Czytaj książkę: «Saber acompañar»

Capítulo 1
¿Qué es normal
y qué no?
El camino
de la consulta

Fabián Triskier Médico psiquiatra

María acaba de salir de una consulta con el nuevo pediatra de sus hijos, Federico de 7 años, Olivia de 5 y Ulises de 2. Llorando, intenta llamar por teléfono a su marido. Está muy angustiada porque el pediatra le sugirió hacer una consulta con un psiquiatra infantil. No es que el profesional haya observado nada que ella no hubiera percibido antes, pero hasta ese momento, nadie le había sugerido hacer ese tipo de consulta.

“¿Está seguro, doctor? ¿No le parece que son muy chiquitos para eso?”, le preguntó conteniendo el llanto. El pediatra le explicó que no, que no había edad para hacer una consulta a un especialista, si esta estaba justificada. Y que le preocupaban algunos comportamientos de Federico y Ulises. Federico había estado sufriendo crisis de mucha angustia cada vez que María se separaba de él. Cada mañana, el ingreso a la escuela resultaba problemático, porque el niño comenzaba a llorar y se resistía a ingresar al edificio. En esas circunstancias, solamente Olivia, su hermana, podía calmarlo. Respecto a Ulises, al pediatra le preocupó la pobreza de su lenguaje, su indiferencia a interactuar con otras personas, su costumbre de pasar mucho tiempo jugando solo y de no fijar la mirada cuando le hablaban. María acordaba con lo que el pediatra había observado sobre la conducta de Ulises, pero argumentó: “Igual mi hijo se hace entender, seguro le pasa porque tiene hermanos más grandes”. Y agregó que le habían dicho que había que esperarlo, que “cada chico tiene su tiempo”.

“¿Con un psiquiatra, doctor?’’. El profesional le respondió que la psiquiatría es una especialidad médica al igual que la pediatría, pero eso no convenció a María: “Al pediatra van todos los chicos, al psiquiatra no... ¿Cómo voy a decir que llevé a mis hijos a un psiquiatra?”. Sin embargo, para ella, la psiquiatría no era una especialidad desconocida. De hecho, tiempo atrás María había sido derivada por su psicoterapeuta a una interconsulta con una psiquiatra luego de diagnosticarle un trastorno de ansiedad con crisis de pánico. La psiquiatra a la que consultó no consideró necesario hacer ninguna indicación farmacológica, y ella continuó el tratamiento psicoterapéutico con buenos resultados. Mientras pensaba e intentaba disimular su angustia frente a sus hijos, siguió intentando comunicarse sin éxito con su esposo. María sabía que él no estaría de acuerdo con hacer una consulta psiquiátrica. Para él, la psiquiatría tampoco era una disciplina desconocida. Siempre atribuyó a los psiquiatras la responsabilidad por el suicidio de su hermano mayor, que desde joven había sufrido alternancias de episodios de depresión con otros en los que se encontraba hiperactivo, eufórico y verborrágico, sin necesidad de dormir y en algunas ocasiones con ideas delirantes. Nunca aceptó el diagnóstico de trastorno bipolar de su hermano, al igual que no había aceptado el tratamiento psiquiátrico que le indicaron a él. Tampoco había querido hacer una consulta a un especialista por su madre, quien había estado teniendo problemas en su memoria y cambios marcados en su conducta: “Lo único que falta es que me digan que tiene alzhéimer…”.

Las reacciones de María y su esposo respecto a la psiquiatría no son inusuales. En las primeras páginas del libro El gen, el oncólogo y escritor estadounidense Siddhartha Mukherjee, nacido en la India, relata cómo su padre nunca aceptó el diagnóstico de esquizofrenia de su sobrino y “llevó a cabo una solitaria campaña contra los psiquiatras encargados de cuidarlo, con la esperanza de convencerlos de que su diagnóstico fue un colosal error, o que su destrozada psique se arreglaría de alguna manera mágica”.

La consulta a un especialista en salud mental, y fundamentalmente si se trata de un psiquiatra, sigue despertando resistencia y temor en muchas personas, sin embargo, es la vía necesaria para establecer un diagnóstico y prescribir un tratamiento adecuado.

¿CUÁNDO CONSULTAR?

Las enfermedades mentales rara vez aparecen “de la nada”. Muy a menudo, la familia, los amigos, los maestros, algún compañero de trabajo, un médico o la persona misma comienzan a reconocer pequeños cambios de comportamiento o la sensación de que “algo no está del todo bien”.

Es importante aclarar que la presencia de un número reducido de síntomas por sí solo no necesariamente indica una enfermedad mental. Sin embargo, deberían tomarse en cuenta como un indicador para realizar una consulta profesional. La coexistencia de varios síntomas a la vez, la persistencia de estos por un período significativo de tiempo o la percepción de que los síntomas están causando un malestar que genera dificultades a la hora de estudiar, trabajar o relacionarse con los demás sí son un motivo para consultar a un profesional de la salud mental. En ciertos casos, por ejemplo en personas con pensamientos o intenciones suicidas, o en personas con intención de hacer daño a otros, la atención debería ser inmediata.

Reconocer los síntomas y signos de una enfermedad en las primeras etapas de su desarrollo puede ser de gran ayuda. Las intervenciones tempranas permiten reducir la gravedad de una enfermedad, retardar su curso y, en algunos casos, prevenir por completo su desarrollo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Si una persona presenta una o varias de las siguientes situaciones, es conveniente que realice una consulta con un profesional de la salud mental:

UNA NUEVA BIOLOGÍA DE LA MENTE

Eric Kandel, Premio Nobel de Medicina, describe en uno de sus libros como, hasta no hace mucho tiempo, los psiquiatras consideraban que los trastornos mentales se relacionaban con factores psicosociales que alteraban la mente, mientras que los trastornos neurológicos tenían que ver con factores biológicos que alteraban el cerebro. Consideraban al cerebro y a la mente como entidades totalmente separadas. No se pensaba que los problemas emocionales o conductuales estuvieran vinculados a una disfunción de los circuitos cerebrales. De hecho, hasta la década de 1990 era habitual clasificar los trastornos mentales en orgánicos o funcionales.

La nueva biología de la mente, dice Kandel, se basa en la suposición de que en todos los procesos mentales interviene el cerebro, desde los procesos inconscientes que guían nuestros movimientos al patear una pelota, hasta aquellos que nos permiten interactuar con otras personas. Las alteraciones psiquiátricas surgirían cuando ciertas partes de los circuitos cerebrales son hiperactivas, inactivas o incapaces de comunicarse de manera eficaz. En muchos casos, estos cambios no implican modificaciones estructurales permanentes del cerebro y, por lo tanto, son más fáciles de corregir. Kandel es de los que piensan que en la medida que avance la investigación del cerebro y de la mente, no habría grandes diferencias entre las enfermedades neurológicas y psiquiátricas.

Por otra parte, hoy es posible afirmar que las psicoterapias tienen la capacidad de actuar sobre los circuitos cerebrales que determinan una conducta, para modificarla y lograr así el alivio de los síntomas. Los tratamientos para las enfermedades mentales son cada vez más eficaces. Sentimientos como la vergüenza, el miedo o la negación pueden generar demora o directamente evitar la búsqueda de ayuda profesional. Muchas veces esto sucede por atribuir al malestar de las personas causas morales o considerarlo parte de una personalidad débil que debe fortalecerse. Las enfermedades mentales son problemas de la salud y así deben ser encaradas, sabiendo que existen profesionales que pueden ayudarnos.

