Czytaj książkę: «La salud del corazón»

4

Los otros síntomas del corazón

Cansancio o sensación de ahogo

La disnea es el término médico con el que denominamos el cansancio anormal que puede sentir una persona. Es lógico estar cansado. Todos nos cansamos después de un esfuerzo en función de nuestras capacidades, de la edad, de la fuerza, etc. La disnea es el síntoma que avisa de que no circula suficiente oxígeno. El ejemplo clásico que ponemos es el del escalador que está subiendo una de las grandes montañas del mundo, como el Everest. Aunque esta persona tenga un corazón en perfecto estado, a medida que se aproxime a la cumbre disminuirá el oxígeno y podrá tener problemas para abastecerse. Está caminando y le falta el aire.

En el caso de un paciente con el corazón enfermo, la disnea indica que ese corazón no bombea suficiente sangre para transmitir oxígeno a las células. En lugar de expulsar una determinada cantidad de sangre en cada latido (ya vimos que la media era de 70 mililitros, el equivalente a una taza de café), empuja bastante menos. Esto recibe el nombre de insuficiencia cardíaca. La bomba no tiene fuerza; es decir, el músculo ha perdido capacidad para seguir bombeando y, por tanto, está enfermo. Normalmente es porque está dilatado y ha perdido elasticidad (la capacidad habitual de contraerse y expandirse). Sería como una goma que después de estirarla mucho ya no se encoge como antes. El corazón, como ya no consigue contraerse con fuerza, expulsa sangre muy débilmente.

Los médicos lo medimos con la fracción de eyección, que es la cantidad de sangre que expulsa el corazón en cada latido. La medida abarca desde la máxima expansión hasta la máxima contracción. Cuando llega sangre, el corazón se hincha; cuando la expulsa, se encoge. Si no expulsa mucha sangre, se encoge menos. Estos son los baremos. Lo habitual es que, en cada latido, el corazón expulse el 65% de la sangre que tiene almacenada. Nunca es el cien por cien, puesto que el corazón no se estruja hasta vaciarse. Ese 65% es la media que se estima normal. Se considera que hay una insuficiencia cardíaca cuando el corazón expulsa menos del 40% de la sangre. Si está por debajo del 30% estamos ante una disfunción ventricular severa. Los casos en los que apenas logra expulsar un 20%, o menos, son disfunciones ventriculares severísimas.

Así pues, sin apenas oxígeno, cualquier esfuerzo puede cansarnos y se nos hace imposible. Los médicos clasificamos los síntomas a partir de la escala (del 1 al 4) que estableció la New York Heart Association (NYHA):

1 La situación normal de una persona sana. Puede hacer cualquier esfuerzo sin que note ningún síntoma.

2 La persona tolera la actividad ordinaria, pero hay una ligera limitación en la actividad física, que se manifiesta en forma de disnea cuando el esfuerzo es intenso. Por ejemplo, va a correr y se cansa mucho. No es una molestia en las piernas porque no está en forma, sino que es un cansancio que le obliga a parar el ejercicio porque se ahoga.

3 La persona no puede hacer una vida normal. Afecta a su día a día en actividades habituales, como no poder ir a comprar o incluso tener dificultad para levantar el brazo cuando se está peinando.

4 La persona se ahoga incluso estando en la cama, en reposo. Es incapaz de realizar cualquier actividad física. Es el caso muy extremo de las personas mayores que están a punto de morir.

Las causas que provocan esta insuficiencia ventricular y que provocan la disnea son varias. Las veremos cuando tratemos las distintas enfermedades coronarias. Pueden ser desde un infarto hasta una cardiopatía dilatada, la más frecuente, en la que, como comentábamos, el corazón se ha dilatado por la vejez. Esta es la gran epidemia del siglo xxi: la insuficiencia cardíaca en la tercera edad, una patología que puede ser muy invalidante y conllevar ingresos reiterativos en el hospital.

También hay otros motivos por los que puede aparecer la disnea y que no son directamente atribuibles al corazón. El más común es el problema del fumador: si has fumado durante muchos años, no te llega suficiente oxígeno. Esto no ocurre porque el corazón bombee poca sangre, sino porque esa sangre no recibe suficiente oxígeno de los pulmones.

