Czytaj książkę: «Performance-Steigerung Krankenhaus»

Name: Performance-Steigerung Krankenhaus
ISBN: 9783954665822

Peter Bertke, Martin Nufer

Czcionka:

Peter Bertke | Martin Nufer

Performance-Steigerung Krankenhaus
Mehr Leistung und Qualität mit System

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Die Autoren

Dr. med. Peter Bertke

Leiter Business Development

Hirslanden Klinik St. Anna

St. Anna-Strasse 32

6006 Luzern

Schweiz

Dr. med. Martin Nufer

Direktor

Hirslanden Klinik St. Anna

St. Anna-Strasse 32

6006 Luzern

Schweiz

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Unterbaumstr. 4

10117 Berlin

www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-582-2 (eBook: ePub)

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

detaillierte bibliografische Informationen sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Dieses Werk ist einschließlich aller seiner Teile urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten.

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. In vorliegendem Werk wird nur die männliche Form verwendet, gemeint sind immer alle Geschlechter, sofern nicht anders angegeben. Sofern Beitragende in ihren Texten gendergerechte Formulierungen wünschen, übernehmen wir diese in den entsprechenden Beiträgen oder Werken.

Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Daher kann der Verlag für Angaben zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen (zum Beispiel Dosierungsanweisungen oder Applikationsformen) keine Gewähr übernehmen. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website.

Produkt-/Projektmanagement: Bernadette Schultze-Jena, Berlin

Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin

Layout, Satz, Herstellung: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin

E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt

Zuschriften und Kritik an:

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, lektorat@mwv-berlin.de

Vorwort

„Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis ist in der Praxis weit höher als in der Theorie.“ (Ernst Ferstl)

Mediziner verstehen nichts von Management – Manager verstehen nichts von Medizin.

Diese zwei häufig anzutreffenden Vorwürfe verdeutlichen das Dilemma, mit welchem wir in Kliniken regelmässig konfrontiert werden. Wie bringt man die unterschiedlichen Welten zusammen? Wie berücksichtigt man ökonomische Rahmenbedingungen und stützt gleichzeitig die medizinische Qualität?

Ziel dieses Buches ist es, einen Weg aufzuzeigen, wie sowohl gesunde Finanzen als auch eine hohe Behandlungsqualität erreicht werden können. Es geht nur dann, wenn man die am Patientenbett tätigen Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen konsequent mit einbezieht. Die einzelnen Abschnitte des Weges sind nicht neu – wichtig ist, ihn zu gehen und dabei gleichzeitig Mediziner wie Manager mitzunehmen.

Somit gilt an dieser Stelle ein besonders grosser Dank den Mitarbeitern unserer Klinik, die mit uns diesen Weg beschritten haben. Ohne ihr ausserordentlich grosses Engagement, ohne das hohe Mass an Geduld und Verständnis sowie die ausgeprägte Bereitschaft zu Veränderungen wären die hier beschriebene Arbeit und somit auch diese Publikation für uns nicht möglich gewesen.

Peter Bertke, Martin Nufer

Luzern im September 2020

Geleitwort

Kliniken stehen weltweit und zunehmend unter kritischer Beobachtung und Leistungsdruck. Den wachsenden medizinischen Möglichkeiten, dem Anspruch auf umfassende Gesundheitsversorgung für alle und ein verändertes Gesundheitsverständnis stehen begrenzte öffentliche und private finanzielle Ressourcen gegenüber. Als Folge davon nehmen die regulatorische Dichte und der Wettbewerb unter den Kliniken zu.

Die Leistungsfähigkeit und Wettbewerbsfähigkeit einer Klinik wird bekanntlich je nach Perspektive unterschiedlich bewertet. Aus Sicht von Patienten und Gesellschaft führt eine Erhöhung der durchschnittlichen medizinischen Ergebnisqualität und Patientenzufriedenheit bei reduzierten Kosten zu einer gesteigerten Wettbewerbsfähigkeit einer Klinik. Aus Sicht des Klinikbetreibers hingegen erhöht sich seine Leistungs- und Wettbewerbsfähigkeit nur dann, wenn zusätzlich und gleichzeitig zur oben beschriebenen Gleichung eine Steigerung des Unternehmensgewinns erreicht werden kann. Die Zielsetzung von tieferen Kosten für Patienten und Gesellschaft auf der einen Seite und die Erhöhung des Unternehmensgewinns für die Klinik auf der anderen Seite bei insgesamt verbesserter Behandlungsqualität und Patientenzufriedenheit scheint ein schier unlösbarer Zielkonflikt. Viele Kliniken reagieren auf diese Herausforderung mit der Umwandlung ihrer Rechtsform und mit Fusionen, mit der Anpassung von Organisation und Prozessen, der Erneuerung ihrer Infrastruktur, verstärkten Kooperationen, Kulturprogrammen und ähnlichem. Es stellt sich die Frage: Ist das genug?

Die beiden Autoren gehen weiter. Sie sehen grosses Potenzial in der systematischen Verschmelzung der medizinischen und ökonomischen Herangehensweisen im Klinikmanagement und in der alltäglichen Arbeit am Patienten. Bildlich gesprochen führen die beiden Autoren die Interessenlagen von Patient und Klinik am Patientenbett zusammen, zum Vorteil für Patienten, Behandlungsteam und Klinik. Als kritischer Leser wittert man ob derartiger Aussagen immanente Interessenskonflikte. Die beiden Autoren verstehen es jedoch, diesen Verdacht glaubhaft aus dem Weg zu räumen. Mittels konkreter Beispiele versetzen sie den interessierten Leser in die beiden gegenüberliegenden Rollen. Mal schreiben sie aus Sicht des Nachfragers, also des Patienten und mal aus der Perspektive des Anbieters, also der Klinik.

Dem neudeutschen Begriff „Performance“, der Funktion Performance-Management und den relevanten Bedingungen für die Performance-Steigerung im Klinikalltag schenken die Autoren besondere Bedeutung. Die wesentliche Leistung dieses Buches liegt sicher in der Beschreibung der von den Autoren entwickelten Grundsätze zur systematischen und korrekten Nutzung der im DRG-Vergütungssystem vorgesehenen Stellschrauben zum Vorteil von Patient und Klinik. Das Potenzial der hier vorgestellten systematischen Performance-Steigerung im Sinne von optimierten medizinischen Ergebnissen, der verbesserten Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit sowie gesteigerten Erlösen und reduzierten Kosten für die Klinik ist glaubwürdig, weil es mit zahlreichen Fallbeispielen untermauert wird.

Das Buch stammt aus der Feder zweier Autoren, die auf langjährige Erfahrung in klinischer Medizin und Management zurückgreifen können. Ergänzend zum Geschäfts- und Prozessmodell der Hirslanden Gruppe haben sie in der Hirslanden Klinik St. Anna das Prinzip der systematischen Performance-Steigerung entwickelt und damit eine eindrückliche Verbindung der Optimierung von medizinischen und ökonomischen Faktoren in der Patientenbehandlung erreicht. Damit vermittelt das Buch einen nachahmenswerten und praxisbezogenen Leitfaden zur Performance-Steigerung auf der Ebene der Patientenbehandlung für Klinikmanager, Ärzte, Pflegende, Therapeuten, Disponenten, Fallmanager und Controller.

Daniel Liedtke

CEO, Hirslanden Gruppe

Zürich im September 2020

Inhalt

Cover

Titel

Impressum

Einleitung

1 Performance Management und Performance-Steigerung

1.1 Ein Fallbeispiel und allgemeine Betrachtungen

1.2 Der Begriff „Performance“ und ein Blick in die Geschichte

1.3 Definition „Performance Management“

1.4 Key Performance Indikatoren: Eigenschaften und Beispiele

1.5 Das „Wo“: Fokus der Performance-Steigerung

1.6 Das „Wie“: Ansatz der Performance-Steigerung

1.7 Nutzen und Bedeutung der Performance-Steigerung

2 Performance-Steigerung im Klinikalltag

2.1 Erträge

2.1.1 Fallbeispiel und Selbstcheck

2.1.2 Geschichte des DRG-Systems

2.1.3 Grundlagen des DRG-Systems und der Ertragsgenerierung

2.1.4 Massnahmen zur Ertragssicherung

2.1.5 Die Suche nach Potenzial: 3 Vorgehensweisen und eine Haltung

2.1.6 Falldiskussion, Herausforderungen und Zusammenfassung

2.2 Kosten

2.2.1 Kosten im Klinikalltag: Eine Übersicht und allgemeine Betrachtungen

2.2.2 Kostenreduktionen im Klinikalltag: Auf dem Rücken von Patienten?

2.2.3 Sachkosten im Klinikalltag: Ein systematisches Vorgehen

2.2.4 Reduktion von Sachkosten: Labor

2.2.5 Reduktion von Sachkosten: Bildgebung

2.2.6 Reduktion von Sachkosten: Pathologie

2.2.7 Reduktion von Sachkosten: Arzneimittel

2.2.8 Reduktion von Sachkosten: Implantate

2.2.9 Reduktion von Sachkosten: Einwegmaterial

2.2.10 Sachkosten: Ein differenzierter Weg zur Entscheidungsfindung

2.2.11 Reduktion von Personalkosten: Pflege

2.2.12 Reduktion von Personalkosten: Ärzte

2.2.13 Reduktion der Verweildauer: Allgemeine Massnahmen

2.2.14 Reduktion der Verweildauer: Fachspezifische Massnahmen

2.2.15 Die Bedeutung klinischer Pfade

2.2.16 Vom Korb zur Patientenstrasse – 2 Beispiele

2.2.17 Übergeordnete Betrachtungen: Das Problem der Variation

2.2.18 Incentivierungen: „Pay-for-Performance“, aber wie?

2.2.19 Zusammenfassung

3 Grundlagen einer erfolgreichen Umsetzung

3.1 Hintergründe von gescheiterten Projekten, Plänen und Strategien

3.2 Projektmanagement: Eben nicht nur von Kick-off bis Abschluss

3.3 Voraussetzungen einer erfolgreichen Umsetzung

3.4 Herausforderungen einer erfolgreichen Umsetzung

3.5 Verständnis und Akzeptanz für medizin-ökonomisches Denken

4 Die systematische Implementierung

4.1 Vorbereitung

4.2 Erfassung und Auswertung

4.3 Planung

4.4 Umsetzung

4.5 Erhaltung

4.6 Erfolgsfaktoren einer erfolgreichen Implementierung

5 Performance gesteigert – Und nun?

5.1 Herausforderungen alleiniger Performance-Steigerung

5.2 Performance-Steigerung und Qualität – Und umgekehrt

5.3 Performance-Steigerung und Innovation

5.4 Ein Schlüssel zum Erfolg

6 Anhang

Weiterführende Literatur

Glossar

Abkürzungsverzeichnis

Die Autoren

Einleitung

Die Kosten in den Gesundheitssystemen vieler Länder steigen und steigen (1). Politiker, CEOs, CFOs, Klinikdirektoren und externe Berater geben sich die grösste Mühe, den steigenden Gesundheitskosten zu begegnen: Strategien werden formuliert, Businesspläne werden erstellt, Konzepte werden entworfen, Sparprogramme durchgesetzt, und jedes erdenkliche Management-Tool wird aus der Tasche gezogen. Und dennoch müssen wir zugeben: Das Gesundheitswesen, insbesondere die Kliniklandschaft, ist vielerorts nach wie vor gekennzeichnet von Ineffizienz (2), ungerechtfertigter Variation, fehlender Standardisierung von Prozessen, Verschwendung von Ressourcen und einer eher zunehmenden als abnehmenden Komplexität.

Wenn aber zahllose Bemühungen, von der strategischen Einkaufspolitik von Materialien über ein gut aufgestelltes Supply Chain Management bis hin zum ausgefeiltesten Medizin-Controlling immer seltener ausreichen, um den ökonomischen Herausforderungen im Gesundheitswesen ausreichend zu begegnen und eine in der Schweiz empfohlene EBITDA-Marge von 10% zu erreichen (3), ja was dann?

Aber Moment: „Einkaufspolitik“, „Supply Chain Management“, „Medizin-Controlling“ … Dies sind alles Schlagwörter, welche der Leser vermutlich überwiegend der Betriebsökonomie zuordnen würde und welche einem primär ökonomischen Ansatz u.a. zur Kostenkontrolle entsprechen. Es handelt sich hierbei in der Regel um die Optimierung von Supportprozessen resp. das Streben nach Skaleneffekten, häufig durch Bündelung von Auftragsvolumina. Der positive ökonomische Einfluss durch diese Massnahmen ist allerdings begrenzt und ab einem gewissen Zeitpunkt ausgereizt. Also wie weiter?

Eine weiterführende ökonomische Optimierung gelingt hier nur, wenn man sich zusätzlich auf die medizinischen Kernprozesse selbst konzentriert und sich fragt:

Was ist mit den Mitarbeitern, welche täglich für die Betreuung der Patienten verantwortlich sind? Auf der Notfallstation, im Operationssaal, auf einer Intensivstation, auf einer Bettenabteilung? Was ist mit den Ärzten, dem Pflegepersonal und den Therapeuten, welche sich mit der Leistungserbringung am Patienten beschäftigen? Können vielleicht genau diese Mitarbeiter an vorderster Front der Patientenbetreuung an diesem Problem etwas ändern? Können diese Mitarbeiter, die sich im Vergleich zum Management in einer deutlich niedrigeren operativen Flughöhe bewegen, in ihrer täglichen Arbeit etwas beitragen zu einer systematischen Steigerung der Leistungsfähigkeit des eigenen Betriebes?

Wenn ja, was genau können sie unternehmen? Wenn ja, wo können sie anfangen? Wenn ja, welche Werkzeuge benötigen sie, damit durch die tägliche Arbeit am Patienten die Leistungsfähigkeit resp. Performance einer Klinik gesteigert werden kann? Ist dies überhaupt möglich, wo doch schon seit vielen Jahren offenbar „alles“ unternommen wird, um den steigenden Herausforderungen begegnen zu können?

Die Antwortet lautet: Ja, aber …

Ja: Wir sind der festen Überzeugung, dass es möglich ist, durch eine Erweiterung des häufig rein ökonomischen Ansatzes zur Leistungssteigerung einer Klinik (wie z.B. eine reine Volumenerhöhung) die Leistung resp. Performance weiter steigern zu können. Wir glauben, dass eine solche Erweiterung des rein ökonomischen Ansatzes geschehen sollte durch konsequenten Einbezug von medizinischen Aspekten aus dem täglichen operativen Tagesgeschäft des am Patienten tätigen Fachpersonals. Wir sind davon überzeugt, dass eine solche Performance-Steigerung erreicht werden kann und sollte ohne Einbussen der Behandlungsqualität und dass mitunter sogar die Behandlungsqualität gesteigert werden kann. Des Weiteren entspricht es unserer Grundhaltung, dass wir alle im Gesundheitswesen Tätigen den Anspruch haben und das Ziel verfolgen sollten, zugunsten unserer Patienten eine qualitativ hochstehende Patientenversorgung zu akzeptablen Kosten anbieten zu können. Demnach sollten wir alle uns fragen, wie wir diesen Herausforderungen begegnen können.

Aber: Wir wissen auch, dass es für ein solches Vorhaben mehr braucht als punktuelles Lean Management oder den Willen für eine stetige Prozessverbesserung, dass ein solches Vorhaben länger dauert als nur wenige Monate, dass es einhergeht mit einem Paradigmenwechsel in der Art und Weise, wie wir Medizin betreiben und verstehen, dass es einen Plan und ein Konzept braucht, das alle Hierarchiestufen einer Klinik miteinbezieht sowie grossen Mut für Veränderungen erfordert und dass es schlussendlich erforderlich macht, zwei „Welten“ des Klinikbetriebes näher zusammenzuführen.

Eine dieser zwei „Welten“ ist die des Klinikmanagements, der häufig mangelndes Verständnis des operativen Tagesgeschäftes vorgeworfen wird.

Die zweite dieser beiden „Welten“ ist die medizinisch-wissenschaftliche Welt, welcher wiederum mangelndes Verständnis von Betriebsökonomie und Management vorgehalten wird.

Das notwendige Verständnis ist allerdings klar jenes, dass es im Grunde genommen nur eine Welt gibt, nämlich die des Gesundheitswesens resp. des Klinikbetriebes, in welcher sich beide Gruppen gleichermassen aufeinander zu-bewegen sollten. In diesem Fall erschliesst sich weiteres grosses ökonomisches Potenzial, welches sich unter Wahrung der Behandlungsqualität realisieren lässt.

Darstellung des notwendigen Verständnisses einer Welt im Gesundheitswesen resp. Klinikbetrieb. Bewegen sich Management und Medizin aufeinander zu, kann sich weiteres grosses ökonomisches Potenzial erschliessen.