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE
UN PSIQUIATRA Y UN PSICÓLOGO?

Un psiquiatra es un médico que, luego de haber finalizado sus estudios en la Facultad de Medicina, ha completado una formación de posgrado en Psiquiatría. Un psiquiatra puede prescribir a su paciente medicamentos y otro tipo de tratamientos médicos. Además, debería ser capaz de llevar a cabo una psicoterapia, aunque no todos lo hacen. En caso de que no se dedique a realizar psicoterapia, debería derivar a la persona a un psicólogo, en caso de necesitarla. El psiquiatra puede indicar una medicación de la misma forma en que se hace en otro tipo de especialidades médicas. Probablemente, antes de hacerlo, le pedirá al paciente algún estudio: el análisis de laboratorio y el electrocardiograma son los más frecuentes. Esto no debería generar preocupación, por el contrario, son controles previos necesarios. También, podrá solicitar una consulta con otros profesionales de la salud; por ejemplo, especialistas en neurología, endocrinología o clínica médica. Algunas alteraciones psicológicas, de la conducta o cognitivas de la persona podrían deberse a alteraciones en ciertas hormonas, como las producidas por la glándula tiroides. Otras podrían ser consecuencia de alguna enfermedad neurológica, como la epilepsia, la enfermedad de Parkinson o el traumatismo craneoencefálico, entre muchas otras. En esos casos, la interconsulta será necesaria para establecer un diagnóstico y un tratamiento adecuado. Los psicofármacos pueden ayudar a corregir los desequilibrios en la química cerebral que se cree que están involucrados en algunos trastornos mentales. Las personas en tratamiento con medicamentos a largo plazo necesitarán encontrarse con su psiquiatra periódicamente para monitorear la efectividad del mismo y cualquier efecto secundario que pudiera aparecer.

Un psicólogo es un profesional que ha completado sus estudios en la Facultad de Psicología y que, a menudo, ha realizado estudios de posgrado en Psicología Clínica u otras especialidades, como la neuropsicología. Los psicólogos clínicos tratan los trastornos mentales con psicoterapia y no están habilitados a prescribir medicamentos. Existen numerosas formas de psicoterapia, con diferentes orientaciones teóricas. Algunas pueden demostrar su eficacia a través del método científico, otras no. En general, todas se basan en un vínculo de diálogo entre el terapeuta y el paciente. Su objetivo es eliminar o controlar los síntomas problemáticos para que la persona pueda sentirse mejor. Dependiendo de la magnitud del problema, el tratamiento puede durar unas pocas sesiones durante algunas semanas o muchas sesiones durante varios años. La terapia se puede hacer individualmente, en pareja, en familia o en grupo. Hay psicoterapias que ayudan a los pacientes a cambiar conductas o patrones de pensamiento, o a explorar el efecto de las relaciones y experiencias pasadas en las conductas presentes. Otras, se focalizan en los modos en los que la persona se vincula y comunica con la familia y otras relaciones.

¿A QUIÉN DEBO CONSULTAR:
A UN PSICÓLOGO O A UN PSIQUIATRA?

Psicólogos y psiquiatras están capacitados para hacer un diagnóstico en salud mental. Sin embargo, podría suceder que la entrevista diagnóstica no sea suficiente para cumplir con ese objetivo. Entonces ambos profesionales podrán complementarla con una evaluación neuropsicológica, una evaluación funcional o del lenguaje. En ciertos casos se requieren otro tipo de estudios, tales como análisis de laboratorio, electroencefalograma, neuroimágenes, que solamente pueden ser solicitados y evaluados por un profesional de la medicina. Entonces, el psicólogo debería derivar al paciente a un psiquiatra para completar adecuadamente el diagnóstico. Una vez establecido este, cada profesional deberá evaluar cuáles son los tratamientos indicados para el caso y comunicárselos al paciente. Probablemente, algunas personas requieran un abordaje colaborativo, en el que cada profesional realizará su intervención, pero que la mayoría del tiempo será complementaria.

También, el tratamiento podría estar a cargo de uno solo de los profesionales. Por ejemplo, un paciente con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor podría ser tratado con psicoterapia. En esa situación, tanto el psicólogo como el psiquiatra podrían atenderlo. Sin embargo, de ser necesario incorporar al tratamiento algún medicamento antidepresivo, indefectiblemente deberá incluirse a un especialista en psiquiatría, mientras el psicólogo continúa con la terapia.

En Latinoamérica y el Caribe, ciertas patologías son abordadas de manera similar por diferentes especialidades médicas. Por ejemplo, las demencias son tratadas por psiquiatras, neurólogos o médicos geriatras en algunos casos. Otro ejemplo son las personas con diagnóstico correspondiente al espectro autista, quienes pueden ser atendidos médicamente por psiquiatras o neurólogos, según el caso. Ciertas patologías serán tratadas por un neurólogo, tales como la epilepsia, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o los traumatismos cerebrales. Sin embargo, también puede ocurrir que este especialista solicite la colaboración de psiquiatras o psicólogos para acompañar en el abordaje de los síntomas conductuales, psicológicos o cognitivos, como mencionamos previamente.

Debemos descartar algunas afirmaciones que no son ciertas. Eso nos ayudará a clarificar lo que venimos diciendo:

1) Si tengo un problema leve o moderado voy al psicólogo, mientras que si es grave voy al psiquiatra.

Esta afirmación es falsa. Ambos profesionales atienden problemas leves, moderados y graves, y muchos de los problemas de salud mental se pueden beneficiar con las intervenciones. Tener que tomar medicación no significa que un problema sea más grave, simplemente indica que, en un determinado momento, ese es el tratamiento más adecuado según la evaluación del profesional.

2) Prefiero ir al psiquiatra porque me indicará un medicamento y solucionaré los problemas más rápidamente. Los tratamientos psicológicos son largos y te hacen perder el tiempo.

Esta afirmación es falsa. No todos los problemas de salud mental pueden tratarse con medicamentos. Son muchos los casos en los que la indicación, o al menos la primera indicación, es la psicoterapia. Por otra parte, no todos los tratamientos psicoterapéuticos son prolongados, esto puede depender de la orientación de los mismos, pero también de la necesidad de cada paciente.

3) Me niego a ir al psiquiatra porque prefiero solucionar mis problemas con terapia y no con medicamentos.

Esta afirmación es un error. Algunos problemas de salud mental requieren necesariamente medicación para evitar que los síntomas afecten el bienestar de la persona o su entorno familiar o social. En esos casos, los psicofármacos posibilitan que la persona tenga un control sobre sus emociones o su conducta que, sin la medicación, sería imposible de conseguir.

4) No voy a ir al psicólogo porque es imposible que hablando solucione mis problemas.

Esta afirmación es falsa. Muchas terapias utilizadas por los psicólogos cuentan con respaldo científico en cuanto a su efectividad para solucionar ciertos problemas de salud mental. La palabra es uno de los medios (aunque no el único) que tiene el psicólogo para modificar el funcionamiento cerebral. En algunos casos, podrá enseñar y hacer practicar ejercicios diseñados especialmente para corregir y rehabilitar el funcionamiento disfuncional del cerebro. También, puede ayudar a la persona a adquirir nuevas habilidades en el ámbito social o emocional, a identificar y controlar conductas, pensamientos y emociones desajustados que actúan como factores que desencadenan o mantienen el problema psicológico.

