufrecht. Beim erwachsenen Menschen wird das Lumen der ursprünglichen Neuralröhre im Rückenmark durch den Zentralkanal repräsentiert, obgleich dieser im Laufe der Lebenszeit obliterieren kann. Im Gehirn wird es durch den vierten Ventrikel, das zerebrale Aquädukt und den dritten Ventrikel repräsentiert. Die Lumina der telencephalischen Vesikel werden seitlich des dritten Ventrikel durch das Foramen monroi in den lateralen Ventrikeln und den Cornu inferiores der Temporallappen aufrechterhalten. Während der Primären Respiration verkürzt, verdickt, verlängert und verdünnt sich diese Röhre mit ihrem gabelförmigen Ende.

Um dies zu visualisieren erinnern Sie sich, dass sich die paarigen telencephalischen Vesikel ausdehnen und einen Purzelbaum rückwärts um 360° ausführen, damit die Gestalt eines Widderhorns entsteht. Es handelt sich um eine bemerkenswerte Vorgehensweise des Körpers, eine lange Geweberöhre ordentlich in eine kompakte sphärische Form zu packen. Um die Bewegung des ZNS zu verstehen, stellen Sie sich vor, das Gehirn sei ausgestreckt. Imaginieren Sie, dass die telencephalischen Vesikel ihre Spiralform verloren und die Form von zwei geraden Röhren angenommen hätten. Sie wachsen oben aus dem Kopf heraus und die Spitzen der Temporallappen sind aufrecht in die Luft gestreckt. (Wenn Sie im nächsten Science Fiction-Film eine bizarre Figur aus dem Weltraum sehen, vergessen Sie nicht, wie bizarr wir selbst aussehen könnten. Denken Sie nur, was das für die Hutmacher bedeuten könnte …) Das ZNS verkürzt und verdickt sich in der Inhalations-(Flexions-)Phase. Dann verlängert und verdünnt es sich in der Exhalations-(Extensions-)Phase. Das ist alles. Es ist genauso schlicht. Es verkürzt und verdickt bzw. verlängert und verdünnt sich. Bei jeder Inhalationsbewegung des ZNS sind die Spitzen der Temporallappen an den kranialen Enden und der Conus medullaris am kaudalen Ende ein wenig enger zusammen und das Ganze der ZNS-Röhre wird etwas dicker. In der Exhalations-Phase geschieht das Umgekehrte. Während der Inspiration verkürzt und verdickt sich das ZNS, während der Exspiration verlängert und verdünnt es sich. Die Lamina terminalis stellt den Balancepunkt bzw. den Stillpunkt dieser konvergierenden und divergierenden Bewegungen dar, die anteriore Wand des dritten Ventrikels an der Gabelung der telencephalischen Vesikel.

Rollen Sie nun das Gehirn mental in seine angemessene Gestalt als Widderhorn im Schädel auf und setzen Sie sich ruhig eine Zeitlang hin, um zu visualisieren, wie die Verkürzung und Verdickung, die Verlängerung und Verdünnung ausgeführt werden. Stellen Sie sich vor, wie die Spitzen der Temporallappen in der Inhalationsphase leicht zurückweichen, während sich das Ganze des Temporallappens verdickt und sich seitwärts ausdehnt, indem die Ossa temporalia auf beiden Seiten herausgedrängt werden, um seine Aufwölbung auszugleichen. Dann ist es ganz leicht zu verstehen, wie die kranialen Knochen und Membranen die Bewegung des ZNS innen genau ausgleichen. Die Knochen bewegen sich mithin nicht von selbst.

Man hat die Meinung geäußert, das ZNS sei während des Lebens kontraktil und dazu in der Lage, die Bewegung des PRM durch das Pumpen der Zerebrospinalen Flüssigkeit (ZSF) in die und aus den kranialen Ventrikeln hervorzurufen. Um diese Ansicht zu stützen, wurde behauptet, dass Oligodendrozyten kontraktil seien29.