Dieses Buch stellt ein Prinzip zur systematischen Performance-Steigerung einer Klinik durch die optimierte Leistungserbringung am Patienten vor, so wie von uns an der Klinik St. Anna praktiziert. Es besteht aus 5 Kapiteln:

Im ersten Kapitel werden die Grundlagen des sogenannten „Performance Management“ angesprochen, eben jenes Managementbereiches, welcher sich mit der Leistungsfähigkeit und vor allem der Steigerung derselben in Unternehmen beschäftigt. Ein besonderes Augenmerk erhält bereits ab dem ersten Kapitel der Begriff der Performance-Steigerung als unverzichtbarer Bestandteil des Konzeptes eines Performance Managements.

Im zweiten Kapitel dreht sich alles um das von uns gelebte Prinzip der systematischen Performance-Steigerung durch Fokus auf die medizinischen Kernprozesse. Wir beschreiben anhand von konkreten Fallbeispielen eine Herangehensweise, mit welcher wir uns zustehende Erträge sichern und Kosten unter Wahrung der Behandlungsqualität senken können.

Das dritte Kapitel vermittelt Grundlagenkenntnisse über die Durchsetzung des Vorhabens, in der eigenen Klinik das Prinzip der systematischen Performance-Steigerung implementieren zu wollen. Fragen aus dem Projektmanagement, Voraussetzungen und Hindernisse sowie auch Vorbehalte anderen Berufsgruppen gegenüber werden adressiert.

Im vierten Kapitel beschreiben wir von Anfang bis Ende anhand von Fallbeispielen die konkreten notwendigen Schritte zur vollständigen Implementierung unseres Prinzips. Das vierte Kapitel stellt sozusagen das „Rezept“ dar, wie die Performance in der eigenen Klinik evaluiert und danach schrittweise verbessert werden kann.

Im fünften und letzten Kapitel stellen wir uns die Frage, was nach einer erfolgreichen Performance-Steigerung kommt. Sind wir, wenn dieses Prinzip vollständig und dauerhaft umgesetzt wurde, eigentlich am Ziel angekommen und maximal wettbewerbsfähig?

Was ist nun das Besondere an diesem Buch? Warum lohnt es sich für Sie, dieses Buch überhaupt zu lesen? Und für wen ist dieses Buch geeignet?

Dieses Buch ist zunächst einmal keine reine Auflistung oder Zusammenfassung von einzelnen Projekten oder schon bekannten Massnahmen wie der Reduktion der Verweildauer oder einer Laborkostenreduktion. Dieses Buch beschreibt vielmehr ein ganzheitliches, über mehrere Jahre hinweg erfolgreich getestetes Prinzip zur systematischen, umfassenden, ökonomischen und gleichzeitig qualitativen Optimierung der Leistungserbringung am Patienten. Dieses Buch beinhaltet Grundlagen des modernen Managements: Es beschreibt einfache, jedoch enorm wichtige Elemente der Umsetzung von Projekten und Plänen, es legt die grosse Bedeutung der Betriebskultur für eine solche Umsetzung dar, es erläutert im Falle personeller Ressourcenknappheit mögliche Vorgehensweisen zur Priorisierung von erfolgversprechenden Projekten, es weist auf Fallstricke im Projektmanagement hin und trägt somit zur Erhöhung der Projekterfolgswahrscheinlichkeit bei. Schlussendlich bietet es eine schrittweise Anleitung, um die eigene Performance beurteilen und verbessern zu können.

Wir glauben, dass dieses Buch interessant ist für eine breite Leserschaft, welche im Gesundheitswesen arbeitet oder Berührungspunkte mit diesem hat: medizinisch und nicht-medizinische Führungskräfte im Gesundheitswesen und Klinikalltag, ökonomisch interessierte Mitarbeiter einer Klinik, unabhängig von der Hierarchiestufe, Mitarbeiter von Krankenkassen sowie Gesundheitsdepartementen in der Politik und nicht zuletzt alle Personen, die sich für das Thema der ökonomischen Herausforderungen im Klinikalltag interessieren.

Literatur

1.OECD Health Expenditure (2017) What’s new – Latest Trends in OECD Health Spending. URL: https://www.oecd.org/els/health-systems/health-expenditure.htm (abgerufen am 07.08.2020)

2.Schneider E, Sarnak D, Squires D, Shah A, Doty M (2017) Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Healthcare. The Commonwealth Fund

3.Sommer P, Schwendener P (2012) Schweizer Spitäler: So gesund waren die Finanzen 2012. URL: www.pwc.ch/gesundheitswesen (abgerufen am 07.08.2020)

1
Performance Management und Performance-Steigerung
1.1 Ein Fallbeispiel und allgemeine Betrachtungen

Fallbeispiel

Eine 89-jährige multimorbide, seit vielen Jahren an einem Diabetes mellitus Typ 2 mit Endorganschäden erkrankte, alleinstehende Patientin wird von ihrem Hausarzt aufgrund deutlicher Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Fieber und Schüttelfrost auf die Notfallstation zugewiesen. Es ist bereits die dritte Zuweisung und Hospitalisation in den letzten 5 Monaten. Aufgrund der bereits durchgeführten Anamnese mit produktivem Husten seit drei Tagen und der klinischen Untersuchung besteht klar der Verdacht auf eine Lungenentzündung.

Die Vitalparameter bei Aufnahme auf die Notfallstation werden wie folgt dokumentiert:

Temperatur 39,2 Grad C, Blutdruck 105/59 mmHg, Puls 99/min., Sauerstoffsättigung 86% unter Raumluft. Die auf der Notfallstation durchgeführte Blutentnahme zeigt eine signifikante Erhöhung der Entzündungsparameter (Leukozyten 15,5 giga/l, CRP 250 mg/l). Das Kreatinin ist mit 312 umol/l deutlich erhöht, einem Akuten Nierenversagen im AKIN-Stadium III entsprechend bei normalen Vorwerten vor ca. 4 Monaten. In der durchgeführten Arteriellen Blutgasanalyse (= ABGA) zeigt sich ein deutlich erniedrigter Sauerstoffwert (= Akute Respiratorische Partialinsuffizienz, pO₂ von 7,5 kPa, Normwert ab 9,5 kPa). Im durchgeführten Röntgenbild bestätigt sich der geäusserte Verdacht einer Lungenentzündung rechtsseitig.

Die Patientin erhält eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 1,2 g i.v. alle 8 Stunden gemäss hausinternen Guidelines und wird zur weiteren Behandlung stationär aufgenommen. Die für den nächsten Tag verordnete Blutentnahme zeigt erfreulicherweise bereits einen Rückgang der Leukozytose bei noch unverändert bleibendem CRP. Die Blutkulturen zeigen kein Wachstum. Am 4. Tag nach Aufnahme wird die Antibiotikatherapie nach deutlichem Rückgang des CRP auf Tabletten umgestellt.

Im weiteren Verlauf stellt sich allerdings nach Rücksprache mit dem Hausarzt und mehreren Angehörigen heraus, dass eine Entlassung in die häuslichen Verhältnisse aufgrund nicht mehr gewährleisteter Versorgung daheim nicht infrage kommt. Der Sozialdienst wird eingeschaltet, und für die Patientin wird ein Platz in einem Alterspflegeheim gesucht. Die Entlassung der Patientin erfolgt am 13. Tag nach Aufnahme.

6 Wochen später – der beschriebene Fall ist in der Zwischenzeit kodiert und abgeschlossen – fällt den Kollegen im Medizin-Controlling auf, dass dieser Fall bei weitem nicht kostendeckend abgebildet werden konnte. Einem Ertrag von ca. 6.028 CHF stehen Kosten von ca. 12.500 CHF gegenüber.

An dieser Stelle kann man sich natürlich viele Dinge fragen, einige davon sollten sein:

Wurde der der Klinik effektiv zustehende, bestmögliche Ertrag für die Behandlung dieses Falles wirklich erwirtschaftet? Und wie wird überhaupt dieser Ertrag generiert? Wurde in diesem konkreten Fallbeispiel der Entlassungsbericht so geschrieben, dass die Kodierung den geleisteten Aufwand – dem Schweregrad der Erkrankung entsprechend – abbilden konnte?

Kann das täglich am Patientenbett tätige medizinische Personal (insbesondere hier Ärzte und Pflegende) einen substanziellen Beitrag leisten, um Erträge zu sichern und Kosten zu senken? Oder liegen die Sicherung von Erträgen und die Reduktion von Kosten einzig und allein im Einfluss- und Verantwortungsbereich der Betriebsökonomen?

Wurden in diesem konkreten Fallbeispiel unnötige Kosten verursacht? Falls ja – welche? Falls ja – gibt es Möglichkeiten, bei ähnlichen Fällen in der Zukunft allenfalls Kosten zu reduzieren? Falls ja, auf welche Weise? Ist eine Verweildauerreduktion als wichtiger Stellhebel einer Kostenreduktion realistisch? Falls ja, wie kann eine solche erreicht werden? Können der Personalaufwand der Pflege, allenfalls vielleicht sogar Material- und Medikamentenkosten reduziert werden?

Können angesichts der oben geschilderten Kosten, welche den Ertrag bei weitem überschreiten, kostensenkende Massnahmen in den klinischen Alltag implementiert werden ohne Verschlechterung der Behandlungsqualität? Oder gibt es vielleicht sogar Massnahmen, welche zusätzlich zu einem positiven ökonomischen Einfluss sowohl die Behandlungsqualität als auch die Patientenzufriedenheit erhöhen können? Welchen Einfluss nehmen solch optimierende Massnahmen auf die seit vielen Jahren häufig zitierte Formel der „Value-based Healthcare“, also auf das Verhältnis von Qualität zu aufgewendeten Mitteln resp. den Kosten?

Gibt es vielleicht Mittel und Wege, nicht nur bei oben im Fallbeispiel erwähnter Patientin mit einer Lungenentzündung, sondern vielleicht auch bei Patienten mit einem schweren Harnwegsinfekt, einem Weichteilinfekt, einer im Rückenbereich durchgeführten Wirbelkörperversteifung (= Spondylodese) oder einer Herzkatheteruntersuchung (= Koronarangiographie) Massnahmen zu implementieren, die die Leistungserbringung am Patienten optimieren?

Wie setzt man derartige Massnahmen und Projekte eigentlich am besten in die Praxis um? Welche Hindernisse gilt es zu überwinden? Eignet sich hier am besten die Durchsetzung in einem „Top-down“-Verfahren oder braucht es besser einen konstruktiven Dialog? Falls ja, warum eigentlich und mit wem?

Wie viel Zeit benötigt man für das Umsetzen dieser Massnahmen resp. Projekte? Und wie sollte sich das zuständige Projektteam am besten personell zusammensetzen?

Und schlussendlich: Warum eigentlich sollten wir diese Anstrengungen und die nötige Mehrarbeit überhaupt unternehmen?

All diese Fragen, und vermutlich noch einige mehr, stellen sich unweigerlich, wenn man über ökonomische Kennzahlen einer Klinik, einer Abteilung wie eine Notfallstation oder Innere Medizin spricht und diese Zahlen positiv zu beeinflussen versucht. Wir werden im Laufe des Buches auf diese Fragen detaillierter eingehen, jedoch bereits hier die letzte der oben genannten Fragen diskutieren: Warum eigentlich?

Dem Leser ist sicherlich bewusst, dass das gesundheitsökonomische Umfeld immer herausfordernder wird. Die Erträge im stationären und ambulanten Bereich der Patientenversorgung stehen deutlich unter Druck. Bekanntermassen sinken die Kostengewichte gängiger Erkrankungsbilder im stationären Bereich eher, als dass sie steigen, wie Abbildung 1.1 am Beispiel eines Falles mit einer Lungenentzündung, einer Chronischen Nierenerkrankung im CKD-Stadium III und Akuter Respiratorischer Insuffizienz eindrucksvoll zeigt. Die Tatsache, dass in vielen Ländern mittlerweile Pauschalsysteme für die Abgeltung von erbrachten Leistungen eingeführt wurden, bedeutet, dass Kliniken ein und dieselbe Leistung bei tendenziell sinkenden Erträgen in sehr guter Qualität anbieten müssen. Dies bedeutet ebenfalls, dass Kliniken bei der Abgeltung ihrer Leistungen im Pauschalsystem sehr sorgfältig mit ihren Ressourcen umgehen sollten. Ausserdem führen Entwicklungen wie z.B. die zunehmende Ambulantisierung zu einer zusätzlichen Erhöhung des wirtschaftlichen Drucks. Die Kosten im Gesundheitswesen sind dagegen offenbar nur schwer zu reduzieren. So führen z.B. auch viele Innovationen im Gesundheitswesen zusätzlich zu steigenden Kosten.

Abb. 1.1Entwicklung der Kostengewichte im SwissDRG-System am Beispiel einer Lungenentzündung mit Chronischer Nierenerkrankung im CKD-Stadium III und Akuter Respiratorischer Insuffizienz in der ABGA bei Aufnahme.

Die in Abbildung 1.2 gezeigte Schere von tendenziell sinkenden Erträgen und steigenden Kosten führt ab einem bestimmen Zeitpunkt unweigerlich zu einer ökonomischen Bedrohungslage für jede Klinik, zu finanziellen Schwierigkeiten bei notwendigen Investitionen und auch zu Unsicherheiten bei Mitarbeitern, Patienten und der Bevölkerung.

Es spielen jedoch nicht nur rein ökonomische Überlegungen eine Rolle. Bereits in der Einleitung haben wir unsere Grundhaltung formuliert:

Als im Gesundheitswesen und in der täglichen Patientenversorgung Tätige sollten wir den Anspruch haben und das Ziel verfolgen, zugunsten unserer Patienten eine qualitativ hochstehende Patientenversorgung zu akzeptablen Kosten anbieten zu können. Dieses Idealbild einer guten, zweckmässigen und bezahlbaren Medizin sollte uns antreiben.

Auch als Arbeitgeber hat eine Klinik eine grosse Verantwortung. Eine im schlimmsten Fall aufgrund einer finanziellen Schieflage von einer Schliessung betroffene Klinik stellt ein Bedrohungsszenario dar für Arbeitsplätze, Einkommen, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten und jegliche berufliche Zukunft seiner Mitarbeiter.

Des Weiteren stellt eine Klinik, die eine kosteneffiziente und qualitativ hochstehende Medizin anbieten kann, einen gesamtgesellschaftlichen Nutzen dar: Es ist zweifelsohne für die Bevölkerung von grosser Bedeutung, wenn eine/ „ihre“ Klinik auch noch in 10 oder 20 Jahren die medizinische Versorgung für diese sicherstellen kann.

Abb. 1.2Wie dem interessierten Leser bekannt ist, sinken die Erträge im Gesundheitssystem durch diverse Einflussgrössen. Gleichzeitig steigende oder auch nur gleichbleibende Kosten führen ab einem bestimmten Zeitpunkt im Pauschalsystem dazu, dass die Erträge nicht mehr grösser sind als die Kosten, sondern umgekehrt. Also was tun?

Es ist somit unmissverständlich klar, dass eine Klinik – wie jedes Unternehmen auch – sich um ihre Performance, also um die Leistungsfähigkeit, Gedanken machen sollte. Es braucht grosse Anstrengungen, eine Vielzahl von Massnahmen, neue Ideen und Projekte, um den geschilderten Herausforderungen im Gesundheitssystem zu begegnen.

Wie wir in Kapitel 1.2 übersichtsartig beschreiben werden, sind Gedanken zur Performance-Steigerung nicht neu und in der Geschichte anhand von vielen Beispielen zu finden.

1.2 Der Begriff „Performance“ und ein Blick in die Geschichte

Der Begriff „Performance“ kommt aus dem Englischen und kann im Gesamtkontext dieses Buches wohl am besten übersetzt werden mit „Leistung“ (1), „Leistungsfähigkeit“ oder „Ausmass des Erfolges“ (2).

Das Prinzip, sich mit der Leistung, der Leistungsfähigkeit oder der Fertigungsqualität unter gemessenen Kosten einzelner, von Gruppen oder Organisationen zu beschäftigen und diese zu bewerten, ist nicht neu. In der Geschichte finden sich zahlreiche interessante Beispiele von Leistungsbewertungen und Personalbeurteilungen:

Gemäss Koontz (3) fanden bereits zurzeit der Wei-Dynastie (AD 221–265) im alten China Leistungsbewertungen statt, als der damalige Herrscher einen „imperialen Bewerter“ anstellte, der die Leistung einzelner Familienmitglieder beurteilte. In der Mitte des 16. Jahrhunderts etablierte der spanische Priester und Theologe Ignatius von Loyola (1491–1556) ein formales Bewertungssystem für die Mitglieder des Jesuiten-Ordens (4). In der Industrie findet man erste Aufzeichnungen über die Leistungsbewertung bei Robert Owen Anfang des 19. Jahrhunderts, der die Leistungsfähigkeit seiner Baumwollmühlen in Schottland beurteilte, indem er verschiedenartig gefärbte Körbe aufstellte, welche über dem Arbeitsplatz eines jeden Arbeiters zu sehen waren.

