Czytaj książkę: «Krankenhaus und Public Affairs»

Mathias Brandstädter
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Der Autor


Dr. Mathias Brandstädter leitet seit 2012 die Unternehmenskommunikation der Uniklinik RWTH Aachen und ist dessen Pressesprecher. Zuvor war er Leiter Unternehmenskommunikation/Marketing mehrerer Einrichtungen im Klinikkonzern AGAPLESION gAG sowie als PR-Berater in einer Full-Service-Agentur in Düsseldorf und als Tageszeitungsredakteur in Hamburg und als Verlagsredakteur tätig.

Mathias Brandstädter

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1. Auflage 2022

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-038544-3

E-Book-Formate:

pdf: ISBN 978-3-17-038545-0

epub: ISBN 978-3-17-038546-7

Inhalt

1  Vorwort

2  1 Public Affairs oder Lobbying? Worum es in diesem Buch geht

3  2 Gesundheitspolitik – Landkarte und Funktionsweise

4  2.1 Ebenen gesundheitspolitischen Handelns

5  2.2 Wie Gesundheitsgesetzgebung entsteht

6  2.3 Konkurrierende Gesetzgebung

7  2.4 Verbände und Interessenvereinigungen

8  2.5 Zwischenfazit: Was macht einen Interessenverband schlagkräftig?

9  3 Adressaten von Public Affairs und Lobbying im politischen Prozess

10  4 Themen und typische Konfliktlinien

11  4.1 Eigenes Themenmanagement als Auftakt

12  4.2 Ein strukturelles Dilemma und das Konzept der kalten Strukturbereinigung

13  4.3 Thematische Dimensionen des Krankenhauswesens

14  4.4 Themen und Trends

15  5 Methodische Ansätze von Public Affairs

16  5.1 Methodischer Rahmen

17  5.2 Die Analyse-Phase

18  5.3 Positionierung und Botschaftenhierarchie

19  5.4 Taktische Ausgestaltung politischer Kommunikation

20  6 Instrumente von Public Affairs

21  6.1 Die Maßnahmen im Überblick

22  6.2 Persönliche Kommunikation I: Netzwerkarbeit, Gutachtenpraxis und Kongresse

23  6.3 Persönliche Kommunikation II: Das persönliche Anschreiben

24  6.4 Medial vermittelte Kommunikation I: Pressearbeit und Corporate Publishing

25  6.5 Medial vermittelte Kommunikation II: Social Media und Digital Public Affairs

26  7 Praktische Implementierung

27  7.1 Fragenleiter

28  7.2 Dreifache Schrittfolge

29  7.3 Budgetfragen und Dienstleister

30  8 Perspektiven von Public Affairs

31  Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

32  Literaturverzeichnis

33  Stichwortverzeichnis

Vorwort

Worum geht es in diesem Buch? Public Affairs bezeichnet – so lautet eine gängige Standarddefinition – das strategische Management von Entscheidungsprozessen an der Schnittstelle zwischen Politik, Wirtschaft und Gesellschaft (Althaus 2005, S. 2). Dieses Bemühen folgt der Einsicht, dass politische Entscheidungsträger für das Fortkommen und die Entwicklung eines Unternehmens oder einer Institution von entscheidender Bedeutung sind – oftmals sogar von größerer Bedeutung als die klassischen Ziel- und Anspruchsgruppen, die üblicherweise mit der Kommunikationsarbeit facettenreich bespielt werden. Das gilt gerade für die Gesundheitswirtschaft, herrscht hier doch eine eigentümliche Mischung aus budgetgebundener Planwirtschaft und liberalisiertem Wettbewerb. Krankenhäuser sollen demnach wie Unternehmen nach marktwirtschaftlichen Prinzipien agieren, sind aber ihrerseits auf Investitionskosten seitens der Länder und auf die Deckung der Betriebskosten seitens der Kassen angewiesen. Brauchen Krankenhäuser und Unternehmen der Gesundheitswirtschaft also eine solche Politikkontaktarbeit im Sinne einer strategischen kommunikativen Einflussnahme auf politische Entscheidungsprozesse? Eindeutig ja, denn schon auf einen flüchtigen Blick mag man rasch erkennen, dass Gesundheit und die dafür aufgewendeten Mittel seit jeher strittiger Gegenstand politischer Debatten und gesellschaftlicher Kontroversen sind. Gesundheit kostet viel Geld: 2019 lagen allein die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei rund 252 Milliarden Euro, dabei beliefen sich die reinen Leistungsausgaben auf rund 239 Milliarden Euro. Den größten Anteil der Leistungsausgaben stellte der Krankenhaussektor dar. Insgesamt musste die GKV hierfür 80 Milliarden Euro aufbringen. Sich aus Sicht des Unternehmens, vor allem aus der Perspektive eines Krankenhauses, um eine umfassende Informiertheit politischer Entscheider zu sorgen, macht angesichts dieser Kosten offenkundig Sinn. Darf man aufgrund der im System kursierenden üppigen Finanzmittel auch umgekehrt schließen, dass die Politikkontaktarbeit seitens der Krankenhäuser und Unternehmen mittlerweile auch arbeitsteilig organisiert und entsprechend professionell betrieben wird? Leider nein, zwar gibt es natürlich auch in dieser Branche eine Reihe wichtige Anbieter, Einrichtungen und Verbände (Krankenhausgesellschaft, VKD, Zweckverbände, Ärzte-, Zahnärzte-, Psychotherapeuten- und Apothekerkammern sowie Patientenorganisationen und Selbsthilfe), auf der Ebene der jeweiligen Einrichtung agieren dann aber unternehmerische Individualakteure, die weitgehend eigenständig in Absprache mit den Kassen das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und -gütern bestimmen. Hier gibt es seit einigen Jahren zwar professionell besetzte Bereiche für Public Relations. Die Stimme der Politikkontaktarbeit bleibt aber im Konzert der Unternehmensfunktionen bislang weitgehend tonlos und ungehört, sie wird, wenn überhaupt seitens der Krankenhausgeschäftsführungen punktuell und nebenbei im Tagesgeschäft abgebildet.

Der Befund mag aufhorchen lassen, denn auch auf der Ebene kleinerer und kleinster Einrichtungen des deutschen Klinikwesens stellt Public Affairs einen großen strategischen Hebel dar und daher sollte die Abstimmung mit Politik und Administration durchaus gelebte Praxis darstellen: Bauaktivitäten, Krankenhausplan, Zentrenfeststellung, Finanzmittel, Landeszuweisungen und Krankenhausstrukturgesetzgebungen, Drittmitteleinwerbung, Industriekooperation, Transplantationsgesetz, Mindestmengenregelung, Pflegepersonaluntergrenzen und Fixkostendegressionsabschlag – kaum eine Disziplin hat so enge Kontakte zur politischen Willensbildung und Administration in Bund, Land und Kommune sowie zu einzelnen Schlüsselinitiativen und einschlägigen Verbänden und Fachgesellschaften wie die Gesundheitswirtschaft und die Krankenhauslandschaft. Zudem sind diese Unternehmen lokal verankert, oftmals große Arbeitgeber mit nicht-exportierbaren Jobs und bieten mit der Krankenversorgung und Daseinsvorsorge ein hohes Gut für jeden Wähler und jede Wählerin. Hier bestehen ein verbesserungsfähiger Informationsfluss und kontinuierlicher Kommunikationsbedarf, beides wird bislang seitens der Häuser eher zaghaft und intuitiv gemanagt. Der Blick auf das Daily Business zeigt: Das Management von Entscheidungsprozessen an der Schnittstelle zwischen Politik und Wirtschaft ist in vielen Unternehmen strategisch und methodisch also deutlich optimierungsfähig, bisweilen fehlt es sogar an dem Bewusstsein, dass es sich hier um eine eigene Disziplin mit enormer Hebelwirkung und eigener Methodik handelt. Der Bereich, um den es in diesem Buch geht, beschreibt also gerade jenen Ausschnitt der professionellen Kommunikation von Unternehmen der Gesundheitsbranche, der die Beziehung zu Gruppen in Politik und Bürokratie und zu gesellschaftlichen Einflussgruppen analysiert und planvoll durchführt. Das Praxisbuch erklärt, wie Geschäftsführungen, Medizinstrategen und Kommunikationsverantwortliche Public Affairs von Grund auf schrittweise konzeptionieren, implementieren und evaluieren können. Dies geschieht sowohl in theoretischer Hinsicht als auch anhand realer Best Practices. Checkboxen zum Ende des Kapitels runden das Buch ab und beschreiten mit dem Leser den Weg einer individuellen Konzepterstellung, die in konkreten Handlungsvorschlägen mündet. Zielgruppen sind Fach- und Führungskräfte aus Kliniken, Gesundheitseinrichtungen und Verbänden, die mit den Themen Kommunikation, Marketing, Qualitätsmanagement, Unternehmensentwicklung, Projektmanagement, Personal und Innovation betreut sind, sowie Klinikdirektoren, leitende Ärzte, Vorstände und Geschäftsführungen und deren Referenten.

Die Entstehung des Buches hat mich jetzt rund zwei Jahre begleitet, abseits der Arbeit, aber nicht ohne Einfluss auf diese und unser methodisches Vorgehen dort. Wie immer gilt: Was man tut, kann man gut und besser machen, da bildet dieses Buch keine Ausnahme, sondern versteht sich ausdrücklich als Diskussionsbeitrag und ersten Aufschlag zu diesem Themenkomplex. Wenn Sie Anregungen und Hinweise haben, sind diese stets willkommen – und werden auch beantwortet. Für die freundliche Aufnahme in das Programm des Verlags und das sorgfältige Lektorat danke ich Dr. Ruprecht Poensgen und Anne Borgböhmer von Kohlhammer. Ich hätte mir keinen besseren Verlag für dieses Projekt wünschen können.


Mathias BrandstädterHaan, im August 2021
(mathias.brandstaedter@gmx.de)

1 Public Affairs oder Lobbying? Worum es in diesem Buch geht

Im deutschen Sprachraum ist der Begriff »Public Affairs« anders als im angelsächsischen Raum nicht sonderlich gebräuchlich. Wenn es um Interessenvertretung geht, fällt stattdessen oftmals der Begriff des »Lobbyismus« – in der Regel dann aber nicht aus Anerkennung angesichts eines raffinierten methodischen Vorgehens, sondern mit dem fahlen Beigeschmack halbseidener Praktiken (zum Imageproblematik des Lobbyismus nimmt Hielscher ausführlich Stellung, Hielscher 2017, S. 40 ff.). Der klassische Lobbyismus hat offenbar einen denkbar schlechten Ruf, auch wenn faktisch viele Referentenentwürfe im Gesetzgebungsverfahren kaum ohne den praktischen Input seitens bezahlter Interessenvertreter entstehen dürften. Ob und wie es mit dem faktischen Branchen-Know-how in Ministerien bestellt ist, wäre ein gesondertes Thema. Die Mehrheit der deutschen Bevölkerung sieht Lobbyismus in Europa und der Bundesrepublik kritisch, zu groß sind die Vorbehalte gegenüber diesem Bypass in der Legislative. Zu diesem Ergebnis kommt zumindest eine Umfrage des Zentrums für Europäische Wirtschaftsforschung (ZEW). Über 78 % der Befragten sind der Meinung, dass die Politik der EU stark durch Lobbyismus beeinflusst wird, und immerhin rund 70 % sehen das negativ (Brandt 2019). Aber: Was mein »beeinflusst« hier genau? Das bleibt unklar, denn das Wissen um die Techniken und Methoden des Lobbyismus ist offenbar nur schwach ausgeprägt. Zu der allgemeinen Skepsis aber passt, dass auch die Bundesregierung im Frühjahr 2021 nach Eskapaden einzelner Abgeordneter reagiert hat: Im März des Jahres hatten sich Union und SPD nach monatelangen Verhandlungen auf ein öffentliches Lobbyregister verständigt. Es soll Informationen über Interessenvertreter enthalten, die auf Abgeordnete oder die Bundesregierung zugehen und Einfluss nehmen wollen. Die Registrierungspflicht werde auch für Kontakte unterhalb der Minister gelten, also für Abteilungsleiter und Unterabteilungsleiter. Lobbyisten, die auf dieser Ebene Kontakte knüpfen, müssen sich in ein zentrales, öffentlich zugängliches Register beim Bundestag eintragen. Umgekehrt gibt es allerdings keine Verpflichtungen auf Seiten der Abgeordneten oder Ministeriumsmitarbeiter zu dokumentieren, wann sie sich zu welchem Thema mit einem Lobbyisten getroffen haben. Die große Koalition hatte sich zum Ziel gesetzt, mit dem Register größere Transparenz über Wege der Einflussnahme auf politische Vorhaben zu schaffen. Die Forderung nach einem öffentlichen Register währt schon mehr als eine Dekade, aber die Politik konnte ihre unterschiedlichen Vorstellungen bisher nicht in Einklang bringen.