El mareo o desmayo

La pérdida de conciencia, síntoma al que los cardiólogos identificamos con el síncope, puede estar causado básicamente por un mecanismo a través del cual deja de llegar oxígeno al cerebro. Las neuronas o células cerebrales son las más sensibles de nuestro organismo a la pérdida de oxígeno. A los pocos segundos de no recibir oxígeno (apenas ocho o diez), las neuronas dejan de funcionar, lo que nos provoca la pérdida de conciencia. El resto de las células del cuerpo no son tan radicales y modulan la falta de oxígeno durante más tiempo. Por ejemplo, las células de los músculos pueden aguantar varios minutos sin recibir oxígeno, mientras que las de la piel pueden hacerlo varias horas. Las del cerebro, no. El desmayo puede actuar como un mecanismo de defensa, pues al perder el conocimiento y caernos la sangre oxigenada llega más fácilmente al cerebro y permite recuperarse. Esto es así porque se oxigenan las neuronas. Es, por tanto, un síntoma muy evidente.

Puede que no llegues a desmayarte, o que en lugar de ocho segundos la falta de oxígeno haya sido de solo cinco. En ese caso te mareas, pero no acabas de caer porque el oxígeno ha llegado de nuevo rápidamente al cerebro. En este caso se ha producido lo que conocemos como un presíncope.

Las causas del síncope son todas aquellas que impiden que el oxígeno llegue al cerebro. La más habitual es la lipotimia, que es benigna (la veremos en el capítulo 13) y que, aparte del susto, no tiene consecuencias. Otra muy conocida es el ictus. Si se tapona la arteria carótida, que sube a través del cuello, se provoca un infarto cerebral o ictus, que sí puede ser grave y que tendrá secuelas. Sin embargo, el que tratamos aquí, el síncope provocado por el corazón (el síncope cardiogénico), generalmente, no tiene secuelas inmediatas. Provoca una pérdida momentánea del conocimiento, pero la recuperación es rápida. Como la falta de oxígeno ha durado apenas unos segundos, las neuronas no sufren daños permanentes. La muerte neuronal no empieza hasta que las neuronas han estado cuatro o cinco minutos sin recibir oxígeno. De un síncope cardiogénico, en general, uno se recupera por completo. Lo más probable es que los problemas más relevantes surjan del desvanecimiento en sí, como, por ejemplo, de haberse dado un golpe contra el suelo.

Para explicar uno de los motivos del síncope cardiogénico es necesario recordar que todos tenemos un marcapasos natural que regula el ritmo de los latidos del corazón. Lo que pasa antes del síncope es que ese marcapasos se para. El marcapasos tiene una enfermedad y se detiene, lo que provoca una bradicardia extrema (descenso del número de pulsaciones) y una pausa sinusal, que es como lo denominamos los cardiólogos. El corazón deja de latir durante unos segundos, no tiene electricidad, se ha parado. Como explicamos al hablar del funcionamiento del corazón, el sistema eléctrico funciona por fases: si falla el nódulo sinusal, como el corazón es inteligente, puede enviar la orden para que al nódulo auriculoventricular, situado un poco más abajo, empiece a emitir impulsos y tome el relevo de ese marcapasos que ha fallado. Entre que el corazón se para y el siguiente nódulo toma el relevo pueden pasar unos segundos, tiempo durante el cual se produce el síncope.

Mi marcapasos funciona a 70 pulsaciones por minuto, y el nódulo auriculoventricular, a 50. Son menos pulsaciones, pero suficientes para volver a mandar oxígeno al cerebro. Si el bloqueo está más abajo del nódulo auriculoventricular, los cables de la parte inferior del corazón empezarán a mandar señales desde allí y crearán un marcapasos que podrá ir a 30 pulsaciones por minuto. Incluso si el bloqueo es prácticamente total y todos mis cables están estropeados, el ritmo ventricular será de 20 pulsaciones por minuto. Es decir, el corazón tiene mecanismos de relevo para crear electricidad desde otro punto y no pararse. Ese automatismo es nuestra válvula de salvación, aunque funcione cada vez más lento. Por eso, en casos extremos es suficiente para mandar un mínimo de oxígeno que permita la supervivencia, pero no para recuperar plenamente el conocimiento.