Eines der ersten Leistungsbewertungssysteme wurde entwickelt vom amerikanischen Ingenieur Frederick Taylor (1856–1915) und seinen Nachfolgern vor dem Ersten Weltkrieg. Walter Scott, der sich in seiner Arbeit sehr von Taylor beeinflussen lies, führte um 1917 erstmals Leistungsbewertungen der Arbeiter in der Industrie ein und erfand die „Man to Man Comparison Scale“ (5). Systematische Mitarbeiterbeurteilungen erhielten auch in der US-Armee in den 1920er-Jahren Einzug. Während in den 1960er- und 1970er-Jahren jährliche Leistungsbewertungen in vielen verschiedenen Unternehmen und Branchen eingeführt wurden, findet man den Begriff des aktiven „Performance Managements“ als solchen in der Literatur erstmals in den 1970er-Jahren. Jedoch erst in der zweiten Hälfte der 1980er-Jahre wurde „Performance Management“ als eigenständiger Prozess etabliert, wenngleich er in unterschiedlichen Branchen sehr unterschiedlich gehandhabt und interpretiert wurde.

Auch wenn man den Eindruck gewinnen mag, dass Performance Management im Gesundheitswesen ein relativ neues Phänomen ist, so sollte man wissen, dass bereits im Jahre 1754 das Pennsylvania Hospital Outcome-Daten von Patienten sammelte, sortiert nach diagnostischen Gruppen. Ernest A. Codman, ein amerikanischer Chirurg am Massachusetts General Hospital, setzte sich bereits ab ca. 1900 für ein generalisiertes Performance Assessment ein (6).

Zu den wirklichen Anfängen des Performance Managements im Gesundheitswesen kann das Jahr 1953 gezählt werden, als das US-amerikanische Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), eine Nachfolgeorganisation des American College of Surgery (ACS), Akkreditierungen für Kliniken und damit verbundene Standards anbot. Im Jahre 1973 verabschiedete der US-amerikanische Kongress unter Präsident Nixon den sogenannten HMO-Act (7), welcher nicht nur die Entstehung von profit-orientierten Health Maintenaince Organizations (HMOs) unterstützte, sondern auch einen Prozess für eine landesweite Akkreditierung etablierte. Genau dieser Prozess kann als eines der ersten externen Performance-Messungssysteme angesehen werden, da die einzelnen HMOs verschiedene Kriterien medizinischer Standards, das Vorhandensein eines Qualitätsmanagements, den Nachweis finanzieller Stabilität u.a. erfüllen mussten.

Zu Beginn der 1990er-Jahre wurde eine Reihe von Konzepten und Tools des Qualitätsmanagements und der Qualitätssteigerung aus der Industrie in den Gesundheitssektor übertragen. Pioniere dieser Arbeit waren u.a. Joseph Juran und J. Edwards Deming, die den Nachweis einer erfolgreichen Anwendung industrieller Prozesse in den Gesundheitssektor erbrachten, um unter anderem Kosten zu reduzieren. Es folgten verschiedene Anstrengungen, um die Qualität im Gesundheitswesen anhand von Prozessen und des Outcome zu messen. So z.B. zählt das Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) zu nicht gewinnorientierten Organisationen, welche zahlreiche verschiedene medizinische Einrichtungen nach Outcome-Daten und anderen Leistungskennzahlen bewertet und Akkreditierungen vergibt.

Auch wenn man aus den vorangegangenen Schilderungen entnehmen kann, dass es durchaus auch im internationalen Gesundheitswesen eine jahrzehntelange Geschichte von Performance-Management-Bemühungen gab, so bleibt doch festzuhalten, dass die klassische Industrie dem Gesundheitswesen in der Entwicklung, Implementierung und Anwendung von Leistungskennzahlen und dazugehörigen Systemen weit voraus war, es heute immer noch ist und sich seit jeher in einem sehr dynamischen Umfeld bewegt. So war Kelly Services, ein mit Hauptsitz im US-Bundesstaat Michigan ansässiger, international vertretener Personaldienstleister, das erste grosse Unternehmen, welches im Jahre 2011 die klassischen, turnusweise wiederkehrenden Leistungsbeurteilungen von Mitarbeitern und Teams wieder abschaffte und stattdessen überging zu häufigeren, jedoch informelleren Feedbacks. Adobe als allseits bekanntes Softwareunternehmen folgte ein Jahr später und verzichtet seit 2012 auf jährliche sogenannte „Performance Reviews“ (8).

1.3 Definition „Performance Management“

In der Literatur finden sich zahlreiche unterschiedliche Definitionen des Begriffes „Performance Management“. Aus unserer Perspektive gehört jedoch die Definition von Michael Armstrong – ehemals Chief Examiner des „Chartered Institute of Personnel and Development“ – zu den umfassendsten und soll als konzeptionelle Grundlage dienen:

Gemäss Armstrong ist Performance Management

“the continuous process of improving performance by setting individual and team goals which are aligned to the strategic goals of the organization, planning performance to achieve the goals, reviewing and assessing progress, and developing the knowledge, skills and abilities of people” (4).

Uns ist bewusst, dass sich diese Definition primär auf den von Armstrong erwähnten Bereich der Personalwelt bezieht. Gleichwohl lassen sich die entscheidenden und unten aufgeführten Eigenschaften problemlos auch auf den Gesundheitssektor und das Klinikwesen übertragen.

Performance Management

ist ein kontinuierlicher Vorgang der Performance-Steigerung,

ist verbunden mit Zielsetzungen an einzelne Personen und Teams,

ist ausgerichtet an den strategischen Zielen der jeweiligen Organisation,

beinhaltet Pläne zur Erreichung der definierten Ziele,

bewertet den Fortschritt und

ist verknüpft mit der Entwicklung von Know-how von Mitarbeitern.

Die Frage, wozu denn überhaupt ein Performance Management in einem Unternehmen gut sei, beantwortet Christopher Lee, Autor im Bereich der Human Ressources Wissenschaften, folgendermassen recht prägnant:

“The real goals of any performance management system are threefold – to correct poor performance, to sustain good performance and to improve performance […].” (9)

Hervorzuheben ist, dass sich aufgrund dieser Ausführungen und Definitionen das Performance Management also mit weitaus mehr beschäftigt als mit dem Messen und Steuern von Kennzahlen der Leistungsfähigkeit und eine deutlich anspruchsvollere Thematik beinhaltet als das Erstellen von Reports, Statistiken und Tiefenanalysen.

Performance Management zielt aus unserer Sicht vor allem darauf ab, eine kontinuierliche Verbesserung der aktuellen Performance, also eine Performance-Steigerung, anzustreben. Hierzu braucht es nicht nur die Erkenntnis, wann die eigene Performance nur durchschnittlich oder gar ungenügend ist. Es braucht vor allem das Wissen, wie man die eigene Performance verbessert, welche Werkzeuge man anwendet, wie man eine allenfalls grosse Zahl von Mitarbeitern motiviert, wie man einen Plan, ein Projekt oder eine Strategie systematisch in die Tat umsetzt etc.

In den folgenden Kapiteln dieses Buches werden wir uns demzufolge mehr und mehr lösen von statischen, Controlling-assoziierten Ansichten des Performance Management und übergehen zu einem eher dynamischen Ansatz, welcher grossen Wert legt auf eine Performance-Steigerung.

In Kapitel 1.4 werden wir zunächst diskutieren, wie wir im Gesundheitswesen, speziell in einer Klinik, die Performance einer solchen messen können durch eine Auswahl bestimmter Indikatoren.

1.4 Key Performance Indikatoren: Eigenschaften und Beispiele

Um die Leistungsfähigkeit, oder von nun an Performance genannt, in einem bestimmten Bereich zu messen, zu vergleichen und einen Fortschritt als Zeichen einer Performance-Steigerung zu erkennen, benötigt man selbstverständlich Parameter, welche diesen Anforderungen genügen. In der Regel bezeichnet man solche Parameter als Leistungskennzahlen oder auch als „Key Performance Indikatoren“ (KPI). Ein KPI stellt also ein Werkzeug der Performance-Beurteilung dar. Damit die Performance einer spezifischen Aktivität, das Ergebnis eines Projektes oder eines ganzen Unternehmens mit einem oder in der Regel mit mehreren KPIs beurteilt werden kann, sollten diese bestimmte Eigenschaften mit sich bringen, welche im allgemeinen als „SMART“-Eigenschaften zusammengefasst werden. Diese SMART-Eigenschaften wurden erstmalig von George T. Doran im Jahre 1981 beschrieben (10) und können wie folgt zusammengefasst werden:

S für „specific“ = spezifisch,

M für „measurable“ = messbar,

A für „achievable“, also erreichbar,

R für „relevant“, also relevant,

T für „time specific“, also versehen mit einer zeitlichen Angabe.

Im Folgenden werden ausgewählte wichtige KPIs aus dem Bereich der Gesundheitsökonomie erläutert, welche auch im weiteren Verlauf dieses Buches immer wieder zur Sprache kommen.

EBITDA (Earnings Before Interest, Tax, Depreciation, Amortization): Das EBITDA ist eine Kennzahl, die eine Angabe zum Gewinn eines Unternehmens macht. Sie bezieht sich – wie der englische Ausdruck vermuten lässt – auf den Gewinn vor Kapitalkosten (I), Steuern (T) und Abschreibungen (DA). Das EBITDA ist also eine Kennzahl zur Beurteilung der operativen Leistungsfähigkeit eines Unternehmens, wobei es noch Unterformen wie das EBITDAR gibt, bei welchem auch die Miete (engl.: Rent) berücksichtigt wird. In Abbildung 1.3 ist diese auch für Kliniken sehr wichtige Kennzahl dargestellt. Wir erkennen, dass das EBITDA positiv beeinflusst werden kann durch eine Erhöhung der Erträge und/ oder durch eine Reduktion der Kosten.

EBITDA-Marge: Die EBITDA-Marge ist eine von mehreren Messgrössen für die Rentabilität eines Unternehmens und errechnet sich aus dem EBITDA dividiert durch den Umsatz. In der Schweizer Klinikwelt ist die EBITDA-Marge als Kennzahl der Profitabilität breit akzeptiert. Das Beratungsunternehmen PWC berechnete erstmals im Jahre 2010 einen Zielwert von 10% als anzustrebende EBITDA-Marge im Akutklinikbereich und postulierte diesen Zielwert als Notwendigkeit, um in Zukunft Investitionen tätigen und die Wettbewerbsfähigkeit erhalten zu können (11).

Da die beiden Kennzahlen EBITDA und EBITDA-Marge auch im Gesundheitswesen sehr wichtige und breit akzeptierte Indikatoren sind, wird ihre Optimierung im Verlaufe dieses Buches immer wieder repräsentativ mit einer Performance-Steigerung in Verbindung gebracht.

Abb. 1.3Schematische Erfolgsrechnung eines Spitals. EBITDA: Earnings (E) Before Interests (I), Tax (T), Depreciation and Amortization (DA); R = Rent.

Case Mix (CM): Der Case Mix, auf eine einzelne Diagnosis Related Group (DRG) oder auf die Summe aller behandelten Fälle in einer Klinik bezogen, wird auch als Fallschwere der Fälle einer Klinik bezeichnet und ergibt sich aus Addition der einzelnen Kostengewichte (12).

Case Mix Index (CMI): Der CMI errechnet sich aus der Summe der einzelnen Kostengewichte (auch als CM bezeichnet) dividiert durch die Anzahl der Fälle (13). Der CMI ist also ein Mittelwert, sagt aber nichts aus über die Verteilung der einzelnen Schweregrade wie den prozentualen Anteil einer Partition innerhalb einer DRG. Der CMI dient häufig als Vergleichsinstrument einzelner DRGs über verschiedene Geschäftsjahre hinweg, wobei hier jeweils zwingend die sich quasi jährlich ändernden Kostengewichte innerhalb einzelner DRGs beachtet werden müssen.

Normallieger – Inlier: Jeder DRG ist eine mittlere Verweildauer (MVD) zugeordnet. Fälle, deren Verweildauer zwischen der Unteren und der Oberen Grenzverweildauer liegt (UGVD, OGVD), werden als Normallieger oder auch Inlier bezeichnet (s. Abb. 1.4). Für diese Fälle wird die reguläre Fallpauschale resp. der volle Ertrag geltend gemacht, ohne Abschläge und ohne Zuschläge. Liegt die Verweildauer eines Falles zwischen der MVD und der UGVD, so ist dieser ökonomisch gesehen attraktiver als ein Fall mit einer Verweildauer zwischen MVD und OGVD. Dies ist verständlich, da ein Fall mit einer kürzeren Verweildauer und vollem Ertrag ökonomisch attraktiver ist als ein Fall mit einer längeren Verweildauer bei vollem Ertrag. In der Regel wird die Quote der Normalliegerfälle in % angegeben.

Abb. 1.4Darstellung unterschiedlicher Begriffe in der Verweildauerterminologie. UGVD: Untere Grenzverweildauer; MVD: Mittlere Verweildauer; OGVD: Obere Grenzverweildauer. Low Outlier: Fälle unterhalb der UGVD; Inlier: Fälle zwischen UGVD und OGVD; High Outlier: Fälle oberhalb der OGVD. Low-Outlier-Fälle erhalten einen Abschlag (= niedrigerer Ertrag), High-Outlier-Fälle erhalten einen Zuschlag (= höherer Ertrag).

Langlieger – High Outlier: Fälle mit einer Verweildauer oberhalb der Oberen Grenzverweildauer (OGVD) werden auch als Langlieger resp. High Outlier bezeichnet. Die Klinik erhält für einen Fall oberhalb der Oberen Grenzverweildauer einen Zuschlag, jedoch deckt dieser Zuschlag häufig nicht die entstehenden Kosten, welche ein Langlieger-Fall verursacht. Des Weiteren führen Langlieger-Fälle dazu, dass Betten durch dieselben Patienten belegt sind, sodass die Kapazität der freien Betten für neue Patienten verringert wird. Im Allgemeinen versucht eine Klinik, die Langliegerquote (gemessen in %) so niedrig wie möglich zu halten. Eine vergleichsweise hohe Langliegerquote kann ein Hinweis sein für ineffiziente Prozesse beim Verweildauer-Management.

Kurzlieger – Low Outlier: Fälle mit einer Verweildauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer (UGVD) werden auch als Kurzlieger- resp. Low-Outlier-Fälle bezeichnet. In der Regel werden Kurzliegerfälle einer Klinik mit einem Abschlag versehen, d.h. die Klinik erhält vom Leistungsträger – den Krankenkassen – nicht die volle Vergütung. Kurzliegerfälle sind also, rein ökonomisch betrachtet, auf den ersten Blick nicht attraktiv. Bei einem hohen Patientenvolumen können allerdings viele Kurzliegerfälle dazu führen, dass freie Bettenkapazitäten entstehen, sodass mehr Patienten behandelt werden können. In der Regel wird als KPI die Kurzliegerquote in % angegeben.

Durchschnittliche Verweildauer: Die durchschnittliche Verweildauer gibt die Anzahl der Tage an, die Patienten durchschnittlich in stationärer Behandlung verbracht haben. Die durchschnittliche Verweildauer kann sich beziehen auf alle Fälle einer Klinik in einem definierten Zeitraum oder auch nur auf ausgesuchte Fälle wie z.B. Patienten mit Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks.

Durchschnittliche Bettenauslastung: Als durchschnittliche Bettenauslastung bezeichnet man die Auslastung der Betten in Prozent. Hierzu wird die tatsächliche Bettenbelegung mit der maximalen Bettenbelegung in Relation gesetzt. Die maximale Bettenkapazität errechnet sich aus dem Produkt der verfügbaren Betten und der Anzahl der Kalendertage im vorgegebenen Zeitraum. Die tatsächliche Bettenbelegung entspricht der Summe der Berechnungs- und Belegungstage, da jeder Patient bzw. jede Patientin pro Tag ein Bett belegt.

Deckungsbeitrag: Als Deckungsbeitrag bezeichnet man die Differenz zwischen dem erzielten Ertrag und den variablen Kosten (z.B. Pflegeaufwand für einen Fall, Kosten der Bildgebung für einen Fall, Lebensmittel, medizinischer Bedarf u.a.). Es handelt sich demnach um den Betrag, welcher zur Deckung der Fixkosten (z.B. Gebäudekosten, Abschreibungen, fest installierte Gerätschaften u.a.) zur Verfügung steht.