En definitiva, tanto psicólogos como psiquiatras pueden ayudar a las personas con problemas de salud mental. Por regla general, el psicólogo lo hará fundamentalmente mediante psicoterapia, mientras que el psiquiatra lo ayudará con psicofármacos, aunque también puede estar capacitado para hacer psicoterapia.

LA PRIMERA ENTREVISTA

Durante la primera entrevista, ya sea con un psiquiatra o un psicólogo, es muy importante que la persona sea tan abierta y honesta como sea posible. El profesional le hará preguntas para poder realizar una adecuada evaluación diagnóstica, así que es fundamental poder hablar y describir en detalle todos los síntomas que siente.

La persona que hace la consulta tendrá que exponer sentimientos y aspectos íntimos de su vida. Probablemente esa sea la parte más difícil, pues se está frente a alguien que es desconocido o con quien no hay un vínculo de confianza. Sin embargo, es de esperar que el profesional esté capacitado para tratar temas delicados de manera pertinente y paciente, por lo que no hay razón para avergonzarse. Todo aquello que se transmita durante la entrevista es de carácter confidencial y se encuentra amparado bajo el “secreto profesional”. De todos modos, el profesional podría considerar algunas excepciones que lo liberarían de dicho secreto, como por ejemplo, la consideración de que el entrevistado pueda encontrarse en una situación de riesgo inminente para sí mismo o para otros.

Algunas sugerencias para la primera entrevista:
1. Llevar por escrito aquello que nos preocupa

Muchas personas sienten ansiedad en su primera entrevista, por lo tanto, antes de concurrir, es recomendable escribir los principales motivos de la misma, tratando de incluir detalles explicativos. Por ejemplo: “Cada vez que salgo de casa me demoro mucho más tiempo que el resto de las personas, porque tengo que revisar al menos tres veces si cerré las ventanas y la puerta con llave. A veces llego hasta la esquina y tengo que volver, porque la duda no me deja pensar en otra cosa y pienso en lo que podría suceder si no cerré todo con llave”. Recordemos que no hay ningún motivo para sentirnos inhibidos o avergonzados por los síntomas, probablemente el profesional ya ha escuchado síntomas similares en otro paciente, aunque parezca que ninguna otra persona ha sufrido algo parecido.

2. Concurrir a la primera consulta con un familiar

Si la ansiedad es muy importante, ir en compañía de una persona cercana puede ser de utilidad. Además, podrá responder a preguntas específicas del profesional y ofrecer una perspectiva diferente frente a ciertos hechos, agregando información que podría ser relevante.

3. Mantener una postura abierta y honesta

Es natural que la persona prefiera esconder cierta información o aspectos de su vida personal en una entrevista. Sin embargo, el profesional no podrá ayudar de manera adecuada si no cuenta con la información completa. Probablemente será necesario hablar sobre temas que la persona no expondría en otro ámbito: tener una disfunción sexual, preocupaciones excesivas por cuestiones que no lo justifican, realizar compras y gastos excesivos que la han llevado a endeudarse, tener una compulsión al juego, o el incremento en el consumo de bebidas alcohólicas, por ejemplo. Además, es muy importante responder a las preguntas del profesional con la mayor precisión y honestidad posible.

4. Hacer preguntas

Es muy importante concluir la consulta habiendo comprendido bien las explicaciones e indicaciones del profesional. Y haber realizado todas las preguntas que se consideren necesarias. Si algo no se comprende durante la entrevista, se le debe pedir al profesional que lo repita o que ponga por escrito información importante para no olvidar.

Por ejemplo, si el profesional es un psiquiatra y prescribe un medicamento, debería comunicar cómo se espera que el fármaco actúe e informar sobre cualquier efecto secundario que pueda tener. También, se puede preguntar qué otras opciones de tratamiento pueden estar disponibles, tales como la psicoterapia o si correspondiera, cambios en los hábitos de vida.

5. Solicitar un diagnóstico y un plan de tratamiento

La primera entrevista debería terminar con un diagnóstico y un plan de tratamiento. Si no es posible establecer uno en la primera consulta, es importante aclarar cuáles deberían ser los pasos para lograrlo.

En caso de que el profesional indicara una psicoterapia, es importante que pueda sugerir también la orientación de la misma y las razones acerca de por qué esa orientación sería la más adecuada para tratar los síntomas que han motivado la consulta.

SÍ, CON UN PSIQUIATRA

Las enfermedades mentales muchas veces están atravesadas por numerosos prejuicios. Uno de ellos es el de la responsabilidad, la idea de que las personas son causantes de sus problemas. Por el contrario, como bien lo explica el médico psiquiatra Marcelo Cetkovich (ver el Capítulo 26), no son bajo ningún aspecto enfermedades autoprovocadas, sino que tienen una base psicobiológica compleja y requieren tratamientos combinados complejos. Este tipo de prejuicios son parte de un conjunto de conductas y concepciones equivocadas que configuran el estigma hacia las personas que sufren trastornos mentales y, por extensión, a algunas for-mas de tratamiento. Estos prejuicios deben ser evitados.

La aparición de signos y síntomas, tales como los que se describen más arriba, que perduran en el tiempo y generan malestar en las personas, deberían ser razones suficientes para hacer una consulta con un especialista en salud mental. La mayoría de los trastornos mentales muestran un importante retardo entre la aparición de los síntomas y la primera consulta. Este período puede llegar a ser muy prolongado, y durar varios años. Hoy contamos con evidencia suficiente para afirmar que la detección y el inicio temprano de tratamientos adecuados para la mayoría de los trastornos mentales implican mayores probabilidades de efectividad terapéutica.

Finalmente, María aceptó la sugerencia de su pediatra de consultar a una psiquiatra infantil para evaluar a Federico y a Ulises. Su esposo, luego de expresar su resistencia, la acompañó. La psiquiatra hizo un diagnóstico de ansiedad de separación en el caso de Federico y lo derivó a una psicóloga. Luego de algunas sesiones de terapia individual y de entrevistas de orientación a padres, Federico modificó su conducta para ir a la escuela.

El caso de Ulises fue diferente. La psiquiatra le solicitó hacer una evaluación neuropsicológica y algunas interconsultas: a una fonoaudióloga, a una terapeuta ocupacional y a una neuróloga infantil. Se estableció un diagnóstico de condición del espectro autista y se inició un tratamiento interdisciplinario. Sus padres saben que el tratamiento de Ulises será muy diferente al de Federico, pero todos los profesionales coincidieron en que el haber realizado un diagnóstico temprano y comenzado con un tratamiento eran condiciones positivas para esperar una buena evolución del niño dentro de las limitaciones propias de su condición.

La vida de María y su esposo cambió muchísimo después de conocer el diagnóstico de Ulises. Sin embargo, con la ayuda de los profesionales a cargo de su tratamiento pudieron informarse acerca de la condición de su hijo, de sus necesidades y de cómo responder en las situaciones difíciles. Saben que las dificultades de Ulises no son responsabilidad de ellos como padres, pero sí asumen la responsabilidad de hacer lo posible para garantizarle un tratamiento adecuado. Saben que haber llegado al diagnóstico tempranamente ha sido muy positivo. La vida también ha cambiado para los suegros de María, luego de que su esposo aceptó hacer una consulta psiquiátrica con su madre. Después de algunas evaluaciones y estudios, el profesional descartó el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y la derivó a una neuróloga, quien finalmente le diagnosticó la enfermedad de Parkinson.

