Czytaj książkę: «Инфекции у детей»

ОСТРЫЕ ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Острые детские инфекционные болезни характеризуются высокой контагиозностью (заразностью), циклическим течением и способностью оставлять после себя стойкий (пожизненный) иммунитет.

Следует подчеркнуть условность понятия «детские инфекционные болезни», так как каждая из них может возникнуть у человека любого возраста. Однако их необычайная заразительность (передача заболевания от одного человека к другому) приводит к тому, что большинство людей успевают переболеть ими еще в детском возрасте. Взрослые остаются невосприимчивыми к ним только при наличии приобретенного иммунитета.

Источником заражения является больной человек или здоровый носитель бактериального или вирусного начала (при некоторых острых инфекциях, исключая детские, источником заражения являются больные животные или животные-носители). Наиболее частый механизм заражения – воздушно-капельный. Возбудитель выделяется с капельками слизи из носоглотки и дыхательных путей и распространяется с током воздуха, оседая на частичках пыли, предметах обихода. Самый вероятный путь заражения – непосредственное общение с больным. Однако при значительной стойкости во внешней среде возбудитель может передаваться путем непрямого контакта, через зараженные предметы окружающей среды. Помимо воздушно-капельного, возможны и другие способы заражения инфекционными болезнями: алиментарный (с пищей), через воду и трансплацентарным путем (от беременной женщины к плоду).

От момента заражения до клинических проявлений заболевания проходит определенный период, называемый инкубационным. В это время происходит размножение микробов (вирусов) – возбудителей болезни, накапливаются вырабатываемые или продукты жизнедеятельности (токсины). В ответ на это в организме происходит ряд изменений, не проявляющихся внешне, но выявляемых особыми методами исследования защитных свойств крови. Длительность этого периода определяется биологической характеристикой и количеством поступившего в организм возбудителя, а также защитными силами организма зараженного лица.

Начало заболевания иногда сопровождается коротким продромальным периодом, т. е. появлением нерезко выраженных неспецифических признаков-предшественников недуга. Сама болезнь характеризуется быстрой сменой (цикличностью) определенных периодов патологического процесса: развития, угасания, реконвалесценции (выздоровления).

Восприимчивость к той или иной острой детской инфекции бывает разной, зависит от многих причин. Она может быть поголовной (близкой к 100 %), способствуя в таком случае возникновению эпидемии. С целью предотвращения распространения инфекции в каждом случае острого детского инфекционного заболевания проводится комплекс противоэпидемических профилактических мер. При выявлении заболевания в районную санитарно-эпидемиологическую станцию в течение суток подается карта экстренного извещения. Это дает возможность провести своевременное обследование очага инфекции (места выявления или пребывания больного). Больного немедленно изолируют, так как распространение инфекции в детском коллективе во многом зависит от длительности общения больного со здоровыми. После этого при необходимости, определяемой стойкостью возбудителя, в очаге инфекции проводят дезинфекцию. Все дети, бывшие в контакте с больным, подлежат карантину, соответствующему сроку инкубационного (скрытого) периода. Срок карантина определяется продолжительностью заразного периода.

Активная иммунизация детского населения с целью предотвращения заболеваний проводится как живой ослабленной или убитой нагреванием или другими способами культурой возбудителя, так и обезвреженным бактериальным токсином (анатоксином) путем подкожного, накожного их введения или приемом внутрь.

Используются и ассоциированные вакцины, содержащие одновременно антигены нескольких возбудителей различных заболеваний. Вакцинация рассчитана на выработку организмом антибактериальных (антитоксических) антител. При явном или возможном заражении некоторыми инфекциями непривитых детей с целью предупреждения заболевания проводится пассивная иммунизация, т. е. введение препаратов, содержащих готовые антитела. При этом используется иммуноглобулин, приготовляемый из человеческой сыворотки. Для лечения используют также сыворотку, содержащую антитела против бактериальных токсинов (антитоксическая сыворотка).

КОРЬ

Корь – острое высококонтагиозное инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, воспалением слизистых оболочек, сыпью.

На протяжении столетия корь была самым распространенным заболеванием на земном шаре. 20–30 лет тому назад заболеваемость составляла 2 тыс. на 100 тыс. человек, болели преимущественно дети. Больничная смертность в начале XX в. составляла около 20 %. С введением в практику пассивной иммунизации противокоревой сывороткой и гамма-глобулином, а также антибиотиков и сульфаниламидных препаратов корь стала менее опасной инфекцией.

Возбудитель кори – вирус, очень подвижный и нестойкий во внешней среде. Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и глаз. Попадая в организм, вирус циркулирует в крови и поражает поверхностные оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, глаз, клетки центральной нервной системы и сосудистые стенки. Во время заболевания снижаются защитные силы организма, что служит причиной высокой восприимчивости больного к вторичной бактериальной инфекции и возникновению осложнений.

Источник инфекции – исключительно больной, заразный для окружающих с появления первых признаков болезни и первые 5 дней с начала высыпания. Более продолжительный срок заразности (до 10–11 дней) – при случаях заболевания, осложнившихся пневмонией.

Инфекция передается воздушно-капельным путем, так как вирус содержится в микроскопически малых частицах слизи носоглотки, дыхательных путей, которые легко рассеиваются вокруг больного, особенно при кашле и чиханье. Но возбудитель легко гибнет под влиянием естественных факторов внешней среды, при проветривании, а на открытом воздухе быстро рассеивается до ничтожно малых концентраций. В связи с этим передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, одежду и игрушки практически не наблюдается. Так как вирус летуч, возможно его распространение с потоком воздуха в соседние помещения и с нижних этажей на верхние, через замочные скважины, щели и т. д. Поэтому при возникновении кори в детском коллективе или семье контактными считаются все те, кто был с больным в сообщающемся помещении.

Восприимчивость к кори необычайно высока среди не болевших ею лиц любого возраста, кроме детей первых 6 месяцев жизни (особенно до 3 месяцев), обладающих пассивным иммунитетом, полученным от матери внутриутробно или при грудном вскармливании.

После перенесенной кори создается пожизненный иммунитет и повторные заболевания наблюдаются крайне редко (у детей, перенесших корь в раннем возрасте или у ослабленных детей).

Клиническая картина. С момента заражения до начала заболевания в типичных случаях проходит от 7 до 17 дней (чаще 9-10). Различают три периода болезни: катаральный (продромальный), период сыпи и период пигментации (выздоровления).

Катаральный период продолжается 3–5 дней. Самочувствие больного нарушается, появляются более или менее выраженная лихорадка, кашель, насморк, конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз), покраснение и отек слизистой оболочки глотки, немного увеличиваются шейные лимфатические узлы, в легких выслушиваются сухие хрипы. Кашель нередко бывает сухим, мучительным, возможно навязчивое чиханье. Через 2–3 дня на небе появляется первая энантема – мелкие розовые элементы, которые затем становятся едва различимыми в последующие дни на фоне легкого покраснения глотки. Почти одновременно с энантемой на слизистой оболочке щек, около малых коренных зубов, можно выявить специфический признак кори – множество точечных белесоватых участков. Такие же изменения располагаются на слизистой оболочке губ и десен (пятна Бельского – Филатова – Коплика). Эти пятна сохраняются до начала высыпания, затем становятся менее заметными и исчезают, оставляя после себя шероховатость слизистой оболочки. В конце катарального периода температура тела нередко снижается. При тщательном осмотре кожных покровов у ряда больных можно обнаружить так называемую продромальную сыпь – едва заметные единичные мелкие бледно-розовые пузырьковые элементы на лице, шее, туловище.

Период сыпи характеризуется большей выраженностью катаральных явлений по сравнению с предыдущими днями болезни. Лицо ребенка одутловатое, с опухшими веками, отмечается светобоязнь, слезотечение, усиливаются насморк, кашель, явления оронхита. Начинается новый подъем температуры тела до 39–41 °C. Состояние больного значительно ухудшается, отмечаются вялость, сонливость, отказ от еды, понос, в тяжелых случаях – бред и галлюцинации.

Сыпь яркая, появление ее имеет поэтапный характер. В 1 день – за ушами, на лице и шее; во 2 день – на туловище; в 3 день – на конечностях. Коревая сыпь имеет пятнисто-пузырьковый характер, величина отдельных элементов от 2–3 до 4–5 мм в диаметре. При нарастании высыпания отдельные пятна и пузырьки сливаются между собой, образуя более крупные элементы с мелкофестончатыми очертаниями. Фон свободных от сыпи участков кожи не изменен. Через три дня каждый элемент сыпи начинает угасать в том же порядке, что и при его появлении. В связи с этим сыпь с 3 дня появления выглядит неоднородной: при наличии свежих ярких элементов на туловище и конечностях видны первые элементы пигментации на лице. Это участки буроватой окраски, не возвышающиеся на уровнем кожи и не исчезающие при ее растягивании.

При типичном течении неосложненной кори с 4-5-го дня начинается период пигментации (выздоровления). Улучшается состояние, нормализуется температура тела, уменьшаются катаральные явления, постепенно угасает сыпь, оставляя на месте наиболее ярких элементов пигментацию. К 5 дню от начала высыпания все элементы либо исчезают, либо заменяются пигментацией. В это время у многих больных начинается мелкое отрубевидное шелушение. В этот период отмечаются выраженная слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивляемости к воздействию бактериальной флоры.

В течение болезни, как правило, наблюдаются изменения в крови (лейкопения, нейтропения, эозинофилия, СОЭ немного повышена).

Существует еще такой вид кори, как митигированная (возникающая после специфической профилактики). Она может протекать при нормальной температуре тела, при отсутствии или слабой выраженности явлений и с очень скудными высыпаниями. Этот вид заболевания не дает осложнений, не оказывает отягощающего влияния на организм.

Осложнения. Наиболее характерны для кори осложнения, связанные с поражением органов дыхания и пищеварительного тракта. Особенно часто наблюдаются пневмонии, которые могут возникать в любом периоде заболевания.