1.5 Das „Wo“: Fokus der Performance-Steigerung

Wie in Abbildung 1.5 dargestellt, besteht die Erfolgsrechnung eines Unternehmens und somit auch einer Klinik aus dem Verhältnis von Erträgen zu Kosten. Sind die Erträge höher als die Kosten, erwirtschaftet ein Spital logischerweise einen Gewinn. Sind die Kosten höher als die Erträge, steht am Ende eines Geschäftsjahres ein Verlust in den Büchern.

Wenn wir systematisch die Performance einer Klinik und damit schlussendlich auch die Erfolgsrechnung verbessern wollen, gibt es im Grunde genommen nur folgende Ansatzpunkte:

eine Steigerung/Sicherung der Erträge,

eine Reduktion der Kosten und

die anzustrebende Kombination von beidem.

Wenn wir diesen Gedanken weiter verfolgen, sehen wir, dass die Erträge für eine Klinik durch die Leistungserbringung im stationären Bereich, im ambulanten Bereich und im nicht-medizinischen Bereich generiert werden (z.B. durch Dienstleistungen wie Upgrades, Hotellerieleistungen u.a.). Die in einer Klinik entstehenden Kosten können wir unterteilen in Personalkosten, Sachkosten und übrige Kosten wie Miete, Kapitalkosten und Steuern und Abschreibungen (s. Abb. 1.5). Dieses Buch beschäftigt sich mit der Performance-Steigerung im stationären Klinikalltag. Somit werden wir auf das Thematisieren der Ertragsgenerierung im ambulanten und nicht-medizinischen Bereich sowie die Kostenreduktion in den sogenannten übrigen Bereichen, mit welchen das Klinikpersonal keinen oder einen nur eingeschränkten Kontakt hat, bewusst verzichten.

Der Fokus der von uns beschriebenen Performance-Steigerung liegt somit auf den folgenden 3 grossen Bereichen:

Erträge stationär (s. Kap. 2.1)

Personalkosten (s. Kap. 2.2)

Sachkosten (s. Kap. 2.2)

In der Summe sollen Erträge gesichert resp. gesteigert und die Kosten gesenkt werden. Der Fokus liegt auf der Diskussion von stationär generierten Erträgen im DRG-System sowie auf Personal- und Sachkosten (fett gedruckt).

Des Weiteren muss man verstehen, wie in diesen drei grossen Bereichen die Erträge erwirtschaftet und die Kosten reduziert werden können. Wie aus Abbildung 1.5 hervorgeht, werden die stationären Erträge – in der Schweiz, in Deutschland und in vielen anderen europäischen Ländern auch – durch ein Pauschalsystem generiert. In der Schweiz ist dies das sogenannte SwissDRG-System. Die Behandlung von Patienten im ambulanten Bereich wird in der Schweiz durch das Tarifsystem Tarmed oder in Zukunft durch das sich in der Entwicklung befindende Nachfolgesystem abgegolten, in anderen Ländern durch teils vergleichbare Systeme. Dieses System der ambulanten Ertragsgenerierung und die Generierung der übrigen Erträge werden, wie bereits erwähnt, bewusst nicht besprochen.

Abb. 1.5Der Fokus der Performance-Steigerung in diesem Praxisbuch liegt auf 3 grossen Bereichen: Erträge stationär, Personalkosten und Sachkosten (fett gedruckt).

Zu klären ist allerdings noch die Frage, welche von diesen genannten Möglichkeiten mit welcher Priorität evaluiert werden. Hierbei spielt eine Vielzahl von Faktoren wie z.B. das Ausmass des Potenzials, der Schwierigkeitsgrad der Umsetzung von Massnahmen, die Akzeptanz von neuen Massnahmen bei den Mitarbeitern und der zeitliche Horizont von der Implementierung bis hin zu ersten Erfolgsergebnissen eine Rolle.

Unserer Erfahrung nach bietet es sich an, die Möglichkeiten einer Ertragssicherung/-steigerung zuerst zu evaluieren. Zum einen können Potenziale durch einfache Vergleiche erfahrungsgemäss verhältnismässig rasch aufgedeckt werden, zum anderen benötigen einige dieser Optimierungsmassnahmen nur wenige Wochen bis Monate bis zur Umsetzung. Und das Wichtigste: Diese Massnahmen erlauben bei vorhandenem Potenzial sogenannte „Quick Wins“, also erfreuliche Resultate von signifikantem Ausmass binnen nützlicher Frist. Dies ist nicht nur ökonomisch bedeutsam, sondern steigert auch die Akzeptanz unter den Mitarbeitenden deutlich mehr als eine prognostizierte Wartezeit auf Erfolge von mehreren Jahren. In einem zweiten Schritt empfehlen wir die Evaluation von Optimierungspotenzial auf Kostenseite. Dies hat den Grund, dass einige dieser Optimierungsschritte wie das Implementieren von klinischen Pfaden, die Entwicklung von Feedbackschlaufen und das Diskutieren über die eigene Performance im Kostenbereich teilweise mit einem Paradigmenwechsel in der Behandlung von Patienten, aber auch mit einem Kulturwandel, einhergehen.

1.6 Das „Wie“: Ansatz der Performance-Steigerung

Nachdem wir in Kapitel 1.5 mit den drei grossen genannten Bereichen das „Wo“ der Performance-Steigerung festgelegt haben (Erträge stationär, Personalkosten, Sachkosten), geht es nun um die Frage des „Wie“, also um den Ansatz der Performance-Steigerung im Klinikalltag.

Wie bereits in der Einleitung dieses Buches erwähnt, konzentrieren wir uns schwerpunktmässig auf Wege der Performance-Steigerung, in welche das klinisch tätige Personal unterschiedlicher Berufsgruppen in seiner täglichen Arbeit eingebunden ist. Konkret bedeutet dies, dass wir eine optimierte Leistungserbringung am Patienten anstreben (s. Abb. 1.6, dunkelblaues Dach).

Wir thematisieren z.B. nicht, wie Betriebsökonomen allein die Stückpreise einzelner ausgewählter Antibiotika im Einkauf senken können. Wir legen dagegen grossen Wert auf die Reduktion von intravenös verabreichten Antibiotika und den Wechsel auf günstigere Tabletten, verordnet durch das ärztliche Personal und umgesetzt durch die Pflege, sofern es die medizinische Sachlage erlaubt, um auf diese Weise Kosten zu sparen. Gleichwohl thematisieren wir, wie medizinische Fachexperten (in der Leistungserbringung am Patienten tätig) und Betriebsökonomen gemeinsam den Einkauf von spezialisiertem Material wie Stents im Bereich der Kardiologie optimieren können, weil hier nur durch die konstruktive Zusammenarbeit beider Berufsgruppen beste Ergebnisse erzielt werden können. Des Weiteren gehen wir bewusst nicht ein auf reine Verweildauervorgaben für das behandelnde ärztliche Personal, sondern erläutern Mittel und Wege, um die Verweildauer unter Wahrung der Behandlungsqualität so zu reduzieren, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit zwischen mittlerer Verweildauer und unterer Grenzverweildauer liegt (s. Kap. 1.4, s. Abb. 1.4).

Der von uns dargestellte Ansatz der Performance-Steigerung beruht somit grossmehrheitlich auf der Optimierung der Leistungserbringung am Patientenbett, unter engem Einbezug der dort klinisch tätigen Kollegen unterschiedlicher Berufsgruppen (s. Abb. 1.6, dunkelblaues Dach).

Wenn wir den typischen Patientenfluss betrachten, so treten Patienten entweder notfallmässig oder elektiv in eine Klinik ein (s. Abb. 1.6, hellblauer Balken). Die Patienten erhalten evtl. eine Intervention oder eine Operation resp. werden – wie beispielweise bei einer Lungenentzündung – konservativ, also ohne einen Eingriff, versorgt. Bei schlechtem Allgemeinzustand oder falls postinterventionell oder postoperativ eine Überwachung notwendig sein sollte, erfolgt ein Aufenthalt auf der Intensivpflegestation (IPS) oder einer Intermediate-Care-Station (IMC). In der Regel erfolgt die weitere Behandlung auf der Abteilung, bevor die Patienten die Klinik wieder verlassen.

Der Ansatz der Performance-Steigerung orientiert sich somit am Patientenfluss von Aufnahme bis Austritt.

Während die Patienten diesen Weg durchlaufen, werden sie – ganz nach dem medizinischen Grund der Aufnahme – von verschiedenen Fachdisziplinen betreut (s. Abb. 1.6, grauer Balken). Ein Patient mit einer Lungenentzündung wird z.B. nach notfallmässiger Aufnahme von der Abteilung für Innere Medizin versorgt. Ein Patient mit einer elektiv und operativ zu versorgenden Hüftgelenksarthrose wird von der Abteilung für Orthopädie behandelt. Ein Patient, der für eine Wirbelkörperversteifung eintritt, wird operiert und weiter behandelt von der Abteilung für Neurochirurgie. Ein Patient für eine durchzuführende Herzkatheteruntersuchung wird von den Herzspezialisten versorgt etc.

Abb. 1.6Das Ziel dieses Buches ist die Vermittlung von Kenntnissen zur optimierten Leistungserbringung am Patienten in einer Klinik. Während des Aufenthaltes durchläuft der Patient unterschiedliche Stationen (hellblauer Balken) und wird von unterschiedlichen Fachdisziplinen – je nach Grund der stationären Aufnahme – betreut (grauer Balken). In der Summe sollen Erträge gesichert resp. gesteigert und die Kosten gesenkt werden. Der Fokus liegt auf der Diskussion von stationär generierten Erträgen im DRG-System sowie auf Personal- und Sachkosten (s. Abb. 1.5 fett gedruckt).

Zur optimierten Leistungserbringung unterschiedlich zu versorgender Patienten von Aufnahme bis Entlassung braucht es also vertieftes Know-how aus verschiedenen Fachdisziplinen. Nur so kann beurteilt werden, ob hochteures Knochenersatzmaterial bei der Durchführung einer Wirbelkörperversteifung wirklich indiziert ist oder man nicht auch zur Kostenoptimierung auf Knocheneigenmaterial des Patienten oder auf kostengünstigeres Knochenersatzmaterial zurückgreifen kann.

Der Ansatz der Performance-Steigerung fokussiert auf die Versorgung der Patienten von Aufnahme bis Entlassung, dies unter Berücksichtigung der Versorgung durch unterschiedliche Fachgebiete und erfordert daher tiefgreifendes Know-how des medizinischen Tagesgeschäftes.

Während des Klinikaufenthaltes entstehen natürlich unterschiedliche Formen von Kosten, welche die Klinik zu tragen hat. Demgegenüber stehen Erträge, welche die Klinik erhält. In der Summe sollten die Erträge natürlich die Kosten so weit wie möglich überwiegen. Das hier vorgestellte Prinzip der Performance-Steigerung versucht demnach, unter Ablauf des oben geschilderten Patientenflusses auf eine positive Art und Weise sowohl die Ertrags- als auch die Kostenseite zu beeinflussen (s. Abb. 1.6, Erträge und Kosten). Insbesondere beim Bestreben, Kosten zu senken, werden wir in Kapitel 2.2 darlegen, wie unterschiedliche Formen von Sachkosten und auch Personalkosten allgemein (= für viele Fachgebiete geltend) und speziell (= für z.B. nur ein Fachgebiet geltend) beeinflusst werden können.

Gewisse prozessuale Anpassungen zur Laborkostenreduktion können – konsequent auf der Notfallstation angewendet – allgemein die Laborkosten verschiedener Fachgebiete günstig beeinflussen. Die Evaluation von kostengünstigerem Knochenersatzmaterial dagegen betrifft speziell nur die Abteilung für Neurochirurgie. Die Verweildauerreduktion durch ein auf dem PACD-Score (Post-Acute-Care-Discharge-Score, s. Kap. 2.2.13) beruhenden Case Management ist bis dato nur für via Notfall eintretende Patienten der Inneren Medizin etabliert etc.

Eine vollumfängliche Darlegung aller möglichen Massnahmen zur positiven Beeinflussung insbesondere von Kosten würde den Umfang dieses Buches bei weitem sprengen. Wir konzentrieren uns somit auf ausgewählte, unserer Ansicht nach wichtige Aspekte der Kostenreduktion, welche in der Regel in einer Klinik einen grossen Effekt haben können.

Der Ansatz der Performance-Steigerung beinhaltet somit die Implementierung von Massnahmen zur positiven Beinflussung von Erträgen auf der einen und Kosten auf der anderen Seite.

Der multifaktorielle Ansatz der systematischen Performance-Steigerung hat zusammenfassend also das Ziel der optimierten Leistungserbringung an Patienten entlang des typischen Patientenflusses unter Einbezug unterschiedlicher Fachgebiete und Abteilungen. Hierbei sollen Erträge und Kosten positiv beeinflusst werden. Erforderlich ist ein tiefgreifendes Know-how des medizinischen Tagesgeschäftes.

1.7 Nutzen und Bedeutung der Performance-Steigerung

Nachdem wir das „Wo“ (Fokus) und das „Wie“ (Ansatz) der Performance-Steigerung diskutiert haben, lohnt es sich zu überlegen, was eigentlich Nutzen und Bedeutung der Performance-Steigerung sind. Wer profitiert von einer Performance-Steigerung? Was bedeutet Performance-Steigerung für den einzelnen, am Patientenbett tätigen Mitarbeitenden?

Es liegt auf der Hand, dass sicher die Klinik selbst von einer Performance-Steigerung profitiert. Wie bereits erwähnt, steigt der ökonomische Druck im Gesundheitswesen kontinuierlich an. Somit zieht die Klinik selbstverständlich einen konkreten Nutzen aus der Optimierung von Erträgen und Kosten.

Auch die Patienten, welche eigentlich nicht erst an zweiter, sondern erster Stelle dieser Gedanken stehen sollten, können einen Nutzen aus ausgewählten Massnahmen der Performance-Steigerung ziehen. Stellen wir uns einmal vor, die Häufigkeit der Blutentnahmen in einer Klinik wird gesenkt, weil diese streng medizinisch gesehen keinen Mehrwert für den Patienten darstellen. Wäre nicht jeder Patient froh, wenn er im Verlaufe seines Aufenthaltes weniger häufiger gestochen wird? Wäre nicht jeder Patient froh, wenn abgesehen von einer vertretbaren Verweildauerreduktion nach Einsatz eines neuen Hüftgelenks die Zeit bis zur ersten schmerzfreien Vollmobilisation verkürzt wird? Im Verlaufe dieses Buches werden wir noch auf mehr Beispiele eingehen, anhand derer sichtbar wird, dass auch Patienten von ausgewählten Massnahmen der Performance-Steigerung profitieren können.

Auch die Mitarbeiter können von ökonomisch orientierten Massnahmen profitieren. Allzu schnell werden in Situationen von ökonomischem Druck Personalkosten reduziert, indem der Personalschlüssel korrigiert wird. Schafft es eine Klinik dagegen, mit anderen Massnahmen ihre finanzielle Situation zu verbessern, kann dies zu vermehrter Sicherheit, zu Vertrauen und Motivation bei den Mitarbeitenden führen.

Ein Streben nach Performance-Steigerung bedeutet Veränderungen: Veränderungen auf vielen verschiedenen Ebenen, eingreifend in den gewohnten Tagesablauf unterschiedlicher Berufsgruppen, eingreifend in allenfalls seit Jahren gleiche Abläufe in der Patientenbetreuung etc. Wir sollten uns bewusst sein, dass diese Veränderungen auch Unsicherheiten erzeugen können, wenn alte Gewohnheiten abgeschafft und durch Neues ersetzt werden. Dies wiederum bedeutet für Kadermitarbeitende, dass Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit allfälliger Neuerungen gut kommuniziert werden sollten. Dies bedeutet, dass man sich kritischen Diskussionen und z.B. Vorbehalten gegenüber Kostenreduktionen stellen sollte. Dies bedeutet auch das Schaffen von Transparenz gegenüber Mitarbeitenden, z.B. in der Hinsicht, dass Veränderungen häufig einhergehen mit grossen zu leistenden Anstrengungen. Dies bedeutet aber auch, dass bei Bedarf, analog oben bereits genannter Beispiele, eine Aufklärung der Mitarbeitenden erfolgen sollte, dass Kostenreduktionen, korrekt durchgeführt, auch mit einer Erhöhung des Patientennutzens einhergehen können.

Take Home Messages

Der Begriff „Performance“ kann im Gesamtkontext dieses Buches am besten übersetzt werden mit „Leistung“ und „Leistungsfähigkeit“.

Zentraler Bestandteil eines „Performance Managements“ ist die Frage nach Wegen einer „Performance-Steigerung“.

Key Performance Indikatoren (KPIs) dienen zur Beurteilung und zum Vergleich der aktuellen und zukünftigen Leistungsfähigkeit.