A diferencia de la reacción del padre de Siddhartha Mukherjee, y de como él mismo hubiera reaccionado anteriormente, el esposo de María concurrió junto a su madre a las diferentes entrevistas con profesionales. En cada consulta, les fueron informando acerca de las características del trastorno que tenía y de las diferentes alternativas terapéuticas para poder asegurar la mejor calidad de vida para su madre.

PARA RESUMIR

▶ Si se perciben cambios en el comportamiento o la sensación de que “algo no está del todo bien”, consulte con un profesional de la salud mental.

▶ Si estos cambios impactan en la vida cotidiana, trabajo o estudio, es suficiente motivo para realizar una consulta.

▶ Las enfermedades mentales son problemas de salud y existen profesionales especializados en ellas.

▶ En la entrevista con el profesional de la salud mental la persona debe ser lo más honesta posible, solo así podrá recibir ayuda.

▶ Los profesionales de la salud deben guardar el secreto profesional, salvo que esté en riesgo la seguridad del paciente o de terceros.

BIBLIOGRAFÍA

— Baxter, L. R., Schwartz, J. M., Bergman, K. S., Szuba, M. P., Guze, B. H., Mazziotta, J. C., Alazraki, A., Selin, C. E., Ferng, H. K., Munford, P. y col. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 49(9), 681-689. DOI: 10.1001/archpsyc.1992.01820090009002

— Cetkovich, M. (2018). El estigma de la enfermedad mental y la psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Paidós.

— Kandel, E. R. (2019). La nueva biología de la mente. Qué nos dicen los trastornos cerebrales sobre nosotros mismos. Barcelona: Editorial Paidós.

— Mukherjee, S. (2017). El Gen. Una historia personal. Barcelona: Editorial Debate.

— Porto, P. R., Oliveira, L., Mari, J., Volchan, E., Figueira, I. & Ventura, P. (2009). Does Cognitive Behavioral Therapy Change the Brain? A Systematic Review of Neuroimaging in Anxiety Disorders. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 21(2), 114-125. DOI: 10.1176/jnp.2009.21.2.114

Capítulo 2
La importancia
del diagnóstico

Clara Rodríguez Médica psiquiatra

Diana Bruno Neuropsicóloga

En el primer capítulo vimos los temores y prejuicios que hay que sortear antes de realizar una primera consulta con un profesional de la salud mental. Pero ¿cuáles son esos síntomas que observamos en nuestro familiar y que nos llevan a realizar la consulta? En este capítulo intentaremos clasificarlos, ver cómo se podrían combinar, conocer sus posibles causas y por qué es tan importante que el paciente reciba un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Entre los motivos de consulta más frecuentes encontramos síntomas anímicos, ansiosos, psicóticos, cognitivos y conductuales.

Los síntomas anímicos más frecuentes son:

— Cambios del estado de ánimo: como tristeza, enojo e irritabilidad.

— Pensamientos como: “soy un inútil”, “soy una carga para los demás”, “no sirvo para nada”, “las personas quieren engañarme y usarme todo el tiempo”, “esto nunca va a cambiar”, “las cosas van a empeorar”.

— Incremento o disminución del apetito.

— Alteraciones del sueño: dormir más o menos tiempo de lo habitual.

— Disminución del nivel de energía al realizar las rutinas habituales (requieren de mayor esfuerzo o se dejan de hacer por completo).

— Falta de interés o disfrute (como desinterés por el cuidado personal, las actividades de ocio e incluso por el sexo).

Las personas que presentan algunos de estos síntomas hacen mucho esfuerzo para sostener sus actividades diarias. Estas actividades les demandan mayor energía de lo habitual, lo que puede ser percibido erróneamente por los demás como una actitud de pereza o desinterés.

Los síntomas ansiosos más frecuentes son:

— Nerviosismo, inquietud, palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca (taquicardia).

— Sensación de ahogo, agitación, opresión en el pecho.

— Sensación de miedo intenso, percepción de muerte inminente, sudoración, escalofríos, sensación de irrealidad.

— Entumecimiento u hormigueo en alguna parte del cuerpo (generalmente los miembros superiores e inferiores), temblores, náuseas o molestias abdominales y mareos, que pueden llegar a desmayos.

Por sus características, varios de estos síntomas generan el temor de que algo malo está pasando a nivel físico, e incluso que la propia vida está en riesgo. De hecho, muchas consultas en las guardias de los hospitales suelen ser por este tipo de síntomas.

Los síntomas psicóticos más frecuentes son:

— Las alucinaciones, que pueden darse en todas las modalidades sensoriales (táctiles, olfativas, visuales y auditivas; estas últimas son las más frecuentes).

— Las ideas delirantes: son creencias falsas firmemente sostenidas a pesar de la evidencia en su contra, que condicionan cómo actuamos y nos sentimos. En mayor medida son de matiz paranoide (como sentirse perseguido).

Estos síntomas provocan cambios en la percepción y el contacto con la realidad. Las personas que los padecen rara vez los identifican como un problema, por lo que es muy difícil lograr que accedan a una consulta con un especialista en salud mental. Para lograr este objetivo podríamos apelar a diversas estrategias, como decirle a nuestro familiar que notamos que está muy preocupado por ese tema y que queremos consultar a un especialista, o bien decirle que somos nosotros quienes estamos muy preocupados y nos gustaría que nos acompañe. El concepto fundamental es no confrontar y que la persona se sienta acompañada. Si aun así nuestro familiar no quiere consultar, podemos asistir nosotros para recibir la orientación adecuada.

En los síntomas cognitivos podemos encontrar alteraciones en:

— La orientación: tener problemas para ubicarse en lugares no tan conocidos o para identificar en qué fecha estamos.

— La atención: distraerse fácilmente, la dificultad para hacer más de una cosa a la vez y la necesidad de prestar mayor atención o hacer más esfuerzos para realizar las tareas habituales.

— Las funciones ejecutivas: dificultades para resolver problemas cotidianos, para hacer planes a futuro o cambiar de actividad cuando es necesario, para hacer las cosas en orden (por ejemplo, seguir una receta de cocina que tiene varios pasos) y para terminar una actividad en un tiempo razonable.

— La memoria: los olvidos de planes previamente hechos (por ejemplo, una cita médica), de en dónde está o hacia dónde está yendo, de acontecimientos recientes (por ejemplo, qué desayunó hoy o con quién habló por teléfono), del lugar donde se dejan las cosas (como las llaves, el teléfono o el dinero) y de los nombres de personas cercanas (como nietos o amigos).

— La cognición social: dificultades para reconocer emociones o para darse cuenta de lo que la otra persona está pensando o sintiendo.

— En el lenguaje: dificultades para encontrar la palabra correcta, para entender lo que otros dicen, lo que lee o para expresar pensamientos.

Como se puede ver, la variedad de síntomas cognitivos es muy grande, por lo tanto, además de identificar cuáles están presentes en la persona, también es importante registrar en qué contexto aparecen y desde hace cuánto tiempo.

Por último, hablaremos de los síntomas conductuales, que suelen ser muy disruptivos y llamativos.

— Hay una amplia variedad de alteraciones como: comportamiento desorganizado, desinhibición (hace o dice cosas que antes no hubiera hecho o dicho), irritabilidad, verborragia, agitación, agresión verbal o física, risa inmotivada, aumentos en el volumen de la voz o comer con voracidad.

— Apatía, inhibición conductual, lenguaje enlentecido, bajo tono de la voz (tornándose casi inaudible), enlentecimiento en la marcha y aislamiento social.