Ранние пневмонии развиваются в катаральном периоде или начале высыпания. Они формируются в связи со специфическим действием коревого вируса на органы дыхания. Характеризуются тяжестью состояния, высокой температурой тела, резкой одышкой, синюшной окраской кожных покровов, глухостью сердечных тонов, похолоданием конечностей, судорогами. Особенно часто это наблюдается в раннем детском возрасте.

Поздние пневмонии формируются под влиянием разнообразной бактериальной флоры. Клиническая картина яркая: изменение характера дыхания, мелкопузырчатые хрипы, одышка, повышение температуры тела (важно помнить, что в период пигментации повышения температуры быть не должно).

Особенностью коревой пневмонии и бронхита является склонность к затяжному течению.

Воспалительные явления в глотке способствуют развитию таких осложнений, как евстахиит и отит.

Ларингит – одно их частых проявлений кори в разгаре болезни. Грубый лающий кашель, осиплость свидетельствуют об отечности и воспалении слизистой оболочки гортани. Возникновение при этом затруднения дыхания в виде одышки с втяжением уступчивых мест грудной клетки указывает на ранний коревой круп.

У больных корью очень ранима слизистая оболочка рта. Присоединение вторичной инфекции способствует возникновению стоматита, диспепсия в разгар болезни встречается у детей раннего возраста.

К редким, но грозным осложнениям относятся энцефалиты, энцефалопатии, менингиты. Они возникают обычно в периоде выздоровления и преимущественно у детей старшего возраста, подростков. Внезапно наступают потеря сознания, судороги, появляется локальная неврологическая симптоматика.

Одним из осложнений может быть поражение глаз – блефариты, конъюнктивиты.

Корь резко ослабляет организм, вызывает состояние аллергии и повышает восприимчивость к любой вторичной инфекции.

Лечение. У большинства больных лечение проводится в домашних условиях. Госпитализация необходима при тяжелом течении заболевания; при осложнении кори пневмонией, трахеобронхитом, крупом; при энцефалопатии, энцефалите, развившейся психопатии (срочная госпитализация); по эпидемическим показаниям.

Объем терапевтического воздействия зависит от тяжести кори, возраста больного, от наличия и характера осложнений. Особое внимание следует уделить организации санитарно-гигиенического режима с целью профилактики бактериальных осложнений. Необходимо регулярно проводить влажную уборку и проветривание помещения, избегать попадания яркого света в глаза. Обильное питье должно обеспечить потребность организма в жидкости, что особенно важно для детей раннего возраста. Диета должна быть полноценной, богатой витаминами и легкоусвояемой. Даже при резком снижении аппетита детям нужно давать кефир, нежирный йогурт, протертые супы, отварное мясо нежирных сортов (или курицу), кисель, печеные яблоки. Постельный режим необходимо соблюдать в течение всего лихорадочного периода и первые 2–3 дня после снижения температуры. В дальнейшем, если нет осложнений, ребенок может переходить постепенно на нормальный для его возраста режим. Исключительно большое значение при организации ухода за больным корью имеет гигиеническое содержание кожи и слизистых оболочек. Несколько раз в день необходимо промывать глаза теплой кипяченой водой или 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия (можно чуть розоватым раствором перманганата калия). После удаления гноя и гнойных корок закапывают в глаза 30 %-ный раствор сульфацил-натрия (альбуцида) по 1–2 капли 3–4 раза в день и раствор витамина А. Это предохраняет глаза от высыхания и предупреждает развитие осложнений со стороны данного органа. Сухие, потрескавшиеся губы смазывают борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом; при образовании корок закапывают в нос по 1–2 капли персикового масла 3–4 раза в день. Полоскание рта кипяченой водой (для детей более старшего возраста) или просто питье воды после приема пищи способствует гигиеническому содержанию полости рта и предупреждению стоматита.

Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, а также от наличия и характера осложнений. Для борьбы с кашлем применяют либексин, бромгексин, пертуссин, различные микстуры. Например:

малина обыкновенная (плоды) – 3 ст. л.

липа сердцелистная – 4 ст. л.

латук посевной – 2 ст. л.

На 800 мл кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 50 мл 6 раз в день, можно до 12 раз в сутки (народное средство при кори).

В течение всего острого периода и в периоде пигментации назначают витамины С и А. Показаны поливитамины с микроэлементами – аевит, олиговит, центрум и др. Антиаллергическую терапию проводят по показаниям (кларитин, тавегил и т. д.). Антибиотики при неосложненной кори не назначают. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста – после выявления первых признаков осложнения. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему. Обычно это пенициллин, оксациллин, рулид и ицефотаксим.

Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуется вводить иммуноглобулин нормальной человеческий донорский.

При развитии осложнений антибиотикотерапию проводят в зависимости от их характера и тяжести, с учетом бактериальной микрофлоры.

У детей, перенесших корь, в течение длительного времени отмечается слабость, поэтому их следует ограждать от чрезмерной школьной нагрузки. Дети раннего возраста после болезни должны некоторое время находиться на щадящем режиме, предусматривающем продолжительный сон, более длительное пребывание на воздухе, рациональное витаминизированное питание.

Профилактика. Больного корью изолируют до пятого дня от начала высыпания изолируют. Комнату, где находился больной корью, проветривают. Дезинфекцию не проводят, так как вирус неустойчив во внешней среде.

На контактных, непривитых и не болевших корью накладывают карантин на 17 дней с момента контакта. Первые 7 дней с момента контакта ребенку можно разрешить посещать детское учреждение, поскольку заразный период начинается с последних двух дней инкубационного периода, минимальный срок которого составляет 9 дней. Школьники старше второго класса карантину не подлежат.

Основная профилактическая мера – активная иммунизация. Вакцину, содержащую живой ослабленный вирус, вводят детям, достигшим 15-18-месячного возраста. Предварительно проверяют, здоров ли ребенок, нет ли противопоказаний к вакцинации. Прививку откладывают на 1–2 месяца, если ребенок только что перенес острое инфекционное заболевание, и не менее чем на 6 месяцев – после вирусного гепатита. Нельзя проводить вакцинацию детям с болезнями крови, почек, с ревматизмом, туберкулезом, бронхиальной астмой и др. У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно, лишь в некоторых случаях через 7-18 дней проявляются признаки, напоминающие клиническую картину кори (лихорадка, сыпь, слабовыраженные катаральные явления). Ребенок при этом не заразен.

При наличии противопоказаний проводят пассивную иммунизацию иммуноглобулином не позже 6 дня инкубации. Введение 3 мл иммуноглобулина, как правило, предохраняет от заболевания, при этом иммунитет сохраняется не более 3–4 недель. Уменьшение дозы иммуноглобулина в 2 раза (до 1,5 мл) обеспечивает легкое течение кори или развитие митигированной ее формы.

Прогноз. В современных условиях – благоприятный. Прогноз могут отягощать тяжелые осложнения, особенно у детей раннего возраста, страдающих рахитом, гипотрофией, аллергическим диатезом.

КРАСНУХА

Краснуха – инфекционное заболевание, сопровождающееся сыпью и увеличением затылочных лимфатических узлов, опасное для беременных в связи с возможностью развития уродств плода.

В течение длительного времени краснуха считалась одной из самых легких и безобидных инфекционных болезней, наряду с ветряной оспой и эпидемическим паротитом. Ее относили к так называемых малым инфекциям. Но исследования показали, что заражение краснухой беременных женщин может привести к развитию у плода катаракты, глухоты, пороков сердца, гидроцефалии или врожденной инфекции с развитием тяжелых поражений внутренних органов.

Возбудитель – вирус, чувствительный к воздействию ультрафиолетовых лучей и к нагреванию; может сохраняться при комнатной температуре и высушивании.

Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

Источник инфекции – больной ребенок, заразный уже за несколько дней до высыпания, а также больной бессимптомной формой. Контагиозность (заразность) выражена наиболее в разгар болезни, но быстро исчезает вместе с угасанием сыпи. Краснухой чаще всего болеют дети дошкольного и школьного возраста. Тесное, длительное общение способствует развитию заболевания. Приобретенным в детстве иммунитетом объясняется значительно более низкая заболеваемость среди взрослых.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания появляются не ранее чем через 11 дней после заражения, но инкубационный период редко длится более 22 дней. Период предвестников в виде небольшого повышения температуры тела и легких катаральных явлений короткий и чаще проходит незамеченным. Заболевание начинается с припухания заднешейных, затылочных, иногда других лимфатических узлов. Самым главным и постоянным симптомом краснухи является сыпь, которая очень быстро (в течение нескольких часов) появляется на лице, шее и распространяется по всему телу. Сыпь носит преимущественно пятнистый характер, элементы ее не превышают 3–5 мм в диаметре и не имеют тенденции к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно (без последующей пигментации и шелушения). Высыпание может сопровождаться повышением температуры тела до 38 °C. При тщательном осмотре можно отметить слабовыраженное покраснение слизистой оболочки глотки и края конъюнктивы (слизистой оболочки глаза). Все симптомы, в том числе лихорадка и нарушение самочувствия, более выражены у взрослых и в меньшей степени – у детей.

Осложнения. При краснухе, развившейся у детей, осложнений, как правило, не бывает. При заболевании краснухой беременных могут отмечаться: гибель плода и прерывание беременности или развитие у эмбриона тяжелых поражений глаз, мозга и внутренних органов. При заражении краснухой в поздние сроки беременности возможно рождение ребенка с тяжелым поражением мозга, печени, костной системы, анемии. У таких детей отмечаются длительное носительство вируса и выраженные иммунологические сдвиги.

Лечение. Больным краснухой рекомендуется постельный режим на острый период, затем – полупостельный еще на 3–5 дней. При легких и среднетяжелых формах назначают поливитамины, антигистаминные препараты (кларитин, супрастин, фенкарол).

Профилактика. Больных краснухой до 5 дня с момента высыпания. Первого заболевшего в детском учреждении рекомендуется изолировать до 10 дня от начала высыпания.

Нужно оберегать беременных женщин от общения с больными этой инфекцией. В случае контакта решают вопрос о сохранении беременности.