Das verabschiedete Register wirft die interessante Frage auf, wer tatsächlich Adressat dieses Registers ist: Nur professionelle Lobbyisten (dann definiert durch eine Zugangsberechtigung für Parlament und Ministerien) oder jeder, der sich an einen Mitarbeiter eines Bundes- oder Landesministeriums richtet. Was überscheidet überhaupt professionelles Lobbying von einer Politikkontaktarbeit oder Public Affairs?

Der Begriff Lobby kommt aus dem Lateinischen (lobium) und bedeutet übersetzt »Eingangshalle« bzw. »Vorhalle«. In Washington war die Lobby des »Willard Hotel« im 19. Jahrhundert ein beliebter Treffpunkt für Abgeordnete und Unternehmer, da das Hotel sich in unmittelbarer Nähe zum Parlamentsgebäude befand (Leif 2006, S.12). Es gab damals viele Bürger und Interessenvertreter, die daran interessiert waren, mit Abgeordneten und Wirtschaftsvertretern mehr oder weniger informell in Kontakt zu kommen. Solche Personen wurden von der damaligen US-Administration gern als Lobbyisten bezeichnet. Dass Interessengruppen ihre Anliegen zu Gehör bringen und ihre Wünsche und Bedenken in die politische Entscheidungsfindung einbringen, ist seither ein gleichermaßen legitimer wie legaler Bestandteil von Demokratie. Sie wirken, oftmals unbeobachtet von der Öffentlichkeit, mittelbar und unmittelbar an der Willensbildung und Gesetzgebung mit und formulieren bisweilen sogar Gesetzesentwürfe, die später in Ausschüssen verhandelt werden. Die Anzahl der Lobbyisten in Berlin ist unbekannt, vorsichtige Schätzungen gehen von etwa 5.000 aus. Allein auf der Verbändeliste des Deutschen Bundestages sind aktuell 2.300 Verbände registriert, die regelmäßig zu Anhörungen eingeladen werden (Lobbycontrol 2017). Sie beinhaltet die verschiedenen Branchenverbände wie den Verband der Chemischen Industrie (VCI) oder den Verband der Automobilindustrie (VDA), die Spitzenverbände der Wirtschaft wie den Bundesverband der Deutschen Industrie (BDI) oder den Zentralverband des Deutschen Handwerks (ZDH), Gewerkschaften wie die IG Metall oder Nichtregierungsorganisationen wie z. B. auch Lobbycontrol selbst. Damit erfasst die Verbändeliste aber nur einen Teil der Lobbyisten. Immer mehr Großunternehmen und Organisationen eröffnen mittlerweile eigene Lobbybüros, um eigenständig Einfluss auf die Politik zu nehmen. Es gibt bereits rund 100 solcher Unternehmensrepräsentanzen in Berlin. Ein weiterer Wachstumsbereich des Lobbyismus, der in der Liste des Bundestags ebenfalls nicht auftaucht, sind die zahlreichen Lobby-Agenturen, Beraterfirmen und in jüngerer Zeit offenbar zunehmend Anwaltskanzleien, die unter anderem auch Lobbydienstleistungen anbieten. Diese übernehmen teilweise die politische Interessenvertretung für Unternehmen oder Verbände, die keine eigenen Dependancen in Berlin haben. Sie werden aber auch von großen Verbänden und Unternehmen zusätzlich mit einzelnen Lobbyaufgaben oder Öffentlichkeitskampagnen beauftragt. Bei Ihnen sind verschiedenste Services im Angebot: die Organisation von Lobbytreffen mit Politikerinnen; öffentliche Meinungsmache – auch zur Imageverbesserung bei Krisen, die laufende Beobachtung der politischen Prozesse und der Medien, um frühzeitig reagieren zu können, oder auch die Formulierung ganzer Gesetzesentwürfe, die dann über das richtige Ministerialreferat in die Politik eingespeist werden. Wir haben es mittlerweile mit einem professionellen Wirtschaftszweig zu tun.

Das bundesdeutsche Gesundheitssystem, insbesondere dessen größter Bestandteil, das Krankenversorgungssystem, ist ein hochkomplexes Gebilde von hunderten institutionellen Organisationen und tausenden individuellen Teilnehmern. Diese Akteure vertreten teilweise ihre eigenen wirtschaftlichen Interessen, teilweise auch fachliche Berufsinteressen oder auch gesamtgesellschaftliche Ordnungsinteressen. Das bleibt nicht ohne Folgen für den Professionalisierungsgrad in der öffentlichen Darstellung und die Kommunikation der jeweiligen Ziele. Wie auch in jedem anderen Politikfeld versuchen Akteure, die von den politischen Entscheidungen berührt sind, durch direktes Lobbying und strategische Kommunikation Einfluss zu nehmen. Vor allem durch den Kontakt zu und Informationsaustausch mit politischen Entscheidungsträgern, Abgeordneten, aber auch mit der Zivilgesellschaft und durch Öffentlichkeitsarbeit. Die Initiativen bestimmen nicht zuletzt maßgeblich, welche Themen in der Öffentlichkeit überhaupt ausführlich diskutiert werden, und welche nicht. Durch Lobbying erfahren Politiker, auf welchen Widerstand und welche Schwierigkeiten ihre Gesetzesinitiativen im Rahmen der Abstimmungsprozesse vermeintlich treffen werden. Sie können gegebenenfalls ihre Initiativen bereits vor der Abstimmung im Parlament entscheidend anpassen. Dabei gilt natürlich: Da Lobbyisten die Interessen ihrer Auftraggeber vertreten, sind die bereitgestellten Informationen natürlich keine neutralen wissenschaftlichen Recherchen, sondern mutmaßlich zu Gunsten ihres Anliegens frisiert. Wenn man nicht gleich jede Form der Interessenvertretung unter Lobbyismus subsumieren möchte, braucht es also zunächst eine trennscharfe Definition. Thomson und John definieren in ihrem Standard-Handbuch (Thomson und John 2007, S. 3 ff.) Lobbying begrifflich wesentlich weiter gefasst als »any action designed to influence the institutions of government. That means it covers all parts of central and local government and other public bodies, both in the UK and internationally. Its scope includes legislation, regulatory and policy decisions, and negotiations on public sector contracts or grants.« Diese Explikation klingt eingängig, greift aber zu kurz, wenn man zwischen Lobbyismus und Public Affairs begrifflich unterscheiden möchte. Nicht alle möchten das, für Köppl etwa sind Lobbying und Interessenvertretung schlicht austauschbare Synonyme (Köppl 2017, S. 13). Public Affairs hingegen deutet er weiter als »aktive Steuerung des Unternehmensumfeldes mit dem Ziel, dieses Umfeld im Interesse der Unternehmensziele mitzugestalten und zu beeinflussen« (Köppl 2017: 24). Dann bleibt indes fraglich, ob es sich bei Lobbying und Public Affairs nicht um ein und dieselbe Tätigkeit handelt, es fehlen die Differenzierungen im Blick auf Methode und Gegenstand der kommunikativen Intervention. Seine Definition ist somit leider unbrauchbar, da nicht operationalisierbar. Wenn im weiteren Verlauf des Buches von Lobbyismus die Rede ist, verstehen wir hingegen darunter konkret:

Lobbyismus ist der Versuch einer direkten Einflussnahme auf politische Entscheidungen durch Vertreter von Interessenverbänden. Das geschieht durch direkte Kontaktaufnahme, oftmals persönlich und häufig auch vor Ort in Ministerien oder im Parlament selbst. Ein Lobbyist ist jemand, der das Lobbying im Auftrag eines Dritten durchführt. Politische Entscheidungen können Verfügungen, Planungen oder Gesetzgebungsvorhaben sein. Interessenverbände sind zum Beispiel Wirtschafts- und Sozialverbände, Umweltschutzorganisationen, Gewerkschaften oder Arbeitnehmerverbände. Der Lobbyist artikuliert ein direktes Interesse, er zielt nicht nur auf die Meinungsbildung ab, sondern sucht, bisweilen in diskretem Rahmen, unmittelbar Einfluss auf die politische Willensbildung zu nehmen.

Lobbyismus kann also sinnvolle politische Interessenvertretung sein, wenn die demokratischen Grundprinzipien und die Transparenz gewahrt bleiben. Die Informationen über immer komplexer werdende Zusammenhänge können wichtige politische Entscheidungen erleichtern und beschleunigen. Darin liegt sowohl der Nutzen als auch die Gefahr der Lobbyarbeit, sie bietet wertvollen praktischen Input über Hintergründe, Standpunkte und mögliche Konsequenzen einer Gesetzgebung für die Legislative, sie flankiert aber auch tendenziell die politische Willensbildung, die im Prozess der politischen Debatte zwischen den Fraktionen, dem Bürger und den Medien verhandelt wird. Das erklärt auch das zweischneidige Verhältnis zur Öffentlichkeit: Die versuchte Einflussnahme ist diskret, nicht öffentlich, sie sollte selbige nicht fürchten, aber auch nicht suchen, wenn sie wirksam vonstattengehen soll. Transparenz und Lobbying stehen daher nicht automatisch in einem Widerspruch, aber zumindest doch erkennbar in einem Spannungsverhältnis. Auf dem Fuß folgen daher auch die Ressentiments und kritischen Anwürfe, die bei einem solchen Vorgehen üblicherweise angebracht werden: Lobbyismus in Deutschland und der EU findet, so ein gängiger Kritikpunkt, vor dem Hintergrund wachsender gesellschaftlicher Ungleichheiten und verfestigter Machtstrukturen statt (Lobbycontrol 2017). Ein Lobbying benachteilige also strukturell diejenigen, die über weniger Ressourcen oder Zugänge verfügen, ist somit nicht legitim, weil es dem Mehrheitswillen zuwiderläuft. Zunehmende finanzielle und personelle Verflechtungen gefährden demnach die Unabhängigkeit demokratischer Institutionen und die Ausgewogenheit politischer Entscheidungen, die Intransparenz erschwere zudem jedwede demokratische Kontrollmöglichkeit (ebd.). Umgekehrt mag man entgegenhalten: Die definitorische Bestimmung des Lobbyismus aber zeigt auch, dass Lobbyismus unabdingbar für unser politisches System der Interessenverhandlung und der diskursiven Meinungsfindung ist. Er bedeutet das Prinzip der zielgerichteten Interessenvertretung einzelner Personen oder Gruppen gegenüber der Politik, dabei ist grundsätzlich keiner ausgeschlossen. Diese Interessen können von NGOs, einflussreichen Meinungsführern, aber auch Unternehmen ausgehen. Sie beraten die Abgeordneten mit ihrer fachlichen Expertise und beeinflussen somit den Gesetzgebungsprozess maßgeblich, eben das steht in einem System gewählter Volksvertreter aber auch jedem zu. Ohne diese fachliche Beratung der Mandatsträger und Administration würden politische Entscheidungen schlicht uninformierter und praxisferner getroffen werden. Lobbyisten sichern, so die eben referierte Gegenposition zur Fundamentalkritik von Lobbycontrol, den fachlichen Input von außen und härten Gesetzesentwürfe im Stadium der Entstehung durch die Positionen derer, die sie faktisch betreffen. Die Gesetzgebung werde, so die Argumentation, schlicht praxisnäher. Lobbyismus wird in Deutschland keineswegs nur kritisch gesehen, sondern auch als eine Art »Tauschprozess«, der für Politik und Ministerialverwaltung Vorteile bietet. Aus Sicht der Mandatsträger können Kontakte zu Lobbyisten und die von ihnen gelieferten Informationen die Abhängigkeit des Parlamentsbetriebs von den Fachinformationen der Ministerialbürokratie mindern. Aber auch für die Administration hat der »Tauschhandel« Vorteile: »Aus Sicht der Ministerialbeamten kann eine sachkompetente Unterstützung durch Verbandsexperten dazu beitragen, Fehler zu vermeiden und handwerklich bessere Gesetzentwürfe zu schreiben« (Simon 2015).

Das Für und Wider ließe sich beliebig verlängern. Beide Argumentationslinien haben eine gewisse Plausibilität, in praktischer Hinsicht (und dieses Buch ist eben ein Ratgeber) geht es also im Kern darum, Lobbying innerhalb eines bestimmten Rahmens stattfinden zulassen, um ein Mindestmaß an Transparenz, aber auch praktischem Input für das Gesetzgebungsverfahren zu sichern.