En resumen, cada vez que nos encontramos con un caso de síncope hay que estudiarlo para comprobar que no se trate de un bloqueo del marcapasos o de los cables. Cualquiera de las dos circunstancias podrá provocar que nos quedemos sin electricidad.

El síncope también lo puede causar justo el motivo contrario: una taquicardia ventricular. El ventrículo es la cavidad inferior y la principal responsable de expulsar la sangre. Una taquicardia se produce cuando el corazón late muy deprisa y alcanza, por ejemplo, las 220 pulsaciones por minuto. Como veremos en el siguiente apartado, si la taquicardia es supraventricular —de la parte superior del corazón— se suele notar una palpitación. Pero si la taquicardia es ventricular —de la parte inferior— el problema es más serio. Una taquicardia ventricular provoca que el corazón no se contraiga bien. Lo hace muy desordenadamente, lo que puede acabar teniendo la misma consecuencia que un bloqueo eléctrico: el corazón no bombea sangre. Y al final puede acabar entrando en lo que denominamos fibrilación ventricular, la arritmia más grave y letal que existe. Durante la fibrilación, la capacidad de contracción del músculo cardíaco es nula. Si sostuviéramos un corazón que late en la mano, en el momento en el que se produjera una fibrilación ventricular ya no notaríamos un latido, sino como si tuviéramos un saco de gusanos en la mano. Cada fibra se mueve por su cuenta, sin coordinación para impulsar la sangre. El corazón ya no actúa como una bomba, sino que simplemente fibrila; es decir, se mueve de forma caótica. Como el corazón no bombea la sangre y no sube el oxígeno, se produce una pérdida del conocimiento y, si no se pone remedio, la muerte súbita del paciente.

Las palpitaciones o arritmias

Las palpitaciones o arritmias denotan un cambio en el ritmo cardíaco. Habitualmente los latidos no se notan. Los percibimos cuando corremos, cuando subimos escaleras o cuando nos emocionamos; es decir, en momentos en que el corazón se acelera y cambia su ritmo habitual. Al ir más deprisa, aumenta la fuerza de palpitación y es ese cambio el que percibimos. En cuanto deja de producirse ese momento puntual, el corazón recupera su frecuencia ordinaria y dejamos de notarlo. En el día a día, no tendríamos que notar el corazón, ya que late de forma normal entre 60 y 100 veces por minuto. Cuando percibimos que está acelerado puede ser, básicamente, por tres razones: una extrasístole, una taquicardia o una fibrilación auricular (comúnmente llamada arritmia).

El vuelco del corazón

Si notamos una palpitación de forma inesperada, puede deberse a lo que popularmente se conoce como «un vuelco del corazón». Esta palpitación esporádica es una curiosa sensación en la que percibimos como si el corazón hubiera pegado un salto de golpe o como si hiciera una pequeña pausa y, de repente, volviera a arrancar. Para los médicos es una extrasístole, lo que significa que hay un latido del corazón antes de tiempo. Al anticiparse, desequilibra el ciclo cardíaco, que, como ya apuntamos, tiene que ser muy coordinado y acompasado. Ese latido que notamos más fuerte es el siguiente que se produce. Como ha pasado un poco más de tiempo por esa descompensación, el corazón se ha hinchado más y la contracción es más potente. Eso es lo que notamos.

Pero la extrasístole en sí no es un problema. Va a depender de otros factores. Las hay benignas y malignas. No es lo mismo si el corazón está enfermo o no. Es la palpitación más frecuente (seguro que todas las personas la habrán notado alguna vez en su vida). Si se produce de forma esporádica no supone ninguna alarma, más allá de la sorpresa que puede causar. En cardiología es la primera causa de consulta. Casi el 50% de las visitas son de pacientes que nos comentan que el corazón les da saltos. Si tienes un corazón normal y nunca te han diagnosticado nada, aparentemente no tendrías que pensar más en ello, ya que se tratará de una extrasístole benigna. En cambio, si tu corazón te ha dado algún aviso, habría que analizar el caso.

También puede ocurrir lo contrario. Hay personas que tienen extrasístoles a menudo y no las notan. Se produce sobre todo en los casos de las personas con un corazón enfermo. Como es un órgano afectado, la extrasístole no le provoca un latido ni muy fuerte ni muy potente, y la persona no lo percibe. Por tanto, en general, quien nota las extrasístoles es el individuo sano, y el hecho de sentir una puntualmente no es malo desde el punto de vista del pronóstico.