Einer der wichtigsten KPIs für eine Klinik ist das EBITDA (Earnings Before Interest, Tax, Depreciation, Amortization).

In diesem Buch beschäftigen wir uns mit Möglichkeiten der Performance-Steigerung in drei grossen Bereichen: stationären Erträgen, Personal- und Sachkosten.

Literatur

1.Duden (2020) Eintrag:

Performance. URL: https://www.duden.de/rechtschreibung/Performance (abgerufen am 07.08.2020)

2.Linguee (2020) Eintrag: Performance. URL: https://www.linguee.de/deutsch-englisch/search?source=englisch&query=performance (abgerufen am 07.08.2020)

3.Koontz H (1971) Appraising Managers as Managers. New York McGraw-Hill

4.Armstrong M (2009) Armstrong’s Handbook of Performance Management. 5th edition. Kogan Page London/New York

5.Koppes LL (2007) Historical Perspectives in Industrial and Organizational Psychology. Psychology Press Hove

6.Donabedian A (1989) The end results of health care: Ernest Codman’s contribution to quality assessment and beyond. Milbank Q 67(2), 233–56 (discussion 257–67)

7.Coombs JG (2005) The Rise and Fall of HMOs. The University of Wisconsin Press

8.Capelli P, Tavis A (2016) The Performance Management Revolution. Harvard Business Review Oct., 58–67

9.Lee CD (2005) Rethinking the goals of your performance management system. Employment Relations Today, 32(3), 60

10.Doran GT (1981)

There’s a S.M.A.R.T. way to write management’s goals and objectives. Management Review 70(11), 35–36

11.PWC (2012) Schweizer Spitäler: So gesund waren die Finanzen 2012. URL: www.pwc.ch/gesundheitswesen (abgerufen am 07.08.2020)

12.Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2014) Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik): Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern. Fachserie 12, Reihe 6.4

13.Neumann H, Hellwig A (2002) Fallpauschalen im Krankenhaus: Das Ende der „Barmherzigkeit der Intransparenz“. Dt. Ärztebl. 99(50), A 3387–3391

2
Performance-Steigerung im Klinikalltag
2.1 Erträge
2.1.1 Fallbeispiel und Selbstcheck

Eine 82-jährige Patientin wird von ihrem Hausarzt aufgrund von Fieber, Abgeschlagenheit und Husten auf die Notfallstation zugewiesen. Klinisch und radiologisch bestätigt sich der Verdacht auf eine Lungenentzündung (= Pneumonie) rechts. Die Vitalparameter werden wie folgt erfasst: Temperatur 38,8 Grad C, Blutdruck 91/62 mmHg, Puls 109/min., Sauerstoffsättigung 89% mit 6 l Sauerstoff. In der laborchemischen Untersuchung fallen eine Leukozytose von 18,5 giga/l, ein Akutes Nierenversagen AKIN Stadium III mit einem Kreatinin-Wert von 350 umol/l bei vorbestehender Chronischer Niereninsuffizienz und eine Hyponatriämie mit einem Natrium von 122 mmol/l auf. Die ABGA zeigt einen deutlich erniedrigten Sauerstoff-Partialdruck von 7,9 kPa.

Nach zügig eingeleiteter Antibiotikatherapie und 7 Tage später kann die Patientin die Klinik in deutlich gebessertem Allgemeinzustand wieder verlassen. Im Entlassungsbericht ist die Diagnosenliste wie folgt dokumentiert:

1.Pneumonie rechts

2.Chronische Niereninsuffizienz

a)Kreatinin bei Aufnahme 350 umol/l, Kreatinin bei Entlassung 143 umol/l

b)GFR 38 ml/min., am ehesten im Rahmen einer hypertensiven Nephropathie

3.Polyarthrose

4.Arterielle Hypertonie

Die medizinische Behandlung erfolgte einwandfrei, der Entlassungsbericht wurde binnen 24 Stunden fertiggestellt, das Prozedere für den nachbehandelnden Hausarzt war klar formuliert. Einige Wochen nach Entlassung der Patientin stellen Mitarbeiter des Medizin-Controllings fest, dass dieser Fall in die sogenannte DRG E77 F eingeteilt wurde und einen Ertrag von ca. 6.028 CHF generiert hat. Diesem

gegenüber stehen Kosten von ca. 8.300 CHF. Bei genauerer Betrachtung können keine überflüssigen, medizinisch nicht indizierten Untersuchungen erkannt werden. Die Verweildauer war mit 7 Tagen auch nicht überdurchschnittlich hoch.

Kann also eine sehr gängige Erkrankung wie eine Lungenentzündung nicht kostendeckend behandelt werden? Dies wäre die eine Möglichkeit, aber sich mit dieser Erklärung zufriedenzugeben, wäre klar zu kurz gedacht.

Offenbar haben auf der Kostenseite keine Verschwendungen stattgefunden. Ist es allerdings gelungen, den bestmöglichen Ertrag zu generieren? Wie genau wird dieser Ertrag überhaupt generiert? Und können wir in unserer täglichen klinischen Arbeit Einfluss nehmen auf den einer Klinik zustehenden Ertrag für die Behandlung von stationären Patienten gemäss Abbildung 1.5 aus Kapitel 1.5, sodass das EBITDA positiv beeinflusst wird?

Der für die Behandlung zuständige Oberarzt und Assistenzarzt sind offen gesagt überfragt. Beide haben schon einmal etwas vom Pauschalsystem gehört, dass in einem solchen System alle entstandenen Kosten mit einer Pauschale abgegolten werden und man deshalb unnötige Kosten vermeiden sollte. Aber wie das genau funktioniert, wie ein Ertrag generiert wird und wie genau man Einfluss nehmen kann, können beide nicht beantworten.

Da der Weg von der Patientenbetreuung bei Aufnahme bis hin zum Ertrag nach Entlassung häufig nicht genau bekannt ist, wird er im Folgenden übersichtsartig in einzelnen Schritten dargestellt:

Patienten treten entweder notfallmässig oder elektiv (= geplant) in eine Klinik ein. Gemäss unserem Fallbeispiel erfolgte die Aufnahme der 82-jährigen Patientin notfallmässig.

In der Klinik erfolgt die Behandlung von Patienten: entweder rein konservativ, also ohne eine Operation oder Intervention, oder mit Operation oder Intervention. Gemäss unserem Fallbeispiel erfolgte die Behandlung konservativ durch die Gabe von Antibiotika.

Patienten treten nach der Behandlung aus der Klinik wieder aus.

Es erfolgt die Erstellung eines Entlassungsberichtes.

In unserem o. g. Fallbeispiel wurden die entsprechenden Diagnosen 1 bis 4 dokumentiert.

Der Entlassungsbericht gelangt an die Medizinische Kodierung. Diese überprüft anhand der vorliegenden Dokumentation die erbrachten Leistungen einer Klinik während des Aufenthaltes eines Patienten. Ausserdem beurteilt sie anhand der Dokumentation den Schweregrad eines Krankheitsbildes. In unserem Fallbeispiel erkennt die Medizinische Kodierung also den Grund für die notfallmässige Aufnahme (= die Lungenentzündung), die notwendige Therapie (= die Antibiotikagabe) und erkennt, dass die 82-jährige Patientin noch weitere chronische Erkrankungen hatte (Diagnosen 2 bis 4).

Anhand des Entlassungsberichtes erfolgt durch die Medizinische Kodierung die Einteilung eines Falles in eine DRG, für welche ein sogenanntes Kostengewicht hinterlegt ist. Hierfür ordnet die Medizinische Kodierung dem Aufenthalt als Hauptdiagnose diejenige Diagnose zu, welche den höchsten Aufwand generiert hat. In unserem Fallbeispiel ist dies die Behandlung der Lungenentzündung. Die Hauptdiagnose wird mit einem Code versehen, dem sogenannten ICD-Code. Zusätzlich zur Hauptdiagnose ordnet die Kodierung dem Fall die Komplikationen und Komorbiditäten zu, welche im Entlassungsbericht notiert wurden, in unserem Fallbeispiel die Diagnosen 2 bis 4 (ebenfalls durch ICD-Codes).

Der ermittelten DRG ist ein sogenanntes Kostengewicht hinterlegt, eine dimensionslose Zahl. Dieses Kostengewicht wird mit der sogenannten Basisrate, einem fixen Betrag, in der jeweiligen Landeswährung multipliziert und ergibt somit den Ertrag. Das für die ermittelte DRG E77 F spezifische Kostengewicht unseres Falls beträgt 0,626, wird mit der sogenannten Basisrate von ca. 9.630 CHF multipliziert und ergibt den Ertrag von ca. 6.028 CHF. Ein anderer Patient mit demselben oder ähnlichem Krankheitsbild, der auch in diese DRG eingeteilt wird, erbringt somit in der Regel genau denselben Ertrag. Oder zunächst einmal ganz einfach gesprochen: Dieselbe DRG = derselbe pauschale Ertrag.

Die Tatsache, dass dieser Ertrag einer Pauschale entspricht, bedeutet, dass die während eines stationären Aufenthaltes eines Patienten entstehenden Kosten, abgesehen von wenigen Ausnahmen, mit dieser Pauschale abgegolten sind. Dies erfordert also einen sorgfältigen Umgang mit den eigenen Ressourcen, um unnötige Kosten zu vermeiden.

Wichtig: Werden die Diagnosen 2 bis 4 in unserem Fallbeispiel nicht im Entlassungsbericht erwähnt, werden sie für die Kodierung auch nicht benutzt. Dies kann einen Einfluss haben auf die Höhe des Ertrages, wie wir später erkennen werden. Wir lernen aber jetzt bereits, dass die vollständige Dokumentation im Entlassungsbericht eine grosse Rolle spielt.

Ebenfalls wichtig: Diagnosen sollten präzise formuliert sein. Eine „Chronische Niereninsuffizienz“, also eine Chronische Nierenerkrankung, wie im o.g. Fallbeispiel ersichtlich, ist zwar nicht falsch dokumentiert, kann aber noch präziser angegeben werden, nämlich als „Chronische Niereninsuffizienz im CKD Stadium III“. Letztere kann durch präzise Angabe des Stadiums einen Einfluss auf den Ertrag haben.

Hinzu kommen die Prozeduren, welche während des Aufenthaltes durchgeführt wurden. Prozeduren können – wie in unserem Fallbeispiel – die Verabreichung von Antibiotika sein oder die Durchführung von Interventionen oder Operationen.

Die vollständige und präzise Angabe von Hauptdiagnose, Komplikationen und Komorbiditäten sowie die Angabe der durchgeführten Prozeduren sind notwendig für die korrekte Einteilung eines Falles in eine DRG.

Die beiden letztgenannten Punkte sollten wir uns noch etwas genauer anschauen:

Die Einteilung eines Falles in eine DRG erfolgt gemäss Hauptdiagnose, Komplikationen und Komorbiditäten sowie den durchgeführten Prozeduren. Wenn wir allerdings unser Fallbeispiel noch einmal genauer betrachten, so fällt auf, dass das Akute Nierenversagen im AKIN Stadium III, die Elektrolytstörung der Hyponatriämie und auch der deutlich verringerte Sauerstoffpartialdruck im Blut im Entlassungsbericht gar nicht erwähnt werden. Des Weiteren ist auch die offenbar vorbekannte „Chronische Niereninsuffizienz“ nicht präzise gemäss Stadium klassifiziert. Wir haben jedoch gelernt, dass einerseits die vollständige Auflistung von Komplikationen und Komorbiditäten und andererseits die präzise Dokumentation derselben ertragsrelevant sein können.

Es stellen sich hier folgende Fragen:

1.Könnte es also sein, dass durch diese offenbar suboptimale Dokumentation ein geringerer Ertrag generiert wurde, als der Klinik zusteht?

2.Wenn ja: Bedingt durch welchen Mechanismus ist eine optimale Dokumentation überhaupt ertragsrelevant?

3.Können wir im klinischen Alltag auf einen solchen Mechanismus Einfluss nehmen und Sorge tragen für die Generierung des Ertrages, welcher unserer eigenen Klinik regelkonform zusteht?

Um diese Fragen genau beantworten zu können und den Sachverhalt dahinter genauer zu verstehen, lohnt es sich, dass wir uns zumindest in Grundzügen mit dem DRG-System auseinandersetzen. Wir werden also in den nun folgenden Kapiteln etwas genauer auf die stationär generierten Erträge gemäss schematischer Erfolgsrechnung einer Klinik (s. Abb. 1.3) eingehen, beginnend mit einer übersichtsartigen Schilderung des sogenannten DRG-Systems.

2.1.2 Geschichte des DRG-Systems

Die Abkürzung DRG steht für „Diagnosis Related Groups“ und stellt – wie vermutlich den meisten Lesern bekannt ist – ein Patientenklassifikationssystem dar. Bereits vor über 100 Jahren forderte der renommierte US-amerikanische Chirurg Dr. Eugene Codman, praktizierend am Massachusetts General Hospital, in einem Aufsatz an die Philadelphia County Medical Society die Entwicklung einer Methode, um in einer Art vergleichendem Krankenhausreport die Ergebnisse von Behandlungen unterschiedlicher Institutionen beurteilen zu können (1).

1967 wurde in den USA per Gesetz verlangt, dass sich Kliniken, welche staatlich versicherte Patienten betreuten und finanzielle Unterstützung vom Staat erhielten, einem Programm zur Qualitätsverbesserung anschlossen. Daraufhin erhielten Robert Fetter und sein Team an der Yale University, USA zusammen mit dem angeschlossenen Universitätskrankenhaus den Auftrag zur Entwicklung eines Instrumentes für die Inanspruchnahme und Qualitätssicherung und legten so den Grundstein für die darauffolgenden DRG-Systeme (2). Die ursprüngliche Motivation hinter der Entwicklung der DRGs war also, Krankenhausleistungen zu messen und zu vergleichen, um die Effizienz innerhalb der Kliniken zu erhöhen. Die Anwendung der DRGs zu Abrechnungszwecken war nicht Bestandteil der ersten Entwicklungsphase und erfolgte erst deutlich später.

Bereits in den Anfängen dieses Systems wurde zwischen MDCs (Major Diagnostic Categories) und DRGs unterschieden. MDCs stellen Hauptdiagnosegruppen dar (z.B. Erkrankungen des Kreislaufsystems, Erkrankungen der Atmungsorgane etc.), welchen einzelne DRGs untergeordnet sind (DRG des Herzinfarktes in der MDC der Erkrankungen des Kreislaufsystems, DRG der Lungenentzündung in der MDC der Erkrankungen der Atmungsorgane etc.).

Die erste Version des DRG-Systems wurde im Jahre 1973 entwickelt und beinhaltete 54 MDCs und 333 DRGs. Die zweite Version wurde entwickelt für die Federal Social Security Administration, beinhaltete 83 MDCs und 383 DRGs, während die dritte Version für den Bundesstaat New Jersey entwickelt wurde, welcher ein DRG-System als Abrechnungssystem in seinen Kliniken einsetzen wollte (1).

Die finale Version des DRG-Systems wurde entwickelt für die Health Systems Management Group an der Yale University, mit der Absicht, ein Patientenklassifikationssystem zu erschaffen zur Differenzierung des betriebenen Aufwandes. Aus diesen genannten Entwicklungen ging schlussendlich das HCFA-DRG-System ab 1983 hervor, welches aus 23 MDCs und 470 DRGs bestand und im Rahmen des „Medicare Programs“ zum Einsatz kam.

Einen Überblick über die Entwicklung der einzelnen DRG-Systeme in verschiedenen Ländern gibt Abbildung 2.1 (3).

Abb. 2.1Auszug von geplanten, nicht mehr genutzten und aktuell genutzten DRG-Systemen in verschiedenen Ländern der vergangenen Jahre (3).

Auch im europäischen Ausland nahmen die Bestrebungen zu, Patientenklassifikationssysteme in die dortige Landschaft des Gesundheitswesens zu implementieren. Im Jahre 1984 trafen sich Robert Fetter, Mitglieder seines Teams und Vertreter von fünf europäischen Ländern (Belgien, Frankreich, Irland, Niederlande und Portugal) zu einer Konferenz im Gesundheitsministerium Frankreichs zu einem ersten Informationsaustausch über Entwicklung, Erfahrung und Anwendung von DRGs im Gesundheitswesen.

Bereits 2 Jahre später anlässlich einer Folgekonferenz in Dublin nahmen bereits 11 europäische Länder teil. Auch in Australien fanden ab 1984 erste Konferenzen und Seminare statt, welche die Implementierung eines DRG-Systems erörtern sollten.