Vom klassischen Lobbying muss man die Disziplin der Public Affairs unterscheiden, hier geht es nicht um eine direkte, teilweise persönliche vermittelte Beeinflussung politischer Entscheidungsträger abseits der Öffentlichkeit, wie im klassischen Lobbying-Ansatz (Government Relations), sondern um das gezielte Herstellen von Öffentlichkeit für strategisch relevante Themen bei den Ziel- und Anspruchsgruppen der politischen Elite. Dieses Betätigungsfeld steht der klassischen Kommunikationsarbeit naturgemäß wesentlich näher. Da Public Affairs seinem Wesen nach für »Öffentliche Angelegenheiten« steht, braucht es hierfür auch kein Transparenzregister, die Methoden sind ohnehin so ausgerichtet, dass sie den Bezug zur gesellschaftlichen Öffentlichkeit stets herzustellen suchen. Der Ausdruck stammt ursprünglich aus den Vereinigten Staaten, wo sich 1954 in Washington, auf Veranlassung des damaligen amerikanischen Präsidenten Eisenhower, der »Public Affairs Council« (PAC) als eine Gegenorganisation zu den amerikanischen Gewerkschaften gründete (Public Affairs Council 2021). Dessen Hauptaufgabe bestand darin, Wirtschaftsmanager im Hinblick auf ein effizientes, politisches Engagement zu schulen. Public Affairs organisiert demnach die externen Beziehungen einer Organisation, vor allem zu Regierungen, Parlamenten, Behörden, Gemeinden sowie Verbänden und Institutionen – und zur Gesellschaft selbst. Der Minimalkonsens in Praxis und Wissenschaft besteht darin, dass Public Relations die Beziehungen mit Öffentlichkeiten pflegt und entwickelt, die für die jeweilige Organisation von Bedeutung sind. Public Affairs ist dann jene Praxis der Public Relations, die sich gezielt an die Politik und die Öffentlichkeiten richtet, die politisches Handeln beeinflussen (Althaus 2005, S. 262). Im Folgenden werden wir diese Definition dahingehend konkretisieren, dass wir Public Affairs im Gegensatz zum Lobbying wie folgt begrifflich fassen:

Public Affairs bedeutet Meinungsbildnerschaft im politischen Kontext durch zielgruppenspezifische Öffentlichkeitsarbeit. Sie beobachtet erfolgskritische Themen, ist Politikinformations- und Politikerkontaktarbeit und bedient sich dabei sowohl der Methoden klassischer Public Relations (Presse- und Medienarbeit, Corporate Publishing, Issues Management, Eventmanagement etc.) als auch spezifischer Instrumente (etwa die Kommunikation mit und Beratung von relevanten Entscheidungsträgern). Sie ist ihrem Wesen nach transparent und zielt nur mittelbar, über die Öffentlichkeit vermittelt, auf einen Einfluss auf die politische Willensbildung ab.

Das geschieht sowohl über organisierte Interessen im politischen Prozess als auch als singuläres Unternehmen mit partikularen Interessen. Vereine und Verbände sowie einzelne Unternehmen schaffen dabei gezielt Aufmerksamkeit für Ihre Anliegen, sie erzeugen über diesen Weg (etwa bei Streiks, offenen Protest- oder Positionsschreiben) auch gezielt öffentlichen Druck auf politische Entscheidungsträger und bedienen sich dabei nicht selten der Instrumente klassischer Kampagnenführung. Warum ist es für Unternehmen sinnvoll sich in Interessengruppen zu organisieren? Beides hat Vor- und Nachteile: Für Unternehmen hat eine Verbandsmitgliedschaft einerseits die Vorteile einer erhöhten politischen Wehrhaftigkeit, der Anonymität und des Imageschutzes im Falle einer öffentlichen Diskussion als auch der Kompensation mangelnder Geldressourcen für gezielte, politische Kommunikation (Sebaldt 1997, S. 241 ff.). Gemeinsam lässt sich für die eigenen strategischen Belange faktisch leichter streiten, es können mehr rhetorischer Nachdruck entfaltet, mehr wirtschaftliche oder finanzielle Ressourcen aufgewendet werden. Nachteilig für das Unternehmen können sich jedoch »Demokratiedefizite« in den Verbandsstrukturen und damit einhergehende unbefriedigende Kompromisse auf Verbandsebene auswirken. Das was der Verband erstreitet, mag die eigene Interessenlage eben nur näherungsweise abdecken. Unternehmen haben daher erkannt, dass das Einbringen ihrer partikularen Interessen zusätzliches eigenes Engagement und eine eigene politische Kommunikation, somit zusätzliche Kommunikationskanäle erforderlich macht. Die kommunikativen Ansatzpunkte und vorteilhaften Leistungen der Verbände für die Politik sollen dabei aufgriffen werden, gleichzeitig aber sollen die Mängel der Verbandskommunikation konstruktiv behoben werden (Strauch 1993). Hinzukommt zudem, dass sich die Gesetzmäßigkeiten von Wirtschaft und Politik ständig verändern (besonders im Rahmen der fortschreitenden Globalisierung), es ist also notwendig, dass Organisationen fähig sind, äußerst flexibel auf neue Themen und Probleme zu reagieren. Dabei ist es Aufgabe der Public Affairs wie auch aller übrigen Lobbyingaktivitäten, Beziehungen zu den relevanten Anspruchsgruppen einer Organisation zu schaffen, dort Interesse für die eigenen erfolgskritischen Themen zu wecken, die Bindungen aufrecht zu halten und gleichzeitig bei diesen Gruppen die Interessen des Unternehmens argumentativ und im Blick auf die praktischen Konsequenzen zu vertreten.

Ist Public Affairs also letztlich Public Relations für eine politische Zielgruppe? In der Literatur gibt es viele Versuche, die beiden Begriffe Public Affairs und Public Relations inhaltlich voneinander scharf abzugrenzen. Dabei kommen Praxis und Wissenschaft überein, dass PR im Kern die Beziehung mit Öffentlichkeiten pflegt und entwickelt, die für die entsprechende Organisation von Bedeutung sind. Public Affairs ist dann eben jener Teilbereich der Kommunikation, der sich vornehmlich an Politik und Öffentlichkeit richtet, um die Politik im Sinne eigener Interessen zu informieren und somit mittelbar zu beeinflussen. Beides wird aber in der Regel deutlich vom Lobbying separiert: Wenn man unter Public Affairs die Außenpolitik eines Unternehmens versteht, wäre Lobbying als Versuch gezielter Einflussnahme eher mit der direkten Diplomatie zu vergleichen. Diese Ansätze können sich aber methodisch ergänzen und gehen in der Praxis bisweilen Hand in Hand: Am besten funktioniert Lobbying dann, wenn es auf der Basis von langfristigen Public Affairs aufbaut. Die Methoden und Funktionsweise beider Disziplinen sind in folgender Tabelle gegenübergestellt ( Tab. 1.1).

Tab. 1.1: Methoden und Funktionsweise von Lobbying und Public Affairs in Gegenüberstellung


MerkmalePublic AffairsLobbying

Auch wenn sich die Disziplinen begrifflich gut trennen lassen, ist der Übergang im praktischen Alltagshandeln oftmals fließend. Das hängt auch entscheidend davon ab, welche Funktion im jeweiligen Unternehmen mit diesen Aufgaben betraut ist.

Wie steht es um die organisatorische Aufhängung und Bedeutung der Public Affairs in Gesundheitsunternehmen? Die politische Kommunikation und »Außenpolitik« des Unternehmens nimmt heute einen besonderen Stellenwert ein. Vorstände, Geschäftsführer und PR-Fachleute müssen immer öfter mit immer mehr Gruppen immer intensiver kommunizieren. Strategische Kommunikation mit diesen Zielgruppen, verstanden als Politik-Management, will wissen, was um einen herum passiert, um Handlungsoptionen zu wahren für politische Einflussnahme (eben das markiert dann den Übergang zum Lobbying) oder um intern Veränderungsprozesse anzustoßen. Dafür gibt es im Organigramm der meisten Unternehmen der Gesundheitswirtschaft und der Krankenhäuser ganz offensichtlich noch keinen festen Ansprechpartner, es ist eine der vielen Aufgaben, die eine Geschäftsführung zusätzlich abarbeitet oder die im Bereich der Unternehmenskommunikation oder der Medizinstrategie verortet sind. Dabei sollte nicht übersehen werden: Public Affairs benötigt einen systematischen Ansatz, der in weiten Teilen – wie noch zu zeigen sind wird – Daten- und Informationssammlung bedeutet. Ein operatives Tagesgeschäft also, das man der Geschäftsführung nicht zusätzlich aufbürden sollte. Hier braucht es eine organisatorische Anbindung an einen Funktions- oder Stabsbereich. Die persönliche und direkte Auseinandersetzung mit Entscheidern aus Politik und Verbänden hingegen sollte stets Chefsache sein und bleiben.

Einige Hinweise zum rechtlichen Rahmen, in dem wir uns mit diesen Ansätzen bewegen. Während für Public Affairs im Allgemeinen dieselben rechtlichen Spielregeln wie im Falle konventioneller Public Relations gelten, ist Lobbyismus als Durchsetzung unternehmerischer Interessen im politischen Prozess auch rechtlich zunächst legitimationsbedürftig. Ein spezielles PR-Recht gibt es in Deutschland nicht. Es finden sich aber eine Vielzahl rechtlicher Normierungen, die auch für das PR-Management von zentraler Bedeutung sind: Das sind neben der Medienordnung mit dem Landespresserecht vor allem die Regelungen des Verbraucherschutzes, aber auch die Grundrechte wie das Recht am eigenen Bild oder der Datenschutz. Die Idee des Verbraucherschutzes als Anlegerschutz macht vor allem viele Vorgaben für Investor Relations. Darüber hinaus sind die sich permanent fortschreibenden rechtlichen Rahmenbedingungen rund um den Bereich digitaler Medien ein wichtiger Bereich, der bis hin zu so einfachen Anforderungen wie der Impressumspflicht reicht, die die rechtliche Sensibilität des PR-Managements erhöhen sollten. Das Lobbying ist dabei hingegen einerseits verfassungsrechtlich geschützt, andererseits durch einen Rechtsrahmen begrenzt, der sich aus dem Straf- und Organisationsrecht ergibt. Eine Reihe von Grundrechten legitimieren es, allen voran Artikel 5 Absatz 1 des Grundgesetzes: »Jeder hat das Recht, seine Meinung in Wort, Schrift und Bild frei zu äußern und zu verbreiten und sich aus allgemein zugänglichen Quellen ungehindert zu unterrichten. Die Pressefreiheit und die Freiheit der Berichterstattung durch Rundfunk und Film werden gewährleistet. Eine Zensur findet nicht statt.« Der Lobbyist kann sich hier in seiner Aufgabe als Meinungsübermittler als verfassungsrechtlich geschützt betrachten. Ferner kann er sich auf die Pressefreiheit oder, wenn er koalitionszweckbezogen lobbyiert, auch Artikel 9 des Grundgesetzes berufen. Faktisch sind der Informationsaustausch und die Zusammenarbeit auf Bundesebene weit fortgeschritten und die Bereiche der Interessenvertreter und der Administration mittlerweile sehr eng verzahnt. Neben Beamten und Angestellten arbeiten seit mehreren Jahren auch externe Mitarbeiter in deutschen Bundesministerien. Dabei handelt es sich nicht um klassische freie Mitarbeiter, die von den Behörden finanziert werden, sondern um Personal aus der Privatwirtschaft, aus Verbänden und Interessengruppen, die weiterhin Angestellte ihres eigentlichen Arbeitgebers bleiben und von diesem bezahlt, aber zeitweilig in Bundesministerien tätig sind. Teilweise geschieht dies im Rahmen eines seit 2004 etablierten Personalaustauschprogramms, teilweise in Formen, die in Veröffentlichungen der Bundesregierung mit »externe Mitarbeiter«, »Entsendung« und »Abordnung« bezeichnet werden. Rechtliche Grundlage des Einsatzes von Lobbyisten in Ministerien ist die »Allgemeine Verwaltungsvorschrift zum Einsatz von außerhalb des öffentlichen Dienstes Beschäftigten (externer Personen) in der Bundesverwaltung vom 17. Juli 2008«. Ein Sonderfall ist der Einsatz von Vertretern der gesetzlichen Krankenkassen im Bundesgesundheitsministerium, weil es dafür in §30 Sozialgesetzbuch IV eine eigene gesetzliche Grundlage gibt. Diese Verwaltungsvorschrift erlaubt den Einsatz externer Personen im Rahmen eines transparenten Personalaustausches zwischen der Bundesverwaltung und der Privatwirtschaft sowie Einrichtungen aus Wissenschaft, Kultur und Zivilgesellschaft oder wenn die Verwaltung nicht über Fachwissen verfügt, das für die Erfüllung spezifischer Aufgaben notwendig ist, oder schließlich, wenn im Haushaltsplan für diesen Zweck ausdrücklich Mittel bereitgestellt sind. Der Status als externe Person soll grundsätzlich bei allen dienstlichen Innen- und Außenkontakten deutlich gemacht werden. Den externen Personen ist es dabei dem Wortlaut der Vorschrift nach aber nicht gestattet, länger als sechs Monate eingesetzt sowie in folgenden Bereichen beschäftigt zu werden.

