Czytaj książkę: «Сборник статей про Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ)»

Сборник статей про

Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ).

2026 год. «Книга 1, редакция 1»

Составитель: Дорошенко Д.А.

Оглавление

1. Клинико-динамическая характеристика и особенности адаптации осужденных с пограничным расстройством личности (2011). 5

2. Пограничное расстройство личности и нанесение татуировок (2013). 15

3. Диагностические ошибки врачей-психиатров при распознавании пограничного расстройства личности (2014). 18

4. Проблема коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности (2014) 21

5. Взаимосвязь жизнестойкости и психологических защит при пограничных психических расстройствах и в норме (2014) 32

6. Проблема объективизации диагностики пограничного расстройства личности (2015) 43

7. Клиническая и суицидологическая характеристика больных алкогольной зависимостью с сопутствующим пограничным расстройством личности (2015г.) 48

8. Возможности гештальт-терапии при работе с пограничными расстройствами личности (2016) 53

9. Сравнительный анализ показателей агрессивности при различных типах расстройств личности (2018). 62

10. Несуицидальные самоповреждения при расстройстве личности в юношеском возрасте и оценка их взаимосвязи с суицидальным поведением (2019) 71

11. Суицидальное поведение как маркер прогредиентности алкогольной зависимости у лиц с пограничным расстройством личности (2019) 85

12. Коморбидность биполярного аффективного расстройства II типа и пограничного расстройства личности (2021) 93

13. Коморбидность пограничного расстройства Личности (2022). 98

14. Пограничное расстройство личности: к вопросу о диагнозе (2022) 103

15. Намеренное самоповреждающее поведение при пограничных личностных расстройствах. Часть 1: статика и динамика (2023) 114

16. Намеренное самоповреждающее поведение при пограничном личностном расстройстве. Часть 2: факторы риска (2023) 122

17. Психология современной семьи и семья как источник психологической травмы ребенка с ограниченными возможностями здоровья (современная трактовка взглядов великих предшественников) (2023) 136

18. Пограничное расстройство личности (2024) 147

19. Проблемы идентичности пациента с пограничным расстройством личности (2024) 160

20. Клинические особенности пограничного личностного расстройства у подростков (2024) 169

21. Вопросы нозологической принадлежности и коморбидности пограничного расстройства личности: роль воспаления и метаболических нарушений (2024) 177

22. Пограничное расстройство личности: современное состояние проблемы (2025) 190

23. Пограничное расстройство личности в призме исследований и практическом преломлении: факты и клинический случай (2025) 206

24. Рассмотрение аспектов пограничного расстройства личности в подростковом возрасте (2026) 220

25. Выводы. Пока лечат мозг, страдает человек 225

Введение

Данный сборник подготовлен в рамках учения «Волюнталогия». О нашем учении вы можете ознакомиться на сайте: https://voluntalogy.ru/metod

Волюнталогия – (с лат. voluntas — воля», «воление», «волевое движение», logos – слово, мысль, смысл, понятие) — это способность личности к самоопределению и самоинициированию действия, при которой субъект не просто реагирует на внешние или внутренние импульсы, а выступает самостоятельным источником своих поступков, выбирая между конкурирующими мотивами на основании идеи, принципа или ценности и неся ответственность за результат выбора. Это способность разумного субъекта быть самостоятельным началом своих действий: сталкиваясь с конкурирующими мотивами, субъект осознанно делает выбор на основе ценности или принципа, инициирует действие собственным усилием и принимает ответственность за его результат. Воля не сводится к причинной необходимости (она свободна), к случайности (она осмысленна), к хотению (она активна) или к мышлению (она действенна) — она есть точка, в которой представление цели превращается в реальный поступок через свободное решение ответственного лица.

Необходимость данного сборника состояла в том, что при изучении РЛ и ПРЛ, я хотел всесторонне разобраться в данном вопросе, начало положено именно с научной стороны вопроса, так как там очень хорошо описывается анализ и профессионально проводится сбор данных. Я всегда предпочитаю поглубже окунуться в данную тематику, изучив её со всех сторон. Кому-то будет более удобно прочитать данный сборник, чем искать информацию в интернете, да и вообще удобно, когда все лежит в одной книге. Данная книга со временем будет пополняться и обновляться под дальнейшими редакциями. Наименование данного труда носит: «Книга 1, редакция 1», если у Вас есть еще что-то, чем дополнить сие труд можно со мной связаться по электронной почте: alteregology@mail.ru, или написать в личные сообщения, на сайте для психологов https://www.b17.ru/doroshenko_dmitriy/#article

При создании данного сборника все статьи были взяты с сайта: https://cyberleninka.ru/, сборник носит ознакомительный характер и не содержит в себе клинических разборов, так же можете ее найти по названию статьи в сети интернет и ознакомиться с литературой в статьях и клинических разборов, по причине ознакомительного характера тематики ПРЛ. Статьи располагаются по годам, в конце сборника наиболее последние и актуальные статьи по данной тематике.

Желаю Вам прекрасного прочтения.

1. Клинико-динамическая характеристика и особенности адаптации осужденных с пограничным расстройством личности (2011).

© А.В. Диденко, Д.А. Малкин, 2011. УДК 616.89-008.485-055.1-058.5(045)

Томский филиал ФГОУ ВПО «Кузбасский институт ФСИН России»

Из 400 осужденных-мужчин с расстройствами личности, отбывающих наказания в местах лишения свободы, для изучения была выделена группа с пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности в количестве 23 человек. Установлен характерный симптомокомплекс пограничного расстройства личности у осужденных в виде сочетания аффективной нестабильности с неустойчивым представлением о себе и окружающих, проявляющимся в межличностных конфликтах, приводящих в связи с неконтролируемым гневом к импульсивному аутоагрессивному поведению. Динамика адаптации носит парадоксальный характер, сочетая декомпенсацию и субкомпенсацию психического состояния со стабильностью социального статуса осужденного в исправительном учреждении. Установлена зависимость указанных особенностей от социокультурального влияния пенитенциарной среды.

Ключевые слова: пограничное расстройство личности у осужденных, клинические проявления и динамика, места лишения свободы, социокультуральные влияния

Одним из наиболее спорных и сложных психиатрических диагнозов, выставляемых осужденным, отбывающим наказания в местах лишения свободы, является пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности. Большинство специалистов считают типичными клиническими проявлениями пограничного расстройства личности эмоциональную нестабильность, сочетаемую с тревожными расстройствами, достигающими субпсихотических эпизодов, непостоянство в межличностных отношениях, нестабильность «Я» и неспособность контролировать свои импульсы. Делаются попытки объяснить причины эмоциональной неустойчивости при данном расстройстве последствиями морфологических изменений в миндалевидном комплексе и таламусе с нарушением модуляции субкортикальных импульсов к коре головного мозга.

Распространенность пограничного расстройства личности, по данным зарубежной литературы, среди подследственных мужчин составляет 23%, среди находящихся в местах лишения свободы 14%, а среди осужденных женщин составляет в среднем 20% в структуре всех лиц, отбывающих уголовные наказания. Удельный вес пограничного расстройства личности в структуре личностной патологии осужденных, по данным отечественных исследований, составляет от 5,7 до 9,0%.

Данные по распространенности пограничной личностной патологии у осужденных отличаются у разных исследователей, что может быть связано с методологическими погрешностями при сборе информации, использованием нестандартного диагностического инструментария, несогласованностью диагностических критериев и различиями в понимании исследователями термина «пограничная личность». Пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности не имеет прямых аналогов в отечественной систематике психопатий. Ряд специалистов относят пограничную личность к так называемому истеровозбудимому расстройству личности, как одному из двух вариантов возбудимой психопатии в рамках дихотомической концепции эмоционально-неустойчивой личности.

Усложняют диагностику расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы социокультуральные факторы, требующие анализа средовых влияний на личность осужденного с дифференцировкой типичных форм поведения в пенитенциарной среде от проявлений личностной патологии. У многих лиц, отбывающих уголовные наказания, отмечаются проявления эмоциональной нестабильности (аффективные колебания) и непостоянство в межличностных отношениях, трудности контроля над своими импульсами из-за специфических воздействий пенитенциарной среды, так называемого пенитенциарного стресса, «тюремизации» и депривации, свойственной системе исполнения наказаний.

Тем не менее подчеркивается, что осужденные с пограничным расстройством личности являются «наиболее частыми потребителями психиатрических услуг» в местах лишения свободы. По данным зарубежной литературы, осужденные с пограничным расстройством личности в процессе отбывания наказания в 3/4 случаев совершают истинные суицидальные попытки, склонны к шантажно-демонстративному суицидальному поведению и членовредительству. Наиболее яркие психопатологические проявления с аутогетеродеструктивными поступками отмечаются в юношеском возрастном периоде, что и определяет раннюю диагностику этого типа личностной патологии. Несмотря на данные о возрастном «выгорании» пограничного расстройства личности и снижении яркости психопатологических проявлений, приводящих к уменьшению криминальной активности, отсутствует информация о динамике этого типа расстройства личности в пенитенциарной среде, типичных поведенческих особенностях и стилях межличностных отношений. Адаптационные возможности осужденных с пограничным типом расстройства личности также не изучены. Отсутствие указанных сведений затрудняет дифференциальную диагностику, прогнозирование психического состояния и разработку реабилитационных программ для этой категории осужденных.