Probablemente muchos de ustedes han observado algunos de los síntomas mencionados en su familiar más de una vez, y los subestimaron por considerar que eran esperables para la situación o que se relacionaban con su forma de ser. Otros, por el contrario, han buscado a un profesional de la salud para que los guíe y los ayude a acompañar a su familiar y, de alguna manera, mejorar su calidad de vida. Lo más importante es saber que estos síntomas no suelen presentarse todos juntos, sino que pueden combinarse de diferentes maneras y deberse a distintas enfermedades.

Asimismo, no hay que olvidar que estos síntomas, cualquiera sea la combinación en la que se presenten, resultan muy molestos para la persona que los padece, pues le generan emociones y pensamientos negativos y también mucho sufrimiento y angustia. Sus actividades cotidianas se ven afectadas y la persona rinde menos en todos los ámbitos. Incluso estos problemas pueden hacer que la persona se involucre en comportamientos de riesgo de tipo impulsivo, como el consumo de drogas o la actividad delictiva. Las relaciones interpersonales con familiares y amigos también se pueden ver seriamente comprometidas.

DIAGNÓSTICOS FRECUENTES

Para poder determinar un diagnóstico, el profesional va a tener en cuenta la combinación de los síntomas que presenta el paciente, la forma en que estos fueron apareciendo y cómo fueron evolucionando, los indicadores clínicos obtenidos en la entrevista inicial y los resultados de otros estudios complementarios. Tener un diagnóstico es sumamente importante para poder acceder al mejor tratamiento.

Ahora vamos a desarrollar las características de algunas de las enfermedades o condiciones que vemos más frecuentemente en nuestras consultas.

Trastornos del ánimo

Los trastornos afectivos son enfermedades de origen biológico que afectan nuestra habilidad de experimentar estados de ánimo normales. Se caracterizan por los cambios del estado de ánimo persistentes (gran parte del día) y duraderos (días, semanas o meses) que se acentúan a tal punto que producen repercusiones negativas y alteraciones en el nivel de funcionamiento general (físico, psíquico y social). El más frecuente es el llamado trastorno depresivo mayor.

El trastorno depresivo mayor puede representar un serio problema de salud, ya que genera sufrimiento y entorpece la realización vocacional, el cumplimiento de proyectos y hasta la capacidad de cubrir las necesidades básicas. Quienes lo padecen atraviesan períodos de tristeza e irritabilidad, pérdida del interés y del placer por las cosas que antes le generaban motivación, dificultad para atender y concentrarse, disminución del nivel de energía, alteraciones en el sueño y el apetito, enlentecimiento psicomotriz, entre otros signos y síntomas.

A la hora de reconocer los síntomas es fundamental saber que la depresión no es una fluctuación anímica normal frente a situaciones que nos angustian, sino una fluctuación sostenida en el tiempo y que provoca un deterioro funcional considerable en quien la padece. Puede ser medida a través de un espectro de severidad: existen cuadros leves, moderados y severos.

Si bien no se puede determinar una causa para la depresión, se describen múltiples factores que aumentan el riesgo de padecerla. Entre ellos se encuentran los factores genéticos, las características predisponentes de la personalidad y todo tipo de eventos ambientales estresantes (tales como: el abuso sexual, dificultades socioeconómicas, escasa red social y familiar o pérdida de seres queridos). Las enfermedades crónicas, como las cardiopatías, el cáncer o cualquier condición que produzca dolor crónico, también aumentan el riesgo de padecer depresión; así como el abuso de alcohol y otras sustancias.

Este es un cuadro muy frecuente en nuestra sociedad. Al presente continúa creciendo el número de afectados y representa una de las principales causas de discapacidad alrededor del mundo, en particular en países latinoamericanos.

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son el grupo de mayor prevalencia en Latinoamérica, y representa alrededor del 13 % de la población, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS). No resulta novedoso saber que todos, en algún momento de nuestra vida, hemos estado preocupados o temerosos por algún motivo, pues ambas sensaciones y respuestas son esperables y surgen incluso como una estrategia para anticiparnos a un futuro daño. La preocupación nos acompaña en situaciones típicas como el trabajo, un examen, el momento previo a una decisión importante, el inicio de nuevos proyectos, etc.

La ansiedad, sin embargo, es una respuesta emocional displacentera y subjetiva provocada por el miedo. Cuando la ansiedad sobrepasa las posibilidades de adaptación puede volverse patológica y afectar nuestra cotidianeidad, configurando un desorden. Los desórdenes de ansiedad pueden presentarse con distintas particularidades. Los más frecuentes son: la ansiedad generalizada, la crisis de pánico y las fobias específicas.

En la ansiedad generalizada aparecen preocupaciones excesivas. Si bien la preocupación es habitual en la vida (por el dinero, la familia, el trabajo y la salud), quienes padecen de ansiedad generalizada están extremadamente preocupados por estos temas, incluso cuando no hay justificación para estarlo. Esto les genera dificultades para controlar su ansiedad y focalizarse. Algunos de los síntomas asociados son: inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño (uno de los grandes motivos que llevan a la consulta). La prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada se estima alrededor del 2 % según la OPS, y suele afectar más a mujeres que a hombres y a adultos mayores.

La crisis de pánico es un episodio de miedo intenso que surge de manera espontánea. Quien lo padece queda sometido en forma inmediata a una intensa sensación de pérdida de control, acompañada de síntomas físicos como: incremento de la frecuencia respiratoria, sudoración, náuseas, dolor u opresión en el pecho, temblor, sensación de calor, mareos, sequedad de boca, dolor de estómago; junto a pensamientos catastróficos (que tienden a interpretar lo que se está percibiendo) como: “estoy descomponiéndome, estoy muriendo, estoy teniendo un infarto”, entre otros. La crisis dura entre 5 y 20 minutos, se presenta de manera recurrente, y entre los episodios se suele tener miedo a volver a padecerlos. Aunque no hay pruebas específicas de laboratorio o radiográficas para hacer su diagnóstico, es necesario descartar otras patologías físicas que tengan síntomas similares, como por ejemplo: infarto cardíaco, hipertiroidismo, síndrome del intestino irritable y asma.

Cuando hablamos de fobias específicas nos referimos a un miedo determinado, exacerbado y que anula nuestra capacidad de actuar. La persona afectada experimenta un elevado grado de ansiedad cuando se expone al objeto que le provoca la fobia. Incluso puede presentar reacciones físicas, como sequedad de boca, mareos, palpitaciones, náuseas y sensación de desmayarse. Las fobias son claramente diferentes de un “miedo normal”. Comienzan en la niñez, y son persistentes debido a que solo un bajo porcentaje de las personas afectadas buscan tratamiento. Las más prevalentes son la fobia a las alturas, a las tormentas, al agua, a volar, a las multitudes, a los espacios cerrados, a la sangre, a los dentistas y a los hospitales. Como se puede observar, suelen ser estímulos y situaciones a las que nos enfrentamos a diario, de ahí lo inhabilitante de las fobias. Afortunadamente, existen tratamientos con alto grado de efectividad para este tipo de desórdenes.

Enfermedades neurológicas

Tal como mencionamos anteriormente, otra causa frecuente de consulta son los síntomas afectivos, ansiosos, psicóticos, cognitivos o conductuales secundarios a enfermedades neurológicas. Estos tienen un gran impacto en el bienestar y la calidad de vida de quienes los padecen como de su entorno.