• Formulierung von Gesetzesentwürfen und anderen Rechtsetzungsakten,

• leitende Funktionen,

• Funktionen im Leitungsbereich und in zentralen Kontrollbereichen,

• Funktionen mit abschließender Entscheidungsbefugnis,

• Funktionen, deren Ausübung die konkreten Geschäftsinteressen der entsendenden Stelle unmittelbar berührt,

• Funktionen im Zusammenhang mit der Vergabe öffentlicher Aufträge.

Offenkundig bietet der Gesetzgeber Lobbyisten also weitreichende Befugnisse, um Branchenwissen und Interessen auf legitimiertem und legalem Wege in den politischen Prozess einzuspeisen. Selbstredend ist die Grenze zum Strafrecht eine Grenze, die peinlich genau zu beachten ist, es gibt keinen fließenden Übergang zwischen Lobbying und Korruption, sondern einen kategorialen Unterschied: Seit der Neuerung im September 2014 ist der Straftatbestand der Abgeordnetenbestechung wie folgt definiert: »Wer als Mitglied einer Volksvertretung des Bundes oder der Länder einen ungerechtfertigten Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er bei der Wahrnehmung seines Mandates eine Handlung im Auftrag oder auf Weisung vornehme oder unterlasse, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Ebenso wird bestraft, wer einem Mitglied einer Volksvertretung des Bundes oder der Länder einen ungerechtfertigten Vorteil für dieses Mitglied oder einen Dritten als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass es bei der Wahrnehmung seines Mandates eine Handlung im Auftrag oder auf Weisung vornehme oder unterlasse.« Der Straftatbestand der Abgeordnetenbestechung ist dem Wortlaut nach eng gefasst (Hoven 2013, S. 34, ferner Richter 1997). Ein strafbares Verhalten liegt vor, wenn der oder die Abgeordnete »im Auftrag oder auf Weisung« handelt. Das ist im Einzelfall schwer nachzuweisen. Deswegen steht das Gesetz weiterhin in der Kritik von NGOs wie Lobbycontrol, Transparency International und Abgeordnetenwatch. Ein weiterer wichtiger Kritikpunkt an § 108e StGB: Sogenannte Dankeschön-Spenden (direkte Spenden an Abgeordnete nach § 44a, Abs. 2 des Abgeordnetengesetzes) sind nur dann strafbar, wenn nachgewiesen werden kann, dass sie vor der gewünschten Handlung des Mandatsträgers als Gegenleistung vereinbart wurden. Der strafrechtliche Begriff der Korruption ist auf EU-Ebene im Übereinkommen über die Bekämpfung der Bestechlichkeit, an der Beamte der Europäischen Gemeinschaften oder Mitgliedstaaten der Europäischen Union beteiligt sind (ABL. C195/1997), definiert.

Checkbox

• Unter Lobbyismus verstehen wir einen politischen Partizipationsversuch, der auf Willensbildung abzielt. Hierbei stehen Beeinflussung und direkte Wirkung im persönlichen Gespräch im Fokus.

• Lobbyismus geschieht unter weitgehender Wahrung von Diskretion. Die zentralen Instrumente sind Dialog, Brief und Netzwerk.

• Unter Public Affairs versteht man Meinungsbildnerschaft im politischen Kontext.

• Hierbei stehen Überzeugung und mittelbare, medial vermittele Wirkung im Fokus der Bemühungen.

• Public Affairs ist transparent. Die zentralen Instrumente rekurrieren auf Elemente klassischer Public Relations (Corporate Publishing, Events, Media Relations).

• Im Alltag lassen sich beide Strategien kombinieren.

2 Gesundheitspolitik – Landkarte und Funktionsweise

Gesundheitspolitik ist aufgrund ihrer vielfältigen Interessengruppen, der hohen Sach- und Personalkosten sowie aufgrund des direkten Bezugs zur Lebenswirklichkeit des Bürgers ein komplexes Feld (zum Folgenden vgl. Macherey 2017, Müller 2017, Nüslen 2017). Staatliches Handeln und marktwirtschaftliche Prinzipien kommen gleichermaßen zu Tragen. Um zu verstehen, wie unser Gesundheitssystem funktioniert und wie Unternehmensinteressen sinnvoll artikuliert, kommuniziert und in den politischen Prozess implementiert werden können, gilt es, primär den Aufbau des Systems und ein wichtiges, damit verbundenes Grundprinzip zu erklären. Die Gesundheitswirtschaft entscheidet sich nämlich zumindest in einem zentralen Punkt von anderen Industrie- oder Dienstleitungsbereichen: Die Akteure im Gesundheitswesen organisieren sich untereinander im sogenannten Selbstverwaltungsprinzip. Im Gesundheitswesen kann man von einer gemeinsamen, einer sozialen und einer berufsständischen Selbstverwaltung reden. Natürlich gibt es das Prinzip der Selbstverwaltung auch in anderen Branchen, im Gesundheitswesen aber ist kategorisch, es betrifft Budgets, Beiträge, medizinische Leistungen und Berufsanerkennungen. Wichtigstes Gremium der Selbstverwaltung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit Sitz in Berlin. Hier beraten Vertreter der Krankenkassen sowie der Leitungserbringer gemeinsam mit der Patientenvertretung und unparteiischen Mitgliedern die medizinischen Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Dabei orientieren sich die Entscheidungen des G-BA am allgemein anerkannten Stand der Erkenntnisse und beleuchten den jeweiligen diagnostischen und therapeutischen Nutzen, die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Leistungen. Hinzu kommt: Die medizinische Versorgung der Bevölkerung ist einem stetigen Wandel unterworfen, dessen Evolutionsrhythmen sich seit einigen Jahren deutlich beschleunigen. Für die Jahre ab 2020 geht man davon aus, dass sich medizinisches Wissen in etwa alle 73 Tage verdoppelt (Densen 2011: 48ff.). Jedes Jahr kommen eine Vielzahl von neuen Diagnostik- und Behandlungsmethoden sowie von neuen Medikamenten und Medizinprodukten auf den Markt. In den meisten Industrieländern wächst nicht nur die Gesamtbevölkerung, sondern auch der Anteil der Bevölkerungsgruppe über 65 Jahren. Darüber hinaus steigen manche Krankheiten wie psychische Erkrankungen stark an. Man mag sich nur vorstellen, wir müssten damit rechnen, dass der individuelle Nahverkehr ähnliche Steigerungsraten zu verzeichnen hätte und kann dann ermessen, welche Herausforderungen und Verwerfungen für eine Verkehrsplanung und -politik damit einhergehen würden. Zudem ist ein immer stärkerer Trend zu Prävention von Erkrankungen und Rehabilitation nach Erkrankungen zu verzeichnen. Bei all diesen Vorgängen tritt eine Vielzahl an Fragestellungen auf. Wie jedes System ist auch das Gesundheitssystem durch sein Spannungsverhältnis an Aufgaben sowie den dafür zur Verfügung stehenden Mitteln definiert. Gesundheitssysteme haben in der Regel nur begrenzte Budgets und sollen Gelder für Therapien mit dem höchstmöglichen Nutzen einsetzen, das ist angesichts der skizzierten Variablen nicht ohne Kompromisse möglich. Bei neuen Medikamenten ist zunächst der Mehrwert gegenüber bestehenden Medikamenten zu ermitteln, aber auch der Nutzen im Vergleich zum eingesetzten Geld und zur Budgetplanung der landesweiten Gesamtkosten. Darüber hinaus ist eine langfristige Prognose des Bedarfs medizinischer Leistungen notwendig, um beispielsweise Krankenhauskapazitäten frühzeitig zu berücksichtigen. Die Gesundheitsausgaben in Deutschland beliefen sich im Jahr 2018 auf 390,6 Milliarden Euro, das entspricht 4.712 Euro je Einwohnerin bzw. Einwohner. Wie das Statistische Bundesamt (Destatis 2021) weiter mitteilt, entspricht dies einem Anstieg um 4,0 % gegenüber 2017. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt lag damit 2018 bei 11,7 % und damit 0,1 Prozentpunkte höher als 2017. Die Gesundheitswirtschaft ist zugleich ein Beschäftigungsmotor. Im Gesundheitswesen arbeiten derzeit 5,7 Millionen Menschen. Damit ist heute etwa jeder achte Erwerbstätige in dieser Branche tätig. Die Dynamik dieses Jobmotors zeigt sich in bemerkenswerten Beschäftigungszuwächsen: Seit dem Jahr 2000 hat die Zahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen um 1,6 Millionen zugenommen. In der Gesundheitspolitik gibt es folglich eine große Anzahl von Gruppen und Netzwerken, die sich um ihre wirtschaftlichen und ständeorientierten Interessen herum organisiert haben. Eine Besonderheit dieses Politikfeldes ist es, dass diese Interessengruppen einen unterschiedlichen Status haben. Während es im Pharmabereich vor allem Interessengruppen sind, die »außerhalb« der Politik stehen, sind es im Bereich der ambulanten und stationären Versorgung Gruppen, die zur mittelbaren Staatsverwaltung zählen, wie zum Beispiel Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen, oder, wie im Falle der Ärzteschaft, die medizinischen Leistungserbringer selbst. Gesundheitspolitische Entscheidungen haben nicht nur auf Versicherte und Patienten Auswirkungen, sondern auch auf die wirtschaftliche Situation einer Vielzahl von Unternehmen und Einrichtungen der medizinischen und pflegerischen Versorgung.

2.1 Ebenen gesundheitspolitischen Handelns

Wollte man die zahlreichen Akteure im deutschen Gesundheitswesen beschreiben, so ist es hilfreich, sie zunächst drei grundsätzlichen Ebenen zuordnen (Gerlinger/Burkhardt 2014):

Auf der ersten Ebene sind die staatlichen Stellen der Steuerung von Gesundheitspolitik verortet, die sich entsprechend unserer föderalen Struktur ihrerseits nochmals nach Bund, Ländern und Kommunen unterscheiden lassen. Hierin gehören auch die gesundheitspolitischen Willensbildungsprozesse der Parteien.

Auf der zweiten Ebene sind die zentralen korporatistischen Akteure der mittelbaren Staatsverwaltung angesiedelt, also Körperschaften und Verbände. Ihre Aufgabe ist es, die gesundheitliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu organisieren und sicherzustellen.

Auf der dritten Ebene finden wir schließlich die übrigen Akteure einer marktwirtschaftlichen Steuerung, also primär Unternehmen und einzelne Organisationen, welche die Gesundheitsdienstleistungen erbringen. Hinzukommen kommen auch deren Vereinigungen.

Zur Beschreibung dieser Hierarchie mit drei Ebenen haben sich auch die Begriffe Makroebene (staatliche Akteure, welche das Verhalten der übrigen Akteure mit Gesetzen und Verordnungen regulieren), Mikroebene (Individualakteure, die Gesundheitsgüter anbieten oder nachfragen und welche dabei die gesetzlichen Bestimmungen beachten müssen) und Mesoebene (Verbände und Körperschaften, die vom Staat unmittelbar in die Regulierung des Politikfeldes eingebunden sind) als dienlich erwiesen (zum Folgenden auch Gerlinger und Noweski 2012; Haubrock 2020, S. 235).

2.1.1 Bundestag

Zentrum der gesundheitspolitischen Gesetzgebung ist der Deutsche Bundestag, er entscheidet über alle Fragen des deutschen Gesundheitswesens, die durch Bundesgesetze geregelt werden sollen beziehungsweise müssen, um die verfassungsrechtlich präferierten einheitlichen Lebensverhältnisse in Deutschland zu gewährleisten. Die Entscheidungen des Parlaments werden in der Regel im »Ausschuss für Gesundheit und Soziale Sicherung« vorbereitet. Die Geschäftsordnung des Deutschen Bundestages bezeichnet die Ausschüsse seit Dezember 1951 als »vorbereitende Beschlussorgane des Bundestages«. Sie sind nicht befugt, abschließend über eine Angelegenheit zu entscheiden, sondern geben lediglich Beschlussempfehlungen ab. Diese dürfen sich nur auf die ihnen überwiesenen Vorlagen oder mit diesen in unmittelbarem Sachzusammenhang stehenden Fragen beziehen. Die Ausschüsse haben kein Initiativrecht im Plenum. Zu den Aufgaben des Ausschusses gehören die Weiterentwicklung der Reformen der gesetzlichen Krankenversicherung, die Patientenrechte, die ärztlichen Belange sowie ethische Fragen der Medizin und die Arzneimittelsicherheit.

