Czytaj książkę: «ПОЧКИ без страха»

Важное предупреждение

Эта книга предназначена для общего образования взрослых читателей. Она помогает понимать устройство почек, значение обследований, основные принципы наблюдения при хронической болезни почек и вопросы, которые полезно обсудить с врачом. Она не заменяет очную медицинскую помощь, индивидуальную диагностику и назначение лечения. По тексту нельзя самостоятельно устанавливать себе диагноз, отменять назначенные препараты, менять их дозы или начинать специальную диету.

Клинические решения зависят от причины заболевания, возраста, беременности, сопутствующих состояний, симптомов, динамики анализов и доступности обследований. Нормы лабораторий и расчётные формулы могут различаться. Все числовые значения в книге приведены для объяснения общих принципов, а не как персональные цели лечения. Перед коммерческой публикацией медицинский текст должен пройти независимую клиническую рецензию квалифицированным специалистом.

При внезапном резком уменьшении количества мочи или полном отсутствии мочеиспускания, выраженной одышке, боли или сдавлении в груди, обмороке, спутанности сознания, судорогах, быстро нарастающих отёках с ухудшением дыхания, сильной боли в боку с лихорадкой и рвотой, а также при резком ухудшении общего состояния следует обращаться за экстренной медицинской помощью. Не откладывайте помощь ради повторного анализа или самостоятельного поиска объяснения в интернете.

Предисловие. Почки работают тихо — поэтому важно знать, как их проверяют

О почках часто вспоминают тогда, когда в анализе крови обнаруживается повышенный креатинин, в моче появляется белок или врач произносит слова «скорость клубочковой фильтрации». До этого момента человек может годами чувствовать себя обычно. В этом и заключается одна из особенностей заболеваний почек: ранние изменения нередко не сопровождаются заметными симптомами.

Почки — не просто фильтр, который удаляет «шлаки». Они регулируют объём жидкости, концентрацию электролитов, кислотно-щелочное равновесие, участвуют в поддержании артериального давления, выработке эритропоэтина и активации витамина D. Поэтому хроническое повреждение почек влияет не только на мочеиспускание. Оно может отражаться на сердце и сосудах, крови, костях, обмене веществ, переносимости лекарств и самочувствии.

Эта книга построена вокруг практического вопроса: как человеку понять, что именно происходит, какие данные действительно важны и как подготовиться к разговору с врачом. Мы разберём креатинин и расчётную СКФ, альбумин в моче, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование, основные причины хронической болезни почек, подходы к защите функции почек, питание, лекарственную безопасность, диализ и трансплантацию.

Главная мысль проста: одна цифра не равна диагнозу, а диагноз не равен приговору. Однократное повышение креатинина не доказывает хроническую болезнь почек. СКФ ниже условного порога требует оценки контекста и повторных измерений. Белок в моче — важный сигнал, но его нужно подтвердить и понять причину. Даже при подтверждённой хронической болезни почек у многих людей есть возможность замедлить ухудшение функции и снизить риск осложнений.

Книга ориентирована на взрослых. Отдельные вопросы детей, беременности, трансплантации, наследственных заболеваний и диализа требуют индивидуальных протоколов и участия профильной команды. Мы познакомимся с этими темами, но не будем подменять специализированную помощь универсальными советами.

Как пользоваться книгой

В каждой главе сначала объясняется медицинское понятие, затем — что может повлиять на результат или течение болезни, после этого — какие вопросы обсудить со специалистом и каких самостоятельных действий лучше избегать. Клинические ситуации в конце книги вымышлены и служат только для обучения. Они не описывают конкретных пациентов и не являются схемами лечения.

Важные термины при первом употреблении расшифровываются. Сокращения СКФ и рСКФ используются для обозначения скорости клубочковой фильтрации и её расчётной оценки; ХБП — хроническая болезнь почек; АКИ — острое повреждение почек; АОК/ACR — отношение альбумина к креатинину в моче. В разных лабораториях единицы измерения могут отличаться — всегда сверяйте их с бланком.

Часть I. Понять, что делают почки
Глава 1. Почки — больше, чем фильтр

1.1. Фильтрация крови и образование мочи

В каждой почке находятся сотни тысяч нефронов — функциональных единиц, состоящих из клубочка и канальцев. В клубочке часть плазмы фильтруется через специальный барьер. Затем канальцы возвращают в кровь значительную часть воды и нужных веществ, а ненужные или избыточные вещества выводятся с мочой. Поэтому конечный состав мочи не является простой копией первичного фильтрата: он формируется благодаря сложной работе канальцев.

Клубочковая фильтрация помогает удалять продукты обмена, например мочевину и креатинин, но важна не только сама скорость фильтрации. Почки также регулируют натрий, калий, кальций, фосфор, магний, бикарбонат и воду. Нарушение разных участков нефрона может приводить к различным проблемам: от потери белка и крови с мочой до нарушений концентрации мочи, электролитных сдвигов и кислотно-щелочного равновесия.