La taquicardia

La otra causa frecuente de las palpitaciones es la taquicardia, es decir, el cambio natural de frecuencia del ritmo del corazón que se da con la mayor o menor necesidad de oxígeno de nuestro cuerpo. Al hacer deporte, por ejemplo, podemos experimentar taquicardias normales, pero existen muchas otras ocasiones en las que también se pueden notar:

 al emocionarse o al pelearse;

 al tener fiebre;

 al tomar un café, un té o un chocolate;

 al consumir demasiado alcohol;

 al tomar bebidas energéticas;

 con algunos fármacos que provocan ese efecto secundario.

La taquicardia anormal se produce cuando se acelera el corazón cuando no debe. Si estoy tranquilamente viendo la tele y noto una taquicardia sin razón, tendré que prestarle atención. Son las llamadas taquicardias paroxísticas, que empiezan de golpe y se detienen de golpe. Su duración puede ser muy variable, de diez segundos a varias horas. Si duran unos segundos, no puedes hacer nada. Quizá sea una cosa puntual, pero si se repite has de consultarlo. Si tienes una taquicardia que dura horas, seguramente acabarás en urgencias para que te hagan un electrocardiograma y te den un diagnóstico. Esa es básicamente mi especialidad. La mayoría de mis pacientes son personas con taquicardias paroxísticas provocadas por un cortocircuito eléctrico del corazón, que ya veremos al tratar las enfermedades.

Otra diferencia entre las taquicardias habituales y las paro­xísticas es que las primeras suelen tener un inicio y un final algo más escalonado, es decir, nos vamos acelerando progresivamente. Las paroxísticas funcionan como un interruptor: el corazón empieza a acelerarse repentinamente y, de golpe, se para.

La fibrilación auricular

Desde un punto de vista médico, las arritmias son cualquier trastorno del ritmo del corazón. Tanto el vuelco como las taquicardias son tipos de arritmias, mientras que lo que se conoce popularmente como arritmia es lo que nosotros, los cardiólogos, llamamos fibrilación auricular, que consiste en una pérdida completa del ritmo normal del corazón. Nuestro marcapasos natural deja de funcionar y aparece un ritmo caótico. Se produce en la parte superior del corazón, en las aurículas, que alcanzan las 300 o 400 pulsaciones por minuto. No son seguidas, sino muy irregulares. Eso hace que las diferenciemos claramente de la taquicardia paroxística. La percepción de la palpitación de una taquicardia es como si se tratara de una metralleta. La de una fibrilación auricular, en cambio, es más parecida al ruido de una cafetera clásica cuando borbotea. Lo que tú percibes es que el corazón se acelera, frena y se vuelve a acelerar.

Este ritmo caótico, que empieza en las aurículas, se transmite al nódulo aurículo-ventricular, que ejerce de filtro y es el que nos salva la vida. Si el nódulo aurículo-ventricular no estuviera entre la aurícula y el ventrículo, como nuestras aurículas van a 400 palpitaciones por minuto, nuestros ventrículos también alcanzarían las 400 palpitaciones y nos moriríamos, porque no bombearía bien la sangre. Por suerte, el nódulo aurículo-ventricular, cuando le llegan esas 300 o 400 palpitaciones, solo deja pasar la mitad, o menos, y eso permite que nuestros ventrículos empujen la sangre a un ritmo más adecuado.

El gran riesgo de la fibrilación auricular se llama ictus. Por tanto, cuando se tienen estas arritmias hay que acudir al médico para que haga un diagnóstico y pueda hacer un tratamiento con anticoagulantes.

La importancia de tomarse el pulso

Uno de los problemas con los que nos encontramos los médicos es que, a veces, el paciente puede tener una arritmia, una fibrilación auricular, sin saberlo. En este caso estamos ante una fibrilación auricular silente. Puede pasar que no notes que el corazón te está latiendo de esta manera caótica. Por eso es tan importante que la gente se tome periódicamente el pulso, y se realizan campañas en este sentido. Las maneras de fomentar esta costumbre se estudian en todo el mundo. Se puede hacer en las farmacias, automáticamente, con aparatos que comprueban si tu pulso es regular o irregular. Si es regular, no pasa nada; si es irregular, hay que ir al médico para que nos haga un diagnóstico y asegurarnos de que no sea una fibrilación auricular, con riesgo de ictus.