Die Gestaltungsmöglichkeiten des Bundestags für unser Gesundheitswesens sind überaus weitreichend (Schulz 2017: 51):

Der Bundestag entscheidet mit einfacher Mehrheit über sämtliche Grundsatzfragen der gesetzlichen Krankenversicherung, sie werden im Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V), einem Bundesgesetz, geregelt. Die im SGB V geregelte Krankenversicherung ist laut § 1 eine Solidargemeinschaft mit der Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern. Derzeit sind etwa 90 % der deutschen Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Mehrere Reformen der gesetzlichen Krankenversicherung sind in den letzten Jahren in Kraft getreten. In erster Linie waren diese von dem politischen Willen bestimmt, die Ausgaben im Gesundheitswesen zu begrenzen. Zuletzt wurde die Insolvenzfähigkeit der Krankenversicherungen eingeführt (GKV-OrgWV). Die Sicherstellung der weiteren Finanzierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung war durch das GKV-FinG bezweckt worden.

Der Bundestag regelt auch andere Aspekte der Sozialversicherung, die ebenfalls bestimmte Leistungen der gesundheitlichen Versorgung finanzieren, wie etwa die gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI), die für den Versorgungsbereich der Rehabilitation eine große Rolle spielt, oder die gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII), die der Leistungsträger bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten ist.

Zudem setzt der Bund die Rahmenbedingungen der Krankenhausversorgung und -finanzierung (zum Beispiel Krankenhausentgeltgesetz, Krankenhausfinanzierungsgesetz), der Arzneimittelversorgung (Gesetz über das Apothekenwesen; Arzneimittelgesetz) sowie der Versorgung mit Medizin- und Blutprodukten.

Schließlich regeln Bundesgesetze auch den Einsatz von speziellen Behandlungsmöglichkeiten und neuen (Bio-)Technologien, etwa zur Fortpflanzungsmedizin und zur Gentechnik, sowie zur Regelung bestimmter Gesundheitsberufe, etwa das Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege. Auch andere Themenbereiche, die in der Öffentlichkeit kontrovers diskutiert werden, sind durch Bundesgesetze geregelt: Beispielsweise bestimmt das Transplantationsgesetz (TPG) seit seiner Verabschiedung im Bundestag im Jahr 1997 in der Bundesrepublik Deutschland die rechtlichen Voraussetzungen für die Spende, Entnahme und Übertragung von menschlichen Organen, Organteilen und Geweben. Bei der Entnahme von Organen unterscheidet das Gesetz zwischen der Organentnahme bei toten und bei lebenden Organspendern (Deutsch/Spickhoff 2008).

2.1.2 Gesundheitspolitik in den Parteien, Fraktionen und parteinahen Stiftungen

Die politische Willensbildung, die abschließend im Bundestag durch ein Mehrheitsvotum seinen Ausdruck findet, erfolgt in der Gesundheitspolitik ebenso wie in anderen Politikfeldern initial überwiegend in den Parteien und deren Parlamentsfraktionen. Das Gesundheitssystem ist eine partiepolitische Dauerbaustelle – und es steht vor großen Herausforderungen. Zentrale Fragen sind die Finanzierung des hohen Niveaus des Gesundheitswesens, die flächendeckende ärztliche Versorgung der Menschen im ländlichen Raum, der Fachkräftemangel, die Akademisierung der Gesundheitsberufe und nicht zuletzt die Ausgestaltung und Sicherung der ambulanten und stationären Pflege angesichts des demographischen Wandels. All das müsste grundsätzlich dafür sorgen, dass derlei Themen ganz oben auf der politischen und medialen Agenda stehen. Weit gefehlt: Obwohl die Gesundheitspolitik jeden einzelnen Bürger unmittelbar betrifft, nimmt sie beispielsweise in Wahlkämpfen stets eher eine untergeordnete Rolle ein. Das ist sicherlich auch der Komplexität der Gesundheitsgesetzgebung und seiner Akteure geschuldet, Bürgerinnen und Bürger müssen erst einmal hohe Opportunitätskosten in Form von Zeit und Geduld investieren, um sich ein konkretes Bild der Sachlage zu machen und eine Meinung dazu zu bilden. Das trifft auch auf die Parteien selbst zu, in denen Gesundheitspolitiker als spezialisierte Fachleute gelten. Parteipolitische Programme werden oftmals über Forschungsprojekte oder politisch-wissenschaftliche Debatten, die von den parteinahen Stiftungen getragen und veranstaltet werden, initiiert. Gerade die Gesundheitspolitik stand in jüngster Zeit im Fokus von Aktivitäten der Stiftungen. Die Erarbeitung, Formulierung und Konsentierung von gesundheitspolitischen Positionen in den Parteien gestaltet sich bisweilen als ein langwieriger und politisch kostspieliger Prozess, oftmals mit einem ungünstigen Kosten-Nutzen-Verhältnis aufgrund der mangelnden Breitenwirkung gesundheitspolitischer Themen. In den letzten Jahren spielte vor allem das Reformkonzept der deutschen Bürgerversicherung eine zunehmend wichtigere Rolle. Davon ausgehend lassen sich zumindest Trends und Richtungsentscheidungen in der parteipolitischen Gesundheitspolitik ablesen.

Exkurs: Beispiel Bürgerversicherung

Mit dem Konzept der »Bürgerversicherung« bezeichnet man in Deutschland verschiedene Konzepte eines solidarischen Sozialversicherungssystems mit dem leitenden Gedanken, dass ausnahmslos alle Bürger und unter Einbeziehung aller Einkunftsarten Beiträge in die gesetzliche Krankenversicherung leisten und gleichermaßen alle Bürger im Versicherungsfall daraus gleiche Leistungen in Anspruch nehmen können. Unter diesem Begriff ist das Konzept auch ein Modell zur Kranken- und Pflegeversicherung, welches anfänglich vor allem von der SPD, Bündnis 90/Die Grünen, der Linkspartei und vielen Arbeitnehmerverbänden propagiert wurde. Die Entstehungsgeschichte der Bürgerversicherung ist eng mit der Erkenntnis der chronischen Unterfinanzierung der Gesundheitsversorgung verbunden. Die gesetzliche Krankenversicherung ist mit einigen Schwankungen seit Jahren, getrieben durch den demographischen Faktor, von einer umfassenden Wachstumsschwäche und schwindenden Finanzierungsgrundlagen bestimmt. Daher wurden bereits innerhalb der Gesundheitsreform 2004 weitreichende Modifikationen beschlossen. Weitere adäquate Lösungsstrategien, um das deutsche Gesundheitssystem mit den absehbaren Herausforderungen in einen soliden finanziellen Einklang zu bringen, stehen aber nach wie vor aus. Hier setzt das Modell der Bürgerversicherung an: Dieses soll als Solidarmodell insbesondere eine Lösungsstrategie gegen die seitens der Kritiker festgestellte Zwei-Klassen-Medizin in Deutschland sein. Das Nebeneinander beider Krankenversicherungsmodelle ist in den Augen der Befürworter der Bürgerversicherung eine Form der Priorisierung für Gutverdienende und in ökonomischer, medizinischer als auch ethischer Hinsicht fragwürdig, da sich ökonomisch Bessergestellte der auf dem Solidaritätsgedanken fußenden Modell der Gesetzlichen Krankenversicherung entziehen und dabei auch noch spezielle Vorteile erhalten (besser Unterbringung, Chefarztbehandlung, schnellere Terminfindung, größerer Leistungskatalog). Während SPD, Bündnis 90/Die Grünen und Die Linke die Umgestaltung der bestehenden Krankenversicherung in eine Bürgerversicherung in unterschiedlichen Ausgestaltungen fordern, lehnen CDU und FDP dies ab. Ebenso propagieren der Fachbereich Gesundheit der Gewerkschaft ver.di und der Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte eine Bürgerversicherung. Der NAV-Virchow-Bund und der Marburger Bund sprechen sich wiederum dagegen aus. In der Folge ist das Modell von verschiedener Seite aus konkretisiert und somit weiterentwickelt worden. Beim Konzept der Bürgerversicherung lassen sich bei näherem Blick nunmehr zwei verschiedene Konzepte unterscheiden: Beim ursprünglichen Konzept der Bürgerversicherung war noch eine Beitragsprogression eingewoben: Alle Bürger, so die Idee, zahlen einen bestimmten Prozentsatz aus der Summe aller eigenen Einkünfte (Lohnarbeit, Kapitalerträge, Mieteinnahmen, Zuschüsse und sonstige Einnahmen) gegebenenfalls bis zur Beitragsbemessungsgrenze in die Bürgerversicherung ein. Im Sinne paritätischer Beiträge wird bei abhängig Beschäftigen die Hälfte des Betrages vom jeweiligen Arbeitgeber übernommen. Beim Gegenentwurf wurde der Begriff Bürgerversicherung auf das Konzept der »Gesundheitsprämie« ausgedehnt. Alle Bürger, so sieht es wiederum dieser Ansatz vor, zahlen einen gleichen Betrag (Kopfprämie, Bürgerprämie) in die Versicherung ein. Bei Geringverdienern würde dieser aus Steuermitteln subventioniert werden. Die Beiträge für Kinder sollen ebenfalls aus Steuermitteln aufgebracht werden. Dabei sieht etwa dieses Konzept der Unionsparteien vor, dass nur die derzeit gesetzlich Versicherten einbezogen sind. Selbständige, Beamte und Besserverdienende sollen davon nicht direkt betroffen werden und finanzieren den Solidarausgleich (kostenlose Mitversicherung der Kinder, Unterstützung für Einkommensschwache) über die Einkommensteuer, die wiederum keine Beitragsbemessungsgrenze kennt, mit. Die, auch von der SPD, favorisierte Bürgerversicherung galt lange Zeit als Voraussetzung für eine Große Koalition. Im Laufe der Sondierungsgespräche zur letzten Regierungsbildung einigten sich die Koalitionäre dann auf eine paritätische Beitragsfinanzierung. Die Krankenversicherung wird seit 2019 zu gleichen Teilen von Arbeitgeber und Arbeitnehmer finanziert. Dazu gehört auch der Zusatzbeitrag, den die Krankenkassen individuell erheben und Versicherte vorher noch allein getragen hatten. Der paritätische Beitragssatz gilt als Kompromiss zur Bürgerversicherung. Die private und gesetzliche Krankenversicherung bleiben in ihrer Form bestehen. Die Bürgerversicherung in ihren jeweiligen Spielarten gilt jedoch weiterhin als mögliche Alternative und gesundheitspolitischer Fixpunkt der Entwicklung ( Tab. 2.1).