КОКЛЮШ

Коклюш – острое инфекционное заболевание, для которого характерен постепенно нарастающий судорожный кашель.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжелые осложнения, особенно в раннем возрасте, приводили нередко к смертельному исходу или развитию хронических воспалительных процессов в легких, к нарушению нервно-психического статуса детей.

Снижение заболеваемости началось со времени активной плановой иммунизации. С этого же времени стали преобладать легкие и стертые формы заболевания.

Возбудитель – палочка Борде-Жанги, слабо устойчивая во внешней среде. Входные ворота инфекции – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Главная роль в развитии патологического процесса принадлежит токсину (яду), освобождающемуся в процессе жизнедеятельности коклюшного микроба. Вследствие длительного и интенсивного раздражения нервных окончаний дыхательных путей в дыхательном центре мозга формируется очаг постоянного возбуждения, что обусловливает судорожный характер кашля и ряд характерных для коклюша синдромов (повышение артериального давления, рвоту, судорожные состояния).

Источник инфекции – больной человек, заразный с первых дней заболевания до 25-30-го дня спазматического периода. Большую роль играют больные со стертыми формами инфекции (их количество от всех инфицированных около70 % – это способствует распространению коклюша).

Коклюшные бактерии выделяются во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Заражение происходит воздушно-капельным путем при непосредственном общении с заболевшим на расстоянии до 2–3 м во время кашля. Передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, игрушки и т. д. маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость к коклюшу очень велика во всех возрастах, включая детей первых месяцев жизни. Наибольшая заболеваемость отмечается в дошкольном возрасте (4–6 лет). После перенесенного коклюша вырабатывается стойкий иммунитет, хотя иногда наблюдаются случаи повторного заболевания.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 3-15 дней, в среднем 5–8 дней. В течении болезни различают три периода: катаральный, спазматический, период разрешения (начала выздоровления).

Катаральный период длится 1,5–2 недели. Начало малозаметное, появляется легкое покашливание, но ребенок активен, хорошо ест. Постепенно кашель нарастает, становится навязчивым, но не имеет еще специфических признаков. Катар верхних дыхательных путей выражен слабо: иногда бывает небольшое повышение температуры тела до 37,2-37,4 °C, появляется небольшой насморк.

Спазматический период продолжается от 2 до 6 недель. Основным клиническим признаком его является типичный приступообразный кашель, приступ обычно развивается внезапно, состоит из серии кашлевых толчков, следующих друг за другом и прерывающихся продолжительным, слышимым на расстоянии, судорожным вдохом вследствие спазма голосовой щели («закатом»). На высоте вдоха может быть остановка дыхания. После «заката» серия кашлевых толчков повторяется. Возобновление кашля называется репризой. Облик ребенка в момент приступа очень характерен. Лица становится багровым или багрово-синюшним, набухают шейные вены, глаза наливаются кровью, текут слезы, язык высовывается наружу, выделяется большое количество слюны. Приступы кашля сопровождаются выделением вязкой мокроты и нередко рвотой.

В разгаре болезни лицо у ребенка одутловатое, веки отечны, иногда имеются точечные кровоизлияния на коже верхней части туловища и на слизистой оболочке глаз (конъюнктиве). На уздечке языка образуется долго не заживающая язвочка, покрытая белым налетом (у детей, имеющих зубы). В легких постоянно прослушиваются сухие и влажные хрипы, на рентгенограмме – повышение прозрачности легочных полей и другие характерные изменения. У ряда больных отмечают повышение артериального давления и учащение сердцебиения. Это чаще бывает в тяжелых случаях течения заболевания и при осложнениях.

Затем наступает период разрешения, который длится до 3 недель. Уменьшается частота и тяжесть приступов, кашель теряет свой типичный характер, исчезает рвота. Постепенно ликвидируются все симптомы заболевания.

Коклюш может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. О тяжести судят по частоте приступов в разгар заболевания. При легкой форме число приступов в сутки не превышает 10–15, при среднетяжелой – 15–25, при тяжелой – 30–60 и более. При стертых формах коклюша отсутствуют типичные приступы кашля, нет выраженной периодичности болезни, меньше ее продолжительность: кашель выражен очень слабо.

У детей грудного возраста и особенно первых недель и месяцев жизни коклюш протекает не совсем обычно. Инкубационный и катаральный периоды укорочены до нескольких дней, типичных приступов кашля может и не быть, после нескольких кашлевых толчков наступает не судорожный вдох, а задержка или остановка дыхания. Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития остановки дыхания и осложнений со стороны органов дыхания и нервной системы. Приступы синюшности кожных покровов (как следствие остановки дыхания) могут быть первыми явными проявлениями коклюша у этих детей. Течение коклюша тем тяжелее, чем младше ребенок.

Осложнения. В развитии осложнений первостепенное значение имеет поражение бронхолегочной системы у всех больных коклюшем. Нередко явления бронхита, склонность к спастическому состоянию дыхательной мускулатуры, наличие в дыхательных путях вязкой, густой мокроты способствует спаданию легочной ткани и закупорке бронхов. При этом нередко развиваются пневмонии с затяжным течением, тяжелые бронхиты. Присоединение осложнений резко ухудшает состояние больных. Появляется лихорадка, усиливается тяжесть приступов кашля, дети отказываются от еды, становятся вялыми, сонливыми, раздражительными.

Тяжелым осложнением коклюша является поражение центральной нервной системы (энцефалопатия), которое проявляется внезапным припадком судорог, имеющих эпилептиформный характер, потерей сознания. Нервные осложнения коклюша могут сопровождаться потерей слуха, речи, зрения. К более редким осложнениям относятся пупочная грыжа, выпадение прямой кишки и т. д.

Лечение. Объем терапевтических воздействий зависит от возраста больных, тяжести течения болезни, наличия осложнений. Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми формами и осложнениями, а также дети грудного возраста. Остальные лечатся на дому.

Во всех случаях показана правильная организация режима и ухода за больными. Известно, что частота приступов уменьшается при длительном пребывании на воздухе, поэтому в летнее время не должно быть ограничений для прогулок. Зимой их следует проводить при температуре воздуха не ниже -10 °C и отсутствии ветра. Влажная уборка и систематическое проветривание помещений устраняют факторы, провоцирующие кашель. Важно организовать досуг больного ребенка. Положительно влияют игры, требующие сосредоточенности, новые впечатления. Больных коклюшем следует оберегать от гриппа и других респираторных заболеваний, провоцирующих обострения. В спазматическом периоде при наличии приступов с рвотой целесообразно кормить детей чаще, до 7–8 раз в день (а при неукротимой рвоте – 10–12 раз) по 100–200 г, так как сам акт кормления является для ребенка большой нагрузкой. Целесообразно докармливать детей после рвоты (для сохранения постоянства суточного рациона), хотя больные часто отказываются от пищи. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки больным коклюшем показано назначение отвара шиповника, фруктового пюре, соков.

Лечение антибиотиками оказывается более эффективными при назначении их в ранние сроки болезни: левомицетин, эритромицин, ампициллин в возрастных дозировках. Детям младшего возраста ампициллин вводят внутримышечно в тех же дозах (50-100 мк/кг в сутки), так как к пенициллину коклюшная бактерия нечувствительна. Продолжительность введения – 8-10 дней. Назначение антибиотиков в спастическом периоде показано всем детям первых лет жизни, особенно непривитым, более старшим – только при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. Хороший эффект оказывает и специфический противококлюшевый гамма-глобулин (по 3 мл) в количестве 3–4 доз и более, введенных с промежутком в 1–2 дня. В поздних стадиях болезни, при тяжелом кашле, рвоте, беспокойстве, нарушенном сне можно применять препараты нейроплегического действия (аминазин, промазин из расчета соответственно 2–3 и 3–4 мк/кг в сутки) в течение 10–14 дней. При осложнении коклюша пневмонией или энцефалопатией обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия: сигмамицин, цепорин, гентамицин и др. В ряде случаев лечение осуществляется в отделениях интенсивной терапии по общим правилам, с широким использованием оксигенотерапии при помощи кислородных приборов, антибиотиков, гормонов, стимулирующей терапии. Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля, а также у детей первых месяцев жизни, у которых возникает остановка дыхания, используют аминазин (1–2 мк/кг в сутки), отхаркивающие средства и протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин и др.). При нетяжелых формах заболевания и лечении в домашних условиях можно использовать методы народной медицины. Используют:

Сбор № 1

смородина черная – 3 ст. л.

амми зубная – 2 ст. л.

ива козья (молодые побеги)– 2 ст. л.

синеголовик плосколистный – 2 ст. л.

росянка груглолистная – 2 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 1 ст. л. 8 раз в день. Полоскать горло этим настоем каждые 30–40 мин.

Сбор № 2

анис обыкновенный – 2 ст. л.

спаржа лекарственная – 3 ст. л.

багульник болотный – 1 ст. л.

белокопытник гибридный – 1 ст. л.

коровяк скипетровидный – 1 ст. л.

чабрец ползучий – 3 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 1 ст. л. 9 раз в день. Это средство применяют при тяжелом течении коклюша. Если не будет какого-либо из лекарственных растений, то можно его заменить зверобоем обыкновенным и добавить эвкалипт шаровидный по 2 ст. л.

Сбор № 3

алтей лекарственный – 2 ст. л.

девясил высокий (корень) – 2 ст. л.

солодка голая (корень) – 2 ст. л.

ежевика сизая (корень) – 4 ст. л.

куриная слепота – 2 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Кипятить 3 мин. Принимать по 1 ст. л. 9 раз в день. Применяют при коклюше на 3-4-й день улучшения состояния лечения сбором № 2.

Одним из древнейших средств для лечения коклюша у детей считается чеснок: 5 зубчиков от головки средних размеров, порезанных или истолченных, хорошо прокипятить в стакане непастеризованного молока и давать детям пить это молоко несколько раз в день.

Профилактика состоит в ранней изоляции кашляющих больных, при наличии контакта с больным коклюшем дети до семилетнего возраста подвергаются карантину: в течение 14 дней они не допускаются в коллектив. Если среди них был ребенок младшего возраста (например, в семье), не иммунизированный вакциной АКДС, ему целесообразно ввести противококлюшный иммуноглобулин.