Целью проведенного исследования стало изучение клинических проявлений, динамики и особенностей адаптации осужденных с пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели было проведено клинико-катамнестическое изучение осужденных мужчин, отбывающих уголовные наказания в исправительных учреждениях строгого режима. Клиническая оценка состояния проводилась по критериям МКБ-10 для расстройств личности с помощью клинико-динамического, клинико-катамнестического методов. Катамнез составил от 3 до 5 лет. Из обследованной выборки осужденных с расстройством личности в количестве 400 человек осужденные с эмоционально-неустойчивым расстройством личности, пограничный тип, составили 23 (5,8%) человека. Средний возраст обследуемых – 25,3±3,5 года. Оценка адаптации к пенитенциарной среде проводилась клинически, с учетом динамики показателей социального статуса, а также с помощью модифицированной под специфические особенности пенитенциарной среды методики «Адаптация личности к новой социо-культурной среде», разработанной Л.В. Янковским. Попадая в среду исправительных учреждений, человек сталкивается с проблемой адаптации к новому социокультуральному окружению, к ценностным ориентациям, традициям, ритуалам, нормам поведения, природным условиям, климату и пр. Модифицированная методика содержит несколько шкал, позволяющих оценить уровень адаптации осужденного через усвоение субкультуры исправительного учреждения:

– шкала адаптивности – говорит о личной удовлетворенности, положительном отношении к окружающим и принятии их, чувстве социальной и физической защищенности, принадлежности к данному обществу и сопричастности с ним;

– шкала конформности – показывает стремление поддерживать отношения с людьми, ориентацию на социальное одобрение, зависимость от группы, потребность в привязанности и эмоциональных отношениях с людьми, принятие системы ценностей и норм поведения данной среды;

– шкала интерактивности – говорит об активности вхождения в пенитенциарную среду, расширении социальных связей, попытках контроля собственного поведения с учетом норм, ролей и социальных установок данной группы;

– шкала депрессивности – характеризует способность к реализации своего уровня ожиданий, связанного с социальной позицией. Высокие баллы по данной шкале говорят о пониженной самооценке, беспомощности перед жизненными трудностями, сочетающейся с чувством бесперспективности, вины за прошлые события. Эмоциональное состояние таких лиц характеризуется депрессивной симптоматикой;

– шкала ностальгии – высокие оценки по данной шкале означают потерю связи с субкультурой, сопричастности с ней, диссонанс, проистекающий из-за чувства разъединенности с ценностями и нормативами и невозможности обрести новые связи;

– шкала отчужденности – высокие оценки по данной шкале соответствуют отвержению норм, установок и ценностей данного сообщества, неприятию нового социума, низкой самооценке, несогласованности притязаний и реальных возможностей, озабоченности своей идентичностью и новым статусом, влиянию внешнего контроля на общее неприятие себя и других, убежденности, что собственные усилия могут лишь в незначительной степени повлиять на ситуацию.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по t-критерию Стьюдента.

Результаты. При анализе наследственной отягощенности по психическим расстройствам у 7 осужденных было установлено наличие родственников с аномальными личностными чертами, у 8 осужденных – родственников с зависимостью от алкоголя. Были выявлены случаи суицидальных попыток и завершенных суицидов в роду у 5 родственников осужденных. Анализ анамнестических сведений относительно протекания беременности и родов установил в 4 случаях наличие патологии течения беременности в виде токсикозов, угрозы прерывания беременности, в 7 случаях, по данным медицинской документации, была зафиксирована родовая патология. Также у 5 больных в анамнезе отмечались перенесенные в детском возрасте тяжелые соматогении (пневмония, вирусный гепатит).

Представленные сведения говорят о наследственном и соматическом неблагополучии изучаемой группы, оказавшем влияние на эмоциональные и поведенческие расстройства, отмечаемые у осужденных в подростковом возрасте по данным анамнеза и анализа медицинской документации. Было установлено, что для всех осужденных в подростковом возрасте характерны проявления эмоциональных и поведенческих расстройств, преимущественно в виде гиперактивности и невнимательности (7 случаев), антисоциального поведения (6 случаев) и тревожных расстройств (5 случаев). Проявления нарушений поведения в межличностных отношениях с подросткового возраста несли на себе печать эмоциональной нестабильности в виде плохо контролируемых гетероаутоагрессивных вспышек со значительным нарушением взаимоотношений подростка со сверстниками в группе.

Специфические особенности семейного воспитания, осуществляемого чаще всего родительской парой – матерью, состоящей в повторном браке с отчимом (у 20 осужденных), сочетающие в себе гипоопеку, вседозволенность с периодическим применением жестких и непоследовательных мер физического наказания за совершенные подростком поступки, приводили к потере взаимоотношений с семьей и раннему контакту с асоциальными группами. Первая судимость у обследованных больных в большинстве случаев (19 случаев – 82,6%) приходилась на подростковый период (в 4 случаях – после 20 лет). По характеру совершаемых преступлений преобладали насильственные (телесные повреждения, изнасилование) и корыстно-насильственные действий, совершаемые в группе сверстников в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, угон автотранспорта, хулиганские действия (20 человек – 87%). По количеству судимостей на момент обследования у осужденных данной группы отмечалось в среднем от 1 до 3 судимостей, что по сравнению с осужденными с эмоционально-неустойчивым расстройством личности, импульсивный тип (от 2 до 8 судимостей), говорит о меньшей опасности в криминологическом плане.

На момент прибытия в исправительное учреждение проводилась синдромальная оценка психического состояния больных. Диагноз «эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип» по прибытию в исправительное учреждение был уже установлен психиатрами 5 осужденным. Оставшимся 18 осужденным диагноз был выставлен в течение первого года отбывания уголовного наказания.

На первый план в клинической картине у всех осужденных выходила симптоматика аффективных нарушений в виде гипотимии, дистимии, сочетающейся с тревожными переживаниями, страхами, нестойкими идеями отношения, связанными с предполагаемой угрозой для их жизни, исходящей от окружающих осужденных, суицидальными мыслями и попытками. Поведенческие нарушения по прибытии в исправительное учреждение не выявлялись, а развивались по мере отбывания наказания и вступления в социальные контакты с другими лицами.

Спецификой поведенческих нарушений, отмечаемых у всех больных, были нестойкие и конфликтные межличностные отношения с осужденными, а также с сотрудниками исправительного учреждения. Проявления неустойчивых межличностных контактов имели типичную динамику. Высокая общительность, коммуникативная активность, эмоциональность пограничных личностей способствовали быстрому установлению отношений в социальной группе. Этот короткий период, как правило, приносил субъективное удовлетворение условиями отбывания наказания, межличностными отношениями, исправительным учреждением, где «все же есть хорошие, понимающие люди». Однако чрезмерная импульсивность, повышенная общительность (даже по меркам тюремной среды), некоторая эксцентричность поведения и публичных заявлений подвергались немедленной коррекции, со стороны окружающих, особенно «носителей» тюремной субкультуры, так называемых авторитетных осужденных.

Неспособность к интегрированному анализу своего поведения, формированию новой идентичности в пенитенциарной среде приводила к ответным реакциям в виде резкого ухудшения настроения (в течение нескольких минут) после возникновения конфликта, с характерным чувством одиночества, озлобленности, оторванности от окружающего мира и враждебности со стороны окружающих. В этот период у всех обследованных отмечались множественные суицидальные фантазии и попытки, носящие импульсивный характер. Так, в процессе наблюдения группы больных из 23 человек в течение 3–5 лет суицидальные попытки были совершены 52 раза. Завершенных суицидов не отмечалось. Большая часть суицидальных попыток (48 случаев) носила шантажно-демонстративный характер и проявлялась поверхностными порезами кожи с повреждением вен предплечья.

Реже встречались вскрытие брюшной полости острыми предметами (2 случая), попытка самоповешения (1 случай) и нанесение порезов в области шеи (1 случай). Характерными были снижение интенсивности переживаний после совершения суицидальной попытки и отмечаемое больными субъективное чувство облегчения и успокоения.

Угрозы совершения суицида были одной из распространенных предъявляемых осужденными с пограничным типом расстройств личности жалоб как способ привлечения внимания к своему состоянию психологов и психиатров исправительного учреждения. Конфликтные отношения с окружающими, восприятие бывших приятелей как новых врагов, пытающихся ухудшить условия отбывания наказания, постоянное ожидание понижения социального статуса при неспособности увидеть причину создавшегося конфликта в себе, взять под контроль собственные психические функции вынуждали администрацию исправительного учреждения принимать меры к изоляции данных осужденных.

Характерная для этой группы больных нестабильность «Я» не имела прямого выражения в изменении статусно-ролевых позиций в пенитенциарной среде. Изучение социального статуса данной группы осужденных показало, что лишь у 2 больных в процессе отбывания наказания отмечалось снижение социального статуса в результате нарушения тюремных норм с переходом в группу изолированных, низкостатусных осужденных. В целом конфликтность, непоследовательность в отношениях с другими осужденными, а особенно с администрацией исправительного учреждения вызывали поддержку и понимание со стороны окружающих. Суицидальные попытки с нанесением порезов на предплечье вписывались в типичный поведенческий стереотип «осужденного-страдальца», «мученика», «борца за права и справедливость», вызывая уважение и принятие основной массой лиц, отбывающих наказания.

В динамике отбывания наказания, несмотря на относительно стабильный социальный статус, не формировалось субъективного чувства близости к тюремной среде, общности с тюремной субкультурой и удовлетворения от принадлежности к пенитенциарной среде, отмечаемых у других социально-адаптированных осужденных со стабильным социальным статусом. Эту особенность можно характеризовать как парадоксальное сочетание внутренней (личностной) нестабильности и социальной стабильности, обусловленной специфическим характером предъявляемых к личности требований. В результате поддержание пограничной личностью социального статуса достигалось не внутренними усилиями, а простым соответствием типа личности требованиям социальной среды. Данный факт подтверждается динамическим исследованием с помощью предложенной методики оценки адаптации осужденных к социо-культуральной среде. Результаты исследования параметров адаптации с интервалом в 3 года представлены в таблице.

Параметры адаптации осужденных с пограничным расстройством личности (n=23) к среде исправительного учреждения (по данным методики «Адаптация личности к новой социокультуральной среде»)

Шкала

Результаты

Показатель достоверности (р)

на 1-м году отбывания наказания

через 3 года отбывания наказания

Адаптивность

5,08

5,13

0,85∗

Конформность

5,04

4,91

0,47∗

Интерактивность

6,43

8,69

0,0001

Депрессивность

10,0

10,34

0,43∗

Ностальгия

10,04

10,82

0,009

Отчужденность

9,56

9,91

0,24∗

* – различия статистически недостоверны.

Как видно из таблицы, несмотря на пребывание осужденных в исправительном учреждении в течение 3 лет, статистически достоверные различия отмечаются по шкалам «Интерактивность» и «Ностальгия», что говорит о расширении социальных контактов с одновременной потерей связи и разъединением с тюремной средой. При этом уровень адаптации к пенитенциарной среде в целом статистически достоверно не изменился в течение 3 лет наблюдения и характеризуется низкими показателями по шкалам «Адаптивность», «Конформность», а также высокими параметрами по шкалам «Депрессивность» и «Отчужденность».

Короткие по времени периоды компенсации субкомпенсации психического состояния (в среднем до 3 мес.) у всех осужденных формировались только при назначении медикаментозного и психотерапевтического лечения, а также при поддержке психолога-консультанта. Кроме того, были необходимы социотерапевтические мероприятия, направленные на изменение социальных условий, в которых находился больной. К таким мероприятиям относились перевод осужденного в другой отряд, разделение конфликтующих сторон, создание особых условий для работы. В этот период отмечались снижение импульсивности, стабилизация аффекта и межличностных отношений.