Tab. 2.1: Gesundheitspolitische Positionen des Parteienspektrums im Überblick


CDU/CSUSPDBündnis 90/Die GrünenFDPDie LinkeAFD

2.1.3 Bundesministerium für Gesundheit (BMG)

Das Bundesministerium für Gesundheit gab es in seiner jetzigen Form nicht immer, es wurde erst im Jahr 1961 mit der etwas sperrigen Bezeichnung »Bundesministerium für Gesundheitswesen« auf die Ebene der Ministerien gehoben. Ende der sechziger Jahre wurden das Bundesministerium für Familie und Jugend in das BMG eingegliedert, das dann fortan unter dem Titel »Bundesministerium für Jugend, Familie und Gesundheit« firmierte. Erst 1991 spaltete sich das Bundesgesundheitsministerium vom Bundesministerium für Jugend, Familie und Frauen ab. Innerhalb der Bundesministerien waren die Ressourcen von dann an getrennt, zwei separate Ressorts des Regierungshandelns entstanden. In diesem Rahmen wurden auch die Bereiche Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung in das eigenständige Bundesgesundheitsministerium integriert, die bis dahin dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung zugeordnet waren. Im Jahr 2002 erfolgte schließlich der Zuschlag der Bereiche Renten- und Pflegeversicherung, sie gingen jedoch im Jahr 2005 an das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zurück. Das neue Ressort nennt sich seither Bundesministerium für Gesundheit und kümmert sich um alle Belange rund um die Themen Gesundheitssystem, gesetzliche Krankenversicherung, Pflege und Pflegeversicherung. In der Krankenversicherung setzt es den Rahmen, die Krankenkassen als öffentlich-rechtliche Organisationen arbeiten eigenständig. Zum Aufgabenbereich dieses Ministeriums gehören neben dem Gesundheitswesen und der GKV auch die gesetzliche Renten- und Pflegeversicherung (Haubrock 2020, S. 236–261). Im Detail zählen dazu:

• Erhaltung der Leistungsfähigkeit

− der Gesetzlichen Krankenversicherung

− der Gesetzlichen Pflegeversicherung

• Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität des Gesundheitssystems

• Stärkung der Interessen der Patienten

• Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Stabilisierung der Beitragssätze

• Krankheitsprävention

− Infektionsschutzgesetz

• Erarbeitung von Rahmenvorschriften für die Herstellung, klinische Prüfung, Zulassung, Vertriebswege und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Die Ziele dabei sind:

− Qualität, Medizinische Wirksamkeit und Unbedenklichkeit

− Sicherheit biologischer Arzneimittel, wie Blutprodukte

• Prävention der Drogen- und Suchtgefahren

• Prävention, Rehabilitation und Behindertenpolitik

− medizinische und berufliche Rehabilitation

− Betreuung und Förderung behinderter Menschen

• Europäische und internationale Gesundheitspolitik; zugeordnet sind dabei unter anderem:

− Drogenbeauftragte der Bundesregierung: 2019 Daniela Ludwig

− Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patienten: Claudia Schmidtke

− Bevollmächtigter der Bundesregierung für Pflege: Andreas Westerfellhaus

Das Ministerium ist gegliedert in den Leitungsbereich mit

• Minister

• Parlamentarischen Staatssekretären

• (beamteten) Staatssekretär

• Leitungsabteilung

sowie in eine Fachebene mit den Abteilungen

• Zentralabteilung, Europa und Internationales

• Arzneimittel, Medizinprodukte, Biotechnologie

• Gesundheitsversorgung, Krankenversicherung

• Medizin- und Berufsrecht, Prävention

• Pflegesicherung

• Digitalisierung und Innovation

• Gesundheitssicherheit, Gesundheitsschutz, Nachhaltigkeit

Das BMG und der zuständige Minister Jens Spahn (vormals die Minister/in Hermann Gröhe, Ulla Schmidt und Daniel Bahr) werden in der Öffentlichkeit in besonderem Maße und oftmals kontrovers mit den staatlichen Aufgaben und Zuständigkeiten im Gesundheitswesen identifiziert und bisweilen breitwirksam kritisiert. Das gilt ganz besonders für die Gesundheitsreform und im Jahr 2020/21 für das Management der Pandemie und den Infektionsschutz. So ist das deutsche Infektionsschutzgesetz (IfSG) ein Bundesgesetz gegen gemeingefährliche oder übertragbare Krankheiten bei Menschen und regelt die hierfür notwendige Mitwirkung und Zusammenarbeit von Behörden des Bundes, der Länder und der Kommunen, der Ärzte, der Krankenhäuser, der wissenschaftlichen Einrichtungen sowie sonstiger Beteiligten. Am Pandemiemanagement wurde deutlich: Auch wenn über Gesetze letztlich der Bundestag entscheidet und viele Akteure der Selbstverwaltung das Gesundheitssystem prägen und mitsteuern, spielt das Ministerium im Hinblick auf die staatlichen Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens und in den Augen der bundesdeutschen Öffentlichkeit eindeutig die Hauptrolle: »Hier wird die Gesundheitspolitik der Bundesregierung konzipiert, und hier arbeiten die Fachleute, die die Gesundheitspolitik in Gesetzes- und Verordnungstexte gießen. Darüber hinaus ist das BMG in vielen Bereichen, für die es keine unmittelbare Verantwortung trägt – weil zum Beispiel die Bundesländer oder die Selbstverwaltung zuständig sind – als Initiator und Unterstützer tätig« (Gerlinger und Burkhardt 2014; vgl. ferner Haubrock 2020, S. 236 ff.).

Institutionen im Geschäftsbereich BMG

Dem auf der Bundesebene zuständigen Bundesministerium für Gesundheit (BMG) unterstehen als nachgeordnete Behörden eine Reihe von Institutionen, die sich mit übergeordneten gesundheitlichen Aufgabenstellungen befassen. Diese sind:

• Robert Koch-Institut (RKI)

• Paul-Ehrlich-Institut (PEI), Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel

• Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

• Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

• Bundesversicherungsamt (BVA) (heute nicht mehr gelistet)

Eine ausführliche Darstellung der Aufgaben dieser dem Bundesministerium für Gesundheit unterstehenden Behörden wäre sicherlich kontraproduktiv. Daher folgen an dieser Stelle nur einige kurze Hinweise zu den wichtigsten Funktionen und Tätigkeitsbereichen. Das Zusammenwirken der einzelnen Institutionen ist in der Gesamtschau nach Lektüre des Kapitels zu erfassen. Hier wird deutlich, was Kritiker damit meinen, wenn sie von einer gewissen Überregulierung des Gesundheitswesens sprechen, demzufolge jede Reform und politische Willensbildung stets den Makel umfassender Kompromissbildung trage.

Robert Koch-Institut (RKI)

Das RKI ist aus dem bis 1994 bestehenden Bundesgesundheitsamt hervorgegangen und ist die zentrale Einrichtung des Bundes im Bereich der Öffentlichen Gesundheit und das nationale Public-Health-Institut. Es bewertet, analysiert und erforscht dabei Krankheiten von hoher Gefährlichkeit, weitem Verbreitungsgrad oder großer öffentlicher oder gesundheitspolitischer Bedeutung. Arbeitsschwerpunkte des in Berlin ansässigen Instituts sind die Forschung und Beratung der Bundesregierung in Fragen der Öffentlichen Gesundheit (Public Health). Im Hinblick auf das Erkennen neuer gesundheitlicher Risiken nimmt das RKI eine »Sensorfunktion« im Sinne eines Frühwarnsystems wahr. Einem breiten Publikum ist das RKI im Rahmen der Corona-Pandemie bekannt geworden, da es erstmals unter den kritischen Augen der bundesdeutschen Öffentlichkeit kontinuierlich die aktuelle COVID-19-Lage erfasst, alle Informationen bewertet und das Risiko für die Bevölkerung in Deutschland tagesaktuell eingeschätzt hat. Darüber hinaus stellt das RKI umfassende Empfehlungen für die Fachöffentlichkeit zur Verfügung und gibt einen Überblick über eigene Forschungsvorhaben.

Paul-Ehrlich-Institut (PEI): das Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel

Das Paul-Ehrlich-Institut in Langen ist das deutsche Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel. Der neue Behördenname löste am 23. Juli 2009 die alte Bezeichnung Bundesamt für Sera und Impfstoffe ab. Das Paul-Ehrlich-Institut ist zuständig für die Zulassung und staatliche Chargenfreigabe von Geräten der Medizintechnik, Impfstoffen und biomedizinischen Arzneimitteln und trägt wesentlich zur Sicherheit dieser Arzneimittel bei. Seit August 2004 (12. Novelle des Arzneimittelgesetzes) gehört auch die Genehmigung klinischer Studien der von ihm betreuten Arzneimittel zu den Aufgaben des Instituts.

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) war eine nachgeordnete Behörde des Bundesministeriums für Gesundheit. Es wurde 1969 mit Sitz in Köln gegründet. Zu seinen Aufgaben gehörte es, der fachlich interessierten Öffentlichkeit aktuelle Informationen aus dem gesamten Gebiet der Human- und Zahnmedizin, einfach und schnell zugänglich zu machen. Darüber hinaus beteiligte sich das DIMDI auch maßgeblich an der Entwicklung des weltweit anerkannten Klassifikationssystems für medizinische Diagnosen, der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD). Das DIMDI war außerdem Herausgeber deutscher Versionen medizinischer Klassifikationen und führte nationale Register u. a. zu klinischen Studien und legalen Arzneimittel-Versandhändlern. Es ging 2020 im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf. Viele Datenbanken des DIMDI waren kostenlos von der allgemeinen Öffentlichkeit nutzbar. Dazu zählen beispielsweise international bedeutsame Datenbanken der wissenschaftlichen medizinischen Literatur, in denen man online recherchieren konnte.

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung sind wichtige Bestandteile des Gesundheitswesens in Deutschland. Seit ihrer Gründung im Jahr 1967 verfolgt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) das Ziel, Gesundheitsrisiken vorzubeugen und gesundheitsfördernde Lebensweisen zu unterstützen. Die Arbeitsschwerpunkte der BZgA liegen in den Bereichen HIV/AIDS-Prävention, Suchtprävention, Ernährung/Bewegung/Stressregulation, Gesundheit von Kindern und Jugendlichen, frühe Hilfen für von Vernachlässigung bedrohte Kinder, Gesundheitsförderung bei Menschen in sozial schwierigen Lebenslagen, Sexualaufklärung und Familienplanung, Frauengesundheit, Männergesundheit, gesundes Alter, Infektionsschutz/Hygieneverhalten/Impfen, Organ- und Gewebespende, Blutspende. Die BZgA führt insbesondere Aufklärungskampagnen durch, beispielsweise die Kampagne »Gib Aids keine Chance«, die »rauchfrei«-Kampagne zur Förderung des Nichtrauchens und »Kinder stark machen« zur Suchtprävention.

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

Arzneimittel müssen amtlich zugelassen werden, bevor sie in den Handel gebracht – also in Apotheken verkauft und von Ärzten verschrieben – werden dürfen. Hauptaufgaben des BfArM sind als Zulassungsbehörde die Zulassung von Fertigarzneimitteln (inklusive der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen Phytotherapie, Homöopathie und anthroposophische Medizin), die Registrierung homöopathischer und traditioneller pflanzlicher Arzneimittel, die Erfassung und Bewertung sowie Abwehr von Arzneimittelrisiken (Pharmakovigilanz), die zentrale Erfassung und Bewertung von Risiken bei Medizinprodukten, die Überwachung des (legalen) Verkehrs von Betäubungsmitteln und Grundstoffen, die Beratung der Bundesregierung sowie Forschungsaufgaben. Rechtlicher Rahmen für diese Aufgaben sind u. a. das Arzneimittelgesetz (AMG), das Medizinproduktegesetz (MPG), das Betäubungsmittelgesetz (BtMG), das Grundstoffüberwachungsgesetz (GÜG) sowie die hierzu jeweils erlassenen Verordnungen.

2.1.4 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

In den 1970er-Jahren wuchsen die Ausgaben im Gesundheitswesen der damaligen Bundesrepublik so stark, dass sich die Politik zum Eingreifen gezwungen sah. Damals wurde der Begriff der »Kostenexplosion im Gesundheitswesen« geprägt. Der Sachverständigenrat wurde 1985 als »Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen« eingesetzt, um die damals bestehende »Konzertierte Aktion«, ein Gremium aus Vertretern der an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Verbände, Organisationen und öffentlichen Institutionen, in ihrer Arbeit zu unterstützen und ihr neue Impulse zu geben. Berufen wurde der Sachverständigenrat erstmals am 19. Dezember 1985 durch den Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung, dessen Ressort seinerzeit auch den Gesundheitsbereich umfasste, unter Beteiligung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen. Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, im Abstand von in der Regel zwei Jahren Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu erstellen. Insbesondere soll er

• unter Berücksichtigung der finanziellen Rahmenbedingungen und vorhandenen Wirtschaftlichkeitsreserven Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen entwickeln,

• Vorschläge für medizinische und ökonomische Orientierungsdaten vorlegen sowie

• Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens aufzeigen.

Der Rat ist interdisziplinär besetzt und umfasst sieben Mitglieder, die in der Regel für die Dauer von vier Jahren vom Bundesminister für Gesundheit berufen werden. Die Ratsmitglieder müssen über besondere medizinische, gesundheits-, pflege-, wirtschafts- oder sozialwissenschaftliche oder besondere andere wissenschaftliche Qualifikationen, Kenntnisse und Erfahrungen verfügen, die zur Erfüllung des gesetzlichen Auftrags des Rates wesentlich beitragen können. Rechtsgrundlage für die Tätigkeit des Sachverständigenrates sind § 142 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) und ein Errichtungserlass. So geht etwa die Neuordnung der Notfallversorgung in Deutschland auf einen Vorschlag des Sachverständigenrats zurück: Der Sachverständigenrat lenkte dafür mit einem Gutachten mit dem Titel »Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung« den Blick auf die mangelnde Koordination im Notfallmanagement. Der Rat empfahl darin eine Neustrukturierung der Notfallversorgung in Deutschland mit »Integrierten Leitstellen« (ILS) und »Integrierten Notfallzentren« (INZ).