Заболевший подлежит изоляции сроком на 30 дней от начала заболевания. Дезинфекции в очаге не требуется, только проветривание и влажная уборка. Активную иммунизацию проводят коклюшно-дифтерийно-противостолбнячной вакциной (АКДС-вакцина). Курс вакцинации начинают в возрасте 3 месяцев, он состоит из трех инъекций с интервалом в 1,5 месяца. Ревакцинацию производят однократно через 1,5–2 года. Известно, что многие полностью иммунизированные дети заболевают коклюшем, но переносят его очень легко.

Вакцинация противопоказана при всех острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях и может проводиться не ранее чем через месяц после выздоровления. Важно знать, что противопоказанием для повторный введений АКДС-вакцины являются тяжелые реакции, наблюдавшиеся ранее в первые 2 дня после вакцинации: повышение температуры тела до 40 °C и выше, аллергические реакции и судорожный синдром.

Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди среднего персонала детских лечебных и профилактических учреждений, родственников детей, воспитателей детских садов. Им необходимо внимательно наблюдать за детьми, чтобы не пропустить появления раннего и единственного симптома в начальном периоде коклюша – кашля. При малейшем подозрении на коклюш немедленно должно быть проведено лабораторное обследование больного с целью обеспечения ранней диагностики и предупреждения распространения заболевания в детском коллективе.

Прогноз в большинстве случаев хороший, но остается серьезным у детей младшего возраста и особенно первых трех месяцев жизни в связи с возможностью смертельного исхода вследствие остановки дыхания, пневмонии, церебральных нарушений. В редких случаях и у более старших детей прогноз отягощается такими последствиями осложненного течения коклюша, как хроническая пневмония.

ПАРАКОКЛЮШ

Паракоклюш – инфекционное заболевание, клиническая картина которого характеризуется упорным, иногда приступообразным кашлем и явлениями трахеобронхита. Точных данных о заболеваемости паракоклюшем получить не удается, так как болезнь диагностируют только по результатам бактериологического исследования, проводимого чаще всего при подозрении на коклюш. Преобладают случаи с легким течением, без осложнений. Смертельных исходов при паракоклюше нет.

Возбудитель – палочка, близкая по своим свойствам к коклюшному микробу, отличается лишь по цвету и форме; различить их можно с помощью специфических реакций.

Источник инфекции – больной. Передача заболевания осуществляется воздушно-капельным путем. Болеют преимущественно дети от 2 до 6 лет. Наблюдаются как единичные случаи, так и эпидемические вспышки в детских коллективах. Переболевшие коклюшем реже заболевают паракоклюшем, так как между этими двумя заболеваниями имеется частичный перекрестный иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 15 дней (в среднем 10–11 дней). Заболевание в большинстве случаев протекает легко и напоминает легкую форму коклюша. Температура тела обычно нормальная или слегка повышена, самочувствие больного не страдает. Часто в начале болезни проявляются нерезко выраженные катаральные явления: небольшой насморк, легкое покраснение в горле. Ведущий клинический признак – кашель, иногда сопровождающийся явлениями трахеобронхита. В некоторых случаях кашель носит коклюшеподобный характер. Продолжительность болезни различна – от 2–3 дней до 3 недель и более. При длительном течении иногда отмечаются приступы с репризами и рвотой. Отдифференцировать от коклюша можно только бактериологически.

Осложнения редки.

Лечение. Больных изолируют на 15 дней. Все терапевтические мероприятия проводят на дому. Сильные лекарственные средства (например, антибиотики) не применяются. Рекомендовано обильное питье, пищевой рацион не меняется. Частые прогулки способствуют урежению приступов кашля. Лечебные процедуры такие же, как при коклюше, но если общее состояние ребенка страдает мало, то лучше использовать методы народной медицины, направленные на борьбу с кашлем.

Сбор № 1

почки сосновые;

лист подорожника больного;

лист мать-и-мачехи.

Взять всех растений поровну, 4 ч. л. сбора на стакан холодной воды. Настоять 2 ч. Кипятить 5 мин после закипания, процедить. Принимать по стакану в течение дня за три приема.

Сбор № 2

мать-и-мачеха (листья) – 2 части;

ромашка аптечная – 2 части;

душица (трава) – 1 часть.

2 ст. л. измельченной смеси на 500 мл кипятка. Настоять, укутав, 3 ч, процедить. Применять по половине стакана 3 раза в день до еды в теплом виде.

Сбор № 3

листья березы – 1 часть;

листья мать-и-мачехи – 2 части;

ромашка аптечная – 2 части;

трава багульника – 1 часть;

трава душицы – 1 часть.

2 ст. л. измельченной смеси на 500 мл кипятка. Кипятить в течение10 мин на малом огне. Настоять, укутав, 30 мин, процедить. Принимать по трети стакана 3 раза в день после еды.

Профилактика. Ранняя изоляция кашляющих больных, введение карантина для контактных с ними детей сроком на 14 дней. Введение гамма-глобулина детям, находящимся в карантине. Активную иммунизацию не проводят.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Эпидемический паротит (свинка) – острое инфекционное заболевание, протекающее с поражением слюнных, особенно околоушных, желез и других железистых органов, а также нервной системы.

Болезнь встречается часто, особенно в дошкольном и школьном возрасте, но дети первого года жизни почти не болеют.

Возбудитель – вирус, который очень нестоек во внешней среде, быстро гибнет при ультрафиолетовом облучении, высушивании, от воздействия дезинфицирующих средств, при высокой температуре.

Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей, откуда вирус проникает в ток крови и уже вторично заносится в слюнные железы и другие органы.

Источник инфекции – больной человек, заразный с последних дней инкубационного периода и в течение 7–9 дней от начала заболевания. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный, при непосредственном общении в пределах одного помещения.

Клиническая картина. Инкубационный период – 11–23 дня. Болезнь начинается с припухания околоушной железы (чаще сначала с одной стороны) и повышения температуры тела. Припухлость занимает область перед ушной раковиной и заполняет ямку между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Припухлость нередко распространяется спереди, вниз и сзади от мочки уха. Цвет кожи при этом не изменен, контуры припухлости нечеткие, так как она обусловлена не только увеличением околоушной железы, но и отеком окружающей подкожной клетчатки. Опухоль имеет тестообразный характер, при ощупывании в центре ее определяется болезненное уплотнение, а по периферии – небольшая зыбкость. Через 1–2 дня в процесс вовлекается вторая околоушная железа, овал лица изменяется, расширяясь в нижнем отделе. Ребенок испытывает болезненность при жевании и глотании. У большинства детей повышена температура тела до 38–39 °C, нарушено самочувствие, отмечается головная боль, возможны рвота и боли в животе. Иногда в процесс вовлекаются подчелюстные и подъязычные слюнные железы.

Припухлость держится несколько дней, никогда не нагнаивается и обычно полностью исчезает к 8-10-му дню. При тяжелых формах нередко выражены бывают симптомы менингита, панкреатита, орхита (у мальчиков) и другие поражения.

Орхит, серозный менингит обычно развиваются через несколько дней от начала заболевания. При орхите появляются припухлость и боли в яичке, отдающиеся в паховую область и поясницу, отечность мошонки.

Панкреатит проявляется сильными болями в области левого подреберья. Всегда имеются тошнота, рвота, лихорадка.

Серозный менингит – нередкое проявление паротита. Признаки поражения мозговых оболочек обнаруживаются на 3-6-й день от начала заболевания. При этом отмечаются высокая температура тела, головная боль, рвота, выраженные менингеальные симптомы (при осмотре специалиста).

Осложнения бывают редко. К ним относятся последствия менингита, орхита и панкреатита. Поражение слухового нерва может привести к глухоте. Возможно (очень редко) развитие эпилепсии, заикания, бывают отклонения в психическом развитии. Самое частое осложнение – возможное бесплодие как следствие двустороннего орхита. Иногда развивается диабет после имевшегося в разгаре заболевания панкреатита.

Лечение. Специфических средств для лечения паротита не существует. Терапия направлена на ликвидацию местных проявлений заболевания. Показан строгий постельный режим. На пораженные железы – сухое тепло (теплая повязка, соллюкс, УВЧ-терапия), масляные компрессы. При высокой температуре тела – жаропонижающие, анальгетики (аспирин, анальгин, парацетамол, средства растительного происхождения – малина, липовый цвет и др.). Обязательно применение антигистаминных препаратов (диазолина, тавегила, супрастина и т. д.). Так как существует резкая болезненность при жевании и глотании, снижена функция слюнных желез и желудочно-кишечного тракта, то особое значение приобретает диета больного. Предпочтительна молочно-растительная пища с включением фруктов, но механически размельченных. Детей нужно чаще поить, давая чай с 5 % сахара, 5 %-ный раствор глюкозы, фруктовые соки, разведенный сироп шиповника.

Если инфекция протекает с панкреатитом, то в течение первых суток пища детям вообще не дается (внутривенно вводятся глюкоза, концентрированная плазма, альбумин). В качестве питья с целью нормализации водно-электролитного обмена назначают чай и раствор 5 %-ной глюкозы. На вторые сутки, при сохранении внутривенного питания, можно через клизму ввести небольшое количество глюкозы. На третьи сутки осторожно небольшими порциями (по 50-100 г через 2 ч) назначают молочные смеси. В дальнейшем показана молочно-растительная диета с ограничением жиров и частично белков. Белки вводятся за счет молочных продуктов и в меньшем количестве – за счет паровых блюд из нежирных сортов мяса и рыбы. Пища должна содержать фрукты, овощи при ограничении капусты, картофеля, лука и при полном исключении бобовых, меда, варенья.

При подозрении на менингит лечение проводится только в стационаре. Показана спинно-мозговая пункция не только с диагностической, но и лечебной целью. Снижение давления в спинно-мозговом канале после пункции уменьшает рвоту и головную боль, улучшает самочувствие. Медикаментозное лечение зависит от картины заболевания и включает дегидрационную терапию, мочегонные средства; внутримышечно вводят сульфат магния, внутривенно – маннитол, альбумин, стероидные гормоны, используют противосудорожные средства.