Декомпенсация состояния начиналась с аффективной лабильности, сенситивности в межличностных отношениях и усиления конфликтности. Причинный фактор в большинстве случаев носил психогенный характер. Осужденные пытались найти поддержку среди ближайшего окружения, проявляя излишнюю открытость и откровенность, раскрывая свои переживания. Однако эти попытки не приносили облегчения. Отмечались усиление ипохондрических жалоб, тревоги за свое соматическое состояние и навязчивые обращения за помощью к медицинским работникам и психологам исправительного учреждения. Субъективно на высоте эмоционально насыщенных переживаний наблюдались эпизодические ощущения нереальности окружающего мира, «отделения» от людей.

Манипулятивный характер предъявляемых жалоб вызывал у консультантов попытки структурировать и регламентировать контакты, что вызывало ответную реакцию в виде внезапных вспышек раздражительности, гнева, с заявлениями о бессмысленности своего существования и гипотетической возможностью ухода из жизни. Угроза суицида являлась основной причиной обращения за психиатрической помощью. В единичных случаях отмечалось постепенное развитие декомпенсации состояния без предварительных внешних сигналов и шантажно-манипулятивных суицидальных попыток: на фоне сниженного настроения отмечалось постепенное усиление суицидальных фантазий с внезапным возникновением импульсивной попытки к самоубийству.

Проведенное изучение клинико-динамических и адаптационных характеристик осужденных с расстройствами личности позволило сделать следующие выводы:

1. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы, характеризуется симптомо-комплексом в виде сочетания аффективной нестабильности с неустойчивым представлением о себе и окружающих, проявляющимся в межличностных конфликтах, приводящих в связи с неконтролируемым гневом к импульсивному аутоагрессивному поведению.

2. Адаптационная динамика в пенитенциарной среде у обследованных осужденных характеризуется растянутыми в течение длительного периода состояниями декомпенсации и субкомпенсации, не приводящими к снижению социального статуса осужденного в исправительном учреждении.

Данный факт позволяет говорить о специфике компенсирующего влияния пенитенциарной среды на пограничную личность в виде формирования стабильного социального статуса при нестабильности психического состояния.

3. Данные проведенного исследования позволят улучшить дифференциальную диагностику и повысить эффективность терапевтических вмешательств с учетом клинико-динамических и адаптационных особенностей осужденных с пограничным расстройством личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы.

2. Пограничное расстройство личности и нанесение татуировок (2013).

Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, В. Е. Сахно, Н. Г. Лябах

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

№ 3 - 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки. УДК 616.89.485+616.5-003.656.6

У лиц, наносящих татуировки, пограничное личностное расстройство (ПЛР) диагностируется в 78,3 % случаев. Подавляющее большинство лиц с ПЛР остаются недовольны конечным результатом, 60 % из которых возвращается для повторного нанесения рисунка. Повторному нанесению предшествуют жизненные события, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями (разрыв межличностных отношений, смерть близкого), интенсивность которых снижается после болезненной процедуры нанесения татуировки. В сюжетах татуировок у лиц с ПЛР отражается тематика смерти (кресты, черепа и пр.).

Ключевые слова: пограничное личностное расстройство; самоповреждающее поведение при ПЛР; клиника пограничного личностного расстройства.

Актуальность темы. Личности с пограничным личностным расстройством (ПЛР) составляют около 2–3% общей популяции. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15%, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники – 25%.

Диагностика ПЛР, по системе DSM-IV, осуществляется по девяти критериям:

1. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону.

2. Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающе поведение, указанные в п. 5).

3. Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней.

4. Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость, постоянная злоба, нападение на других).

5. Повторное суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения.

6. Нарушение идентификации, проявляющееся, по крайней мере, в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях.

7. Хроническое чувство пустоты (или скуки).

8. Реальный или воображаемый страх покидания.

9. Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы.

При оценке диагностической ценности шестого критерия T. Kazuko и K. Inoue (2009) показали высокие значения дискриминативности искаженного восприятия собственного тела у лиц с ПЛР, сравнимые по эффективности с самоповреждающим поведением.

R. A. Sansone и соавт. (2010) при сравнении восприятия образа тела у лиц с разными психическими нарушениями показали, что лица с ПЛР достоверно чаще оценивают образ собственного тела как негативный, считают его причиной неблагоприятной оценки окружающими людьми.

Гипотеза исследования. Можно предположить, что смена имиджа тела в форме нанесения татуировок будет характерна для лиц с ПЛР.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 120 человек (средний возраст 23,5 года), разделенные на две группы: 60 человек составили лица с татуировками; 60 человек – лица без татуировок. Все испытуемые заполнили опросник для диагностики ПЛР (Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Яичников С.В., 2005). Дополнительно проводилось клиническое интервью с целью изучения особенностей нанесения татуировок лицами с ПЛР. Авторы выражают благодарность мастерам REVOLVER-TATTOO (студии г. Новосибирска) за предоставленную возможность в проведении исследования.

Результаты исследования. В группе испытуемых с татуировками ПЛР устанавливалось у 47-ми человек, что составило 78,3 % случаев. В группе испытуемых без татуировок ПЛР устанавливалось достоверно реже – 21 человек (35 % случаев) (значения Х2 Пирсона 22,9).

Проведение интервью показало, что лица с ПЛР в 60 % случаев возвращаются в тату-салон через некоторое время для нанесения следующей татуировки. Нанесению последующих татуировок предшествуют события, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями (разрыв межличностных отношений, смерть близкого человека), которые исчезают или уменьшаются после процедуры нанесения татуировки.

Представляет интерес факт, что лица с ПЛР в 90% случаев не испытывают удовлетворенности от конечного результата – нанесенного рисунка. Их привлекает сам процесс, связанный с необходимостью терпеть болевые ощущения в процессе нанесения рисунка («смогу ли я это выдержать?»). Из всех предложенных мастером тату-салона вариантов татуировок лица с ПЛР предпочитают надписи или рисунки, связанные с тематикой смерти (черепа, мертвецы, могильные кресты и пр.)

В ряде случаев отбор рисунка настолько важен, что этот рисунок сначала заказывается художнику и отбирается наиболее понравившийся вариант. Однако, при отборе рисунка лица с ПЛР настаивают, чтобы в изображении головы четко было заметно, что эта голова «полумертвая».

В сюжетах татуировок испытуемых без ПЛР (13 человек) тематика смерти практически не встречается. Сюжеты представлены изображением животных или орнаментами.

Таким образом, необходимость терпеть боль при нанесении татуировки сближает её с социально-приемлемым вариантом самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР. Также в сюжетах тату, предпочитаемых такими лицами, преобладает тематика смерти.

Выводы

1. Для лиц, наносящих татуировки, характерна высокая распространенность ПЛР.

2. Повторному нанесению татуировок лицами с ПЛР предшествуют неприятные переживания, интенсивность которых снижается после нанесения татуировки.

3. В сюжетах татуировок лиц с ПЛР находит отражение интерес к смерти. Все это следует учитывать при клинической диагностике ПЛР.

3. Диагностические ошибки врачей-психиатров при распознавании пограничного расстройства личности (2014).

© 2014 Д.В. Романов Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 07.12.2014

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) считается самым распространенным видом личностных расстройств. По сравнению с другими клиническими вариантами расстройств личности клиническая картина ПРЛ отличается наибольшим полиморфизмом, а операционные критерии DSM – выраженной эклектичностью, что затрудняет правильное распознавание расстройства врачом.

Следует отметить, что современные исследователи поддерживают гипотезы о наличии общих патогенетических звеньев формирования аффективной и личностной патологии, а также роли предиспозиционного и патопластического влияния личностной аномалии на формирование коморбидных расстройств. Адекватное планирование терапии и прогнозирование эффективности лечения психических расстройств в таких случаях невозможны без учета влияния психопатической основы. Лишь отдельные отечественные исследователи сосредотачивают внимание на обсуждении проблем, связанных с различными аспектами ПРЛ, в том числе проблем диагностики.

Проведение интервью с врачами, ошибочно диагностировавшими циркулярные аффективные расстройства, показало следующее. В половине случаев осуществлялась ошибочная диагностика рекуррентной депрессии (РД), что объяснялось концентрацией внимания врачей на единичном депрессивном эпизоде, входящем в клиническую картину, при игнорировании других проявлений феноменологии ПРЛ, таких, как выраженная эмоциональная неустойчивость, приступы гнева, проявления хронической импульсивности и коммуникативные расстройства. Другой тип ошибки (диагностика биполярного аффективного расстройства) был связан с интерпретацией симптомов патологии влечений (булимия, промискуитет, клептомания) как проявлений маниакальной фазы. При этом игнорировались другие важные признаки, необходимые для диагностики биполярного расстройства (БАР) – отсутствие сезонной и иной ритмики, характерной структуры и динамики развития депрессивных и маниакальных фаз. Ошибочная диагностика БАР была также обусловлена игнорированием врачами всего разнообразия представленных в описании аномальных личностных проявлений.

Исследователи отмечают наличие у БАР и ПРЛ таких общих черт, как аффективная нестабильность, импульсивность, положительный отклик на лечение антидепрессантами и наличие наследственной отягощенности аффективной патологией. При разграничении расстройств важно учитывать различия между фазными аутохтонными колебаниями настроения (циркулярные аффективные расстройства) и реактивной «раскачкой» аффекта при ПРЛ, наблюдающейся в течение одних, реже – нескольких суток. Отсутствие свойственной РД и БАР ритмики и фазной динамики при обнаружении черт аномального личностного паттерна, определяющего специфический характер социальной дезадаптации пациентов, выступает основой диагностики ПРЛ.

Наряду с ошибочной диагностикой циркулярных аффективных расстройств, врачи-психиатры часто неверно интерпретировали описание ПРЛ как проявления других клинических вариантов расстройств кластера В (истерическое – 27%; диссоциальное РЛ – 13,5%). С другими расстройствами драматического кластера ПРЛ объединяет частичная общность симптомов и проявлений психопатического паттерна, общие факторы риска и низкая эффективность терапии. Такие общие черты расстройств драматического кластера, как колебания настроения, импульсивность и конфликтность использовались врачами для обоснования своего ошибочного выбора. На постановку диагноза ДРЛ преимущественно влияли сведения о брутальных проявлениях гнева, диагноза ИРЛ – сведения о манипулятивном стиле отношений пациента с окружающими, а также информация о раннем начале половой жизни и промискуитете.