Un ejemplo podría ser el caso de la epilepsia, una enfermedad neurológica relacionada con la aparición de actividad eléctrica anormal en el cerebro. Las investigaciones realizadas a nivel mundial estiman que un 20-30 % de las personas con epilepsia sufren trastornos conductuales o psicológicos (de los cuales el 58 % son trastornos depresivos, el 32 % son agorafobia sin pánico u otros trastornos de ansiedad y un 13 % de psicosis). En relación al funcionamiento cognitivo, se ha reportado que un alto porcentaje de personas con epilepsia tienen compromiso en una o más funciones cognitivas, y entre las más afectadas se encuentran: la memoria, la atención, las funciones ejecutivas y el lenguaje.

También podemos citar el caso de la esclerosis múltiple, una enfermedad en la cual, según las investigaciones publicadas, hasta el 70 % de los pacientes tienen comprometido el funcionamiento cognitivo, incluso en estadios iniciales de la enfermedad. También se han reportado trastornos depresivos y de ansiedad.

Uno de los grandes desafíos de estos cuadros clínicos es que generan confusión para la persona que los padece, son difíciles de explicar o de poner en palabras. Para su entorno también es complejo tener una visión acabada de los cambios de conducta, de humor, rutinas de su familiar y, en consecuencia, poder contener y acompañar. Otra razón importante por la cual estas enfermedades ponen en especial alerta a la sociedad es que históricamente han sido estigmatizadas, e incluso algunas fueron conceptualizadas erróneamente como potencialmente peligrosas. Son frecuentes los sentimientos de culpa e incluso de vergüenza por sufrirlas.

HACIA UN BUEN DIAGNÓSTICO

Como hemos visto, es fundamental poder acceder a un diagnóstico. Este es parte de un proceso en el que los profesionales de la salud mental buscan comprender lo que le está pasando a la persona. Así podrán brindarle toda la información necesaria para buscar juntos las mejores alternativas de tratamiento.

Indefectiblemente, tanto si consultamos por nosotros mismos o por un familiar, van a surgir temores en torno a lo que está sucediendo: si tiene cura o no, cómo va a evolucionar, qué repercusiones va a tener en la vida cotidiana. Pero hay que comprender que solo con un buen diagnóstico podremos empezar a responder estas preguntas y a mejorar la calidad de vida de nuestro familiar junto con el equipo profesional a cargo.

Entender y conocer el diagnóstico nos acerca a nuestras familias, a nuestros amigos, pero también resulta de crucial importancia para poder mantener un tratamiento. Cuando entendemos, estamos más cerca de aceptar; y cuando aceptamos que algo nos está ocurriendo o le está ocurriendo a nuestro ser querido, estamos más cerca de poder emprender el camino de un tratamiento y, en definitiva, de estar mejor.

PARA RESUMIR

▶ Dentro de los motivos de consulta más frecuentes a profesionales de la salud se encuentran síntomas anímicos, ansiosos, psicóticos, cognitivos y conductuales.

▶ Los motivos de consulta pueden ser muy diversos, pero tienen en común la capacidad de afectar las capacidades de las personas para desarrollar las actividades de la vida cotidiana.

▶ Es fundamental consultar a un profesional de la salud cuando se detectan estos tipos de síntomas y así poder arribar a un diagnóstico y comenzar un tratamiento.

▶ A pesar de los temores que puedan surgir, tener un diagnóstico nos acerca a comprender qué está sucediendo y qué se puede hacer para mejorar la calidad de vida de la persona que está sufriendo y de su entorno, lo cual no es menor cuando se trata de un ser querido.

BIBLIOGRAFÍA

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— Organización Panamericana de la Salud (2009). Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS.

— Tandon, R., Nasrallah, H. A. & Keshavan, M. S. (2009). Schizophrenia, “just the facts”. Clinical features and conceptualization. Schizophrenia Research, 110(1-3), 1-23. DOI: 10.1016/j.schres.2009.03.005

Capítulo 3
¿Qué le sucede
a mi hijo?

Andrea Abadi Médica psiquiatra infantojuvenil

Cuando un niño presenta dificultades emocionales o psiquiátricas se genera un gran cambio en el funcionamiento familiar. La familia entera se moviliza y se preocupa, mientras recibe hipótesis y consejos de quienes están a su alrededor sobre lo que le puede estar pasando al niño.

Debemos tener en cuenta que las problemáticas de la infancia y de la adolescencia atraviesan todos los ámbitos de interacción de ese niño: la escuela, la participación en actividades recreativas y la propia familia. La rutina cotidiana se altera y el nivel de sufrimiento de la familia es sumamente alto.

Los médicos pediatras deberían ser quienes dirijan las consultas y los tratamientos de los niños. Sin embargo, suele pasar que en la primera consulta con un profesional de la salud mental (psicólogo, psicopedagogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo o psiquiatra infantil), cuando les preguntamos a los padres: “¿Qué piensa el pediatra de lo que le sucede al niño?”, la respuesta más frecuente sea que no se lo mencionaron jamás o que nunca hablaron de estas cosas, porque en las consultas de control solo hablan del peso, talla y vacunas.

Sabemos que muchas veces las indicaciones de hacer una consulta en el ámbito de la salud mental surgen de la escuela o de preocupaciones familiares, pues hay cierta idea generalizada de que los problemas emocionales no corresponden al ámbito del pediatra.

Veamos cómo llegaron a la consulta los padres de Sebastián:

Sebastián tiene 4 años y sus papás dicen que es un niño tranquilo. También, que es muy independiente, ya que aprendió rápidamente a abrir el refrigerador y buscar los postres que le gustan; que si quiere una galleta se las arregla para llegar a la alacena y elegirla. Tan autónomo es que ellos sienten que puede pasarse horas jugando con sus puzles de 100 piezas sin pedir ayuda a nadie. Los papás están asombrados por lo ordenado que es Sebastián, que juega a guardar los juguetes y se desespera si falta alguno. Come solo alimentos de color blanco, el padre dice que es culpa de la mamá por seguirle la corriente en todo, pero la madre dice que si no son blancos, Seba rechaza la comida y puede pasarse el día sin comer, y eso le preocupa.

También refieren que su hijo recita el abecedario en español e inglés sin que nadie lo haya estimulado; lo ven muy inteligente. Consideran que en el jardín se aburre, porque cuando lo ven con los demás niños de su sala, él se encuentra a un lado acomodando bloques o autos. Tiene un lenguaje excelente y hasta sofisticado para su edad. Las maestras los citaron a una reunión y les pidieron que hagan una consulta con un especialista en trastornos del desarrollo. Los padres se preguntan si el colegio no estará exagerando la situación.

¿QUÉ ES ESPERABLE Y QUÉ NO?

Antes de comenzar un largo periplo de consultas, se debe tener en claro si lo que le sucede al niño está dentro de lo esperable o no. Por ejemplo, los enojos o berrinches, los miedos, la ausencia de una conducta esperable (como el lenguaje o la incorporación de rutinas según la edad), las dificultades atencionales o los problemas en el aprendizaje son un motivo de consulta frecuente.

Nuestros hijos pueden tener berrinches cuando lo que los inunda emocionalmente los supera y no logran expresarlo con palabras, algunas veces porque son muy chicos y otras, porque la complejidad de la situación los sobrepasa.