Man weist ebenso darauf hin, dass im Gehirngewebe Actin und Myosin nachgewiesen worden sind. Gleichwohl wurde von anderen eingewandt, dass es zu wenige Oligodendrozyten mit der entsprechenden Kraft gibt, um das Gehirn so zu bewegen. Und die Frequenz der Kontraktion dieser Zellen zeigt sich in vitro als zu langsam. Es wurde ebenfalls behauptet, es sei unwahrscheinlich, dass Nervengewebe eine hinreichende Ausdehnungsfähigkeit besitze, um als hydraulische Pumpe diese Bewegung hervorzurufen30. Wenn ich den PRM ertaste, fühlt es sich für mich nicht so an, als ob die Kraft bzw. die Energie hinter dem Mechanismus vom ZNS käme. Aus meiner Sicht ist das ZNS passiv.

Das spezifische Gewicht des Gehirns beträgt 1,04, während das spezifische Gewicht der Zerebrospinalen Flüssigkeit 1,007 ausmacht. Daher wiegt das Gehirn in der ZSF nur 50 g, während es in der Luft 1,5 kg wiegt. Das Gehirn ist in der ZSF aufgehängt wie Pudding in der Milch. Mechanisch legt es sich nahe, das Gehirn als Teil der ZSF zu verstehen – im Sinne einer einzelnen Einheit. Jede Bewegung, die bezogen auf die ZSF geschieht, bezieht sich fast ebenso auch auf das ZNS – als ob es sich um ein und dasselbe handele. Wenn wir mithin den Ursprung der Bewegung des ZNS betrachten wollen, sollten wir die Bewegung der ZSF untersuchen.

5. Die Fluktuation der Zerebrospinalen Flüssigkeit

Die ZSF ist eine klare, leicht alkalische Flüssigkeit, die das Gehirn im subarachnoidalen Raum umgibt. Sie unterstützt und schützt das ZNS und dämpft physische Schocks ab. Über 70 % der Flüssigkeit werden von den Plexi choroidei im dritten, im viertem und den lateralen Ventrikeln produziert. Beim Erwachsenen sind dies 500 ml pro Tag. Dies ist erheblich mehr als das gesamte Volumen der ZSF von 140 ml umfasst. Die Geschwindigkeit der Produktion ist so hoch, dass die Flüssigkeit ungefähr alle sechs Stunden am Tag erneuert wird. Anders gesagt: Die Flüssigkeit wird ungefähr vier Mal am Tag ausgetauscht. Die ZSF ist kein Plasmafiltrat. Es handelt sich um eine aktive Sekretion. Der Körper verbraucht Energie, um sie zu produzieren. Ihr Gehalt an Elektrolyten entspricht nicht dem des Plasmas oder einer anderen Extrazellularflüssigkeit. Der Gehalt an Natriumionen ist relativ hoch. Dagegen finden sich weniger Kaliumionen. Sie enthält hohe Konzentrationen von Nährstoffen wie Ascorbinsäure und Folat, doch nur eine geringe Konzentration an Glukose. Mit Plasma verglichen ist der Gehalt an Proteinen und anderen großen Molekülen etwa 250 Mal geringer. Es stellt sich die interessante Frage, warum der Körper eine derartige Menge an ZSF produziert und warum er so stark bemüht ist, dass Proteine und andere große Moleküle nur schwach in ihr vertreten sind.

Die ZSF stellt eine lymphatische Funktion für das Gehirn zur Verfügung, um Makromoleküle, Ionen, Abfall und toxische Substanzen zu reduzieren und zu entsorgen. Das Gehirn fließt in der ZSF, wird von der ZSF umgeben und ist intrinsisch von ihr durchdrungen. Sutherland zitiert John Hilton, Rest and Pain, der den subarachnoidalen Raum als „Wasserbett, auf dem das Gehirn ruht“, bezeichnete31, weil er dies als hilfreiches Bild verstand. Ich finde ein anderes Bild hilfreicher. Danach wird das Gehirn nicht bloß von der ZSF gestützt, sondern umschlossen und durchdrungen wie eine Qualle im Ozean schwebt.