Полезным для проведения адекватной диагностики могло быть использование представлений о специфичном для пациентов с ДРЛ аномальном паттерне поведения, основанном на враждебно-садистическом обращении с окружающими, а также паттерне инфантильно-соблазняющего поведения, отмечаемом при истерическом варианте психопатии. В качестве специфических поведенческих характеристик пациентов с ПРЛ, способствующих правильному распознаванию расстройства, выступают типичные для этих пациентов нарушения коммуникативной адаптации, проявляющиеся в коротких циклах интенсивных отношений с начальной идеализацией и последующим обесцениванием партнера, приводящего к разрыву или выраженным нарушениям семейно-сексуальной адаптации.

4. Проблема коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности (2014).

Г.Г. Симуткин, А.Л. Яковлева, Н.А. Бохан

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский институт психического здоровья»

Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Томск

Проблема изучения коморбидности аффективных расстройств (АР) и расстройств личности (РЛ), влияния данной коморбидности на клиническую симптоматику, течение АР, терапевтический ответ и возможности социальной адаптации у соответствующих пациентов в последние годы приобрела особую актуальность. В качестве информационных источников для данного обзора послужили данные из интернет-ресурсов (Medline, Pubmed). Вне рамок данного обзора осталось рассмотрение соотношения АР и РЛ в контексте важной дискуссии о разграничении проявлений динамики РЛ и собственно аффективных фаз, в большей степени представленной в отечественной психиатрии.

Соотношения аффективных расстройств и расстройств личности.

Соотношение маниакально-депрессивного психоза (МДП) и психопатии с самого возникновения концепции МДП стало предметом серьезных научных споров. При рассмотрении МДП как конституционального заболевания вполне оправданным было соотношение МДП с «родственными» циклотимическим темпераментом и циклоидной психопатией. Э.Крепелин метафорически оценивал депрессивный темперамент как рудимент очерченных депрессивных фаз, «наподобие того, как пик горы вырастает из сходной по геологической структуре равнины». При этом наследуемый депрессивный темперамент в отдельных случаях может трансформироваться в меланхолию, а может выступать и в качестве особой формы РЛ, остающейся неизменной на протяжении всей жизни. Существование выделенного H.Tellenbach особого «typus melancholicus», характерного для пациентов с монополярной депрессией, нашло свое подтверждение в отдельных современных работах, которые выявили высокую частоту этого типа у больных рекуррентной монополярной депрессией. Как некую противоположность депрессивной личности и соответственно категорию, в большей степени соотносимую с биполярными аффективными расстройствами (БАР), вполне оправданной была попытка выделить так называемую «гипоманиакальную личность». H.S.Akiskal и соавт. полагают, что имеющиеся данные позволяют говорить, что интроверсия является возможной преморбидной чертой при небиполярной (nonbipolar) депрессии. В отличие от этого экстравертированность, циклотимический и дистимический темпераменты, по всей видимости, являются прекурсорами БАР. В недавней работе D.N.Klein и соавт. Обобщенно представлены данные о взаимосвязи между личностью и депрессией с выделением значимой ассоциации между депрессией как с 3 общими чертами личности: высоким уровнем невротизации/негативной эмоциональности, низким уровнем экстраверсии/положительной эмоциональности и добросовестностью, так и с различными дополнительными чертами (например, избегание вреда, руминация, самокритичность) и типами личности (депрессивная личность).

В зарубежной литературе в последние годы можно выделить несколько теоретических моделей, обосновывающих современные взгляды на соотношение аффективных (чаще обсуждаются расстройства депрессивного спектра) и личностных расстройств: общей причинности, спектра, предиспозиционная или модель уязвимости, патопластическая и модель осложнения. Поиск нейробиологических основ коморбидности АР и РЛ является логичным вектором развития теоретических представлений о соотношении данных расстройств. Обобщенные данные свидетельствуют о том, что в основе биологических нарушений при РЛ могут лежать дисфункция амигдалы и орбитофронтальной коры, дизрегуляция нейротрансмиттерных систем (особенно норадренергической), однако причина этих нарушений пока не совсем ясна. Эти же структуры головного мозга тесно связаны с патогенезом АР. Сложность нейробиологической интерпретации личностных особенностей заключается в том, что личность представляет собой отражение не только биологии мозга, но и опыта онтогенетического развития.

В контексте проблемы коморбидности АР и РЛ огромное значение имеет система диагностики РЛ, которая претерпела фундаментальные изменения по мере эволюции представлений о РЛ. Превалирующая до последнего времени система категориальной диагностики РЛ основана на предположении о существовании небольшого числа типов личности, каждый из которых имеет фундаментальный характер. В рамках американской классификации DSM-IV (1994) было предложено выделить три основных кластера РЛ:

- кластер А (шизоидное, параноидное, шизотипическое личностное расстройство);

- кластер В (пограничное, антисоциальное, гистрионное (истерическое) и нарциссическое личностное расстройство);

- кластер С (уклоняющееся, зависимое, обсессивно-компульсивное личностное расстройство).

Однако в клинической практике большинство пациентов с РЛ соответствуют критериям более чем одного РЛ, то есть смешанные РЛ являются скорее правилом, чем исключением. Мета-аналитическое исследование, включившее 112 исследований, показало, что неуточненное РЛ является одним из наиболее распространенных диагнозов РЛ в научных исследованиях и клинической практике (17–29%). В реальности этот диагноз применяется и для обозначения смешанных PЛ, то есть в клинических случаях, когда пациент проявляет черты более чем одного PЛ, но не отвечает полным критериям какого-либо конкретного РЛ.

В настоящее время все большее внимание уделяется дименсиональному (лат. dimensio – измерение, размер, размеренность) подходу, при котором предполагается, что РЛ представляет собой измеряемое выражение адаптивных и неадаптивных личностных характеристик. Важность этого подхода при оценке РЛ подчеркивается результатами различных исследований, в которых продемонстрирована нестабильность диагноза РЛ с течением времени, что не согласуется с представлением об относительной устойчивости личностных черт и диагноза РЛ. Результаты The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) также не поддерживают мнение о том, что признаки РЛ являются окончательными и стабильными. Модель описания РЛ в DSM-5, наряду с категориальной диагностикой РЛ, предлагает использовать и дименсиональную оценку данных расстройств, в том числе оценку степени тяжести личностной патологии, уровня функционирования личности и описание доменов/патологических черт личности. При этом предлагается соотносить диагноз расстройства личности и другие психические расстройства с одной осью диагностики.

К сожалению, четкое разделение АР и РЛ затрудняется тем обстоятельством, что в современных диагностических системах в отдельных случаях аффективные симптомы входят в критерии определенных РЛ, что наиболее ярко представлено в случае пограничного расстройства личности (ПРЛ). Продолжается серьезная дискуссия о клинической оправданности выделения депрессивного расстройства личности (ДРЛ). Ряд исследований поддерживает идею о том, что ДРЛ является жизнеспособной диагностической категорией. С другой стороны, предлагается трактовать депрессивные черты в рамках всеобъемлющей модели структуры личности или считать ДРЛ подтипом дистимии.

Обсуждаемой проблемой является оптимальное время диагностики РЛ в случае его коморбидности с АР. Считается, что депрессивные симптомы могут «омрачить» презентацию личности до такой степени, что актуальная оценка личности невозможна, поэтому верификация диагноза РЛ предпочтительнее в период эутимии, особенно в случае БАР. При этом, учитывая возможность определенных изменений личности вследствие длительного течения АР, диагноз РЛ может быть проще верифицирован при первом эпизоде АР. Тем не менее, P.Bajaj, P.Tyrer на основании мета-аналитического обзора делают вывод о практической целесообразности личностной диагностики даже в момент развернутой клинической картины депрессии. В любом случае для правильной диагностики РЛ важно получить объективные данные о пациенте со стороны лиц, хорошо знающих пациента.

Большое внимание в последние годы уделяется разработке лаконичных инструментов скрининга РЛ для применения в повседневной клинической практике и при эпидемиологических исследованиях: например, 8-пунктовое структурированное интервью Standard-ised Assessment of Personality – Abbreviated Scale (SAPAS). Согласно результатам исследования S.Germans и соавт., SAPAS-SR (self-report) или самоотчетная версия IPDS (the Iowa Personality Disorder Screen) могут быть рекомендованы в амбулаторной клинической практике для скрининга РЛ.

Эпидемиология.

Обобщенный анализ результатов современных эпидемиологических исследований в отношении распространенности большого депрессивного расстройства (major depressive disorder, БДР), дистимии и биполярного аффективного расстройства (БАР) подтверждает достаточно высокую распространенность данных расстройств среди населения в течение жизни: соответственно 6,7; 3,6 и 0,8 на 100 человек. Учитывая определенные различия в терминологии и диагностических критериях DSM-IV и МКБ-10, следует отметить, что понятие БДР по DSM-IV соотносимо с умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом (единственным или в рамках рекуррентного депрессивного расстройства) по МКБ-10. Суммарный анализ шести современных крупных американских и европейских исследований позволяет говорить, что средняя распространенность РЛ составляет 11,39% без существенных различий по полу, то есть практически 1 из 10 людей страдает РЛ. Результаты недавнего крупномасштабного международного исследования (n=21162, Китай, Нигерия, ЮАР, Колумбия, Meксика, США, Ливан, Бельгия, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания) показали, что частота РЛ кластеров A, B и C в общей популяции составляет соответственно 3,6%, 1,5% и 2,7%. При этом РЛ достоверно чаще встречаются у мужчин. Представленность РЛ в амбулаторных и клинических выборках является существенно более высокой, чем в общей популяции.

Высокая частота коморбидности РЛ с другими психическими расстройствами и наоборот, а также важность клинических последствий такой коморбидности подтверждается рядом современных исследований. В американском исследовании NCS-R (the National Comorbidity Survey Replication) все три кластера РЛ были достоверно часто коморбидны с широким спектром расстройств по I оси DSM-IV, при этом наибольшая коморбидность была для РЛ из кластера В, чаще всего коморбидность РЛ отмечалась именно с АР (38,1%). Одно из возможных объяснений обнаруженной связи может заключаться в том, что дисрегуляция, лежащая в основе негативного аффекта, а также наличие симптомов неустойчивости и импульсивности в случае РЛ из кластера B могут быть более важным фактором, определяющим развитие АР, чем в случае РЛ кластеров А или C.