Cuando algo no es como deseamos o imaginamos, se debería poner en funcionamiento la capacidad de espera hasta que se obtiene lo que uno quiere. A esta se la denomina tolerancia a la frustración. Aunque es un recurso muy conocido, a veces se hace difícil ponerlo en práctica. Muchos niños están habituados a que se les dé siempre lo que quieren, y entonces no se les permite desarrollar esta habilidad. A medida que los niños crecen, desarrollan la capacidad de autorregularse en situaciones de enojo, y eso les permite responder de otra manera ante las frustraciones, en vez de desplegar un berrinche. Sin embargo, no siempre este mecanismo de autorregulación se pone de manifiesto en la infancia.

En líneas generales, podríamos describir tres tipos de descontroles conductuales o berrinches. El primero, que es esperable, se da por la falta de madurez del niño, que aún no puede manejar el desborde emocional. Es frecuente en menores de 5 años de edad. El segundo tipo de berrinche se da cuando los niños no han desarrollado la capacidad de frustración, acorde a su edad por la falta de entrenamiento de sus padres. Y el tercero se da en quienes tienen algún trastorno o problema en particular.

Entonces, vemos como una situación determinada (como el berrinche) puede generar muchas veces confusión entre lo que es esperable que le suceda al niño según la edad y lo que requiere intervención o un tratamiento en particular. De esto se entiende que los niños menores de 5 años pueden tener berrinches y esto no generaría la necesidad de indagar en profundidad la causa, porque es normal en esa edad. Por otro lado, los niños que no desarrollaron la capacidad de frustración se beneficiarían de un abordaje de orientación a padres que les permita entrenar y desarrollar recursos de autorregulación, mientras que el último grupo requerirá un abordaje acorde a su trastorno o patología de base.

Avancemos un poco, y veamos cómo buscar ayuda cuando creemos que algo no funciona como es esperable.

¿A QUIÉN CONSULTAR?

Cuando los padres comienzan a buscar una respuesta al malestar emocional de su hijo es frecuente que no sepan a quién recurrir.

Por un lado, existe cierto desconocimiento sobre las distintas baterías diagnósticas, es decir, sobre el conjunto de test o pruebas que se administran al niño y cuyos resultados permiten saber si lo que se observa en él es esperable o no para su edad, y a qué puede deberse. En la desesperación muchas veces se consulta a diferentes especialistas sin saber bien cuál es la batería diagnóstica más acertada para el problema en cuestión.

A eso se suma que hablar de evaluación psicodiagnóstica es tan amplio y poco específico que en ocasiones los padres terminan recibiendo devoluciones que mencionan la no resolución del complejo de Edipo, pero que no dicen nada sobre por qué el chico hace berrinches 23 veces al día.

Muchas veces es el pediatra quien debe definir la ruta de diagnóstico, pero otras, hasta el mismo médico clínico se ve confundido sobre cuál es el mejor camino para despejar las causas del problema que le llevan los padres.

Como padres es muy importante poder evaluar si el especialista al que nos han derivado es el más idóneo para atender a nuestro niño. Nos gustaría mostrarte ciertos lineamientos básicos que pueden ser útiles al momento de decidir quién es el profesional más indicado en función del problema que aparece, y sabiendo que no queremos perder tiempo valioso ni quemar recursos que no abundan.

Una vez terminado el proceso de evaluación, lo ideal es llegar a un diagnóstico. La conducta y el aprendizaje son expresiones de desarrollos neurobiológicos que interactúan en un determinado contexto y, como tales, requieren de un diagnóstico que permita definir cuál es el tratamiento más adecuado, el que deberá definirse según la especificidad del paciente y el objetivo que desea obtenerse.

CUANDO LLEGA EL DIAGNÓSTICO

Cuando una persona –sea niño, adolescente o adulto– es sometida a una serie de entrevistas con profesionales de la salud, se debe arribar a un diagnóstico. En general, cuando la consulta se hace por un hijo, los padres solemos preguntar más sobre ¿qué hay que hacer?, y no tanto sobre ¿qué es lo que tiene? La angustia que nos genera saber que algo le pasa a nuestro hijo muchas veces no nos permite pensar de manera ordenada. Sin embargo, es fundamental tener un diagnóstico.

Para obtener un buen diagnóstico lo ideal es contar con un equipo interdisciplinario que proporcione una mirada final, única y complementaria, que englobe todas las dificultades del niño y permita tener un abordaje lógico, es decir, que el niño no esté abarrotado de terapias que le impidan mantener una vida recreativa y lúdica. En el caso en el que no se consiga un equipo interdisciplinario que trabaje con un profesional que coordine las evaluaciones y aúne los resultados, es importante que se defina quién va a llevar adelante ese rol.

Algunas preguntas que los padres no deberían dejar de hacerle al profesional son: “¿Qué tipo de tratamiento está ofreciendo para mi hijo?”; “¿Cuál es la evidencia y la tasa de efectividad que ese tratamiento tiene?”.

Suele pasar que, cuando se indaga a los padres sobre qué tipo de tratamiento está recibiendo su niño y cuál es el objetivo buscado, pocas veces tienen esa información. En cambio, cuando un cirujano nos indica a nosotros que debemos operarnos de cálculos en la vesícula, solemos preguntar: “¿Cómo será la cirugía?”, “¿Cuánto durará y qué resultados se esperan?”. Sin embargo, la mayoría de las veces no hacemos las mismas preguntas a un psicólogo o psicopedagogo, aunque ellos también son parte del sistema de salud.

Los niños expresan dificultades en diferentes áreas de funcionamiento a través de expresiones conductuales, de la disminución del rendimiento académico o con miedos. Esto son algunos ejemplos:

— Los trastornos de conducta pueden ser la expresión de un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), conducta oposicionista desafiante (TOD/ODD), desregulación emocional severa del humor, trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), entre otros.

— Las dificultades en el ámbito escolar pueden estar relacionadas con los trastornos de aprendizaje específico (dislexia, discalculia, dispraxia).

— Pueden presentarse también dificultades en el lenguaje, como tartamudez, dificultades de expresión, ausencia de lenguaje verbal, o dificultades de conexión con otros, como en la condición de espectro autista (CEA).

Cuando los padres reciben el diagnóstico, se movilizan muchas emociones y pasan por distintos estadios dentro del dolor que produce que un hijo tenga una dificultad. Y la angustia muchas veces puede generar que se elija la opción de diagnóstico más benévola o liviana, lo cual no es lo más adecuado.

Lo importante es entender que el cerebro de un niño está en pleno proceso de desarrollo y que, si bien el diagnóstico que se da es ajustado a lo que el niño presenta, a veces el crecimiento y la intervención adecuada permiten que con el tiempo las características hoy descritas se modifiquen. Por eso, muchas veces decimos que los diagnósticos en la infancia se escriben con lápiz. Pero eso no significa que no debamos trabajar con un diagnóstico según los manuales internacionales (como el dsm, que es un manual donde los profesionales encuentran los criterios necesarios para definir que alguien padece un trastorno del área mental), pues eso es lo que nos permitirá trazar una ruta de intervención, con objetivos medibles y claros.

Otro de los sentimientos que suelen aflorar al recibir el diagnóstico de un hijo en el campo de la salud mental es la culpa. Habitualmente, los padres, familiares e incluso docentes suelen atribuir las dificultades de los niños a caprichos o mala crianza, lo que lleva a que los padres en algún momento reten o castiguen a sus hijos. Pero cuando comprenden que estas faltas de conducta o mal rendimiento académico no dependían de la voluntad del niño, la sensación de culpa los invade y suelen cambiar de las penitencias a la permisividad total, lo cual tampoco es una solución al problema. Los padres no tienen por qué saber qué le sucede a un hijo, para eso están los especialistas. Pero sí es importante tener en cuenta que la culpa no es buena consejera en la crianza de ningún niño, con o sin dificultades.