При развитии орхита назначают строгий постельный режим, наложение суспензория с использованием последнего в течение 2–3 недель после исчезновения клинических признаков орхита.

Госпитализации подлежат больные эпидемическим паротитом в тяжелой форме, с поражением нервной системы, поджелудочной железы, тестикул (яичек).

Профилактика. Ранняя изоляция больных уменьшает рассеивание инфекции. В связи с нестойкостью возбудителя заключительной дезинфекции не требуется. Так как минимальный инкубационный период составляет 11 дней, возможна изоляция контактных детей (при точно известной дате общения с больным) с 11-го дня по 21-й день со времени контакта. При неизвестной дате общения с инфицированным изоляция производится с 9-го дня.

Активная иммунизация проводится в возрасте 15–18 месяцев живой ослабленной вакциной одновременно с вакцинацией против кори. Вакцина характеризуется высоким иммунологическим и эпидемиологическим эффектом.

Прогноз благоприятный. Смертность практически не наблюдается. В результате перенесенного орхита возможно бесплодие, вследствие поражения внутреннего уха может развиться стойкая глухота.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа – высокозаразное заболевание, протекающее с характерной пузырьковой сыпью. Заболевание широко распространено во всех странах. Большинство детей переносит его в возрасте до 10 лет. В подавляющем большинстве случаев болезнь протекает легко и заканчивается благополучно, но у детей раннего возраста, ослабленных, длительно лечившихся гормональными средствами, возможны тяжелое течение и осложнения.

Возбудитель – крупный вирус, летучий, но очень неустойчивый во внешней среде, быстро гибнущий от воздействия ультрафиолетовых лучей, при нагревании. Благодаря летучести легко рассеивается и распространяется с потоком воздуха в соседние помещения и на верхние этажи. Вирус может сохраняться только в организме человека. Установлена идентичность вирусов ветряной оспы и опоясывающего герпеса (лишая).

Источник заражения – больные ветряной оспой и в меньшей степени опоясывающим герпесом в течение всего периода высыпания до 5-го дня его окончания. Заражение происходит воздушным и воздушно-капельным путем, содержимым пузырьков, слизью из носоглотки больного. С момента подсыхания пузырьков и образования корочек больной не заразен. Передача инфекции через третьих лиц и предметы обихода практически невозможна. Восприимчивость к ветряной оспе почти 100 %. Заболевают дети всех возрастов, реже новорожденные. Перенесенное заболевание оставляет пожизненный иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный (скрытый) период – от 11 до 21 дня (в среднем 14 дней). Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры тела и почти одновременно появляется ветряночная сыпь. Характерно появление сыпи на лице, волосистой части головы, туловище и в меньшей степени на слизистых оболочках, что сопровождается ухудшением самочувствия, снижением аппетита, головной болью. Высыпание происходит приступами в течение 2–4 дней. Ветряночная сыпь имеет вид небольших бледно-розовых пятен, которые быстро превращаются в пузырьки с прозрачным, а позднее мутным содержимым. Пузырьки окружены едва видимой, очень узкой полосой гиперемии (покраснения). Диаметр их не превышает 4–5 мм. Пузырьки подсыхают через 1–2 дня, при этом образуются тонкие буроватые корочки, которые, отпадая, не оставляют следов. Высыпание ветряночных элементов происходит толчкообразно в течение 4–5 дней и более, поэтому через несколько дней от начала высыпания на одних и тех же участках наблюдается элементы во всех стадиях развития. При каждом новом появлении сыпи отмечается подъем температуры тела. Сыпь сопровождается зудом. Иногда пузырьки возникают и на слизистых оболочках полости рта, зева, половых органов.

Осложнения встречаются довольно редко, чаще проявляются в виде вторичного бактериального инфицирования ветряночных элементов на коже – пиодермии, абсцессов, рожистого воспаления. Наиболее грозное осложнение – менингоэнцефалит, возникающий иногда на 5-7-й день ветряной оспы, протекающий с общемозговыми нарушениями, поражением нервных стволов.

При высыпании элементов на слизистой оболочке гортани и голосовых связок может развиться ларингит (иногда вплоть до крупа).

Лечение. Основой лечения является гигиеническое содержание больного, предупреждающее присоединения вторичной инфекции. Рекомендуется применение ванн из слабого раствора перманганата калия (необходимо избегать повреждения кожи и пузырьков). Нужно следить за чистотой рук больного, ногти следует коротко подстригать. Пузырьки смазывают 1–2%-ным раствором перманганата калия или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого, индифферентными мазями. Полость рта следует прополаскивать слабыми дезинфицирующими растворами.

При развитии гнойных осложнений применяют антибиотики (пенициллин, эритромицин, тетрациклин). При затянувшемся вялом заживлении следует применять стимулирующую терапию: пентоксил, гамма-глобулин в сочетании с антибиотиками.

Профилактика. Больного изолируют дома. Госпитализация – для детей с тяжелыми или осложненными формами ветряной оспы. При наличии менингоэнцефалита госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больным ветряной оспой и не болевших ранее, изолируют от коллектива с 11 по 21-й день с момента высыпания. С целью профилактики рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3–6 мл).

После изоляции больного проветривают помещение. Дезинфекцию проводить излишне, так как возбудитель болезни очень нестоек.

СКАРЛАТИНА

Скарлатина – одна из форм стрептококковой инфекции, сопровождающаяся лихорадкой, ангиной, сыпью, нередко с последующим пластинчатым шелушением кожи, дающая осложнения стрептококкового и инфекционно-аллергического характера.

Высокая заболеваемость скарлатиной на протяжении многих десятилетий объясняется отсутствием активной иммунизации. Однако характер и течение болезни в последнее время существенно изменились. Стали преобладать легкие формы, резко уменьшилось частота осложнений, особенно гнойных. Причины произошедших изменений обусловлены комплексом факторов. Из них первостепенное значение имеет использование антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Их широкое применение и при других болезнях стрептококковой природы привело к снижению активности возбудителя скарлатины. Несмотря на эволюцию скарлатины в современных условиях, она не утратила своей актуальности и не только потому, что заболеваемость остается достаточно высокой. Эта инфекция, как и другие заболевания стрептококкового происхождения, изменяет иммунный статус детей, создавая предпосылки для формирования целого комплекса иммунной патологии.

Возбудитель скарлатины – гемолитический стрептококк группы A, имеющий более 60 видов. Каждый из них, помимо скарлатины, может вызвать ангину, рожистое воспаление, такие гнойные заболевания, как отит, лимфаденит, сепсис. Общепризнанна роль гемолитического стрептококка в развитии ревматизма, диффузного поражения почек.

Стрептококк хорошо переносит замораживание, длительно (месяцами) сохраняется в высохших органических субстратах, при нагревании до 70 °C в течение часа не теряет жизнеспособности, но очень чувствителен к воздействию любых дезинфицирующих средств и антибиотиков.

Источником инфекции при скарлатине являются больной и здоровый носитель вируса. Больной заразен с первых часов заболевания. Возбудитель выделяется в окружающую среду из зева и носоглотки; он может содержаться также в отделяемом из различных открытых гнойных очагов (отит, синусит, гнойные лимфадениты и др.). Заразность больного продолжается в течение всего заболевания и связана с выделением стрептококка. Выздоравливающие, возвращаясь домой из больницы, могут заражать лиц, находящихся с ними в контакте. Это зависит от наличия остаточных явлений в зеве и носоглотке, которые могут еще сохраняться при выписке.

Важнейшим фактором в распространении скарлатины являются так называемые стертые формы болезни с неполными или слабо выраженными признаками. Стертые формы скарлатины часто не распознаются, таких больных не изолируют и поэтому они могут явиться источником распространения инфекции.

Основной путь передачи инфекции – капельный и воздушно-капельный. Возможен контактно-бытовой путь заражения через предметы и вещи, бывшие в употреблении больного. Доказана передача инфекции пищевым путем, главным образом через молоко и молочные продукты. Интенсивность распространения возбудителя резко возрастает при кашле, чиханье, что объясняет появление очагов скарлатины в детских учреждениях в период подъема заболеваемости ОРВИ.

Максимальная заболеваемость скарлатиной отмечается у детей от трех до 8 лет. Отчетливо выявляется сезонность – подъем заболеваемости в осенне-зимний период. Характерны периодические подъемы и спады заболеваемости с интервалом в 5–7 лет. Иммунитет после скарлатины стойкий; повторные случаи заболевания крайне редки.

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки зева и глотки, где и возникает первичный очаг (ангина). В более редких случаях возбудитель может проникать в организм через поврежденную кожу (возникает так называемая экстрабуккальная скарлатина). Стрептококк и его токсин (яд) оказывают на организм сложное воздействие токсического, септического и аллергического порядка.

Клиническая картина. Типичные формы скарлатины характеризуются наличием первичного очага в зеве и классических признаков болезни. Отмечается цикличность развития скарлатины со сменой 4 периодов: инкубационного, начального, высыпания и выздоровления (реконвалесценции).

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще составляет 2–4 дня.

Начальный период охватывает промежуток от возникновения первых признаков болезни до появления сыпи; его длительность – от нескольких часов до 1–2 суток. Скарлатина начинается, как правило, остро. Характерны интоксикация, лихорадка, острый тонзиллит с регионарным увеличением лимфатических узлов.

Синдром интоксикации проявляется нарушением общего состояния, головной болью, нередко тошнотой, рвотой, учащением сердцебиения. Температура тела повышается до 38 °C и выше. Синдром острого тонзиллита характеризуется болью в горле, покраснением слизистой оболочки зева и миндалин. Часто увеличиваются близлежащие лимфатические узлы.