2.1.5 Bundesländer, Länderministerien und Kommunen

Aufgrund der föderalen Grundstruktur nehmen auch die Bundesländer beziehungsweise die zuständigen Länderministerien vor allem in zwei Bereichen des deutschen Gesundheitswesens eine zentrale Rolle ein: in der stationären Versorgung und im öffentlichen Gesundheitsdienst. Ein wichtiger Fokus der Gesundheitsaufgaben der Bundesländer liegt auf der Prävention, also den Maßnahmen und Initiativen zum Erhalt und zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung beziehungsweise spezifischer Zielgruppen. Die Zuständigkeiten sind in der Regel in einem Landesgesundheitsministerium gebündelt, das oftmals angrenzende Politikfelder miteinschließt. In NRW heißt das entsprechende Ministerium beispielsweise »Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales«. Eine Sonderrolle nehmen zudem die Universitätsklinika ein, die zwar als Großkliniken einen nicht unwesentlichen Anteil der Betten und hochkomplexen Versorgungsleistung beisteuern, jedoch den jeweiligen Wissenschaftsministerien zugeordnet sind, da sie die Bereiche Lehre, Forschung und Versorgung bündeln. Diese Ressortzuständigkeit bleibt im Alltag nicht immer konfliktfrei, da die Uniklinika ihre laufenden Kosten trotz der genannten Aufgabentrias aus den Erträgen der Krankenversorgung zu tragen und sich mithin im Wettbewerb mit anderen Häusern zu bewähren haben.

Neben der Prävention sind die Bundesländer aber vor allem für die Sicherstellung einer leistungsfähigen und bedarfsgerechten Krankenhausversorgung zuständig. Dies regeln die Länder über spezielle Krankenhauspläne und stellen eigene Investitionsprogramme auf (§ 6 Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG). Einzelheiten der Krankenhausplanung und -finanzierung sind wiederum in Landesgesetzen geregelt. Krankenhauspläne regeln den Bedarf an stationären Behandlungsleistungen für das jeweilige Bundesland und einen festgelegten Zeitraum. Sie fußen auf demographischen und epidemiologischen Prognosen und der daraus extrapolierten Zahl an Häusern, Abteilungen und Betten. Ohne Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan des Landes ist – von Ausnahmen abgesehen – eine Übernahme der Behandlungskosten der Patientinnen und Patienten von der GKV nicht möglich. Die im Plan vermerkten Krankenhäuser kommen zumindest theoretisch für Investitionsförderungen durch das Land in Betracht. Hintergrund dafür ist das Modell der dualen Finanzierung der akutstationären Versorgung in Deutschland: Demnach tragen die Bundesländer die Aufwendungen für Investitionsmaßnahmen – zum Beispiel bauliche Maßnahmen oder die Anschaffung von medizinischen Geräten – die Kassen sind wiederum für den laufenden Betrieb, also die Behandlung von Patientinnen und Patienten zuständig. Dies wird mit dem jeweiligen Krankenhaus in sogenannten Budgetrunden im Jahrestakt frei verhandelt. Aufgrund der ausbleibenden Investitionsmittel sind viele Krankenhäuser in den letzten Jahren aber dazu übergegangen, größere Anschaffung kreditfinanziert oder aus den Erlösen der Krankenversorgung zu finanzieren. Die Fortschreibung der Krankenhauspläne geschieht in den Ländern in der Regel auf Basis einschlägiger Fachgutachten. Beispielsweise hat ein solches Gutachten eine grundlegende Reform der Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen empfohlen. Das Gutachten ist von der »PD – Berater der öffentlichen Hand GmbH« erstellt worden, die dabei von der »Lohfert & Lohfert AG« sowie dem »Fachgebiet Management im Gesundheitswesen der Technischen Universität Berlin« unterstützt wurden. Das insgesamt fast 900 Seiten starke Gutachten betrachtet die aktuelle stationäre Versorgungssituation in Nordrhein-Westfalen, identifiziert dabei für die jeweiligen medizinischen Bereiche und die unterschiedlichen Regionen des Landes Über-, Unter- und Fehlversorgungen und gibt eine Bedarfsprognose für die Zukunft sowie Handlungsempfehlungen für die zukünftige Krankenhausplanung. Zentrales Ergebnis der Studie: In Nordrhein-Westfalen gibt es – mit einigen Ausnahmen – zwar eine nahezu flächendeckende Versorgung mit stationären Angeboten. Aber: Diese orientiert sich zu wenig an den tatsächlichen Bedarfen und der Behandlungsqualität. Das Gutachten empfiehlt daher eine grundlegende Reform der Krankenhausplanung: weg von der unzureichenden Beplanung von Bettenzahlen, hin zu einer detaillierten Ausweisung von Leistungsbereichen und Leistungsgruppen. Die Zuteilung von Leistungen, so der Tenor des Gutachtens, müsse dabei an Qualitätskriterien gekoppelt sein.

Schließlich gehört auch die Gesundheitsberichterstattung zu den Aufgaben, die auf Landes- und teilweise auch auf kommunaler Ebene stattfindet. Sie bietet Daten und Fakten zur gesundheitlichen Situation der Bevölkerung beziehungsweise zu Strukturen und Leistungen des Gesundheitswesens. Auf kommunaler Ebene geschieht dies auch oftmals über die Vertreter der jeweiligen Krankenkassen, die regelmäßige Gesundheitsreports herausgeben und aus den ihnen zur Verfügung stehenden Daten Trends zum Krankheits- und Behandlungsgeschehen in den jeweiligen Regionen ablesen.

Die Rolle der kommunalen Gesundheitsdienste ist vor allem im Rahmen der Pandemie einer breiten Öffentlichkeit bekannt geworden – ebenso wie die zum Teil deutliche Unterfinanzierung und mangelnde personelle Ausstattung. Als am Ort tätige Gesundheitsbehörde obliegt ihnen die Durchführung der ärztlichen Aufgaben der Gesundheitsverwaltung, insbesondere die Durchführung des Infektionsschutzgesetzes und das Nachverfolgen möglicher Infektionsketten. Die Aufgaben der Gesundheitsämter können von Bundesland zu Bundesland in ihren Schwerpunkten variieren. Sie werden durch Bundesgesetze, Landesgesetze und -verordnungen und zum geringeren Teil durch EU-Recht bestimmt. In der Regel gehören dazu der Amtsärztliche Dienst, der Kinder- und Jugendärztliche Dienst, der Kinder- und Jugendzahnärztliche Dienst, der Bereich der Gesundheitsberichterstattung, die Epidemiologie, die Gesundheitsförderung und AIDS-Beratung sowie die besagte Durchführung des Infektionsschutzgesetzes, beispielsweise die Prüfung der Bürger auf das Virus SARS-CoV-2 während der COVID-19-Pandemie. Außerdem werden über die Gesundheitsämter Themen der Hygieneüberwachung, der Umweltmedizin, des Sozialpsychiatrischen Diensts sowie der Schwangeren- und Schwangerenkonfliktberatung nachgehalten. Gerade Krankenhäuser sollten also nicht nur ihre jeweiligen Ansprechpartner im hiesigen Gesundheitsamt kennen, sondern sich auch dessen Regelungsweite und Informationsbedarfs bewusst sein.

Die föderale Struktur des Gesundheitssystems sorgt dafür, dass jedem Absender und jeder Thematik auf einer spezifischen Ebene politischen Handelns ein konkreter Ansprechpartner bzw. eine Körperschaft oder Institution gegenüberstehen ( Abb. 2.1.). Je nach Thematik oder Anlass können auch einzelne Stufen übersprungen werden, es bedarf aber in der Regel einer besonderen Begründung dafür. Man sollte auch die Regelungsmöglichkeiten der einzelnen Ebenen nicht überschätzen, um die eigenen Interessen bestmöglich zu artikulieren und in den politischen Prozess einzuspeisen.