Die ZSF schwemmt aus dem subarachnoidalen Raum heraus durch das Filum terminale und die perineuralen Scheiden der Spinalnerven. McGabe und Lowe zufolge verhält sich jeder periphere Nerv am subarachnoidalen Winkel, also an der lateralen Grenze des subarachnoidalen Raums, wo die Nervenwurzeln eintreten und hinausgehen, kontinuierlich zur Dura mater. Das Endoneurium setzt sich zentral in den Nervenfasern fort. Das Perineurium verlässt die Oberfläche des peripheren Nervs und erstreckt sich zwischen der Dura mater und der Arachnoidea. Das Perineurium ist entsprechend bezogen auf den subarachnoidalen Raum offen.32 Es scheint daher, als könne die ZSF im subarachnoidalen Raum in die perineuralen Hülsen eindringen, welche die Nervenfasergruppen oder sogar einzelne Nervenfasern der Spinalnerven umgeben. Es legt sich daher nahe, dass eine weitere Funktion der ZSF darin bestehen könnte, das periphere Nervensystem und das Zentrale Nervensystem zu „bewässern“, indem sie die Faszikel der Länge nach durchschwemmt, um schließlich in die extrazelluläre Flüssigkeit am Nervenende abzulaufen und endlich vom Lymphsystem ausgewaschen zu werden.

Man darf spekulieren, ob eine der Eigenschaften der ZSF für die Aufrechterhaltung der mechanischen Eigenschaften des Nervensystems unerlässlich ist – wie dies bei Wasser für die Struktur einer Pflanze der Fall ist. Dann legte sich auch eine andere Funktion der Granulationes arachnoidales nahe. Die Granulationes arachnoidales bzw. die Arachnoidalzotten stellen die Divertikel der Arachnoidea dar, die sich in den Sinus sagittalis superior und auch in die Venen wölben. Diese sind mit den Wurzeln der Spinalnerven verbunden. Welch und Pollay stellten bei einem Mönch fest, dass eine Anzahl von Spinalnerven Arachnoidzotten besaßen33. Die Granulationes arachnoidales öffnen sich bei einem ZSF-Druck von nur 5 mm Wasser wie Ventile und erlauben in einer Richtung den Abfluss von ZSF-Substanz aus dem subarachnoidalen Raum, ohne dass die Größe der ZSF-Moleküle dabei von Belang wäre.

Dadurch wird nicht nur die Drainage von Abfall und großen Molekülen seitens der ZSF möglich. Darüber hinaus können sie auch einen empfindlichen Druckausgleichmechanismus bilden, der zu jeder Zeit und unter allen Umständen eine konstante und variationsfreie Versorgung mit ZSF für die Erfordernisse des Körpers sicherstellt. Genau wie die Nieren bei einem Prozess der Filtration von Substanz und selektiver Reabsorption funktionieren, kann der Körper wohl eine konstante und beständige Verfügbarkeit von ZSF für das gesamte Nervensystem in allen Situationen und unter allen Bedingungen durch einen konstanten Prozess der Überproduktion von Substanz und eine kontinuierliche ventilgesteuerte Reabsorption von Substanz sicherstellen.

Das erinnert an die Worte von A. T. Still, der schrieb: „Die Zerebrospinale Flüssigkeit ist eines der höchsten bekannten Elemente, welches der menschliche Körper enthält. Solange das Gehirn diese Flüssigkeit nicht in großer Menge liefert, bleibt die invalide Kondition des Körpers erhalten … Dieser große Fluss des Lebens ist anzuzapfen und die verdorrten Felder müssen auf der Stelle gewässert werden, sonst ist die Ernte der Gesundheit für immer verloren“34.

Wenn das ZNS sich zusammen mit der ZSF bewegt, wodurch wird dann die ZSF bewegt? Dazu gibt es eine beachtliche Kontroverse. Wir werden zunächst einige Ideen anderer Autoren betrachten, die sich mit dem Thema beschäftigt haben.