Las arritmias después de un infarto

Por tanto, en general, hay que analizar las arritmias. Un vuelco o una taquicardia por una causa ordinaria son habituales y benignas. Una taquicardia repentina y sin causa aparente o una fibrilación auricular deben estudiarse siempre. Si ya has tenido un ataque cardíaco, la vigilancia es especialmente importante. En un infarto, una parte de tu corazón ha quedado afectada y esa zona puede ser otro causante de arritmias. El motivo es que en esa área dañada, que ha estado sin oxígeno cierto tiempo, han quedado células muertas y otras vivas, y se pueden producir más fácilmente cortocircuitos eléctricos. La primera complicación del infarto a largo plazo es la taquicardia ventricular, la misma que acabamos de ver como causante del desmayo.

Fíjate que hablo ahora de un problema en un circuito eléctrico del ventrículo, la cavidad inferior, que es grave porque la taquicardia ventricular puede degenerar en una fibrilación ventricular. Como hemos visto, la fibrilación ventricular es el mo­vimiento inconexo (recordemos el ejemplo de la bolsa de gusanos) en el que el ventrículo no es capaz de bombear la sangre; por tanto, voy a perder el conocimiento y voy a tener una muerte súbita. Si no detienen esa fibrilación con un desfibrilador antes de diez minutos, no hay nada que hacer. De ahí la importancia de que haya desfibriladores distribuidos en lugares públicos y de poder tener uno a mano cuando se necesita.

¿Qué es un soplo?

El soplo es un signo casi siempre benigno; sin embargo, preocupa mucho, sobre todo porque es una noticia que suelen dar los pediatras a los padres sobre sus hijos durante una de las primeras consultas. Un soplo es simplemente un ruido. Al circular, la sangre hace un ruido que puede ser más o menos audible en función de por donde pasa. El 99% de los soplos detectados en la infancia son lo que conocemos como soplos inocentes, es decir, que escuchamos la sangre cuando atraviesa las distintas válvulas del corazón. No tiene la más mínima importancia, no supone ninguna patología y es algo totalmente natural. Esos soplos infantiles desaparecen a medida que el corazón se va agrandando porque las estructuras se adaptan y la sangre fluye ya sin hacer tanto ruido.

¿Por qué se mencionan? Porque siempre que hay un soplo tenemos que descartar que se haya producido un problema en las válvulas. Ese podría ser un motivo por el que se oye la sangre. En el caso de una válvula que no abre o cierra bien, la sangre hará más ruido de lo normal al pasar. El corazón tiene que trabajar mucho más para hacer pasar la sangre por esa abertura, que se ha vuelto más pequeña por culpa de la válvula. Entonces la presión aumenta, la velocidad de la sangre también lo hace y eso provoca el ruido.

Por lo tanto, ante la noticia de un soplo infantil, hay que tener sobre todo tranquilidad, porque la inmensa mayoría de las veces no supone nada. Se ha de estudiar simplemente para descartar que no haya una patología que provoque la obstrucción de la sangre. En este sentido, se recomienda hacer un ecocardiograma para verificar que las válvulas funcionan bien, y podemos olvidarnos del asunto. Si se trata de un soplo que refleja un problema, casi siempre una obstrucción en el paso de la sangre, se tendrá que actuar en consecuencia. Tanto en un caso como en otro, existen varios tratamientos. Pero, como he señalado, los soplos infantiles como indicio de una patología son minoría.

En el caso de las personas mayores, ese soplo, por el contrario, suele ser una señal de alerta. Lo más habitual en una persona de ochenta años, por ejemplo, es que si oyes un soplo sea porque una de las válvulas se ha calcificado. Esa es una de las razones de la auscultación de los adultos: cerciorarnos de que no hay un soplo, que indicaría que las válvulas están perdiendo elasticidad, que ya no se abren bien. Las válvulas han envejecido, se han endurecido y pueden quedar, como se denomina en medicina, estenosadas; es decir, que no se abren todo lo que se tendrían que abrir y que la sangre ha de circular por un conducto más pequeño y con más presión para poder salir.