1.2. Почки и артериальное давление

Почки участвуют в регуляции давления через баланс натрия и воды, а также через гормональные системы, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. При некоторых заболеваниях почек организм удерживает больше натрия и жидкости, а сосудистая регуляция меняется. Артериальная гипертензия, в свою очередь, повреждает почечные сосуды и клубочки. Так возникает порочный круг: почечное заболевание способствует повышению давления, а длительное неконтролируемое давление ускоряет повреждение почек.

Это не означает, что любое высокое давление вызвано почками. Гипертензия бывает первичной и вторичной, а причин у неё много. Но при стойком повышении давления оценка функции почек и альбуминурии входит в важную часть обследования, поскольку эти показатели влияют на оценку сердечно-сосудистого и почечного риска.

1.3. Почки и кровь

Почки вырабатывают эритропоэтин — гормон, который участвует в стимуляции образования эритроцитов в костном мозге. При хронической болезни почек его выработка может становиться недостаточной, что является одной из причин анемии. Однако не всякая анемия у человека с ХБП обусловлена только почками: возможны дефицит железа, воспаление, кровопотеря, дефицит витамина B12 или фолата и другие причины. Поэтому анемию нельзя автоматически лечить одним препаратом без выяснения её происхождения.

Почки также участвуют в активации витамина D и поддержании минерального обмена. При снижении функции могут изменяться уровни кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и активных метаболитов витамина D. Эти процессы имеют значение для костей и сосудов, особенно на более поздних стадиях заболевания.

1.4. Почему заболевание может долго не давать симптомов

Оставшиеся нефроны способны частично компенсировать работу повреждённых. Поэтому человек может не ощущать изменений даже при наличии структурного поражения или альбуминурии. Усталость, зуд, тошнота, снижение аппетита и отёки чаще появляются при более выраженных нарушениях, но не являются специфичными только для почек.

Отсутствие симптомов не всегда означает отсутствие заболевания. Именно поэтому обследование особенно важно для людей с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и семейным анамнезом почечной недостаточности. Скрининг должен быть целевым: обследуют группы повышенного риска, а не обязательно каждого человека бесконечным набором анализов.

Глава 2. Острая проблема или хроническая болезнь: это разные ситуации

2.1. Что называют хронической болезнью почек

Хроническая болезнь почек определяется как нарушение структуры или функции почек, имеющее значение для здоровья и сохраняющееся не менее трёх месяцев. К признакам могут относиться стойкое снижение расчётной СКФ, альбуминурия, патологические изменения осадка мочи, структурные изменения по данным визуализации, изменения по результатам биопсии или другие подтверждённые признаки повреждения [1, 2].

Ключевое слово — «стойкое». Один необычный результат не всегда подтверждает хроническую болезнь. Креатинин может временно повышаться при обезвоживании, острой инфекции, нарушении оттока мочи, воздействии некоторых лекарств или остром повреждении почек. Альбумин в моче может временно увеличиваться при лихорадке, интенсивной физической нагрузке, инфекции мочевых путей, менструации или выраженном повышении давления. Врач оценивает повторяемость и причину отклонения.

2.2. Что такое острое повреждение почек

Острое повреждение почек — быстро возникшее снижение функции почек, которое может развиваться за часы или дни. Возможные причины включают потерю жидкости, тяжёлую инфекцию, нарушения кровообращения, обструкцию мочевых путей, токсическое воздействие лекарств и другие состояния. В такой ситуации важна своевременная медицинская оценка: острое повреждение может быть обратимым, но иногда становится опасным и требует стационарного наблюдения.

Острое повреждение почек и хроническая болезнь могут сочетаться. У человека с ХБП может возникнуть дополнительное острое ухудшение — например, на фоне рвоты, диареи, лихорадки или обструкции. Поэтому знакомый диагноз не должен заставлять игнорировать резкое изменение самочувствия или анализов.

2.3. Почему нельзя ставить диагноз по одному креатинину

Креатинин — продукт обмена креатина в мышцах. Его концентрация зависит не только от фильтрации, но и от мышечной массы, возраста, питания, физической нагрузки, некоторых лекарств и лабораторного метода. У очень мышечного человека креатинин может быть выше при сохранной функции; у человека с низкой мышечной массой он может казаться относительно невысоким, несмотря на снижение фильтрации.

Для оценки функции используют расчётную СКФ, но и она имеет ограничения. Формула является оценкой, а не прямым измерением. При быстро меняющемся креатинине, беременности, необычной мышечной массе, ампутациях, тяжёлом истощении и некоторых других обстоятельствах стандартные уравнения могут быть менее точными. Врач может назначить цистатин C, комбинированную формулу или более точное измерение фильтрации, если от этого зависит важное решение.