Das Team um Robert Fetter organisierte auch in den darauffolgenden Jahren diverse grosse Konferenzen wie z.B. in London 1986, in Washington 1987 und Sydney 1988, um weiteren internationalen Support für ihre Entwicklung zu generieren. Als Resultat dieser Bemühungen wurde z.B. in Australien im Jahre 1992 in das Gesundheitssystem des Commonwealth das sogenannte AN-DRG-System implementiert (1), welches 1999 durch das AR-DRG-System abgelöst wurde. Auf seiner Grundlage wiederum basierte das in Deutschland im Jahre 2003 eingeführte G-DRG-System. Da sich auch in Europa die Landschaft der einzelnen Gesundheitssysteme rasch weiterentwickelte, wurden Bestrebungen nach einer Vereinheitlichung von Patientenklassifikationssystemen laut.

In den Jahren 2009 bis 2011 fand unter dem Begriff „EuroDRG“ ein grosses Projekt von insgesamt 10 Ländern (Österreich, England, Estland, Finnland, Frankreich, Deutschland, Niederlande, Polen, Spanien, Schweden) statt mit dem Ziel, zunächst vergleichende Charakteristika wie z.B. Klinikkosten zu eruieren und – wenn möglich – ein Benchmarking diesbezüglich zu entwickeln. Auch weitere Länder nahmen an aufwendigen Analysen ihrer Gesundheitssysteme teil, wie z.B. Dänemark, Ungarn und Italien im Rahmen des „Health Basket Projects“.

Auf die anderen, in Abbildung 2.1 erwähnten DRG-Systeme wird an dieser Stelle bewusst nicht eingegangen, da es den Rahmen einer Einführung in das DRG-System sprengen würde.

Im Jahre 2005 beschlossen die zuständigen Behörden in der Schweiz, auf der Grundlage des deutschen DRG-Systems (G-DRG) ein für das Schweizer Gesundheitswesen adaptiertes Fallpauschalensystem einzuführen. Zuständig für die Entwicklung und Weiterführung dieses Systems ist die SwissDRG AG, eine gemeinnützige Aktiengesellschaft, welche im Januar 2008 gegründet wurde und sich aus Vertretern der Leistungserbringer, Versicherer und Kantone zusammensetzt. Das neue Fallpauschalensystem, SwissDRG genannt, trat per 01. Januar 2012 in Kraft.

2.1.3 Grundlagen des DRG-Systems und der Ertragsgenerierung

Wir haben in Kapitel 2.1.1 den groben Ablauf von der Aufnahme eines Patienten in eine Klinik, die Behandlung in der Klinik, die Entlassung aus der Klinik, die Erstellung des Entlassungsberichtes und die Medizinische Kodierung gemäss Entlassungsbericht kennengelernt. Durch die Medizinische Kodierung erfolgt die Einteilung eines Falles in eine DRG, in unserem Fall in die DRG E77 F. Dieser DRG ist ein Kostengewicht hinterlegt, welches mit der Basisrate multipliziert wird und so den Ertrag für die Klinik generiert. Dies sollten wir uns noch genauer anschauen.

Uns ist bewusst, dass die nun folgenden Schilderungen recht detailliert erfolgen. Sie sind jedoch, wie wir später erkennen werden, enorm wichtig für die Beantwortung der am Ende von Kapitel 2.1.1 gestellten 3 Fragen und für das Verständnis der in Kapitel 4.2 folgenden analytischen Vorgänge mit der Frage nach ökonomischem Potenzial.

Um den Mechanismus hinter der Erlösgenerierung durch eine DRG noch besser nachvollziehen zu können, sollte man zunächst die Nomenklatur einer DRG (s. Abb. 2.2) und den prinzipiellen Aufbau einer DRG (s. Abb. 2.3) verstehen.

Die Medizinische Kodierung hat das Fallbeispiel aus Kapitel 2.1.1 in die DRG E77 F eingeteilt. Wie unschwer zu erkennen ist, besteht die Bezeichnung „E77 F“ aus 3 Teilen: dem grossen Buchstaben „E“, der Zahl „77“ und dem zusätzlichen Buchstaben „F“.

Abb. 2.2Erläuterung der Nomenklatur der DRG E77 F. „E“ = MDC der Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane. „77“ = Angabe der Behandlung, hier konservativ. „F“ = Schweregrad. Die Nomenklatur kann länderspezifischen Abweichungen unterliegen.

Abb. 2.3Exemplarischer Aufbau einer DRG mit 6 Partitionen und den jeweils für die DRG E77 zugeordneten Kostengewichten gemäss Fallpauschalenkatalog SwissDRG 2020.

Der Buchstabe „E“ stellt hierbei die Zuordnung der DRG in die sogenannte MDC (Major Diagnostic Category) der „Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane“ dar. Eine MDC (Major Diagnostic Category) wird im deutschen Sprachgebrauch auch als Hauptdiagnosegruppe bezeichnet. MDCs entstehen, indem alle im ICD-10-Katalog bekannten Diagnosen in Hauptdiagnosengruppen eingeteilt werden, und beziehen sich auf Erkrankungen eines Organs oder die Ursache einer Erkrankung. Die Einteilungen in die MDCs erfolgen also in der Regel organbezogen. In unserem Fallbeispiel ist die Patientin an einer Lungenentzündung erkrankt, also einer Erkrankung der oberen Atemwege, und der Fall wurde eingeteilt in die DRG E77. Ein anderer Patient mit einer COPD (Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung) ohne Lungenentzündung wäre in eine andere DRG eingeteilt worden, aber in dieselbe MDC, da die Erkrankungen der oberen Luftwege gemeinsam in eine MDC eingeteilt werden. Ein dritter Patient mit einer Lungenembolie (= Durchblutungsstörung von Lungengefässen) wäre wiederum in eine andere DRG eingeteilt worden, aber erneut in dieselbe MDC etc.

Die Zahl „77“ der DRG E77 F gibt an, dass es sich hierbei um eine konservative Behandlung handelt. Allgemein ist in der Nomenklatur einer DRG eine grosse Breite dieser numerischen Kennzeichnungen möglich. Einfach ausgedrückt: Andere Zahlen können bedeuten, dass eine DRG z.B. mit einem chirurgischen Eingriff verknüpft ist. Die Zahl „06“ der DRG „E06“ im SwissDRG-System gibt an, dass es sich um eine chirurgisch assoziierte DRG handelt, nämlich um operative Eingriffe an den Lungen.

Der Buchstabe „F“ stellt eine Partition oder einen DRG-Code dar. Allgemein formuliert, bildet der Buchstabe „A“ den höchsten Schweregrad der Erkrankung eines Falles ab, alle darauf folgenden Buchstaben im Alphabet niedrigere Schweregrade (s. unten, „PCCL“). Der Teil „E77“ wird auch als Basis-DRG bezeichnet. Durch die genauere Bezeichnung mittels „F“ entsteht dadurch die eigentliche DRG E77 F.

Wir haben nun übersichtsartig die Nomenklatur einer DRG erläutert. Anzumerken ist, dass länderspezifische Abweichungen bestehen können, was an den Grundlagen der Nomenklatur allerdings nichts ändert. Jetzt sollten wir noch den Aufbau einer DRG besser verstehen:

Eine DRG setzt sich in der Regel aus mehreren Teilen, den sogenannten Partitionen oder DRG-Codes, zusammen. Einer jeden Partition ist ein sogenanntes Kostengewicht zugeordnet. Die Partitionen selbst werden mit grossen Buchstaben gekennzeichnet, wobei die Höhe der Kostengewichte mit den Buchstaben in der Reihenfolge des Alphabetes tendenziell abnimmt. Die Partition „A“ hat, wie in Abbildung 2.3 ersichtlich ist, eine höhere Zahl, also ein höheres Kostengewicht als die Partition „F“. Der Vollständigkeit halber sei angemerkt, dass es auch DRGs mit nur einer Partition resp. einem DRG-Code gibt, auf welche jedoch der Einfachheit halber bewusst nicht eingegangen wird.

Durch die Einteilung des Falles in die DRG E77 F mit einem Kostengewicht von 0,626 ist allerdings noch kein Ertrag definiert. Dieser entsteht, wie bereits mehrfach erwähnt, wenn man dieses Kostengewicht mit der Basisrate multipliziert, einem fixen Betrag, welcher mit den Leistungsträgern ausgehandelt wird. Diese Basisrate wird in der jeweiligen Landeswährung angegeben, also z.B. in Euro oder Schweizer Franken. Das Produkt aus Kostengewicht (hier 0,626 gemäss DRG E77 F) und Basisrate ergibt also den Ertrag, welchen eine Klinik für die Behandlung dieses Falles erhält.

Wie in Abbildung 2.3 zu erkennen ist, besteht die DRG E77 – hier im SwissDRG-Katalog des Jahres 2020 dargestellt – aus 6 einzelnen Partitionen resp. DRG-Codes mit von unten nach oben tendenziell ansteigenden Kostengewichten. Je „höher“ also ein Fall nach seinem Aufenthalt eingeteilt werden kann, desto höher ist das Kostengewicht und desto höher ist der Ertrag für die Klinik. Zu sehen sind teilweise deutliche Anstiege in den Kostengewichten. Gemäss unserem Fallbeispiel erfolgte die Einteilung durch die Medizinische Kodierung in die DRG E77 F, also in die unterste Partition, einhergehend mit dem niedrigsten Kostengewicht und somit mit dem niedrigsten Ertrag für die Klinik.

Dies lässt sofort die Frage entstehen: Wie also kommen wir weiter nach oben? Bevor wir auf diese Frage eingehen, sollten wir an dieser Stelle noch einige wichtige Begrifflichkeiten im DRG-System klären.

Ertrag/Erlös/Fallvergütung

Unter dem Ertrag im DRG-System, auch als Erlös oder Fallvergütung bezeichnet, versteht man die monetäre Vergütung der Behandlung eines Patienten gemäss der durch die Medizinische Kodierung ermittelten DRG. Die Fallvergütung setzt sich aus dem Produkt von 2 Parametern zusammen: dem variablen Kostengewicht je nach Partition/DRG-Code und der fixen Basisrate. Die Kostengewichte können sich jährlich ändern und sind in verschiedenen Ländern mit Pauschalsystemen in den entsprechenden Katalogen hinterlegt. Die Basisrate wird mit den Versicherungen und Leistungsträgern ausgehandelt.

In unserem Fallbeispiel in Kapitel 2.1.1 haben wir uns gefragt, ob durch eine suboptimale Dokumentation weniger Ertrag generiert wurde, als der Klinik zusteht. Ermittelt wurde die DRG E77 F mit einem Kostengewicht von „lediglich“ 0,626. Nur: Wie können wir beurteilen, ob die Fallvergütung korrekt gewesen ist? Hier kommt der sogenannten PCCL-Wert ins Spiel.

PCCL (Patient Clinical Complexity Level)

Komplikationen und Komorbiditäten sind Nebendiagnosen, welche in der Regel die Behandlung von Krankheiten erschweren und somit häufig mehr medizinische Ressourcen verbrauchen. Dies ist leicht verständlich: Eine Lungenentzündung bei einem 45-jährigen, sonst gesunden Patienten erfordert in der Regel weniger medizinische Ressourcen für die Behandlung als eine Lungenentzündung bei einer 82-jährigen, multimorbiden Patientin, welche als Komplikation ihrer akuten Erkrankung noch einen klar verringerten Sauerstoffpartialdruck im Blut aufweist und bei welcher noch ein Akutes Nierenversagen festgestellt wird.

Für Komplikationen und Komorbiditäten sind sogenannte Schweregradstufen vorgegeben, welche mit einem ganzzahligen Wert angegeben werden. Im SwissDRG-System sind dies die Zahlen 0 bis 4, in anderen Ländern können dies auch noch höhere Zahlen sein. Dies bedeutet, dass einige Komplikationen und Komorbiditäten mit einer dieser Zahlen versehen werden, andere nicht. Je schwerwiegender eine solche Komplikation oder Komorbidität im DRG-System beurteilt wird, desto höher ist diese Zahl. Bei der höchsten zu erreichenden Zahl, im SwissDRG-System ist dies die Zahl „4“, erfolgt die Einteilung eines Falles häufig in die höchste Partition einer DRG. Dies erklärt auch, warum in Abbildung 2.2 der Buchstabe „A“ im Kästchen „Schweregrad“ mit dem höchsten Schweregrad verknüpft ist.

Diese ganzzahligen Werte werden auch als CCL-Werte bezeichnet, wobei die Abkürzung für „Clinical Complexity Level“ steht, resp. gelegentlich auch als „Comorbidity and Complication Level“ bezeichnet wird. Berechnet man nun die Akkumulation dieser Punkte der Komplikationen und Komorbiditäten eines Patienten gemäss einer hier nicht näher beschriebenen komplexen Formel, so ergibt sich daraus der kumulative PCCL-Wert, welcher im deutschen Sprachgebrauch auch als patientenbezogener Schweregrad bezeichnet wird (4).

Generell kann man sagen, dass mit der zunehmenden Anzahl von CCL-Punkten die Chance steigt, in eine ökonomisch attraktiver bewertete Partition mit einem höheren Kostengewicht eingestuft zu werden.

Hier haben wir also einen ersten Hinweis auf unser oben genanntes Problem: Wir wollen gemäss Frage 1 am Ende des Kapitels 2.1.1 beurteilen, ob der generierte Ertrag wirklich der der Klinik maximal zustehende Ertrag ist. Wir sollten also darauf achten, ob bei diesem Fall alle relevanten Komplikationen und Komorbiditäten vollständig und präzise dokumentiert wurden. Wir sprechen an dieser Stelle bewusst von „relevanten“ Komplikationen und Komorbiditäten, da auch hier festgelegt ist, welche Komplikationen und Komorbiditäten CCL-Punkte ergeben und welche eben nicht. Die im DRG-System „relevanten“ Komplikationen und Komorbiditäten müssen zwingend vollumfänglich und präzise dokumentiert werden, damit die Medizinische Kodierung diese berücksichtigen kann.

In unserem Fallbeispiel zeigt sich, dass durch die exakte und vollständige Dokumentation der Hyponatriämie, der vorbestehenden Chronischen Nierenerkrankung im CKD Stadium III, des Akuten Nierenversagens im AKIN Stadium III und der pathologischen ABGA mit klar verringertem Sauerstoffpartialdruck der Fall in die DRG E77 E hätte eingeteilt werden können.

Und so können wir an dieser Stelle die Fragen 1 und 2 am Ende des Kapitels 2.1.1 bereits beantworten:

1.Durch eine suboptimale Dokumentation ist der Klinik ein relevanter Ertrag entgangen. Die DRG E77 E weist nämlich ein Kostengewicht von 0,862 auf. Dieser Unterschied im Kostengewicht bedeutet umgerechnet einen Mehrertrag von ca. 2.272 CHF.

2.Der in diesem Fall entscheidende Mechanismus zur Steigerung des Kostengewichtes ist also eine verbesserte Dokumentation, welche zu einem erhöhten PCCL-Wert führt. Durch diesen erhöhten Schweregrad darf der Fall in eine ökonomisch attraktivere Partition eingeteilt werden (E77 E statt E77 F).

Bevor wir Frage 3 nach Möglichkeiten der Einflussnahme auf eine Ertragssicherung im Alltag beantworten (s. Kap. 2.1.1), werden wir zunächst noch weitere wichtige Begriffe im DRG-System erörtern.

MVD

Die MVD (Mittlere Verweildauer) gibt die Anzahl der Behandlungstage in einer Klinik an, welche bei der Kalkulation einer spezifischen DRG wie der DRG E77 E oder E77 F zugrunde gelegt wurden. Die MVD einer DRG wird – wie die Kostengewichte auch – jährlich neu definiert und kann im jeweiligen Fallpauschalenkatalog nachgelesen werden. Für die DRG E77 E wurden im Jahre 2020 gemäss SwissDRG-Katalog eine MVD von 7,4 und für die DRG E77 F eine MVD von 5,6 Behandlungstagen kalkuliert.

Gemäss unserem Fallbeispiel konnte die Patientin 7 Tage später die Klinik wieder verlassen. Gemäss DRG E77 F wäre die Verweildauer von 7 Tagen somit zu lang. Gemäss der schlussendlich tatsächlich vorliegenden DRG E77 E dagegen entspricht diese Verweildauer in etwa der kalkulierten Verweildauer gemäss DRG-Katalog.

UGVD und OGVD

Für jede DRG ist eine UGVD (Untere Grenzverweildauer) und eine OGVD (Obere Grenzverweildauer), jeweils in Tagen, festgelegt. Innerhalb der Behandlungsdauer zwischen UGVD und OGVD wird der volle DRG-Ertrag fällig (= Produkt aus Kostengewicht und Basisrate). Wird ein Patient jedoch vor Erreichen der UGVD entlassen, so wird der DRG-Ertrag um einen Abschlag vermindert. Ein solcher Fall wird auch als „Low Outlier“ bezeichnet (s. Kap. 1.4). Bei Überschreiten der OGVD erhöht sich dementsprechend der DRG-Erlös um einen Zuschlag (5). Ein solcher Fall wird auch als „High Outlier“ bezeichnet (s. Kap. 1.4). Die Höhe von potenziellen Abschlägen und Zuschlägen ist für jede DRG festgelegt und kann ebenfalls dem aktuellen DRG-Katalog entnommen werden. Wir erkennen somit, dass der Ertrag nicht nur wie in unserem Fallbeispiel durch die Akkumulation von CCL-Punkten positiv beeinflusst werden kann, sondern auch Abschläge und Zuschläge den Ertrag verringern resp. steigern können.