Результаты крупного эпидемиологического исследования the National Epidemiologic Sur-vey on Alcoholism and Related Conditions – NESARC (США, 43 093 взрослых в возрасте 18 лет и старше) показали, что при распространенности БДР в течение жизни на уровне 13,23% наиболее высокой являлась частота коморбидности БДР с РЛ (30,8% случаев). Кластер С (избегающее, зависимое, за исключением обсессивно-компульсивного РЛ) выявил наиболее сильную ассоциацию с БДР. Схожие данные о наибольшей ассоциации между РЛ из кластера С и АР получены и в других крупных международных исследованиях.

A.H.Fan, J.Hassell на основании анализа данных, опубликованных в PubMed в период между 1980 и 2006 годами (32 исследования), отмечают, что пациенты с БАР имеют значительно более высокую распространенность РЛ, чем в населении в целом. Высокая частота коморбидности БАР I и РЛ (до 62%) констатирована в ряде исследований. В ряде работ указывается на преобладание случаев обсессивно-компульсивного, пограничного и нарциссического РЛ у больных БАР, а избегающего РЛ у монополярных пациентов. Из-за перекрытия феноменологии между БАР и РЛ из кластера B (особенно ПРЛ) ошибочная диагностика может быть смещена в любую сторону, поэтому оценка коморбидности этих расстройств на практике может быть весьма затруднена. Обзор публикаций в Medline за 20-летний период подтверждает более частую ассоциацию ПРЛ с БАР, чем с другими психическими расстройствами. При дифференциальной диагностике ПРЛ и АР важно учитывать имеет ли место у соответствующего пациента аффективная нестабильность и импульсивность в контексте дискретных эпизодов или эти симптомы представляют перманентный паттерн функционирования; правда, ситуация может осложняться тем, что данные симптомы могут представлять собой сочетание того и другого.

Клиническое значение коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности.

В различных исследованиях приводятся достаточно противоречивые данные в отношении клинического значения коморбидности РЛ и БДР. С одной стороны, имеются отдельные исследования, которые отрицают наличие существенного негативного влияния коморбидного РЛ на основные клинико-динамические характеристики БДР, за исключением более раннего возраста к началу АР, числа попыток самоубийства и качества жизни. С другой стороны, большинство исследований констатирует тот факт, что коморбидность АР с РЛ оказывает негативный эффект на течение АР и обусловливает не только более раннюю манифестацию АР и большее число суицидальных попыток, но и более тяжелую симптоматику, увеличение рекуррентности аффективных нарушений, более худший прогноз. Собственно РЛ и отдельные дисфункциональные черты личности снижают эффективность лечения текущей депрессии (как медикаментозного, так и психотерапевтического), а также уменьшают комплаенс.

В ряде длительных (до 6 лет) клинических наблюдений за амбулаторными и стационарными депрессивными больными подтверждено, что наличие РЛ достоверно предсказывает рецидив БДР и более короткое время до данного рецидива. Многомерный анализ данных эпидемиологического исследования NESARC показал, что статистически наиболее значимым предиктором персистирования БДР является ПРЛ, несколько меньший риск обусловливали шизоидное и шизотипическое РЛ.

Анализ результатов 6-летнего наблюдения в рамках коллаборативного исследования – CLPS (196 жен. и 107 муж. с текущим БДР по DSM-IV) показал, что пациенты с коморбидными БДР и РЛ имеют более длительное время до формирования ремиссии и более короткий срок до наступления рецидива БДР, другими словами, наличие РЛ «подрывает» устойчивость ремиссии при БДР. С учетом всех факторов в многомерной модели, у пациентов с БДР+РЛ рецидивы отмечались в 1,5 раза больше, чем у пациентов с БДР без РЛ. Эти данные подтвердили гипотезу, согласно которой РЛ оказывают сильное, независимое, негативное влияние на течение БДР. Возможным механизмом более неблагоприятного течения БДР при коморбидности с РЛ может быть повышенная уязвимость к стрессу в соответствующих случаях.

В последние годы стали накапливаться данные и о влиянии коморбидности РЛ на течение БАР, которые показали, что РЛ были ассоциированы с некомплаентностью таких пациентов, снижением ответа на терапию литием, худшим исходом терапии, повышением риска употребления алкоголя и других веществ, повышением тяжести резидуальных аффективных симптомов. Биполярные пациенты с коморбидным РЛ в сравнении с биполярными пациентами без коморбидного РЛ имеют более тяжелые симптомы АР и более низкий уровень функционирования. P.J.Bieling и соавт. выявили, что РЛ из кластера A являются наиболее весомыми предикторами более плохого выхода у пациентов с биполярной депрессией. При длительном наблюдении за биполярными пациентами (около 3 лет, n=648) оказалось, что наличие коморбидного РЛ (особенно кластера В) обусловливало повышение риска суицида в соответствующих случаях. Обзор 32 исследований подтвердил, что биполярные пациенты с наличием РЛ имеют худший ответ на терапию и более тяжелое течение БАР, чем в случае «чистого» БАР.

Однако результаты отдельных исследований не подтверждают существенного негативного влияния РЛ на течение БАР, за исключением более раннего возраста к началу БАР I или большей частоты суицидального поведения. Отдельные отечественные исследования показывают, что среди пациентов с АР (n=85) преобладают РЛ кластера С (26%). При этом пациенты с сопутствующим РЛ были моложе и у них отмечалось более раннее начало заболевания. У лиц с сопутствующим РЛ из кластера С отмечалось достоверно более длительное течение депрессивной фазы.

По общему клиническому впечатлению больные с сопутствующей личностной патологией данного типа хуже реагировали на лечение, им назначалось больше препаратов, у них чаще сохранялась и была более выражена остаточная симптоматика. Наличие личностной патологии отражалось также в более высоком уровне тревоги и субъективно более высокой оценке тяжести депрессии у соответствующих пациентов.

Вопросы социальной адаптации и качества жизни в приложении к случаям коморбидности АР и РЛ изучены достаточно мало. По данным 2-летнего наблюдения (CLPS) нарушения психосоциального функционирования пациентов с БДР и коморбидным РЛ обусловливает недостаточный выход и более худший уровень психосоциального функционирования, чем в случае «чистого» БДР.

Подходы к терапии и ее особенности при коморбидности аффективных и личностных расстройств

Хотя большинство пациентов с АР имеет психиатрическую и/или медицинскую коморбидность, существующие руководства по терапии АР в большей степени фокусированы на собственно АР без учета имеющейся коморбидности. Лишь недавно стали появляться рекомендации по терапии случаев коморбидности АР и РЛ.

Несмотря на имеющиеся представления и исследовательские данные о невозможности психофармакологически повлиять на личностные расстройства, накапливаются доказательства эффективности психотропных средств в подобных клинических случаях, что подтверждается мета-анализом 21 исследований, согласно которому лекарственная терапия, направленная на четко определенные домены симптомов, может иметь благоприятное воздействие на пациентов с тяжелым PЛ.

Тем не менее, по мнению экспертов, имеющиеся доказательные данные об эффективности фармакотерапии при коморбидности РЛ и АР пока являются слабыми. Согласительная точка зрения состоит в том, что при коморбидности АР и РЛ требуется лечение как РЛ, так и АР, но, несмотря на все усилия исследователей и клиницистов, соответствующие пациенты остаются одной из самых сложных групп в психиатрической практике.

Мета-аналитические обзоры подтверждают, что РЛ, как правило, оказывают негативное влияние на результат лечения как униполярных, так и биполярных АР. Шансы иметь плохой результат в лечении текущей депрессии при коморбидности АР с РЛ в среднем в 2–2,3 раза больше, чем в случае «чистого» АР, что позволяет рассматривать РЛ как важный предиктор хронификации аффективной патологии. При этом все варианты антидепрессивного лечения, кроме электросудорожной терапии, дают указанный недостаточный результат терапии. Однако отдельные исследования показали, что хотя наличие коморбидного РЛ ассоциировалось с двукратным увеличением (2,2) вероятности неремиссии при депрессивном эпизоде – это относилось лишь к случаям первой попытки лечения антидепрессантами. Недавнее исследование P.Gorwood и соавт., охватившее 8 229 амбулаторных пациентов с БДР, также выявило, что личностная дисфункция ассоциирована с нарушением краткосрочного ответа на лечение антидепрессантами.

Ранние работы показали, что наличие РЛ осложняет терапевтический ответ депрессивных пациентов на трициклические антидепрессанты. Существуют отдельные исследования, подтверждающие высокую эффективность СИОЗС при терапии текущей депрессии, коморбидной с РЛ: флуоксетина, сертралина и циталопрама. При этом практически во всех исследованиях отмечается положительное влияние СИОЗС как на собственно депрессивные симптомы, так и на проявления РЛ. Например, по данным плацебо-контролируемого исследования пароксетин, вероятно, имеет специфическое фармакологическое воздействие на такие характеристики, как нейротизм и экстраверсия, которое отличается от его влияния на депрессию и дополняет антидепрессивный эффект СИОЗС.

Важность психотерапии при коморбидности АР и РЛ подчеркивается в ряде работ, при этом было обнаружено, что РЛ не оказывает неблагоприятного воздействия на терапевтический ответ у пациентов с депрессией, получающих когнитивноповеденческую терапию. Наоборот, наличие РЛ отрицательно сказывалось на эффективности лечения для пациентов, проходящих межличностную психотерапию.

Комбинированная терапия: сочетание антитепрессантов и различных видов психотерапии (когнитивно-поведенческой, краткосрочной психодинамической, межличностной) у депрессивных (как монополярных, так и биполярных) пациентов с РЛ оценивается как наиболее эффективная, при этом важным является необходимость акцента психотерапии не на симптомах и жалобах пациента, а на всех аспектах актуальных отношений пациента.

Несмотря на то, что большинство современных литературных данных говорит в пользу негативного влияния коморбидности АР с РЛ на результаты лечения расстройств настроения, имеются определенные эмпирические данные, которые не столь однозначны в оценке такого негативного влияния, и даже прямо показывающие, что личностная патология не являлась модератором эффекта терапии АР. Мета-анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований фармакотерапии депрессии (у взрослых амбулаторных пациентов с БДР) с коморбидным РЛ показал, что в методологически высококачественных исследованиях разница в доле ремиссии между группами с «чистым» БДР и БДР коморбидным с РЛ составляла всего 3%, что не является ни статистически, ни клинически значимым. Ограничением данной работы является включение в мета-анализ небольшого числа (шести) исследований. Другой анализ результатов исследований, корректных с точки зрения дизайна, также не подтверждает отрицательного влияния коморбидного РЛ на исход лечения АР (особенно при оценке краткосрочных результатов), что может трактоваться как клинически оптимистический подход при оценке перспектив терапии в случае коморбидности АР и РЛ.