Период высыпания. На фоне максимальной выраженности проявлений начального периода (интоксикации, тонзиллита) появляется мелкоточечная сыпь, обычно в первые 2 дня. Сыпь представляет собой мелкие пятнышки размером 1–2 мм, близко расположенные друг к другу. Окраска сыпи в первый день яркая, иногда ярко-красная, к 3-4-му дню бледнеет до слабо-розовой. Сыпь чаще обильная, реже – скудная, располагается преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых частях груди, животе, поясничной области, внутренних и задних поверхностях бедер и голеней, в местах естественных сгибов – подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. На этих участках сыпь обильнее, ярче, располагается на фоне покрасневшей кожи и сохраняется более длительное время. В результате механической травмы сосудов кожи нередко появляются мелкоточечные кровоизлияния, располагающиеся изолированно. Кожа больного сухая, шероховатая.

Типичным для скарлатины является изменения языка. В 1-й день болезни он обложен белым налетом, со 2-го дня по 4-5-й день постепенно очищается и приобретает вид яркого, с выступающими сосочками на очистившейся поверхности («малиновый» язык).

В остром периоде скарлатины отмечается характерный вид лица больного: на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется бледный носогубный треугольник, не покрытый сыпью.

Изменения других органов и систем в остром периоде выражены незначительно. Могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца, учащенное сердцебиение, небольшое повышение артериального давления.

Развитие симптомов при скарлатине происходит очень быстро, они максимально выражены уже в 1-2-й день болезни. Дальнейшее течение заболевания характеризуется закономерным последовательным угасанием проявлений скарлатины. Первыми начинают ослабевать проявления интоксикации, температура тела у большинства больных нормализуется к 3-5-му дню болезни. Сыпь сохраняется от 2 до 6 дней (в среднем 4 дня). Изменения в лимфатических узлах исчезают к 4-5-му дню, языка – к концу 2-й недели заболевания.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается со 2-й недели заболевания, продолжается 10–14 дней. Он характеризуется у некоторых больных шелушением кожи и сохранением «сосочкового малинового» языка. Типичным для скарлатины является крупнопластинчатое шелушение, особенно на пальцах рук и ног. Возможно мелкое отрубевидное шелушение на коже туловища, шеи, на мочках ушей.

В периоде реконвалесценции сохраняется повышенная чувствительность к стрептококковой суперинфекции и связанная с ней опасность развития инфекционно-аллергических и септических осложнений.

Типичные формы скарлатины различаются по тяжести течения заболевания на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

В современных условиях наиболее часто встречается легкая форма: состояние детей остается удовлетворительным, температура тела не превышает 37,5-38,5 °C, жалобы отсутствуют. Иногда отмечают кратковременную головную боль, недомогание, боли в горле и при глотании. Мелкоточечная сыпь неяркая и необильная, угасает к 3-4-му дню болезни, изменения в зеве сохраняются 4–5 дней.

Среднетяжелая форма сопровождается слабостью, головной болью, снижением аппетита, болью при глотании. Температура тела повышается до 38,6-39,5 °C, бывает повторная рвота. В зеве – яркая ангина, нередко с гнойными проявлениями. Сыпь яркая, обильная, на фоне покрасневшей кожи, сохраняется 5–6 дней. У всех больных выявляют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: учащение сердцебиения, приглушенность тонов сердца, повышение артериального давления. Тяжелая форма скарлатины в настоящее время встречается редко и может протекать в токсическом, септическом вариантах.

К группе атипичных форм относят стертые формы, при которых все симптомы бывают очень слабо выражены и кратковременны, некоторые из них могут совершенно отсутствовать. Это обычно легчайшие формы скарлатины.

Экстрабуккальные формы (ожоговая, раневая, послеродовая) характеризуются коротким инкубационным периодом, отсутствием или очень слабо выраженной ангиной. Сыпь начинается и более насыщена около входных ворот инфекции.

Течение скарлатины расценивается как гладкое, если у больного после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации отсутствуют осложнения или сопутствующие заболевания, влияющие на основной процесс.

Осложнения. Специфические осложнения скарлатины подразделяют на токсические, инфекционные (септические) и аллергические; по срокам возникновения – на ранние (развиваются на 1-й неделе заболевания) и поздние (возникают на 2-й неделе и позже).

Токсическим осложнением является инфекционно-токсический шок, встречающийся при токсической форме скарлатины.

Септические осложнения: ангина – в ранние сроки только некротическая, в поздние – любого характера; лимфаденит – в ранние сроки гнойный, в поздние – любого характера. Частыми осложнениями являются отит, аденоидит, абсцесс в области миндалин, синусит, ларингит, бронхит, пневмония; особенно тяжелым осложнением является менингит.

Аллергические осложнения скарлатины – инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит (заболевание почек), ревматизм.

Лечение больных легкой формой скарлатины при соответствующих условиях (возможность изолировать больного в отдельной комнате) проводят в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют по клиническим (тяжелые и среднетяжелые формы), возрастным (дети в возрасте до 3 лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, общежитий и др.) показаниям.

Режим – постельный в течение всего острого периода болезни (5–6 дней).

В начальном лихорадочном периоде, когда имеются затруднение глотания, боль в горле, понижение функции пищеварительных желез, назначают жидкую или полужидкую пищу с преобладанием углеводов и достаточным содержанием витаминов (в частности, витамина С). В диету больного включают чай, молоко, кефир, простоквашу, овощные супы, мясные и рыбные блюда (при этом исключают жареное, копченое и ограничивают количество поваренной соли), каши, пюре, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, белый хлеб. После снижения температуры тела и ослабления воспалительного процесса в зеве больных следует чаще поить. Антибактериальная терапия необходима всем больным скарлатиной независимо от тяжести болезни, так как даже при легком течении могут возникать осложнения. Раннее применение антибиотиков способствует также резкому сокращению аллергических реакций, поскольку быстрое исчезновение стрептококка исключает аллергизацию организма.

Наиболее эффективно и безопасно лечение пенициллином. При легких формах скарлатины антибиотики (феноксиметилпенициллин, оспен, орациллин) назначают внутрь. При более тяжелых состояниях или у детей младшего возраста используют бензилпенициллина натриевую соль для внутримышечного введения. В случае невозможности пенициллинотерапии (например, при аллергии) назначают макролиды (эритромицин, азитромицин и т. д.), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин, цефалотин и др.).

Десенсибилизирующие средства (противоаллергические) назначают только при наличии показаний – детям с аллергической сыпью, аллергодерматитом в стадии обострения.

При выраженной боли в горле можно использовать растительные настои и отвары.

Например:

1. Зверобой обыкновенный – 2 ст. л.

дуб обыкновенный – 2 ст. л.

земляника лесная – 2 ст. л.

чистотел большой – 2 ст. л.

иссоп лекарственный – 1 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Готовить на водяной бане. Полоскать горло до 9 раз в сутки.

2. Календула лекарственная – 3 ст. л.

хвощ полевой – 2 ст. л.

ромашка аптечная – 2 ст. л.

липа сердцелистная (цвет) – 3 ст. л.

софора японская – 2 ст. л.

На 1,2 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Полоскать горло 7 раз в день.

3. Береза белая (почки) – 1 ст. л.

герань розовая – 3 ст. л.

зверобой обыкновенный – 2 ст. л.

На 300 мл кипятка взять 3 ст. л. сбора. Полоскать горло до 9 раз в день.

Лечение осложнения (отит, лимфаденит, синусит и др.) – назначают антибиотики, симптоматическую терапию (УВЧ, кварц, сухое тепло).

Остальные осложнения подлежат терапии только в условиях стационара.

Профилактика. Специфической профилактики скарлатины на данный момент не существует. Общие меры профилактики сводятся к раннему выявлению и изоляции источника скарлатины. Детей, заболевших скарлатиной, госпитализируют или изолируют в домашних условиях сроком на 10 дней с момента заболевания. В детское учреждение ребенка можно допустить через 22 дня от начала заболевания. В детских учреждениях в очаге скарлатины изолируются также и больные ангиной (дети и взрослые). Они не допускаются в детские коллективы в течение 22 дней со дня их заболевания. После выписки из больницы или изоляции на дому детей не допускают в дошкольные детские учреждения, в 1 и во 2 классы школы еще 12 дней после клинического выздоровления. При контакте для дошкольников и детей 1 и 2-го классов школы устанавливается карантин на 7 дней с момента изоляции больного. Заключительная дезинфекция в очаге не проводится.

Прогноз. При рано начатой антибиотикотерапии прогноз хороший. Осложнения наблюдаются редко у неправильно леченных больных. Опасность летального (смертельного) исхода возникает при токсической форме скарлатины.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз – малозаразное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, появлением в крови атипичных мононуклеаров.

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барра, который относится к семейству герпес-вирусов. Во внешней среде малоустойчив, быстро гибнет под воздействием высокой температуры (выше +60 °C), ультрафиолетового излучения и дезинфицирующих средств. Устойчив к низкой температуре и высушиванию.

Источниками инфекции являются больные явными атипичными формами болезни, также вирусоносители.

Пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой (со слюной больного), с донорской кровью, половой.

В последние годы отмечается рост заболеваемости, что объясняется изменением экологии и снижением иммунного статуса детей и подростков. Заболевание встречается в виде единичных случаев, но имеются сведения о вспышках в семьях, школах. Дети до 1 года практически не болеют, заболевание регистрируется чаще у детей дошкольного и школьного возраста, преимущественное у мальчиков.

Подъем заболеваемости отмечается в зимне-весенний период.

Иммунитет после перенесенного инфекционного мононуклеоза стойкий, повторных заболеваний не наблюдается.

Входные ворота инфекции – слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. При размножении вируса клетки разрушаются, что сопровождается выбросом в кровь токсических продуктов и распространением возбудителя по всему организму.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней.

Период предвестников (продромальный) характеризуется постепенным нарастанием клинических симптомов; температура тела повышается до 37,3-37,5 °C, отмечаются затруднение носового дыхания, вялость, снижение аппетита.

Период разгара. В большинстве случаев заболеваемость начинается остро с подъема температуры тела до 39–40 °C, увеличения шейных лимфатических узлов. Больные жалуются на головную боль, нарушение сна, потерю аппетита. Характерно с первых дней болезни увеличение лимфатических узлов одновременно с развитием острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы шейных лимфатических узлов, особенно передне– и заднешейных. При ощупывании они плотные, множественные (в виде «цепочек»), малоболезненные. Кожа над ними не изменена, подкожная клетчатка умеренно отечна. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение длительного периода времени – до 3–4 недель и более.