Wir können an dieser Stelle festhalten:

Prinzipiell besteht die Möglichkeit, dass mit einer Steigerung des PCCL-Wertes durch eine vollständige und präzise Dokumentation ein Fall in eine ökonomisch attraktivere Partition innerhalb einer DRG eingeteilt wird. So hat eine Klinik die Möglichkeit, den ihr zustehenden Ertrag zu sichern resp. zu steigern.

Des Weiteren lässt sich der Ertrag beeinflussen über Abschläge und Zuschläge. Theoretisch denkbar, wenngleich nicht unserer Haltung entsprechend, ist das Vermeiden von Fällen mit „zu kurzer“ Verweildauer, welche also gemäss Abbildung 2.4 in den Bereich „A“ fallen und mit einem Abschlag versehen werden. Wir sind allerdings klar der Ansicht, dass die Verweildauer von Patienten nicht beeinflusst werden sollte durch rein ökonomische Betrachtungen oder Anreize. Eine Verlängerung der Verweildauer zur Vermeidung von Abschlägen kommt für uns somit nicht infrage. Ähnliches gilt für Zuschläge, welche man bei Überschreiten der OGVD erhalten kann. Zum einen decken solche Zuschläge selten die verursachten Kosten, zum anderen sollte unserer Ansicht nach ein Patient dann aus einer Klinik austreten, wenn es medizinisch vertretbar ist und nicht, wenn es ökonomisch opportun erscheinen mag.

Ausserdem besteht die Möglichkeit, mit einer durchgeführten Prozedur wie einem Eingriff in eine ökonomisch attraktivere Partition eingeteilt zu werden. Dies ist insofern sinnvoll, als dass eine Therapie ohne Prozedur/Eingriff nicht so kostspielig ist wie eine Therapie mit zusätzlicher Prozedur/Eingriff. Ein Patient mit einem akuten, ausgedehnten Herzinfarkt, welcher häufig mit einer Herzkatheteruntersuchung behandelt werden muss, wird somit aufgrund der durchgeführten Prozedur in eine besser vergütete DRG eingeteilt als ein Herzinfarkt, bei welchem man auf eine solche Prozedur verzichtet (z.B. aufgrund sehr hohen Alters, aktuell fehlenden Beschwerden o.ä.).

Abb. 2.4Schematische Darstellung des Zusammenhangs zwischen Verweildauer und Ertrag gemäss DRG-System. UGVD: Untere Grenzverweildauer; MVD: Mittlere Verweildauer; OGVD: Obere Grenzverweildauer. Bereich A: Verweildauer unter UGVD, es wird ein Abschlag fällig. Bereiche B und C: Verweildauer zwischen UGVD und OGVD, es werden weder Abschläge noch Zuschläge fällig. Bereich D: Verweildauer oberhalb OGVD, es wird ein Zuschlag fällig.

Weiterhin besteht noch die Möglichkeit einer Kombination dieser beiden Wege: Wird beispielsweise bei einem Patienten mit einer Gallenblasenentzündung die Gallenblase operativ entfernt, so steigt hier das Kostengewicht aufgrund der durchgeführten Prozedur. Liegen bei diesem Patienten ausserdem noch schwere Begleiterkrankungen vor, wie eine schwere Blutvergiftung (= Sepsis) und/oder eine Chronische Nierenerkrankung in fortgeschrittenem Stadium, welche den PCCL-Wert signifikant erhöhen, so ist eine Einteilung in eine nochmals ökonomisch attraktivere Partition möglich.

Auf spezielle Möglichkeiten der Ertragssicherung oder auch -steigerung wie z.B. die Durchführung von Komplexbehandlungen und zusätzliche Erträge wie Zusatzentgelte wird an dieser Stelle bewusst nicht eingegangen, da dies den Rahmen dieses Praxisbuches sprengen würde.

Take Home Messages

Eine DRG kann sich aus mehreren Partitionen resp. DRG-Codes zusammensetzen, welchen ein unterschiedliches Kostengewicht zugeordnet ist.

Die vollständige und präzise Dokumentation von „relevanten“ Komplikationen und Komorbiditäten ist entscheidend für die Erlösgenerierung, da diese sogenannte CCL-Punkte generieren können und den Gesamtschweregrad des Patienten korrekt abbilden.

Je mehr CCL-Punkte dokumentiert werden können, desto höher ist die Chance, dass der behandelte Fall in eine attraktivere Partition mit einem höheren Kostengewicht eingeteilt wird.

Die entscheidende dritte Frage am Ende des Kapitels 2.1.1 lautet nun: Wie können wir im klinischen Alltag Einfluss nehmen auf die einer Klinik zustehenden Erträge, sodass diese gemäss Abbildung 1.5 in Kapitel 1.5 das EBITDA positiv beeinflussen können? Dieser Frage werden wir im nun folgenden Kapitel 2.1.4 weiter nachgehen.

2.1.4 Massnahmen zur Ertragssicherung

Wenn wir oben erwähnte Grundlagen zusammenfassen, wird klar, dass es Aspekte gibt, welche positiv auf Erträge einwirken können (z.B. eine vollständige und präzise Dokumentation oder das Durchführen einer Prozedur), dass es Aspekte gibt, welche einen negativen Einfluss auf Erträge haben (z.B. Abschläge) und dass es Aspekte gibt, welche keinen Einfluss auf den Ertrag haben resp. welche wir nicht steuern können (z.B. die Höhe der Basisrate).

Wir sollten uns also an dieser Stelle fragen, welche von diesen Aspekten wir in der täglichen klinischen Arbeit beeinflussen können (s. Abb. 2.5):

Basisrate: Die Basisrate ist, wie schon beschrieben, ein über das Jahr konstanter monetärer Wert, welcher als Produkt mit dem für eine DRG spezifischen Kostengewicht den Ertrag generiert. Sinkt die Basisrate im Verlauf der Jahre, so sinken bei gleichbleibenden oder nicht ansteigenden Kostengewichten auch die Erträge. Im eher unwahrscheinlichen Fall einer Erhöhung der Basisrate können auch die Erträge steigen. Die Basisrate allerdings können wir in der täglichen klinischen Arbeit nicht beeinflussen.

Kostengewicht: Je höher das Kostengewicht, desto höher der Ertrag. Wir sollten also sicherstellen, dass wir mit einer vollständigen und präzisen Dokumentation das einer Klinik zustehende Kostengewicht ansteuern. Das Kostengewicht können wir somit durch eine disziplinierte Dokumentation beeinflussen.

Low Outlier: Befindet sich die Verweildauer eines Falles unterhalb der UGVD, so wird ein Abschlag fällig, der Ertrag sinkt. Theoretisch können wir mit der Vermeidung von Low-Outlier-Fällen die Erträge beeinflussen, indem die Entlassung des Patienten solange hinausgezögert wird, bis sich seine Verweildauer oberhalb der UGVD befindet. Von dieser Massnahme distanzieren wir uns klar, da aus unserer Sicht im Sinne des Patienten eine Entlassung primär dann erfolgen sollte, wenn diese medizinisch Sinn macht.

High Outlier: Befindet sich ein Fall nach Entlassung oberhalb der OGVD, so wird ein Zuschlag fällig, der Erlös steigt. Auf den ersten Blick zwar interessant, selten werden durch Zuschläge allerdings die Kosten gedeckt. Des Weiteren werden allenfalls Bettenkapazitäten belegt, sodass weniger Patienten behandelt werden können. High-Outlier-Fälle sollten somit vermieden werden. Wir können High-Outlier-Fälle in der täglichen klinischen Arbeit in der Art positiv beeinflussen, indem wir versuchen, die Verweildauer zu senken. Solche Massnahmen zur Verweildauerreduktion werden wir im späteren Verlauf dieses Buches diskutieren.

Prozeduren: Mit der Durchführung einer bestimmten Prozedur kann das Kostengewicht teilweise dramatisch gesteigert werden. Wir distanzieren uns aber klar von der Option, eine Prozedur zur ökonomischen Optimierung durchzuführen und vertreten klar die Haltung, dass Prozeduren nur bei klarer Indikation und im Sinne des Patienten durchgeführt werden sollten.

Zusatzentgelte sind zusätzliche Vergütungen für eine Klinik bei speziellen, sehr teuren Therapien, welche nicht pauschal vergütet werden können resp. deren entstandene Kosten nicht durch den pauschalen Ertrag im DRG-System abgegolten sind. Eine vollständige und präzise Dokumentation kann auch hier der Medizinischen Kodierung helfen, entsprechende Leistungen für Zusatzentgelte zu erkennen.

Komplexbehandlungen sind im DRG-System für ein Krankheitsbild spezifische, aus mehreren Teilen zusammengesetzte Therapien, welche gesondert vergütet werden und aufgrund des hohen Aufwandes ein höheres Kostengewicht aufweisen können. Hierzu gehören spezifische Behandlungen bei Patienten mit multiresistenten Erregern oder auch die geriatrisch orientierte, frührehabilitative Komplexbehandlung bei älteren Patienten z.B. nach einem Bruch des oberen Teils des Oberschenkelknochens (= Schenkelhalsfraktur). Auch bei Komplexbehandlungen spielt die vollständige und präzise Dokumentation des geleisteten Aufwandes eine grosse Rolle.

Abb. 2.5Schematische Darstellung der möglichen Einflussmöglichkeiten auf den Ertrag im DRG-System.

Somit bleibt als medizinisch vertretbare und sinnvolle Massnahme zur Ertragssicherung die bestmögliche Dokumentation. Wie wir genau eine solche erreichen können, werden wir im Weiteren diskutieren.

Massnahme 1: Verständnis und Akzeptanz erlangen

Massnahme 1 ist mehr eine Voraussetzung als eine Massnahme. Bevor wir einzelne spezifische Massnahmen diskutieren, sollten wir uns bewusst werden, warum es mitunter so herausfordernd ist, ärztliche Kollegen für das Beachten von ökonomischen Fragestellungen – wie in diesem Fall die Bedeutung der Dokumentation im DRG-System – zu gewinnen. Aus unserer Sicht spielen hier mehrere Faktoren eine Rolle:

Zum einen können wir festhalten, dass bereits während des Studiums ökonomischen Aspekten im Gesundheitswesen kaum oder gar keine Beachtung geschenkt wird. Der ärztliche Nachwuchs wird zwar in der Regel sehr gut auf der medizinischen Sachebene ausgebildet, es fehlen während der langjährigen Studienzeit allerdings medizin-ökonomische Inhalte. So gesehen ist es auch nicht verwunderlich, dass Berufsstart und Weiterentwicklung häufig ohne grundlegende Kenntnisse im medizin-ökonomischen Bereich erfolgen.

Zum anderen sind unserer Erfahrung nach das Generieren von Erträgen einerseits und das Senken von Kosten im Gesundheitswesen andererseits immer noch negativ konnotiert. Viel zu oft noch ist die Meinung bei den ärztlichen Kollegen vertreten, man solle sich „nur um die medizinischen Belange kümmern“. Hierbei wird leider häufig vernachlässigt, dass nur durch eine interprofessionelle Zusammenarbeit von medizinischem Personal und Personal aus dem Finanzbereich eine anhaltende, erfolgreiche Bewirtschaftung einer Klinik möglich ist.

Aus eben genannten Punkten folgert ein weiterer Aspekt: Da ökonomische Grundlagen kaum geschult und die Akzeptanz für medizin-ökonomisches Denken vielerorts immer noch nicht vorhanden ist, setzen sich viele ärztliche Kollegen auch nicht mit dem in seiner Komplexität herausfordernden DRG-System auseinander. So sind auch die Möglichkeiten, die einer Klinik zustehenden Erträge zu erwirtschaften, hier und da immer noch nicht bekannt.

Massnahme 2: Regelmässige Schulungen durchführen

Regelmässige Schulungen, insbesondere im ärztlichen Bereich, sollten dazu beitragen, Verständnis und Akzeptanz für medizin-ökonomisches Denken zu fördern und die Awareness für das DRG-System zu erhöhen. Die Erfahrung zeigt, dass folgende Themen eine besondere Bedeutung haben:

Als Grundlagenkenntnisse sollten ärztliche Mitarbeiter verstehen, wie überhaupt ein Ertrag zustande kommt. Hierbei spielen oben genannte Details wie Partitionen im DRG-System oder PCCL-Werte zunächst einmal eine weniger wichtige Rolle. Wichtig zu vermitteln ist zu allererst einmal die Bedeutung eines Pauschalsystems im Gesundheitswesen und mögliche Implikationen auf das eigene Handeln im klinischen Alltag. Hier bereits treten erfahrungsgemäss die ersten „Aha“-Effekte auf, wenn erkannt wird, dass nicht jede Leistung im stationären Alltag extra vergütet wird, sondern im Allgemeinen über eine Pauschale abgegolten ist.

Es lohnt sich immer wieder, Beispiele aufzuzeigen, in welchen deutlich wird, auf welche Erträge eine Klinik bei nicht vollständiger Dokumentation von relevanten Komorbiditäten und Komplikationen verzichtet. Einfache Fallbeispiele wie jenes aus Kapitel 2.1.1 sind einleuchtend und einfach erklärbar.

Schulungen sollten in regelmässigen Abständen erfolgen. Dies bedeutet aus unserer Sicht: klar mehr als ein- oder zweimal im Jahr. Aufgrund der hohen Fluktuation insbesondere der jüngeren ärztlichen Kollegen erreichen Schulungen in derart niedriger Frequenz kaum einen anhaltenden Effekt. Eine Schulung ca. 1 x/Quartal erscheint hier deutlich sinnvoller, zielführender und kann wenig zeitintensiv durchgeführt werden.

Schulungen sollten nicht nur eine Gelegenheit darstellen, Wissen zu vermitteln. Schulungen können auch eine gute Gelegenheit sein, mehr über „Sprache“ und „Verständnis“ der jeweils anderen Berufsgruppe zu lernen. So z.B. kann ein Mitarbeiter des Medizin-Controllings eine vorliegende Hyponatriämie von lediglich 133 mmol/l aus seiner Perspektive als relevant und damit dokumentationsbedürftig erachten. Für einen Mediziner ist eine solche milde Hyponatriämie vermutlich nicht relevant, wird demnach häufig nicht dokumentiert und kann dazu führen, dass eine potenzielle Ertragssteigerung nicht realisiert wird. Natürlich stellt sich hier auch die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Dokumentation bestimmter Auffälligkeiten. Und genau diese Diskussionen sind in Schulungen eine gute Gelegenheit, andere Perspektiven kennenzulernen, sich auszutauschen und schlussendlich auch einen gemeinsamen Nenner zu finden, was dokumentiert werden soll und was nicht.

Zuguterletzt sollte in diesen Schulungen den ärztlichen Mitarbeitern auch der Zusammenhang zwischen der erfolgten Kodierung bei suboptimaler Dokumentation und Qualitätsaspekten wie z.B. einer Mortalitätsstatistik erklärt werden. Erfolgt die Dokumentation eines Falles z.B. bei einer schweren Blutvergiftung (= Sepsis) nicht genügend, so kann es unter Umständen bei Todesfällen zu einer Verzerrung der Statistik kommen. Werden Fälle – wie oben beschriebene Lungenentzündung – in der untersten Partition eingeteilt mit einem darauffolgenden Todesfall, so entsteht – bei reinem Blick auf die Statistik – der Eindruck, dass in einer Klinik Patienten an relativ komplikationsarmen Lungenentzündungen versterben. Dies ist eine Aussenwirkung, die bestimmt jede Klinik vermeiden möchte, insbesondere weil es in diesem Fall keiner korrekten Abbildung der Realität entspricht.