Abb. 2.1: Dialogpartner auf den Ebenen politischen Handelns im Überblick

Exkurs: Trägerstruktur und politische Kommunikation

Dass der Bezug zum politischen Tagesgeschäft dem Krankenhausbetrieb formal eingeschrieben ist, deshalb nicht erst mühsam implementiert werden muss, kann man gut studieren, wenn man sich die Trägerstruktur vieler Häuser vergegenwärtigt. Krankenhäuser haben in Deutschland eine unterschiedliche Trägerstruktur. Neben freigemeinnützigen gibt es Häuser in privater oder kommunaler Trägerschaft. Die verschiedenen Träger decken dabei tendenziell unterschiedliche Marktsegmente ab. Die Anzahl der deutschen Krankenhäuser nach Trägerschaft hat sich in den Jahren 2000 bis 2018 deutlich gewandelt: Im Jahr 2018 wurden deutschlandweit 552 öffentliche Krankenhäuser gezählt. Zehn Jahre zuvor waren es noch 665 öffentliche Krankenhäuser. In privater Trägerschaft waren es 2018 721 mit einem Bettenanteil von etwa 20 %, die freigemeinnützigen Häuser zählten 652 mit einem Bettenanteil von rund 32 %. Mit rund 230.000 Betten stellten die 552 kommunalen Häuser faktisch fast die Hälfte aller verfügbaren Klinikbetten und sind damit eine feste Größe in der Versorgungsstruktur des Landes. Die Anlagenstruktur ist bei allen drei Trägerformen ähnlich, im Bereich freigemeinnütziger oder kommunaler Krankenhäuser ist dieses lediglich etwas älter als das Anlagenvermögen privater Träger. Im Blick auf die Liquidität und Investitionsmittel sind beträchtliche Differenzen zu erkennen: Private Krankenhäuser können sich einfacher am Kapitalmarkt bedienen, um Ersatzinvestitionen zu tätigen, womit die tendenziell besser aufgestellte Anlagenstruktur der privaten Krankenhäuser zu erklären ist. Kommunale oder freigemeinnützige Krankenhäuser bilden im Gegensatz dazu – im Idealfall bei positivem Betriebsergebnis – Gewinnrücklagen, die dann aber in Form von Reinvestitionen wieder in das Unternehmen zurückfließen. Eine Gewinnausschüttung an Anteilseigner, wie im Falle private Krankenhäuser, ist ausgeschlossen. Damit einher geht auch ein unterschiedlicher Renditedruck der Trägerformen. Erfolgskritischer Faktor kommunaler Krankenhäuser ist die Umwandlung von einer öffentlichen in eine private Rechtsform, die Häuser werden dann als Betrieb organisationsrechtlich weitgehend unabhängig von der Kommunalverwaltung geführt und gelten als rechtlich und wirtschaftlich eigenständige Unternehmen. Auch Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft bedienen sich regelmäßig als Rechtsform der Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH). Der Gesellschaftsvertrag der GmbH kann die fakultative Einsetzung eines Aufsichtsrates vorsehen, das geschieht in der Regel um Personen einzubinden, die der Geschäftsführung – neben den Gesellschaftern – beratend zur Seite stehen. Ein Aufsichtsrat ist also eine Kann-Bestimmung, ist im Klinikwesen aber üblich, wird er eingerichtet, kommt ihm die Stellung eines Organs zu, Aufgaben und Pflichten folgen aus dem GmbHG und den Bestimmungen des Gesellschaftsvertrags. Gerade für Häuser in kommunaler Trägerschaft wird dieser dann auch von Kommunalpolitkern besetzt. Reine Parteipolitik ist dann nicht die Regel, auch dann nicht, wenn die jeweilige Gemeindeordnung vorschreibt, dass die von einer Kommune entsandten Aufsichtsratsmitglieder die Interessen der Kommune zu verfolgen haben und an die Beschlüsse des Rates und seiner Ausschüsse gebunden sind (so ausdrücklich § 113 Abs. 1 Sätze 1 und 2 der Gemeindeordnung Nordrhein-Westfalen, ähnlich § 137 Abs. 1 Nr. 6 des Niedersächsischen Kommunalverfassungsgesetzes (NKomVG), wonach sich eine Kommune an einer GmbH nur beteiligen darf, wenn sie einen angemessenen Einfluss, insbesondere im Aufsichtsrat erhält und dieser durch Gesellschaftsvertrag, durch Satzung oder in anderer Weise gesichert wird). Gute Aufsichtsratsarbeit ist durch wechselseitig gute Kommunikation geprägt. Die Transparenz und Offenheit der Kommunikation zwischen Aufsichtsrat und Geschäftsführung bzw. unter den Mitgliedern des Aufsichtsrates selbst ist der Ausgangspunkt für eine erfolgreiche Zusammenarbeit. Die übergeordneten kommunalpolitischen Gremien fungieren dabei dann in der Rolle des Interessenvertreters und Moderators: Entscheidungen bezüglich des Krankenhauses werden zwar unabhängig von parteipolitischen Interessen gefällt, man bewegt sich als Geschäftsführer eines solches Hauses aber immer mit einem Bein in der öffentlichen Sphäre politischen Handelns. Für den Krankenhausbereich sind insbesondere Eigengesellschaften, wie Regie- oder Eigentriebe, von Bedeutung. Als Regiebetrieb ist das Krankenhaus jedoch »mehr oder minder unselbständiger Bestandteil der allgemeinen öffentlichen Verwaltung und wirtschaftlich und organisatorisch vollständig in die Gemeindeverwaltung integriert« (DKI 2010). Faktisch ist diese Betriebsform mehr und mehr durch die Rechtsform des Eigenbetriebs ersetzt worden. Der Gewinn an »Eigenständigkeit« für das operative Tagesgeschäft muss aber ambivalent betrachtet werden, ein solches Haus ist zwar wirtschaftlich und organisatorisch selbständig ist, hat keine eigene Rechtspersönlichkeit, was die rechtliche Einbindung des Trägerbetriebs in die Trägergemeinde zur Folge hat. Das bedeutet konkret: Handlungen eines Krankenhauses in der Betriebsform des Eigenbetriebs geschehen zwar über eine eigenverantwortliche Betriebsleitung oder Geschäftsführung, stellen rechtlich aber immer auch Handlungen der Gemeinde dar. Der Geschäftsführung ist also ein Betriebsausschuss beigeordnet, der sich aus dem Gemeinderat rekrutiert. Dieses organisatorische Erfordernis geht finanzwirtschaftlich betrachtet mit einer Eigenständigkeit zum kommunalen Haushalt einher, die Bilanzen sind formal getrennt, lediglich der Gewinn oder der Verlust einer Periode werden im Trägerhaushalt erfasst (ebd.). Diese enge Bindung an öffentliche Verwaltungsstrukturen geht zu Lasten der operativen Entscheidungskompetenz und betrieblichen Flexibilität. Eine Anbindung als Regelbetrieb erschwert dabei Prozesse weitgehend durch die Anbindung an langwierige und bürokratische Verwaltungsstrukturen. Faktisch ist hier nicht der Krankenhausdirektor das oberste Leitungsorgan, sondern die öffentlichen und gewählten Organe der Ratsversammlung. Entscheidungen mit besonderer Tragweite im Blick auf die Themen Personal-, Rechts- oder Finanzierungsfragen fallen somit in die Kompetenz der zentralen Stadtverwaltung. Die Führung des Hauses funktioniert also nur nach dem Prinzip des Interessenausgleichs und »führt zu einer kommunalpolitischen Mitsprache, in der partei- und allgemeinpolitische Interessen die sachlichen Entscheidungsgründe überlagern bzw. direkt beeinflussen« (ebd.). Wie ist dies in der Rechtsform des Eigenbetriebs zu bewerten, fallen die Gestaltungsspielräume größer aus? Nein, obwohl wirtschaftlich und organisatorisch Selbstständigkeit, ist auch das Krankenhaus in der Rechtsform des Eigenbetriebs grundsätzlich an die Gemeindevertretung als oberstes Entscheidungsorgan gebunden, dem wesentliche Einflussmöglichkeiten eingeräumt werden. Maßgebliche Entscheidungen, dazu gehören alle Fragen, die finanzielle Auswirkungen auf den Krankenhausbetrieb haben (Personalentscheidungen, Investitionen, Bau und Leistungsspektrum), fallen weiterhin in den Aufgabenbereich der Gemeindevertretung, sind auch in der Betriebsform des Eigenbetriebs offen für jedwede kommunalpolitische Einflussnahme. Von einer autonomen, umfassenden Unternehmensführung, losgelöst von öffentlichen und bürokratischen Strukturen, kann daher keine Rede sein. Die Unterschiede zwischen Regie- und Eigenbetrieb kommunaler Häuser sind im Blick auf die kommunalpolitischen Einflussmöglichkeiten gering, eine flexible Reaktion auf Marktveränderungen in einem zunehmend wettbewerblich orientierten Umfeld ist zugleich immer eine kommunikative Herausforderung der Gremienarbeit. Hinzukommt, dass die entsprechenden kommunalpolitischen Entscheidungsträger in der Regel auch kaum über die nötige Fachkompetenz verfügen, um im Sinne des Krankenhauses klare und wirtschaftliche Entscheidungen zu treffen (ebd.). Um eine Abkopplung von der politischen Entscheidungsebene zu erwirken, besteht die Lösung oftmals in einer formalrechtlichen Privatisierung (Rechtsformwechsel). Dabei wird die Gesellschaft aus dem öffentlichen (Verwaltungs-)Recht in eine privatrechtliche Rechtsform des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) überführt. Resultat ist eine höhere Flexibilität und Effektivität im unternehmerischen Handeln. Die Rolle kommunalpolitischer Amts- und Mandatsträger wird aus dem operativen Geschäft auf eine Kontrollfunktion im Rahmen der privatrechtlichen Aufsichtsgremien beschränkt. Ganz offenkundig sollte jedwede politische Kommunikation für kommunale Häuser fest im Tagesgeschäfts integriert sein, sie ist vom operativen Geschäft kaum zu trennen.

2.2 Wie Gesundheitsgesetzgebung entsteht

Gesetzgebung ist – das wurde im bisherigen Verlauf des Buches deutlich – nicht der einzige Weg der Interessenwahrung von Unternehmen und Verbänden der Gesundheitswirtschaft, vor allem auf der kommunalen Ebene und der Landesebene gibt es mit den Themen Bau, Mobilität, Investitionskosten und Krankenhausplanung gleich eine Reihe erfolgskritischer Faktoren, die nur mittelbar von der Bundesgesetzgebung geregelt werden. In der Regel sind hierfür kommunale und länderspezifische Planverfahren maßgeblich. Zudem gilt: Das Verfahren der Gesetzgebung ist kompliziert und auf den ersten Blick vor allem für Laien der politischen Prozesse von Mehrheitsfindung und Willensbildung eher schwer durchschaubar (Schulz 2017). Muss das so sein? Man könnte durchaus fragen, warum ein Gesetzgebungsverfahren so kompliziert und mehrstufig gestaltet ist, wenn es doch darum gehen sollte, schnell und effektiv als Gesetzgeber agieren zu können. Dahinter steckt der leitende Gedanke, dass innerhalb des Prozesses möglichst viele Interessen und Perspektiven zur Sprache kommen sollen, Partizipation und Einflussnahme sind also nicht zufällig, sondern bewusst intendiert. Wenn ein Gesetz innerhalb seiner Genese zahlreiche Verfahrensschritte in verschiedenen Instanzen durchläuft, so soll damit sichergestellt werden, dass möglichst alle Aspekte, Perspektiven und möglichst viele Interessen der betroffenen Gruppen berücksichtigt werden. Zugleich dienen die vielfältigen Mitwirkungsrechte der Machtverteilung und Machtkontrolle. Dass der Bundestag trotz der in der Folge beschriebenen Komplexität des Verfahrens handlungsfähig ist, zeigt allein die Fülle der verabschiedeten Gesetze: In den ersten 16 Legislaturperioden (1949–2009) hat der Bundestag mehr als 6.600 Gesetze beschlossen.

Es geht weniger um allgemeine Regeln des Zusammenlebens: Mit dieser Zahl wird deutlich, wie umfangreich Gesetze die Art und Weise der Gestaltung des Gemeinwesens regeln und tiefgreifend unseren Alltag bestimmen. Sie dienen dazu, die gesellschaftlichen Verhältnisse zu gestalten und zu steuern, sie regeln das Arbeitsleben, das Schul- und Bildungswesen, den Sozialstaat, das Gesundheitswesen, die Wirtschaft, den Schutz der Umwelt, die bürgerlichen Rechte des Einzelnen und die Familie als Ganzes. Gesetze sind daher kein Ausdruck eines Verbots, sie normieren im umfassenden Sinn und sind damit das zentrale Instrument der Politik zur Gestaltung der alltäglichen Lebensverhältnisse des Bürgers. Welche Partei welche Gesetzgebungsinitiativen anpeilt und auch faktisch umzusetzen vermag, steht einerseits in den Wahlprogrammen und in den Koalitionsverträgen und im jeweiligen Regierungsprogramm, bleibt aber wiederum vom Verfahren der Gesetzgebung und den aktuellen Ereignissen und etwaigen Mehrheiten nicht unberührt. So hat beispielsweise die Atomkatastrophe von Fukushima auch die bisherige Energiepolitik in Deutschland zum Wanken gebracht. Erst Monate zuvor hatten Kanzlerin Angela Merkel und ihr schwarz-gelbes Regierungsbündnis die Laufzeitverlängerung der deutschen Kernkraftwerke durchgesetzt – und hatten sich damit von dem zehn Jahre vorher unter Rot-Grün vereinbarten Atomausstieg wieder distanziert. Aber angesichts der Bilder und Ereignisse in Fukushima erschien der Bundesregierung ein Festhalten an der Kernenergie politisch nicht mehr opportun und durchsetzbar. Erst verkündete Kanzlerin Merkel ein Moratorium, im Juni 2011 folgte der Ausstiegsbeschluss. Im Bundestag erklärte sie schließlich: »In Fukushima haben wir zur Kenntnis nehmen müssen, dass selbst in einem Hochtechnologieland wie Japan die Risiken der Kernenergie nicht sicher beherrscht werden können« (Vgl. Regierungserklärung vom 9. Juni 2011). Acht Atomkraftwerke wurden noch im März 2011 vorzeitig und später ganz abgeschaltet, weitere folgten. Die letzten sechs AKW gehen in zwei Schritten bis Ende 2022 vom Netz. Es sind aber nicht nur Parteien oder plötzliche Ereignisse großer Tragweite, die gesetzlichen Regelungsbedarf entfachen, die Initiative für neue Gesetze kann von einzelnen Bürgern, Interessenverbänden, Bürgerinitiativen und Petitionen ausgehen. Zudem gibt es eine Reihe von Sachverständigenkommissionen, Untersuchungsausschüssen, wissenschaftliche Beiräten, die ihrerseits Empfehlungen für gesetzliche Regelungen formulieren. Verbände und Vereine nutzen ihrerseits dieses Instrument, um entsprechende Vorschläge zu formulieren. Zudem können auch Bundesländer und Kommunen auf Schwierigkeiten bei der Gesetzesausführung hinweisen und so Änderungen initiieren.

In Deutschland sind der Bundestag und Bundesrat bzw. die Länderparlamente die Organe der Gesetzgebung, deren Aufgabe darin besteht, Rechtsnormen zu erlassen, abzuändern oder aufzuheben. Darüber hinaus beteiligen sich in der Politik viele Kräfte, mitunter auch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG). Seine Einflussmöglichkeiten bei der Gesetzgebung sind tatsächlich beträchtlich. Zwar kann sich das Gericht erst dann mit bestimmten Rechtsnormen auseinandersetzen, wenn diese bereits in Kraft getreten sind, aber bereits beim Prozess der Normsetzung ist das BVerfG präsent und übt, wenn auch nur indirekt, Einfluss auf das Agieren der Politik aus, da die Akteure der Legislative oft mit der Anrufung des Karlsruher Gerichts drohen. Es kommt auch bisweilen vor, dass die Bundesverfassungsrichter dem Gesetzgeber vorschreiben, wie dieser innerhalb gesetzter Fristen bestimmte Inhalte zukünftig gesetzlich zu regeln hat. Dadurch veranlasst das Verfassungsgericht die Schaffung neuer Rechtsnormen und übernimmt damit indirekt die Aufgabe der Legislative. Dadurch wird bisweilen der Eindruck hervorgerufen, das Gericht setze sich an die Stelle des Parlaments. Nicht zuletzt sind immer häufiger Gesetze erforderlich, die sich aus der Mitgliedschaft Deutschlands in der Europäischen Union ergeben und europäisches in deutsches Recht umsetzen. Ein Beispiel dafür mit starkem Einfluss auf die praktischen Abläufe im Gesundheitswesen ist die Datenschutzgrundverordnung, eine Verordnung der Europäischen Union, mit der die Regeln zur Verarbeitung personenbezogener Daten durch die meisten Datenverarbeiter, sowohl private wie öffentliche, EU-weit vereinheitlicht werden. Sind damit also alle Voten des Parlaments automatisch Gesetze? Nein, als Gesetz gilt, was nach dem vorgeschriebenen Verfahren vom Gesetzgeber beschlossen wird. Eine komplette Neuformulierung eines Gesetzes ist dabei auch nicht die Regel, die meisten Gesetze sind faktisch Novellierungen bestehender Gesetze.

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Mathias Brandstädter
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Data wydania na Litres:
19 grudnia 2025
Objętość:
272 str. 38 ilustracji
ISBN:
9783170385467
Wydawca:
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Bookwire
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