У большинства больных с первых дней болезни развивается острый тонзиллит. Дети жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре видно яркое покраснение слизистой оболочки ротоглотки. Миндалины значительно увеличиваются за счет отека и воспаления, которое может иметь ложно-пленчатый характер. Появляется гнойное отделяемое, которое выходит за пределы миндалин и имеет вид беловато-желтых или грязно-серых наложений. Налеты на миндалинах рыхлые, легко снимаются, не сопровождаясь кровоточивостью тканей.

Нередко развивается воспаление слизистой оболочки носовой раковины. Возникает затруднение носового дыхания; выделения из носа скудные или отсутствуют. Дети постоянно дышат ртом, что особенно заметно во время сна. Дыхание становится храпящим. Лицо больного приобретает характерный вид: рот открыт, губы сухие, потрескавшиеся; отмечается одутловатость лица, отечность век и переносицы.

Увеличение печени и селезенки обнаруживается обычно к концу 1 недели болезни. Особенно характерны, является увеличение селезенки, которая достигает значительных размеров к 4-10-му дню болезни. Размеры печени достигают максимума к 7-10-му дню от начала заболевания, при ее прощупывании отмечается значительная болезненность. Эти изменения нередко сопровождаются жалобами на боль в животе, иногда наблюдаются желтуха и потемнение мочи. Увеличение этих органов сохраняется длительно, печень сокращается медленно, нередко только к концу 1-началу 2-го месяца.

У больных типичными формами инфекционного мононуклеоза отмечается понижение количества лейкоцитов в крови; характерно появление атипичных мононуклеаров, которые представляют собой крупные округлые или овальные клетки, специфического характера; они обычно появляются на 1-й неделе болезни и сохраняются в течение 2–3 недель, иногда небольшое их количество обнаруживается в течение 2–3 месяцев после болезни.

Встречаются атипичные формы: стертая – с незначительно выраженными, быстро проходящими симптомами; бессимптомная – клинические признаки болезни отсутствуют.

Осложнения. Специфические – асфиксия (удушье) из-за сужения глоточного кольца, связанного со значительным увеличением лимфатических узлов на шее; разрыв селезенки, который может произойти самопроизвольно или от физических воздействий (например, при ощупывании органа); поражения нервной системы (энцефалит, менингит); анемия, снижение уровня тромбоцитов в крови.

Лечение больных инфекционным мононуклеозом проводят, как правило, в стационаре. Режим постельный на весь острый период. Рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, обильное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компоты) и фрукты.

В качестве специфического лечения используются препараты интерферона (виферон) и его производные (циклоферон, неовир). Остальную терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с лихорадкой применяют методы физического охлаждения – прохладное питье, холод к крупным сосудам, жаропонижающие средства – парацетамол, аспирин, анальгин, ибупрофен; используют противоаллергические препараты – кларитин, пипольфен, супрастин, тавегил; назначают поливитамины. В случае выраженных изменений со стороны печени – эссенциале, карсил, ЛИВ-52 и другие гепатопротекторы. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры в зеве при выраженной ангине. Больным тяжелыми формами назначают гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) в течение 3–5 дней.

Местное лечение включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, протаргола и т. п.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается, больных обязательно госпитализируют.

Прогноз. Смертность низкая. Имеются сведения о единичных случаях смерти вследствие разрыва селезенки, поражения нервной системы и сужения гортани при сильном увеличении лимфатических узлов и увеличения миндалин.

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой и характеризующееся развитием воспаления белковой (фибринозной) природы в месте вторжения возбудителя, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Возбудитель дифтерии представляет собой прямые или слегка изогнутые палочки, которые вырабатывают сильный яд (токсин). Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, капельках слюны, на игрушках, дверных ручках, в воде сохраняются до 15 дней, в молоке выживают до 6-20 дней, на предметах остаются жизнеспособными без снижения болезнетворных свойств до 6 месяцев. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10 %-ном растворе перекиси водорода – через 3 мин, чувствительны к действию дезинфицирующих средств, многих антибиотиков.

Источником инфекции является больной человек или носитель дифтерийных палочек. Особую опасность в плане заражения представляют больные нетипичными формами дифтерии.

Механизм передачи – капельный. Основной путь передачи – воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чиханье, разговоре). Возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях – пищевой (через зараженные продукты, особенно молоко, сметану).

Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период. Дифтерии подвержены все возрастные группы – от детей самого раннего возраста до взрослых. Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, поэтому возможно повторное заражение.

Входными воротами являются слизистые оболочки зева, носа, реже гортани, трахеи, глаз, половых органов и поврежденные участки кожи. В месте внедрения происходит размножение возбудителя, развиваются воспалительные изменения.

Дифтерийный яд быстро всасывается, попадая в кровь. Ведущая роль в развитии заболевания отводится токсину – яду, выделяемому дифтерийной палочкой, все изменения в организме обусловлены его местным и общим действием.

Клиническая картина. Инкубационный (скрытый) период при дифтерии длится от 2 до 10 дней. В зависимости от расположения процесса различают дифтерию зева, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов и кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение двух, реже трех органов – комбинированная дифтерия. Каждая из возможных форм различается по тяжести проявления.

Дифтерия зева. Различают локализованную, распространенную и токсическую формы заболевания.

Локализованная форма начинается остро, обычно с повышения температуры тела до 38–39 °C; дети жалуются на общее недомогание, головную боль, незначительные боли при глотании. При осмотре общее состояние ребенка мало нарушено, отмечается небольшое увеличение близлежащих лимфатических узлов с обеих сторон, реже с одной стороны. Лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. В зеве – умеренное покраснение, миндалины увеличены. На них появляются налеты в виде точек, островков, полосок, не сливающихся между собой. В первые сутки налеты нежные, не плотные; к концу первых суток становятся плотными, имеют вид пленки сероватого цвета с перламутровым блеском, довольно четко очерченные края, покрывают всю миндалину. Пленка располагается на поверхности миндалин, трудно снимается. При насильственном ее отторжении ткань миндалины под ней кровоточит (имеет вид «кровавой росы»). Вместе с уплотнением налета увеличиваются еще больше лимфатические узлы – до 1,5–2 см.

Локализованная форма дифтерии зева без специфического лечения может прогрессировать и переходить в распространенную.

При распространенной форме температура тела повышается до 39 °C. Характерны общая слабость, головная боль, нарушение сна, иногда рвота. Ребенок бледен, вял, жалуется на боли в горле. Налет при этом распространяется за пределы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, небо, заднюю стенку глотки. Процесс чаще двухсторонний. Лимфатические узлы становятся болезненными при ощупывании, но отека подкожной клетчатки вокруг них не бывает.

Токсическая форма – это наиболее тяжелая форма дифтерии зева. Заболевание начинается бурно. С первых часов болезни температура тела повышается до 40 °C, дети становятся вялыми, сонливыми, жалуются на сильную слабость, головную боль и боль в горле, иногда на боли в животе, шее. В зеве с первых часов заболевания отмечаются покраснение и отек, которые предшествуют появлению налетов. При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются. Налеты сначала имеют вид нежной паутинообразной сетки или желеобразной пленки, которые легко снимаются, однако на этом же месте быстро появляются вновь, утолщаются, уплотняются и распространяются. Уже на 2-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на окружающие ткани. Покраснение зева к этому времени уменьшается и приобретает синюшный оттенок, отек зева максимально выражен. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта – специфический сладковато-приторный запах. Дыхание через нос затруднено, храпящее, из носа – кровянистые выделения, иногда видны пленки. Голос сдавленный, с носовым оттенком. Характерно увеличение лимфатических узлов и появление отека всей шейной подкожной клетчатки. Увеличиваются все шейные лимфатические узлы (иногда до размеров куриного яйца), при ощупывании они эластичные и болезненные, цвет кожи над ними не изменен.

Дифтерийный круп. При расположении процесса в дыхательных путях возникает дифтерийный круп – поражение, сопровождающееся хриплым или сиплым голосом, грубым лающим кашлем и затрудненным дыханием.

В зависимости от распространения процесса различают:

1) дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани);

2) круп распространенный, который подразделяется на дифтерию гортани и трахеи и дифтерию гортани, трахеи и бронхов – ларинготрахеобронхит.

Заболевание начинается с умеренного повышения температуры тела до 38 °C, появления грубого лающего кашля и осиплости голоса. Дальнейшее течение характеризуется неуклонным усилением этих симптомов и постепенным переходом во вторую стадию – стенотическую, для которой типично сужение (стеноз) дыхательных путей; дыхание становится затрудненным, шумным, появляются втяжения межреберных промежутков, подключичных впадин, напряжение дыхательной мускулатуры. Голос в этом периоде стойко сиплый, кашель постепенно становится беззвучным. В конце стадии отмечается дыхательная недостаточность. Наступает переходный период в стадию асфиксии (удушья). При этом помимо шумного дыхания с удлиненным вдохом, глубокого втяжения податливых (мышечных) мест грудной клетки, появляются сильное беспокойство, чувство страха, потливость головы, посинение губ и носогубного треугольника, выпадение пульса (нет чувства удара) на вдохе. Если в этот момент не оказать ребенку помощь, то наступает стадия удушья: дыхание частое, поверхностное, неритмичное. Оно становится менее шумным, ребенок как бы успокаивается.

Состояние крайне тяжелое. Кожа бледно-серая, появляется посинение не только губ, но и кончиков носа, пальцев рук и ног. Конечности холодные. Зрачки расширены. Пульс частый, едва прощупывается, артериальное давление падает. Сознание отсутствует, временами появляются судороги. Непроизвольное отхождение кала и мочи. Наступает смерть от удушья.