Massnahme 3: Standardisierung von Entlassungsberichten

Auf den ersten Blick erscheint die Lösung des Dilemmas im DRG-System recht einfach: Offenbar ist ja die vollständige und präzise Dokumentation entscheidend für die Medizinische Kodierung. Daher dokumentiere man am besten „einfach alles“ in der Hoffnung, dass die entscheidenden CCL-relevanten Parameter schon dabei seien. Leider birgt diese Ansicht gleich mehrere Gefahren und Probleme:

Zum einen ist in einem Entlassungsbericht an den Hausarzt und an weiterbehandelnde ärztliche Kollegen eine aufgeblasene Diagnosenliste mit allenfalls nicht medizinisch-, sondern nur kodierrelevanten Problemen nicht erstrebens- und lesenswert. Zum anderen zeigt sich, dass bei unkontrolliertem Dokumentationseifer die Präzision der Dokumentation bei den wirklich entscheidenden Punkten deutlich zu kurz kommt. Gleichwohl ist bekannt, dass sich ein nicht zu unterschätzender Teil von Diagnosen im klinischen Alltag stets wiederholt: Lungenentzündungen, Harnwegsinfekte, Patienten mit Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) und allenfalls Wasser auf der Lunge u.a. sind gängige Krankheitsbilder mit häufig festgelegten Behandlungsrichtlinien (z.B. die empirische Antibiotikagabe auf der Notfallstation, die Umstellung der i.v.-Antibiotika auf Tabletten im Verlauf, der Ausbau einer Herzinsuffizienztherapie etc.). Wenn wir also unsere Behandlungsrichtlinien standardisieren, wo es sinnvoll und vertretbar ist, warum sollten wir uns nicht auch um eine gewisse Vereinheitlichung der Entlassungsberichte kümmern, welche ja bekanntermassen die Grundlage darstellen für die Kodierung und schlussendlich die Ertragsgenerierung?

Eine mögliche Herangehensweise ist in Tabelle 2. 1 mit einer Berichtsvorlage für den späteren Entlassungsbericht dargestellt. Oben links ist die Hauptdiagnose ersichtlich, in diesem Fall die Pneumonie. Oben rechts ist eine Auswahl von kodierrelevanten Komplikationen zusammengefasst, welche gleichzeitig bei Dokumentation den Schweregrad der Erkrankung beeinflussen. Unten links sind ausgewählte Komorbiditäten aufgelistet, welche – wenn präzise dokumentiert – ebenfalls die Chance auf eine PCCL-Erhöhung liefern.

Alle anderen Komplikationen werden – sofern sie nicht medizinisch relevant sind – bewusst nicht aufgelistet, um nach wie vor noch eine übersichtliche Diagnosenliste für die nachbehandelnden Kollegen zu liefern.

Eine Berichtsvorlage kann somit einen Kompromiss darstellen zwischen der Versuchung, „einfach alles“ zu dokumentieren und der Notwendigkeit, alle „relevanten“ Komplikationen und Komorbiditäten vollständig und präzise zu erfassen.

Die Anwendung von Berichtsvorlagen für zu schreibende Entlassungsberichte ist unserer Erfahrung gemäss schnell und einfach zu schulen und zu lernen.

Tab. 2.1Beispiel einer Berichtsvorlage, anhand welcher bei gestellter Hauptdiagnose der Lungenentzündung (= Pneumonie) einige ausgewählte Komplikationen und ausgewählte Komorbiditäten erfasst werden können.

Hauptdiagnose	Komplikationen
Pneumonie rechts	SOFA-Kriterien
	Akute Respiratorische Insuffizienz (hypoxisch, hyperkapnisch)
	Chronische Respiratorische Insuffizienz (hypoxisch, hyperkapnisch)
	Akutes Nierenversagen AKIN I, II, III
Komorbiditäten
Chronische Niereninsuffizienz Stadium CKD III/IV/V
Diabetes mellitus Typ 2, mit Komplikationen

Abbildungen 2.6 und 2.7 legen dar, dass sich sowohl der CMI (= das durchschnittliche Kostengewicht aller betrachteten Fälle) als auch der PCCL-Wert als Ausmass des Schweregrades einer Erkrankung teilweise signifikant beeinflussen lassen.

Abb. 2.6Vergleich des CMI ausgewählter gängiger Krankheitsbilder. Nomenklatur gemäss SwissDRG-System. E77: Infekte der oberen Luftwege; L63: Harnwegsinfekte; J64: Infekte der Weichteile; F62: Herzinsuffizienzen; G67: Magen-Darm-Erkrankungen. Vergleichszeitraum: 12 Monate.

Abb. 2.7Vergleich durchschnittlicher PCCL-Werte ausgewählter gängiger Krankheitsbilder. Nomenklatur gemäss SwissDRG-System. E77: Infekte der oberen Luftwege; L63: Harnwegsinfekte; J64: Infekte der Weichteile; F62: Herzinsuffizienzen; G67: Magen-Darm-Erkrankungen. Vergleichszeitraum: 12 Monate.

Massnahme 4: Der „DRG-Manager“ im Klinikbetrieb

Wie oben dargelegt, kann eine Standardisierung von Entlassungsberichten mittels Berichtsvorlagen bei gängigen Krankheitsbildern teilweise signifikant den CMI und den PCCL-Wert einer DRG steigern.

Aber was geschieht mit den Krankheitsbildern, welche nicht in die Kategorie der gängigen Krankheitsbilder fallen? Wie kann die Dokumentation z.B. auf der häufig multidisziplinären Intensivstation bei schwerkranken Patienten verbessert werden, sodass am Ende der geleistete Aufwand entsprechend abgebildet wird?

Ein Beispiel aus dem Klinikalltag zeigt, dass mit einem sehr überschaubaren organisatorischen und finanziellen Aufwand eine relevante Ertragssteigerung in dieser Patientengruppe möglich ist.

Fallbeispiel

Dem Medizin-Controlling einer Klinik ist seit einigen Jahren bekannt, dass ein Grossteil der Fälle mit Betreuung auf der hausinternen Intensivstation hohe Defizite aufweist. In einer aktuellen Untersuchung wird untenstehende Verteilung der auf der Intensivstation behandelten Fälle nach PCCL-Wert diskutiert. Es fällt auf, dass > 25% aller Fälle dieser Intensivstation schlussendlich einen PCCL-Wert zwischen 0 und 2 hatten. Demzufolge lagen offenbar keine schweren Komplikationen und Komorbiditäten vor. Diese Tatsache ist bei > 25% der Fälle schwer vorstellbar und stellte sich nach retrospektiver kritischer Überprüfung als falsch heraus. Offenbar ist der Klinik durch eine ungenügende Dokumentation ein relevanter Ertrag entgangen. Nur wie kann man in einer Abteilung mit hohem Patientenvolumen, täglichen kritischen medizinischen Situationen und einer hohen Belastung für das Personal die Dokumentation der entsprechenden Berichte verbessern? Ist dies überhaupt zumutbar für das ärztliche Personal?

Es ist gut vorstellbar, dass Effekt und Sinnhaftigkeit von Berichtsvorlagen und Schulungen in einem derart dynamischen Umfeld wie einer Intensivstation an ihre Grenzen stossen. Nichtsdestotrotz sollte auch und insbesondere hier auf einer Intensivstation eine gute Dokumentation erfolgen, da eine Veränderung der Kostengewichte hier einen besonders hohen Einfluss auf den der Klinik zustehenden Ertrag haben kann. Eine erprobte Option ist die zusätzliche Anstellung einer medizinisch erfahrenen Fachkraft, welche die geschriebenen Entlassungsberichte nach vorgegebenen Kriterien überprüft und optimiert.

Die oben beschriebene Klinik ging dabei folgendermassen vor:

In einem ersten Schritt wurde ein neuer Prozess definiert, nach welchem die erstellten Berichte der Intensivstation auf das Vorliegen von ausgesuchten Komorbiditäten und Komplikationen gescreent wurden (s. Abb. 2.8). Falls CCL-relevante Ergänzungen berechtigt waren, welche nicht im Entlassungsbericht erwähnt wurden, erstellte der DRG-Manager ein Ergänzungsblatt, welches zusammen mit dem Entlassungsbericht die Kodierung erreichte. Bereits nach wenigen Wochen konnte bei einem ersten Patientenkollektiv von gut 60 Patienten eine relevante Steigerung des PCCL-Wertes und auch des CMI erreicht werden. Der generierte Mehrertrag übertraf die geleistete Investition um das ca. 12-Fache.

Abb. 2.8Neuer Prozess zur bestmöglichen Dokumentation bei multidisziplinär betreuten, in der Regel schwerkranken Patienten einer Intensivstation.

Natürlich lässt sich an dieser Stelle diskutieren, ob nicht generell auf jeder Abteilung einer Klinik Entlassungsberichte durch eine medizinische Fachkraft überprüft werden sollten. Wir sind der Ansicht, dass dies nicht per se der Fall sein muss:

Berichtsvorlagen können, wie bereits oben beschrieben, bei gängigen Krankheitsbildern die Dokumentation deutlich verbessern, sind einfach zu schulen und einfach anzuwenden. Auf einer wenig spezialisierten Bettenstation ist unserer Erfahrung nach ein Grossteil der Fälle bereits deutlich besser dokumentiert, sodass es die zusätzliche Investition eines Klinikmanagers nicht immer benötigt.

Die Anwendung von Berichtsvorlagen für gängige Krankheitsbilder fördert die Awareness für das Dokumentieren von relevanten Komplikationen und Komorbiditäten. Mittelfristig führt dies dazu, dass zusammen mit durchgeführten Schulungen die wichtigsten Komplikationen und Komorbiditäten auch bei nicht gängigen Krankheitsbildern dokumentiert werden. Es lässt sich somit häufig eine Art „Strömungseffekt“ in der Dokumentation beobachten. Auch dies rechtfertigt keine generelle Anstellung eines DRG-Managers auf jeder Bettenstation.

DRG-Manager mit gutem medizinischen Hintergrundwissen einerseits und fundiertem DRG-Know-how andererseits sollten, auch weil die Kombination dieser beiden notwendigen Kenntnisse auf dem Markt nicht häufig anzutreffen ist, für spezialisierte Abteilungen und für spezielle Fälle wie z.B. auf einer Intensivstation eingesetzt werden. Bei diesen ist eine optimale Dokumentation unter Umständen mit weitaus grösseren ökonomischen Vorteilen verknüpft.

Massnahme 5: Monitoring und Feedback

Nach Sensibilisierung des ärztlichen Personals für das DRG-System, nach durchgeführten Schulungen und implementierten Berichtsvorlagen sollte eine Erfolgskontrolle sicherstellen, dass die gewünschten Effekte auch eintreten und anhaltend sind.

Aus unserer Sicht ist es nicht zweckmässig, für jede erdenkliche DRG ein Monitoring aufzubereiten und in sehr engen Abständen die Anzahl von korrekt dokumentierten Komorbiditäten und Komplikationen zu dokumentieren. Die Beschränkung auf eine kleine, übersichtliche Anzahl von häufig vorkommenden DRGs, Komorbiditäten und Komplikationen kann bereits dazu führen, dass sich die Dokumentationsdisziplin bei nicht nur den häufig vorkommenden DRGs verbessert, sondern dieser Effekt sich durch einen entsprechenden Wandel im Dokumentationsverhalten auf andere DRGs überträgt.

Feedbackschlaufen an die einzelnen Ärzte, selbst bei sehr guter Dokumentationsdisziplin (oder auch weniger guter), tragen dazu bei, dass stets an die Wichtigkeit der vollständigen und präzisen Dokumentation erinnert wird.

Massnahme 6: IT-Support

Uns ist bewusst, dass medizinisch relevante Komorbiditäten und Komplikationen nicht automatisch relevant sind für das DRG-System. Genauso gilt, dass gewisse medizinisch nicht bedeutungsvolle Komorbiditäten und Komplikationen im Pauschalsystem zu einer deutlichen Erhöhung der Kostengewichte beitragen können. Mit diesem Dilemma werden die im klinischen Alltag arbeitenden ärztlichen Kollegen ständig konfrontiert.

Es ist unserer Meinung nach nicht zu erwarten, dass die behandelnden Ärzte vor dem Hintergrund eines sich jährlich wechselnden DRG-Kataloges und der Komplexität des DRG-Systems, vor dem Hintergrund einer eher zunehmenden als abnehmenden Arbeitslast und tendenziell eh schon steigender Administration Experten werden im Pauschalsystem. Daher braucht es aus unserer Perspektive unterstützende Massnahmen wie ein gut ausgebautes Klinikinformationssystem, welches das ärztliche Personal bei der Dokumentation unterstützt, wie folgende 2 kurze Fallbeispiele zeigen sollen:

Fallbeispiel 1

Nach einer ausgedehnten Operation im Bauchraum sinkt bei einem Patienten postoperativ der Wert der roten Blutkörperchen (Hb-Wert) deutlich von 123 g/l präoperativ auf 69 g/l. Der Operateur stellt die Indikation für eine EC-Transfusion, verordnet diese im Klinikinformationssystem und wird – da entsprechend hinterlegt – bei der Erstellung des Entlassungsberichtes an diese Massnahme erinnert, da sie unter Umständen den Schweregrad des Falles erhöht.

Fallbeispiel 2

Bei einem neurochirurgischen Patienten mit einem seit langem bekannten Diabetes mellitus Typ 2 wird bei während des Aufenthaltes entgleisten Blutzuckerwerten der Langzeit-Blutzuckerwert, der sogenannte HbA1c-Wert, bestimmt. Da dieser deutlich zu hoch ist, wird der zuständige Assistenzarzt per Warnmeldung im Klinikinformationssystem daran erinnert, in der klinischen Untersuchung nochmals ein besonderes Augenmerk auf das Vorliegen von Folgeschäden wie eine periphere Polyneuropathie zu legen. Die Diagnose einer solchen kann unter Umständen nicht nur den Schweregrad des Falles erhöhen, sondern hat auch die Konsequenz, dass für den nachbehandelnden Hausarzt eine regelmässige Fusskontrolle und allenfalls eine Anpassung des Schuhwerks empfohlen werden.

Beide Beispiele zeigen, dass Auffälligkeiten/Vorkommnisse im klinischen Alltag durch entsprechenden IT-Support u.U. eine höhere Chance auf eine vollständige und korrekte Dokumentation haben als ohne IT-Support.

Darmowy fragment się skończył.

Performance-Steigerung Krankenhaus

Peter Bertke

i in.

0,0

Oceń książkę

Zostaw recenzję

Czytaj fragment

265,04 zł

Gatunki i tagi

Stosowane branże medycyny

Ograniczenie wiekowe:

Data wydania na Litres:

26 maja 2021

Objętość:

396 str. 95 ilustracji

ISBN:

9783954665822

Wydawca:

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Właściciel praw:

Автор

Format pobierania:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

Czytaj książkę: «Performance-Steigerung Krankenhaus»

Performance-Steigerung Krankenhaus
Mehr Leistung und Qualität mit System

Die Autoren

Vorwort

Geleitwort

Inhalt

Einleitung

1
Performance Management und Performance-Steigerung
1.1 Ein Fallbeispiel und allgemeine Betrachtungen

1.2 Der Begriff „Performance“ und ein Blick in die Geschichte

1.3 Definition „Performance Management“

1.4 Key Performance Indikatoren: Eigenschaften und Beispiele

1.5 Das „Wo“: Fokus der Performance-Steigerung

1.6 Das „Wie“: Ansatz der Performance-Steigerung

1.7 Nutzen und Bedeutung der Performance-Steigerung

2
Performance-Steigerung im Klinikalltag
2.1 Erträge
2.1.1 Fallbeispiel und Selbstcheck

2.1.2 Geschichte des DRG-Systems

2.1.3 Grundlagen des DRG-Systems und der Ertragsgenerierung

2.1.4 Massnahmen zur Ertragssicherung

Gatunki i tagi

Z tą książką czytają

Podobne książki

Inne książki autora

Czytaj książkę: «Performance-Steigerung Krankenhaus»

Performance-Steigerung Krankenhaus Mehr Leistung und Qualität mit System

Die Autoren

Vorwort

Geleitwort

Inhalt

Einleitung

1 Performance Management und Performance-Steigerung 1.1 Ein Fallbeispiel und allgemeine Betrachtungen

1.2 Der Begriff „Performance“ und ein Blick in die Geschichte

1.3 Definition „Performance Management“

1.4 Key Performance Indikatoren: Eigenschaften und Beispiele

1.5 Das „Wo“: Fokus der Performance-Steigerung

1.6 Das „Wie“: Ansatz der Performance-Steigerung

1.7 Nutzen und Bedeutung der Performance-Steigerung

2 Performance-Steigerung im Klinikalltag 2.1 Erträge 2.1.1 Fallbeispiel und Selbstcheck

2.1.2 Geschichte des DRG-Systems

2.1.3 Grundlagen des DRG-Systems und der Ertragsgenerierung

2.1.4 Massnahmen zur Ertragssicherung

Gatunki i tagi

Z tą książką czytają

Podobne książki

Inne książki autora

Performance-Steigerung Krankenhaus
Mehr Leistung und Qualität mit System

1
Performance Management und Performance-Steigerung
1.1 Ein Fallbeispiel und allgemeine Betrachtungen

2
Performance-Steigerung im Klinikalltag
2.1 Erträge
2.1.1 Fallbeispiel und Selbstcheck