Sutherland beschrieb ursprünglich einen unwillkürlichen Rhythmus der Schädelknochen, der von rhythmischen Veränderungen der Form des Gehirns hervorgerufen werde. Später erkannte er die Fluktuation der ZSF als primär. Doch es dauerte lange, bevor er öffentlich darüber sprach35. Woods and Woods stellten 1961 bei einer Gruppe von 61 normalen Erwachsenen fest, dass die gewöhnliche Frequenz zwischen 10 - 14 Impulsen pro Minute lag, bei einem Durchschnitt von 12,47 pro Minute. Sie prägten dafür den Begriff „Rhythmischer kranialer Impuls“36. 1992 fanden dann Norton, Sibley und Broder-Oldach bei 24 offensichtlich gesunden Studenten und Fakultätsmitgliedern der New England School of Osteopathic Medicine heraus, dass die Frequenz des Impulses nur 3,7 Amplituden pro Minute aufwies (± 0,6). Aus meiner Perspektive hat die Frequenz der Bewegung nur geringe klinische Bedeutung. Sie repräsentiert die Interpretation des Behandlers vom Ausdruck der Energie, die sich im Patienten manifestiert – und diese kann mit Zeit und Umgebung variieren. Klinisch relevanter ist die Qualität der Bewegung, die wir entdecken: die Bequemlichkeit, mit welcher der Körper die Primäre Respiration ausführen kann. Rollin Becker versuchte dies mit der Begrifflichkeit von „Elektrischer Spannung“ zu erfassen, um damit die Kraft und Zuverlässigkeit deutlich zu machen37.

Upledger und Vedgewood entwarfen 1983 ein Druckregler-Modell, um die antreibende Kraft der kranialen Bewegung zu verstehen38. Das Modell ist auf die Überproduktion von ZSF an den Plexi choroidei fokussiert. Sie behaupteten, diese Produktion erhöhe den intrakranialen ZSF-Druck. Dieser werde durch einen negativen homöostatischen Feedback-Mechanismus reguliert, der die Produktion von ZSF abschaltet. Dem Modell zufolge muss der Körper in seiner normalen Funktion empfindlich genug sein, um auf eine Zunahme des ZSF-Drucks in der Größenordnung von 0,5 % zu reagieren. Die Wirkung auf eine unterstellte Druckänderung der Granulationes arachnoidales, die sich bei einem Druck von nur 5 mm öffnen, ist nicht bekannt.

Andere beschreiben die kraniale Bewegung in vasomotorischer Begrifflichkeit. Bering behauptete 1962, dass die Kraft, die den PRM antreibt, direkt von einer pulsierenden Expansion und Kontraktion der Plexi choroidei abgeleitet ist39. Cardoso, Rowan und Galbraith unterstellten, dass die pulsierende Welle der Zerebrospinalen Flüssigkeit teils von den pulsierenden Bewegungen der Plexi choroidei, teils von solchen leitender intrakranialer Blutgefäße herrühre40. Feinberg und Mark stellten ein Modell für die pumpende Aktion des Gehirns vor, demzufolge die arterielle Pulswelle durch Veränderungen des intrakranialen Blutvolumens und der Expansion der Arterien zu einer radial gerichteten, inneren Kraft im zerebralen Kortex transformiert wird41. Während einer Operation sah ich das Pulsieren der ZSF zwischen dem dritten und den lateralen Ventrikel durch das Foramen monroi. Gleichwohl war in allen diesen Fällen die Frequenz synchron mit der Herzschlagfrequenz. Es handelte sich nicht um die Fluktuation, die Sutherland beschrieb.

Andere Autoren beschreiben die kraniale Bewegung mit der Begrifflichkeit muskulärer Aktionen. Upledger42 berichtet, dass Frederick Becker, ein Anatom an der Universität des Staates Michigan, unterstellte, sie stamme von der tonischen Reaktion extraduraler Muskulatur auf die Schwerkraft. Ferguson schlug vor, sie müsse durch das Nervensystem und beteiligte Muskeln koordiniert werden, weil er durchschlagend darauf hinweist, dass „Muskeln die einzigen Strukturen darstellen, die Bewegung verursachen“43. Meine Erfahrung zeigt, dass muskuläre Aktivität die Ausführung der kranialen Bewegungsmusters beeinflussen kann – wie das Zusammenbeißen der Zähne die relative Position der Gesichts- und der Schädelknochen beeinflussen kann. Gleichwohl vermag dies nicht die zugrunde liegende Ausführung der Bewegung zu erklären. Beispielsweise führt die Einschränkung von einem oder mehreren Fäden eines aufgehängten Mobiles, das in einer Luftströmung schaukelt, zu einer veränderten Reflexion der Luftströmung durch das Mobile. Doch dies hat weder einen Bezug zur Luftströmung noch auf den Sachverhalt, dass Mobiles auf sie reagieren.