В своем обзоре зарубежной литературы Н.Г.Гаранян высказывает мнение о том, что в исследованиях личностных факторов терапевтической резистентности при лечении депрессий сложилась проблемная ситуация. Создается впечатление, что отдельные личностные черты и определенные РЛ могут выступать в качестве контртерапевтических (снижающих эффективность) факторов в некоторых видах лечения депрессий (например, длительном медикаментозном лечении антидепрессантами, психодинамической и интерперсональных формах психотерапии), не являясь таковыми для других форм терапии (например, для краткосрочного медикаментозного лечения, ЭСТ, когнитивно-бихевиоральной психотерапии). Поэтому необходимы дальнейшие исследования, которые позволят уточнить – какие именно РЛ или дисфункциональные личностные черты в каких формах терапии выступают в качестве контртерапевтических агентов.

Таким образом, случаи коморбидного сочетания АР и РЛ в клинической практике являются достаточно частыми, что необходимо учитывать при диагностике АР, особенно при наличии резистентности к проводимой терапии. РЛ могут оказывать существенное влияние на основные клинико-динамические характеристики АР и эффективность проводимой психофармакотерапии и психотерапии, а также увеличивать риск суицидального поведения в соответствующих клинических случаях. Терапия пациентов с коморбидными АР и РЛ должна быть комплексной и учитывать современные рекомендации в отношении лечения как АР, так и РЛ.

5. Взаимосвязь жизнестойкости и психологических защит при пограничных психических расстройствах и в норме (2014).

В. И. Филиппович. УДК159.923

Вестник Кемеровского государственного университета 2014 № 4 (60) Т. 1

Представлены результаты сравнительного корреляционно-регрессионного исследования. Жизнестойкость понимается как личностная диспозиция, участвующая в процессах саморегуляции и самодетерминации. Психологические защиты и жизнестойкость понимаются как структуры, обеспечивающие противоположные и дополняющие друг друга процессы в экзистенциальном взаимодействии человека с тревогой неопределенности и небытия. Высокий уровень жизнестойкости сопряжен с низкой напряженностью большинства психологических защит. Усиливают жизнестойкость защитные механизмы «отрицание» в случае нормы и «отрицание» совместно с «рационализацией» в случае пограничного психического расстройства. В группе пациентов с пограничным психическим расстройством защиты «рационализация» и «отрицание» вносят суммарный вклад в усиление жизнестойкости, равный вкладу защиты «отрицание» в группе сравнения. При невротическом расстройстве личность не способна быстро оценить трудность как субъективно менее опасную и, таким образом, уменьшить свою тревогу в связи с этой трудностью. Для снижения тревоги личность прибегает к усиленным рассуждениям о трудности как легко контролируемой. Жизнестойкость личности с пограничным психическим расстройством ослабляется напряженным комплексом с участием незрелых психологических защит. Жизнестойкость ослаблена в связи с нарушениями динамики ранних отношений к миру

Ключевые слова: жизнестойкость личности, механизмы психологической защиты, пограничное психическое расстройство, экзистенциальная тревога, самодетерминация.

Динамика жизни в современном обществе требует практически от каждой личности способности не только адаптироваться к среде, но и самой создавать, детерминировать свое отношение к миру. Актуальность изучения психических механизмов, обеспечивающих взаимодействие человека с жизненными данностями, вызвана, таким образом, вниманием не только к адаптационным ресурсам человека, но и к его психическому потенциалу быть автором собственной жизни в социокультурной среде. Невротическая личность уходит от ответственности за свою жизнь, ее отношение к миру стереотипно, осуществляется вдали от потенциальных способностей к самодетерминации.

Жизнестойкость – диспозиция, позволяющая личности сохранить свою целостность и конструктивную активность в стрессовых и сложных условиях. Данная структура создает ресурсы личности сопротивляться стрессу. Д. А. Леонтьев рассматривает жизнестойкость в свете концепции С. Л. Рубинштейна об отношениях человека с миром. Жизнестойкость понимается как диспозиционное личностное образование, участвующее в процессах саморегуляции и самодетерминации.

Понимание роли психологических защит в современных исследованиях противоречиво: с одной стороны, это обеспечение адаптации, с другой – затруднение адаптации в ситуациях, когда необходима трансформация прежних смысловых отношений личности. Среди целей деятельности защит – блокирование информации в когнитивных процессах, сохранение устойчивости мировосприятия, устоявшейся Модели мира, смысловой системы, которая может не отражать новых отношений личности к миру. Модулируют характер проявления защитных механизмов в отношении личности к миру психические образования более высокого иерархического уровня, среди которых «сила Я», тип личностной патологии и идентичности, особенности интегральной индивидуальности, «индивидуальный защитный стиль».

Итак, жизнестойкость обеспечивает способность и смелость личности вовлекаться в изменившуюся ситуацию, в процесс поиска и обретения новых смыслов, порождать новое отношение к миру, принимать и воплощать преобразующие решения. Защиты – призваны обеспечивать целостность Я-структур и эмоциональное благополучие, сохранять прежнее смысловое отношение к миру и не позволяют вовлекаться в изменившуюся ситуацию для порождения новых смысловых взаимодействий. Данные процессы можно назвать противоположными и дополняющими друг друга в экзистенциальном взаимодействии человека с тревогой неопределенности и небытия. В функционировании жизнестойких установок личности преобладают самодетерминационные личностные процессы, в функционировании психологических защит обнаруживают свое действие адаптационные процессы.

Предположить, как именно соотносится защитная и самодетерминационная активность личности, позволит обращение к концепции личности «как возможного» Д. А. Леонтьева и «модели Рубикона», интерпретированной в данной концепции. В качестве основания для анализа уровней жизнедеятельности человека автор концепции рассматривает меру свободы и самодетерминации в жизни человека. Защиты жестко детерминируют поведение человека, поэтому их можно отнести к автоматическим механизмам в структуре психики. Собственно личностный способ жизни предполагает преодоление базовых закономерностей функционирования с помощью осознанных внутренних усилий.

«Модель Рубикона», разработаная Х. Хекхаузеном, рассматривает наличие двухфазности в динамике целенаправленного действия: взвешивание возможностей и волевое воплощение сделанного выбора. Д. А. Леонтьев интерпретирует данные состояния сознания как «две сменяющие друг друга фазы единого цикла экзистенциального взаимодействия субъекта с миром»: фаза открытости новым возможностям и фаза закрытости к новой информации и сосредоточенности на воплощении принятого решения. Преобладание действия защитных механизмов можно предположить в фазе закрытости и реализации. Действие компонентов диспозиции жизнестойкости, наоборот, позволяет поддержать фазу открытости и поиска новых смыслов и осуществить переход к фазе реализации.

В настоящее время существуют единичные исследования, посвященные соотношению психологических защит и жизнестойкости. Обнаружена включенность жизнестойких установок в самодетерминационные процессы, определена связь данных процессов с бессознательными адаптационными механизмами личности. Вместе с тем, взаимосвязи компонентов жизнестойкости с отдельными психологическими защитами не рассматривались.

Жизнестойкость личности с невротическим расстройством снижена, защитные образования характеризуются деструктивными проявлениями. Сравнение характера и структуры взаимосвязей защитных механизмов и жизнестойкости личности без психопатологии и с невротической патологией позволит определить нарушения в сложных процессах обеспечения готовности преодолевать жизненные трудности.

Цель исследования: изучить взаимосвязь и взаимовлияние жизнестойкости и психологических защит личности. Цель мы конкретизировали в сравнительном изучении корреляционных и регрессионных отношений жизнестойкости и психологических защит личности с пограничным психическим расстройством и без диагностированной психопатологии.

Основную группу составили пациенты с диагностированными пограничными психическими расстройствами (N = 134), госпитализированные в отделение пограничных состояний ГОКЦ «Психиатрия – наркология» и в отделение психосоматической патологии районной клинической больницы города Гродно (Республика Беларусь). Группу сравнения составили сотрудники различных медицинских учреждений города Гродно (N = 135). В обеих выборках преобладали женщины.

Респонденты обеих групп ответили на вопросы методик:

1) опросник «Индекс жизненного стиля» Р. Плутчика, Г. Келлермана, Г. Конте, в адаптации Л. И. Вассермана, О. Ф. Ерышева, Е. Б. Клубовой;

2) методика «Тест жизнестойкости» С. Мадди в адаптации Д. Леонтьева, Е. Рассказовой.

На первом этапе исследования определили взаимосвязи психологических защит и жизнестойкости личности. Корреляционные связи в своем большинстве являются отрицательными, психологические защиты при их большей напряженности взаимосвязаны с низкими уровнями жизнестойкости. Характер взаимосвязей подтверждает феноменологически противоположное действие исследуемых психических механизмов.

Вместе с тем, существуют защиты, образующие значимые положительные корреляции с жизнестойкостью. Неоднозначный характер взаимосвязи свидетельствует о совместном участии защит и жизнестойкости в личностных процессах. Защиты могут охранять самосозидающую личность от деструктивного сомнения и снижения силы «Я».

Корреляционные взаимосвязи жизнестойкости и психологических защит в группе лиц без выявленной психопатологии представлены следующим образом. Общий показатель жизнестойкости и отдельные её компоненты образуют значимые отрицательные взаимосвязи с «вытеснением», «регрессией», «реактивным образованием», «замещением», «проекцией» (значения коэффициента корреляции Спирмана от r = -0,5 до r = - 0,24, p < 0,05). Защита «отрицание» образует значимые положительные корреляции со всеми компонентами жизнестойкости и общим показателем жизнестойкости (r = 0,4, p < 0,05).

Корреляционные взаимосвязи жизнестойкости и психологических защит в группе лиц с пограничными психическими расстройствами обнаруживают различия. Общий показатель жизнестойкости и отдельные его компоненты образуют значимые отрицательные корреляции с «регрессией», «замещением», «проекцией», «реактивным образованием» (от r = -0,56 до r = -0,34). Защиты «отрицание» и «рационализация» образуют значимые положительные взаимоотношения с компонентами жизнестойкости и общим показателем жизнестойкости.