Дифтерия носа. При этой форме воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке носа. Чаще дифтерия носа наблюдается у детей раннего возраста. Заболевание начинается постепенно, температура тела нормальная или незначительно повышена. Появляются выделения из носа, чаще из одной ноздри. Ведущим признаком является затруднение носового дыхания и сосания (у детей грудного возраста), появление жидких, а затем гнойных и даже кровянистых выделений из носа. При осмотре на носовой перегородке можно обнаружить пленки, язвочки, корочки, белесоватый пленчатый налет, плотно спаянный со слизистой оболочкой, набухание и покраснение слизистой. Пленчатые налеты могут распространяться, возможно появление отека носа и распространение процесса в глотку.

К редким формам дифтерии относятся дифтерия глаз, кожи, уха, наружных половых органов. Обычно они возникают вслед за дифтерией зева или носа.

При дифтерии глаз налет располагается на слизистой оболочке (конъюнктиве) век, иногда может распространяться на глазное яблоко. Веки на пораженной стороне отечны, уплотнены, отмечаются незначительные гнойные выделения, нередко с примесью крови. Общее состояние нарушается незначительно. Процесс обычно односторонний.

Дифтерия кожи развивается при ее повреждении. Характеризуется появлением плотной сероватой пленки и отечностью кожи или слизистых оболочек на месте трещин, царапин, ран, опрелостей.

У девочек воспалительный процесс может локализоваться на слизистых оболочках наружных половых путей.

У новорожденных встречается дифтерия пупочной раны.

Осложнения. Наиболее характерные осложнения дифтерии возникают со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит), периферической нервной системы (невриты и полиневриты) и почек (нефротический синдром).

Осложнения возникают, как правило, при выраженном процессе или поздно начатом лечении. При токсической дифтерии зева массивное воспаление может привести к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие кровоизлияния в надпочечники. При этом у больного падает артериальное давление, пульс становится слабым, едва прощупывается, Кожные покровы бледные, синюшные. При нарастающих явлениях падения артериального давления может наступить смерть.

Миокардит возникает в конце 1-начале 2-й недели болезни. Появляются приглушенность тонов сердца, шумы и расширение его границ. Пульс учащен. Дети жалуются на слабость, ухудшение самочувствия. В тяжелых случаях признаки миокардита развиваются бурно. Общее состояние становится очень тяжелым: нарастают бледность, синюшность губ, адинамия. Характерно расширение границ сердца в течение очень короткого времени, повторная рвота и боли в животе из-за быстрого увеличения размеров печени. Появляются и прогрессируют расстройства сердечного ритма.

Нефротический синдром отмечается в остром периоде болезни. В моче обнаруживают высокое содержание белка, многие специфические элементы. Клинически синдром не проявляется.

Типичным осложнением дифтерии являются периферические параличи. Различают ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние возникают на 2-й неделе болезни. Поражаются обычно черепные нервы. Чаще возникает паралич мягкого неба. Голос становится гнусавым, ребенок не может задуть горящую свечу, жидкая пища выливается из носа. В редких случаях возникает паралич глазодвигательного нерва: больные не способны различать мелкие предметы, не могут читать.

Поздние параличи возникают на 4-5-й неделе болезни. Характеризуются всеми признаками вялых периферических параличей – снижением рефлексов на конечностях, мышечной слабостью, расстройством координации, неуверенной походкой вплоть до полной обездвиженности в конечностях. В тяжелых случаях возможно поражение мышц шеи, туловища; больной не может сидеть, держать голову.

Кроме того, могут возникнуть паралич гортани (голос и кашель становятся беззвучными), поражение глотки (больной не может проглотить пищу и даже слюну), паралич грудобрюшной перегородки (парадоксальные движения брюшной стенки – втяжение живота при вдохе), возможно поражение механизмов иннервации сердца. Перечисленные симптомы встречаются изолированно или в различных сочетаниях и могут угрожать жизни ребенка. Но течение параличей обычно благоприятное, они исчезают через 1–3 месяца с полным восстановлением функции мускулатуры.

Лечение. Независимо от тяжести дифтерии и локализации патологического процесса лечение необходимо проводить только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат также дети с подозрением на дифтерию, больные ангинами и ларингитами, не привитые против данной инфекции. Госпитализация больных дифтерией, особенно тяжелыми формами, должна быть щадящей (транспортировка только лежа, исключая резкие движения). Постельный режим при ограниченной форме дифтерии зева – в течение 5–7 дней, при токсической дифтерии – не менее 30–45 дней.

Питание больных в остром периоде проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка, так как никакой особой диеты не требуется.

Специфическая терапия. Основным специфическим средством в лечении больных дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркулирующий в организме дифтерийный токсин (яд). При установлении диагноза «дифтерия» АПДС следует вводить немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования. В большинстве случаев сыворотку вводят внутримышечно.

Антибиотики назначают всем больным дифтерией. Предпочтение отдается препаратам из группы макролитов – эритромицину, рулиду, мидекамицину; цефалоспоринам – цефалексину, цефазолину, цефуроксиму и др. Продолжительность антибиотикотерапии при ограниченной форме – 5–7 дней, токсической – 7-10 дней. Лечение больных с ограниченными формами дифтерии зева может быть ограничено введением АПДС, назначением антибиотиков; местно в народной медицине используют травяное полоскание: паслен дольчатый (сок) – 5 ст. л.; лимон (сок) – 5 ст. л.

На 100 мл кипятка взять 1 ст. л. состава, полоскать горло каждые 2 ч. В лечении больных с токсическими формами дифтерии, наряду с АПДС, используют целый комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию кровообращения и удаление ядовитых продуктов жизнедеятельности дифтерийной палочки. Назначают гормональные препараты на 5-10 дней, внутривенно вводят специальные растворы, глюкозу, кровезаменители. Применяют кислородную терапию, успокаивающие средства, витамины группы B. Проводят тепловые процедуры (ванны, ингаляции), дают противоаллергические средства, расширяющие бронхи препараты (эуфиллин, эфедрин и др.).

Лечение осложнений проводят лекарственными препаратами различных групп, специфичных при соответствующем поражении в зависимости от органа поражения.

Профилактика. Неспецифическая профилактика включает в себя изоляцию и ликвидацию очага инфекции. Мероприятия, проводимые в очаге, включают раннюю изоляцию (госпитализацию) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей (здоровых людей, в организме которых существует микроб в неактивной форме). С целью перекрытия путей распространения инфекции осуществляют после изоляции больного заключительную дезинфекцию.

Мероприятия в отношении контактных лиц: карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическое обследование, осмотр ЛОР-врача.

Специфическая профилактика. Для иммунизации против дифтерии применяют несколько отечественных препаратов: АКДС-вакцину (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную), АДС анатоксин, АДС-М анатоксин, АД анатоксин. Вакцинацию АКДС проводят детям с 3-месячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3 внутримышечных инъекций в дозе 0,5 мл каждая с интервалом в 30 дней между прививками. Дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие дозу анатоксина менее 5 лет назад, повторной прививке в случае контакта с больным не подлежат. Если вакцинация проводилась более 5 лет назад, то вводят 1 дозу АДС-М (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин). Непривитым вводят АДС-М или АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин 2-кратно с интервалом в 30 дней). Всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией, однократно вводят эритромицин или бензил-пенициллин внутримышечно.

Прогноз. В связи с широким проведением вакцинации клиническое течение дифтерии значительно облегчилось: дифтерия зева нередко протекает в форме ангины (иногда гнойного характера). Исключительную редкость представляет дифтерийный круп, редко наблюдаются и легче протекают осложнения. Смертность значительно снизилась.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

Группа острых респираторных заболеваний характеризуется поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, присоединением бактериальных осложнений. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее частыми заболеваниями детей, составляя в периоды эпидемических вспышек до 60–70 % и более всех обращений в поликлинику. Перенесенные ОРВИ, как правило, не оставляют после себя длительного и стойкого иммунитета. Это обстоятельство, а также большое число возбудителей ОРВИ определяет возможность развития у одного и того же ребенка заболевания несколько раз в году. Особенно подвержены ОРВИ дети раннего возраста, которые встречаются с вирусами впервые. Повторные ОРВИ в некоторых случаях снижению общей сопротивляемости организма ребенка, развитию временных иммунодефицитных состояний и ведут к созданию условий для возникновению острых и затяжных пневмоний, а в последующем и хронических заболеваний. Присоединение ОРВИ к тому или иному хроническому заболеванию способствует его обострению и более тяжелому течению.

Причинами (возбудителями) заболеваний этой группы могут быть вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и многие другие. В ряде случаев причиной патологического процесса является комбинация нескольких подобных возбудителей.

Источником заражения является больной человек или вирусоноситель, так как вирусы-возбудители (особенно гриппа) не могут существовать вне человеческого организма.

ГРИПП

Возбудитель – вирус (А, В, С), который проникает в организм воздушно-капельным путем через слизистые оболочки носа, рта и верхних дыхательных путей, а также поражает нервную и сердечно-сосудистую системы. Вирус гриппа вызывает общую интоксикацию и снижает сопротивляемость организма, способствуя присоединению вторичной (бактериальной) инфекции.

Инкубационный (скрытый) период – от нескольких часов до 1–2 дней. Начало болезни чаще всего острое, с высокой температурой тела до 38–39,8 °C. Характерным является наличие очень выраженной общей интоксикации (головной боли, адинамии, мышечных болей, повышенной чувствительности к прикосновению, свету, звуку). Одновременно или спустя несколько дней появляются катаральные явления, выраженные умеренным насморком, небольшим покраснением и болью в горле. В этот период характерны носовые кровотечения, свидетельствующие о сосудистых изменениях. Как правило, у большинства больных в разгар болезни отмечается учащенное сердцебиение, соответствующее повышению температуры тела; умеренное приглушение тонов сердца; в отдельных случаях – боли в животе, рвота, учащение стула; иногда прощупывается увеличенная печень. Периодически наблюдаются изменения со стороны нервной системы – обмороки, судороги (особенно при высокой температуре).

Состояние начинает улучшаться с 3-4-го дня болезни: температура падает, интоксикация заметно ослабевает, но катаральные явления сохраняются или даже несколько усиливаются. Общая продолжительность неосложненного гриппа – 7-10 дней, у ослабленных детей или при наличии хронических заболеваний – 2–2,5 недели.