James Norton brach als erster mit dem Konzept, die Bewegung müsse innerhalb des Körpers des Patienten generiert werden. 1991 stellte er ein Gewebe-Druck-Modell vor, demzufolge die Bewegung in den Geweben von Patient und Behandler entsteht. Er behauptete, dass die Frequenz und Amplitude der Bewegung von einer komplexen Interaktion der Fluktuationen des Drucks der Gewebeflüssigkeit und der Eigenschaften der Mechanorezeptoren in den Händen des Behandlers abhängig sei. Das Konzept der Interaktion in diesem Modell stellt einen wertvollen Fortschritt dar. Allerdings kann man die kraniale Bewegung bei sich selbst spüren, ohne dass ein Behandler dabei wäre44.

Sutherland hatte geschlossen, dass „es innerhalb dieser cerebrospinalen Flüssigkeit ein unsichtbares Element gibt, das ich als den ‚ATEM DES LEBENS ’ bezeichne. Visualisieren Sie diesen ‚ATEM DES LEBENS’ als eine Flüssigkeit innerhalb der Flüssigkeit, etwas, das sich nicht vermischt, etwas, was diese Potency hat als die Kraft, die es sich bewegen lässt“45. Er betonte fortwährend, dass er seine Studenten dazu veranlassen wollte, die Potency inder Fluktuation der Zerebrospinalen Flüssigkeit wahrzunehmen (meine Kursivsetzung), eine Potency – wie er zu sagen pflegte – auf deren zuverlässige Arbeit für uns wir uns verlassen könnten.

Was meinte Sutherland damit? Eine Flüssigkeit in einer Flüssigkeit, etwas, das sich nicht vermischt, eine Potency in einer Potency, die alle Arbeit für uns erledigt? So lautet die Botschaft, die Rollin Becker, der langjährige Student, Freund und Vertraute Sutherlands nach seinem Tod fortwährend kommunizierte. Becker betonte den Flüssigkeitscharakter des PRM und dass er für die Physiologie und Gesundheit des Körpers primär sei. Oft mussten aus seiner Sicht lokale Dysfunktionen nicht behandelt werden, weil der Körper ein selbst-korrigierender, selbstanpassender, selbst-heilender Organismus sei. „Behandeln Sie den Mechanismus!“, würde er sagen, „und er leistet die Arbeit für Sie!“ „Behandeln Sie die Gesundheit, nicht die Krankheit!“ Becker betonte, jeder Patient besitze einen „inneren Behandler“, „einen stillen Partner“, der besser als alle anderen wisse, wie die Gesundheit des Patienten erlangt und aufrechterhalten werden könne.

Was ist damit gesagt? Nun, es gibt verschiedene Qualitäten in der Ausführung des Primären Respiratorischen Mechanismus. Zuerst gibt es eine expansive und kontraktile Qualität. Damit ist keine Zunahme des Volumens gemeint. Das Volumen bleibt konstant. Es fühlt sich ungefähr so an, also ob ein Ballon langsam innen pulsiere, etwa wenn ein Teil des Körpers sich auszudehnen und ein anderer gleichzeitig abzunehmen scheint. Beispielsweise ist dies der Fall, wenn der Kopf sich während der Flexions-Phase lateral ausdehnt und gleichzeitig anterior-posterior und superior-inferior abnimmt. Die Bewegung fühlt sich sehr schwach an, gleichzeitig aber sehr mächtig. Wenn wir sie in einem Bereich blockieren, verschwindet sie still und arbeitet an einer anderen Stelle weiter, bis wir verschwinden. Die Qualität besitzt eine innewohnende Kraft und kann überall vom Schädel bis zum Becken ertastet werden, wo die ZSF auftritt. Eine weitere synchrone Qualität zur Bewegung der ZSF kann in den Gliedern und im Gesicht festgestellt werden. In den Extremitäten geht es um eine membranöse Qualität, eine mit Flüssigkeit gefüllte Honigwabe, die auf Bewegung wie eine Marionette reagiert. Es handelt sich um eine flüssige, gelatinöse Bewegung, eine völlige Veränderung in der Form in der gesamten Struktur. Im Gesicht handelt es sich um eine eher mechanische Qualität, wie bei Zahnrädern und Hebeln, gleichwohl immer noch um einen flüssigen, membranösen Charakter. Diese beiden drücken eine andere Qualität aus als dies in den Regionen der Fall ist, welche die Ventrikel, Zisternen und den subarachnoidalen Raum enthalten.