Тест различий для корреляций, выполненный для сравнения групп в отношении поведения защиты «вытеснение» подтверждает статистически значимые различия. В сравниваемых группах корреляции между «вытеснением» и общим показателем жизнестойкости, «вовлеченностью», «контролем» различаются на уровне p < 0,01, «вытеснением» и «принятием риска» на уровне p < 0,1. Выявлены также статистически значимые различия (p < 0,05) корреляций «проекции» с компонентом жизнестойкости «принятие риска» между сравниваемыми группами. Сила отрицательной корреляционной связи меньше в случае психической нормы.

Тест различий для корреляций для защиты «рационализация» выявляет статистически значимое различие на уровне p < 0,05 для компонента жизнестойкости «контроль» и различие на уровне тенденции p < 0,1 для общего показателя «жизнестойкость». Положительная значимая взаимосвязь характерна для группы пациентов. В группе сравнения отмечается значимая слабая отрицательная корреляционная связь «рационализации» и компонента жизнестойкости «вовлеченность».

Интерпретировать полученные результаты для группы сравнения можно следующим образом. Высокая активность «забывания» и контроля тревожащих фактов и аффектов (защита «вытеснение») проявляется вместе с низкой способностью вовлечься в процесс активного преобразования жизни (жизнестойкость личности). «Вытеснение» – одна из преобладающих защит зрелой личности и, можно предположить, что в случае низкой жизнестойкости с возрастанием тревоги усиливается напряженность этого защитного механизма. С другой стороны, способ существования с преобладанием тенденции эффективно удалять и перенаправлять аффект с помощью бессознательных механизмов лишает личность возможности непосредственного эмоционального вовлечения в процесс жизни и пристрастного им управления.

Вместе с тем, пациенты с невротическим расстройством не обнаруживают значимых корреляций защиты «вытеснение» и компонентов жизнестойкости. Феноменологически и защиты, и жизнестойкость «работают» с экзистенциальной тревогой. Диагностированная высокая напряженность «вытеснения» у пациентов, отсутствие статистически значимого снижения напряженности «вытеснения» в случае среднего или высокого уровней жизнестойкости свидетельствует о сохранении запредельного для личности уровня экзистенциальной тревоги. Различаются также взаимосвязи защиты «вытеснение» с другими защитными механизмами в группе пациентов и в группе сравнения. В группе сравнения «вытеснение» образует корреляционные взаимосвязи с защитами, образующими в свою очередь, только отрицательные взаимосвязи с жизнестойкостью. В случае пограничного психического расстройства «вытеснение» образует корреляционные взаимосвязи с теми защитами, которые в свою очередь образуют положительные корреляционные взаимосвязи с жизнестойкостью: «рационализацией» и «отрицанием». «Вытеснение» при неврозах включено в особую ступенчатую защитную структуру, характеризующуюся возрастанием степени осознания, а значит, принятия тревоги в направлении от «отрицания» к «рационализации».

«Вытеснение» участвует в комплексе защит, снижающем экзистенциальную тревогу до уровня, когда невротическая личность становится способной проявить активность.

Такое различие между группами в поведении защиты «вытеснение» в отношении жизнестойкости говорит в пользу предположения о том, что здоровая личность пробует свою «прочность» в реальном процессе жизни и только в случае ослабления жизнестойких механизмов вынуждена прятать от себя избыток тревоги. Данные, полученные нами для группы сравнения, согласуются с результатами исследования А. Н. Михайлова, В. С. Ротенберга, в котором была выявлена связь пассивного поведения и актуализованной потребности в чувстве защищенности с высоким уровнем «вытеснения». Такая связь была обнаружена у соматических больных, то есть у людей, психически здоровых, находящихся в жизненной ситуации, требующей активизации как адаптационных, так и жизнестойких механизмов психики.

В группе пациентов в отличие от нормы, определяется значимая отрицательная корреляция защиты «компенсация» и компонента жизнестойкости «принятие риска». Невротическая личность низко оценивает свои способности ответить на вызовы жизни, соотносит их со своей субъективно осознаваемой неполноценностью. Напряженность «проекции» высока в обеих группах, в случае невротического расстройства – статистически значимо выше. В группе пациентов, как отмечалось, отрицательная корреляция этой онтогенетически более ранней защиты и «принятия риска» выражена сильнее. В этой группе «проекция» значительно аккумулирует тревогу, связанную с собственными аффектами и мыслями. Механизмы принятия ответственности в большей степени, чем в группе сравнения, взаимосвязаны с тенденцией приписывать свои негативные аффекты другим людям. В случае нормы, высокая значимость данного защитного механизма может объясняться активностью более зрелых проявлений «проекции», участвующих в механизмах социальной идентификации и эмпатии. Защита «рационализация» относится к зрелым, генетически поздним защитам. Её напряженность высока в обеих группах, вместе с тем характер ее взаимоотношения с диспозицией «жизнестойкость» значительно различается. Склонность снижать тревогу логическими доводами в группе сравнения сопряжена с более низким интересом к жизни.

Усиленный контроль невротической личностью собственных эмоций сопряжен с большей решимостью, смелостью, обращенностью к трудной ситуации. Личность в случае невроза, вероятно, создает эмоционально нейтральную, контролируемую и субъективно безопасную модель ситуации. Защита «отрицание», как уже отмечалось, положительно коррелирует с общим показателем жизнестойкости и ее компонентами в обеих группах. Можно предположить, что сильную экзистенциальную тревогу личность, способная поддерживать собственную целостность, не вытесняет, но принимает и выносит за скобки. Тем формулирует такие условия в трудных задачах своей жизни, которые позволяют вовлечься в жизненные обстоятельства, рисковать в условиях неопределенности. Личность формирует модель реальности, в которой она в принципе способна быть живой и прилагать усилия. Сенсорный контроль предполагается уже на первых этапах взаимодействия с миром в трудной ситуации. Именно такой тип контроля обеспечивает защита «отрицание». Полное и постоянное искажение информации приведет к потере личностью обратной связи с миром, к неадекватности и, в итоге, к потере аутентичности.

Итак, в случае напряженных защит способность личности принять жизненную трудность как вызов, вовлечься в ситуацию, моделировать ее выражена слабо. С другой стороны, личность с высоким уровнем жизнестойкости демонстрирует низкую напряженность защит.

На втором этапе исследования для определения конкретного «вклада» отдельных психических защит в проявление интегральной способности личности справляться с жизненными трудностями – её жизнестойкости – мы применили метод множественного пошагового регрессионного анализа. Данный метод позволяет определить предикторы, которые в наибольшей степени предсказывают ту или иную зависимую переменную. Мы поставили задачу определить паттерн защит, характерный для каждой из групп, который достоверно объясняет поведение общего показателя жизнестойкости.

В случае психической нормы регрессионная модель достоверна (R = 0,734, R2 = 0,539, F(8,126) = 18,433, p < 0,00000). В данной группе усиливает жизнестойкость, является её высоко значимым предиктором защита «отрицание» (β = 0,4). Жизнестойкое поведение предполагает информационный фильтр на первых этапах взаимодействия с жизненными трудностями и создает своего рода иллюзию: позитивную априорную настроенность, когда личность способна приступить к изменению ситуации. Личность активно создает образ будущего развития ситуации, в котором она обнаруживает цели и предполагает результаты, то есть формирует готовность действовать. Защита «отрицание», таким образом, участвует в воспроизведении «базальной уверенности» личности.

Также объясняет поведение переменной «жизнестойкость» низкий уровень напряженности таких зрелых защит как «реактивное образование» (β = -0,321), «регрессия» (β = -0,243) и «вытеснение» (β = -0,163). Высокий уровень жизнестойкости детерминируется способностью личности осознавать и конструктивно трансформировать свои побуждения, если они несут противоречащий с принятыми социальными нормами характер, осознавать и принимать экзистенциальную тревогу и ответственность.

В случае пограничного психического расстройства регрессионная модель также является достоверной (R = 0,742, R2 = 0,55, F(8,125) = 19,117, p < 0,00000). Значимыми предикторами, усиливающими жизнестойкую диспозицию, являются защиты «отрицание» (β = 0,196) и «рационализация» (β = 0,189). «Вклад» обеих защит в сумме едва достигает «вклада» «отрицания» в группе сравнения. Можно предположить, что ресурс базальной уверенности ниже в группе пациентов. Усиливает этот ресурс зрелый защитный механизм «рационализация». Невротическая личность при столкновении с трудностью осознает её без иллюзий, испытывает негативный аффект и привычно контролирует его с помощью рациональной интерпретации ситуации. Личность путём усиленных рассуждений снижает значимость переживаний, дистанцируется от сильной тревоги и способна приблизиться к трудной ситуации, но вместе с этим она утрачивает непосредственность переживания отношений с миром, а, значит, аутентичность.

В случае невроза наибольшая жизнестойкость личности также обусловливается низким уровнем выраженности защит «регрессия» (β = -0,346), «проекция» (β = -0,289), «реактивное образование» (β = -0,175). Невротическая личность проявляет большую жизнестойкость, если ей удается сохранять зрелые формы поведения в трудных ситуациях, понимать собственные эмоции как исходящие от себя, а не от других, принимать собственные эмоции, а не стремиться изобразить их социально приемлемые проявления. В свою очередь, при пограничном психическом расстройстве восприятие мира и других людей как негативно настроенных по отношению к человеку значительно ослабляет жизнестойкие проявления. В отличие от нормы величина напряженности «вытеснения» не является предиктором жизнестойкости. Защита «проекция» высоко напряжена в обеих группах, но детерминирует жизнестойкие проявления она только в группе пациентов. Для невротической личности более значима не репрессированная часть собственного негативного аффекта, а та его часть, которая переносится на другую личность и затем воспринимается как исходящая извне. Такой обращенный аффект является ключевым в снижении жизнестойкости.

Выводы

1. В обеих исследуемых группах высокий уровень напряженности большинства психологических защит сопряжен с низким уровнем жизнестойкости. В группе лиц без диагностированной психической патологии выявляются отрицательные взаимосвязи «вытеснения» с жизнестойкостью и ее компонентами, отсутствующие в группе пациентов. «Вытеснение» снижает тревогу от неудач в преобразующем взаимодействии с жизненными трудностями. При невротических расстройствах «вытеснение» взаимосвязано с защитами, способствующими жизнестойким проявлениям. Тревога невротической личности избыточна и удаление части деструктивных эмоций из сферы осознания позволяет начать взаимодействие с трудной ситуацией.

2. Защита «рационализация» обнаруживает положительную взаимосвязь с уровнем жизнестойкости только в группе пациентов. Компонент жизнестойкости «вовлеченность» не обнаруживает значимых корреляций с данной защитой. Усиленные рассуждения о ситуации как контролируемой и безопасной сопряжены с большей решимостью и одновременно с эмоциональной дистанцированностью по отношению к трудности.

3. Жизнестойкость личности без диагностированной психопатологии усиливается активностью примитивного защитного механизма «отрицание». В сложных ситуациях личность использует сформированную на ранних этапах развития способность искажать первоначальное восприятие трудных и неопределенных ситуаций в сторону уменьшения напряженности экзистенциальных угроз. Личность создает, таким образом, ресурс для включения в преобразующее отношение к миру.

4. Жизнестойкость личности без диагностированной психопатологии снижается в случае активности таких онтогенетически поздних защитных механизмов как «реактивное образование», «регрессия», «вытеснение». Ослабление жизнестойкости вызвано неудачами в отношениях с социумом. Привычный уход от ответственности, самообман и, в особенности, демонстрация социально желательных, «правильных» чувств снижают способность преодолевать трудности.

5. Жизнестойкость личности с пограничной психической патологией усиливается активностью двух защитных механизмов: «отрицанием» и «рационализацией». Способность личности создавать иллюзию принципиальной соизмеримости сложности ситуации с имеющимися ресурсами проявлена недостаточно, чтобы воспринимать мир как менее пугающий и опасный. По мере взросления для развития способности преодолевать трудности личность начинает привычно использовать более поздний защитный механизм, позволяющий путем размышлений контролировать тревогу. Невротическая личность жертвует спонтанностью для выживания в опасном мире.

6. В защитном комплексе, ослабляющем жизнестойкость личности с пограничной психической патологией, вместе с такими поздними защитами как «регрессия», «реактивное образование» появляется ранний механизм «проекция». Значительно ослабляет жизнестойкость личности восприятие собственных негативных эмоций как угрозы, исходящей от окружающих, а также привычный уход от ответственности и стремление соответствовать социальным требованиям любой ценой.

7. Пациенты с пограничной психопатологией в соотношении с группой сравнения обнаруживают инверсию в детерминирующих жизнестойкость элементах: присутствует зрелый защитный механизм в положительных предикторах и незрелый в отрицательных. Жизнестойкость ослаблена, таким образом, в связи с нарушениями динамики ранних отношений к миру.

Перспектива исследования – сравнительное рассмотрение взаимосвязи психологической защиты и жизнестойкости личности без психопатологии и с невротической патологией в моделях, включающих другие саморегуляционные и самодетерминационные механизмы, в частности, толерантность к неопределенности.

6. Проблема объективизации диагностики пограничного расстройства личности (2015).

© 2015 Д.В. Романов

Самарский государственный медицинский университет

Статья поступила в редакцию 20.10 .2015

В настоящее время пограничное расстройство личности (ПРЛ) относят к наиболее распространенным вариантам личностных расстройств. Клиническая картина ПРЛ отличается выраженным полиморфизмом, высоким удельным весом ассоциированной психической патологии и своеобразием динамики, преимущественно носящей регредиентный характер, что затрудняет диагностику расстройства. Недавно проведенное исследование показало, что отечественные психиатры обладают недостаточной информацией о ПРЛ и испытывают значительные затруднения в установлении правильного диагноза у таких пациентов. Наиболее часто ошибочно диагностируются биполярное аффективное расстройство, диссоциальное и истерическое личностные расстройства. Значение правильного и своевременного распознавания пограничного расстройства личности обусловлено связанным с расстройством высоким суицидальным риском, а также значительными объемами социальных трат на лечение и реабилитацию данной категории пациентов.

Применяемые для диагностики ПРЛ критерии DSM имеют неоднородный характер и включают как психопатологические феномены (аффективная нестабильность, квазипсихотические эпизоды, неадекватный гнев) и поведенческие нарушения (превышение скорости вождения автомобиля, кутежи, транжирство и др.), так и психологические признаки (хроническое чувство опустошенности, неистовые попытки избежать отвержения, колебания самооценки, паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений). Практическое использование диагностических критериев ПРЛ психиатром затруднено, поскольку предусматривает владение психологическими приемами исследования самооценки и анализа паттернов межличностных отношений. Кроме того, такие психопатологические феномены, как квазипсихотические эпизоды, не выявляются во время диагностического интервью. В связи с некритичностью к подобным преходящим тяжелым психическим расстройствам пациент, как правило, не может сообщить о данных эпизодах при сборе анамнеза. Часть диагностических критериев предусматривает длительное наблюдение за больным, что препятствует быстрой постановке диагноза ПРЛ.

Разработан ряд шкал, предназначенных для диагностики пограничного расстройства личности. Самой известной из них является шкала оценки ПРЛ DIB-R. Указанная шкала использует 22 признака, которые сгруппированы в 4 кластера: аффективная сфера, когнитивная сфера, сфера импульсивных паттернов и сфера межличностных отношений. Преимуществом данного инструмента является использование клинических дефиниций, относящихся к жалобам пациента, что должно облегчить использование шкалы врачом. Однако такие признаки, как паранойяльная идеация и квазипсихотические переживания не могут быть выявлены на первых этапах диагностики. Кроме того, для выявления паттернов мазохизма и терапевтической регрессии необходимо длительное время наблюдения.

Термин «терапевтическая регрессия» носит узкоспециальный психотерапевтический характер, а сам феномен распознается только в процессе психотерапии, что делает невозможным использование признака в рамках обычной психиатрической диагностики.

Отечественными исследователями также была предложена шкала диагностики пограничного личностного расстройства. Предложенный диагностический инструмент допускает участие самого пациента в оценке собственных психологических особенностей и параметров поведения, что может влиять на достоверность полученных данных. Данный тест достаточно сложен и предполагает участие в установлении диагноза ПРЛ не только врача-психиатра, но и психолога.

Разработка компактных стандартизированных шкал диагностики пограничного расстройства личности продолжает оставаться актуальной проблемой, решение которой должно способствовать раннему и точному распознаванию данного личностного расстройства.

Целью работы выступало создание клинической шкалы оценки пограничного расстройства личности, пригодной для использования врачом-психиатром во время проведения первого интервью с пациентом.

В соответствие с целью работы, создаваемая шкала должна была отвечать следующим требованиям:

а) используемые признаки должны соответствовать критериям диагностики действующих психиатрических классификаторов (DSM-5, МКБ-10) и входить в диагностические перечни ПРЛ, предложенные наиболее авторитетными исследователями;

б) признаки должны иметь клинический характер (т.е. они могут быть выявлены врачом при непосредственном взаимодействии с пациентом и не требуют привлечения других специалистов);

в) признаки могут быть идентифицированы врачом при первой встрече с пациентом (что обеспечивает раннюю диагностику расстройства).

Разработанная шкала (патент РФ 2564752) включила следующие параметры (табл. 1).

Описание шкалы и способа ее применения.

Шкала предназначена для использования врачом-психиатром. Все параметры шкалы определяются на момент начального психиатрического интервью. Врач мотивирует пациента давать развернутые ответы на задаваемые вопросы. Признаки №№ 2-13 идентифицируются посредством соответствующего вопроса, задаваемого пациенту; признаки №№ 4 и 15 определяются на основе анализа поведения пациента во время проведения интервью. Вопросы задаются простым, понятным для пациента языком, исключающим неточные и неопределенные ответы. Например, вопрос для п.6 шкалы должен быть сформулирован следующим образом: «Скажите, приходилось ли Вам хоть раз в жизни причинять себе физический вред или готовиться к самоубийству?». Для п.14 шкалы: «Скажите, не характерны ли для Вас выраженные перепады настроения в течение одних суток, также заметные для окружающих?»

Общий показатель достигается суммированием баллов по каждому признаку. Наличие признака – 1 балл, отсутствие признака – 0 баллов. Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент – 15.

Диапазон значений суммарного балльного показателя был определен опытным путем в результате анализа диагностических протоколов 150 пациентов с верифицированным диагнозом ПРЛ с катамнезом не менее 1 года. Пациентов женского пола было 118 (78,7%), мужского – 32 (21,3%), соотношение полов 4:1. Возраст пациентов составлял от 18 до 56 лет. Средний возраст пациентов составил 30,6+11,0. Диапазон значений суммарного показателя шкалы колебался от 10 до 15 баллов, в среднем составил 12,9+1,4.

Пограничное расстройство личности отличается от других вариантов психопатии более выраженной регрессивной возрастной динамикой. Выраженность отдельных симптомов в зрелом возрасте и в последующем периоде жизни ослабевает. Протоколы пациентов были разделены на две группы: до 40 лет (112 человек, 74,7%) и старше 40 лет (38 пациентов, 25,3%). Суммарный бальный показатель в группе до 40 лет колебался от 12 до 15 баллов, в среднем составил 13,2+0,8. Показатель в группе старше 40 лет колебался от 10 до 15 баллов, и в среднем составил 11,7+1,1. Меньшие значения показателя в группе пациентов старше 40 лет были обусловлены уменьшением доли положи-тельных оценок по пунктам шкалы №№ 4, 11 и 15. Значение суммарного балльного показателя шкалы, необходимое для диагностики ПРЛ в группе до 40 лет, было установлено в 12 баллов. Для группы пациентов в возрасте старше 40 лет с учетом явлений регрессивной возрастной динамики расстройства предложено установить в качестве критического значения шкалы сумму в 10 баллов. Основная часть диагностических признаков имеет анамнестический характер, что позволяет предположить, что чувствительность метода сохраняется и при использовании его у пациентов более старших возрастных групп. В настоящее время инициирована работа по определению параметров валидности и надежности предложенной методики.

Заключение.

Несмотря на то, что пограничное расстройство личности является одним из часто обсуждаемых в зарубежной научной литературе психических расстройств, отечественные врачи-психиатры испытывают затруднения в его распознавании. Этому способствует полиморфизм клинической картины и регредиентная динамика расстройства. Имеющиеся стандартизированные шкалы диагностики ПРЛ громоздки и мало подходят для использования в психиатрической практике. Предложена шкала диагностики ПРЛ, которая позволяет более уверенно диагностировать расстройство при проведении первого психиатрического интервью.