Es gibt eine weitere Qualität. Sie existiert am deutlichsten in den Bereichen der ZSF. Sie ist tiefer, feiner und entspringt im wahren Kern des Individuums. Ich kann sie nur als Begehren bezeichnen, Bewegung auszuführen.

Die beiden anderen beschriebenen Qualitäten können durch Ereignisse gestört werden. Ein akuter Strain des Ellbogens blockiert beispielsweise die Ausführung von Bewegung in einem Teil des Arms. Die Gewebe arbeiten daran, die Schwellung zu entwässern und den Druck zu reduzieren. Die Verformung bei einer ernsten Beinverletzung, ob es sich nun um eine Fraktur handelt oder nicht, kann noch Jahre danach im Knochen selbst als Beugung oder Verdrehung empfunden werden, obgleich das Bein selbst vollkommen gerade aussieht. Schläge ins Gesicht können jahrzehntelang später als Invaginationen im Viscerocranium ertastet werden, während das Gesicht ganz normal erscheint.

Ähnlich kann sich die Qualität der ZSF als Reaktion auf Ereignisse im Leben verändern. Die Qualität der Bewegung der ZSF bei einem gesunden jungen Kind ist glatt, glücklich, gut geölt und kraftvoll. Diese ist sehr verschieden von der schwachen Qualität bei einem Erwachsenen mit einer entkräftenden Krankheit. Sie unterscheidet sich von der Qualität eines Mechanismus, der von Ereignissen des Lebens erschüttert ist. Derartige Ereignisse des Lebens umfassen eine breite Palette – von physischen Vorfällen wie einem Verkehrsunfall bis hin zu emotionalen Anspannungen wie sie bei einem Trauerfall auftreten. Sie unterscheidet sich von der trockenen und verdorrten Qualität bei chronischen Krankheiten oder der Qualität bei einem lokalen Trauma, die sich als vollkommen blockiert anfühlt.

Es ist schwierig zu beschreiben, was jemand fühlt. Es ist unmöglich, die Variationen der Qualität des Ausdrucks der Fluktuation der ZSF zu beschreiben – es gibt dafür keine Wörter oder Konzepte in der Sprache. Es ist schwer genug, die feinen Nuancen von Farben und Geschmack auszudrücken. Doch ich muss sagen, dass es mindestens ebenso viele Variationen in der Qualität der Fluktuation der ZSF gibt wie verschiedene Eigenschaften von Gesichtern existieren.

Bedeutungsvoll ist, dass ungeachtet des Krankheitsgrades oder der Verletzung, wie verschlossen, blockiert oder eingezwängt der Ausdruck der Bewegung der ZSF auch sein mag, das Begehren nach dem Ausdruck der Bewegung konstant bleibt, solange der Patient lebendig ist. Unterhalb des Konflikts, der Anspannung und der Krankheit ist das Bedürfnis die Bewegung auszudrücken noch immer da, es ist immer dasselbe. Es ist fein, es ist ruhig, es bewegt sich nicht selbst. Es ist still. Es befindet sich in der ZSF, es ist kein Teil von ihr und es vermischt sich nicht mit ihr. Das erinnert mich an Kahlil Gibrans poetische Zeile: „Das Leben sehnt sich nach sich selbst“46. Sutherland bezeichnete es als „Potency“, als „ATEM DES LEBENS“, als „Still Small Voice“. Becker nannte es „die Stille“47.

Das Begehren Bewegung auszudrücken, das Bedürfnis Bewegung auszudrücken, die Stille, die Potency – das sind alles Begriffe, die dasselbe Phänomen bezeichnen – ist eine Konstante im gesamten Leben, die sich dennoch nicht selbst bewegt. Es ist bezogen auf Individuen konstant. Es ist das Gleiche für jeden einzelnen und für alle von uns. Es ist für alle identisch im gesamten Leben. Es wird von uns nicht geformt oder gebildet. Und es wird nicht durch unsere Handlungen verändert. Aufgrund meiner Erfahrung bin ich davon überzeugt, dass die Quelle der Potency in uns nicht aus dem Körper stammt, sondern in Relation zu etwas anderem außerhalb steht.