Los padres no son culpables de las condiciones de sus hijos, pero en el momento en que saben el porqué de la dificultad, son los responsables de ofrecerles el mejor tratamiento posible.

¿QUIÉN SE TRATA CUANDO TRATAMOS A UN NIÑO?

Es importante destacar que cuando un niño tiene alguna dificultad, esto involucra también a su contexto. Es común observar que la calidad de vida de todo el grupo familiar sufre un gran deterioro.

Es por esto que los padres son parte fundamental de los tratamientos que involucran a sus hijos. En los tratamientos con niños y adolescentes, la orientación a padres es esencial, porque cualquier estrategia que se trabaje en una consulta deberá amplificarse y sostenerse en el contexto familiar y escolar.

PARA RESUMIR

▶ Existen distintos tipos de berrinches, algunos demandan una consulta específica con un profesional de la salud mental especializado.

▶ Según el tipo de síntoma o dificultad que presenta el niño o adolescente será el tipo de evaluación y consulta médica que deba realizarse.

▶ El proceso de evaluación debe culminar con un diagnóstico claro e indicaciones de tratamiento, si fuera necesario.

▶ El diagnóstico puede movilizar sentimientos encontrados en los padres y la familia que deben ser verbalizados. Los padres no son los culpables de las patologías de sus hijos, pero sí son responsables de intentar ofrecer el mejor tratamiento.

▶ El tratamiento en el caso de los niños y adolescentes, particularmente, debe incluir a los padres como parte fundamental del equipo de trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

— Asociación Americana de Psiquiatría (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.). Washington DC.

— Rey, J. M. & Martin, A. (Ed.) (2019). JM Rey’s IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2020.

Capítulo 4
El desafío
de los pacientes adultos

Julián Pessio Médico psiquiatra

Marcelo Cetkovich-Bakmas Médico psiquiatra

Creemos que durante el siglo XXI toda la medicina experimentará un cambio de paradigma en el modo en que las enfermedades se clasifican y definen. Hay avances muy importantes en el estudio de genes y biología molecular, y probablemente las enfermedades comiencen a ser definidas en relación con sus causas. Sin embargo, aún estamos muy lejos de ese ideal.

Actualmente, la mayoría de las enfermedades se definen en términos de los mecanismos que producen síntomas específicos, conocidos como fisiopatología (por ejemplo: en el infarto de miocardio la acumulación de colesterol forma placas que dificultan el flujo sanguíneo normal). Sin embargo, en las enfermedades mentales los territorios de la etiología (las causas que provocan la enfermedad) y la fisiopatología están menos comprendidos. Y esto no se debe a la falta del esfuerzo científico, sino a la complejidad del órgano en el que se producen: el cerebro, que es por lejos el órgano más complejo de todos los seres vivos. Solo se ha logrado conocer las causas y los mecanismos en algunas enfermedades específicas, como la enfermedad de Alzheimer, en la que las personas comienzan a perder la memoria debido a que sustancias tóxicas se acumulan en el cerebro generando muerte neuronal. Hoy en día, los diagnósticos en salud mental se basan en síndromes, es decir, en un conjunto de síntomas que aparecen y tienen un curso y un desenlace característicos.

¿PARA QUÉ REALIZAR UN DIAGNÓSTICO?

En el Capítulo 2 se menciona la importancia de realizar un diagnóstico adecuado. Usaremos un ejemplo habitual en la práctica cotidiana para comprender la importancia del mismo.

María es una mujer que nos consultó a sus 35 años por síntomas de tristeza, desgano, disminución de la capacidad para disfrutar, descuido de su aspecto físico, aumento del apetito, aumento de las horas de sueño, enlentecimiento psicomotor y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio. Todos son síntomas de gran impacto en su calidad de vida y funcionalidad. Lo que describió María en la consulta inicial nos hizo pensar que estaba cursando un episodio depresivo mayor de intensidad moderada-severa.

Una entrevista más completa con ella y su marido nos permitió identificar que había estado deprimida en otras oportunidades y, fundamentalmente, que también había padecido episodios de exaltación del ánimo, en los cuales hacía más cosas de las habituales dentro y fuera de su casa y asumía riesgos con compras sin meditarlo (conocidos como hipomanías). También logramos saber que su padre y abuela paterna habían recibido el diagnóstico de trastorno bipolar. Si no hubiésemos recabado sus antecedentes, probablemente hubiéramos cometido el error más frecuente en el diagnóstico de los trastornos del ánimo: confundir trastorno bipolar con depresión unipolar (trastorno depresivo mayor), y le hubiéramos administrado un tratamiento incorrecto (antidepresivos), con altas chances de empeorar el curso de su enfermedad y de aumentar su sufrimiento. María no toleró el primer estabilizador del ánimo que recibió como tratamiento para su depresión, pero luego tuvo una evolución favorable al cambiar por otro estabilizador del ánimo. Tras recuperarse del episodio depresivo, continuó con tratamiento farmacológico de mantenimiento y psicológico.

En este caso se hace evidente el diagnóstico como hipótesis de trabajo.

Los diagnósticos en salud mental son tan importantes como en el resto de la medicina; tienen varios objetivos y no son solo “etiquetas”. En primer lugar, satisfacen el derecho que tienen las personas a conocer su padecimiento y así tomar decisiones acerca de su cuidado. Además, facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud, ya que permiten resumir una gran cantidad de información. Por ejemplo, cuando se hace el diagnóstico de trastorno bipolar tipo 1, se sabe que dicha persona padeció al menos un episodio maníaco y probablemente haya tenido episodios depresivos. Al hablar de una fobia específica, sabemos que la persona tiene miedo o ansiedad intensa y desproporcionada a un objeto o una situación determinada, y también que dura más de seis meses, y que dicha situación u objeto trata de evitarse o se tolera con mucho miedo y ansiedad.

Consideramos que el objetivo más importante del diagnóstico es la posibilidad de elegir un tratamiento adecuado. A medida que se avanza en el conocimiento de las enfermedades mentales, se van desarrollando tratamientos específicos, tanto para trastornos particulares como para grupos de síntomas. Un ejemplo del primero es una técnica psicoterapéutica diseñada para tratar el trastorno de pánico; y un ejemplo del segundo, un fármaco antipsicótico que se puede utilizar para disminuir síntomas psicóticos de distintas enfermedades. Los diagnósticos también son útiles en investigación, especialmente para comprender mejor la fisiopatología y etiología de las enfermedades.

LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO
NO SIEMPRE ES FÁCIL

Como hemos mencionado, el diagnóstico se realiza en función de qué síntomas y signos experimenta la persona, de qué manera se agrupan, cuál es el curso de los mismos y cómo impactan en su vida. A veces es sencillo, pero para la mayoría de las enfermedades mentales arribar a un diagnóstico no es fácil, ya que muchas enfermedades tienen síntomas e inicio similares, comienzan a la misma edad o con síntomas inespecíficos y recién después de un tiempo de evolución logramos comprender de qué enfermedad se trata. Tampoco contamos con exámenes de laboratorio o imágenes que confirmen diagnósticos, fundamentalmente en psiquiatría. El diagnóstico es más complejo aún en algunos cuadros donde, por las propias características de la enfermedad, la persona no puede referir adecuadamente sus síntomas, por ejemplo, cuando existe un contacto con la realidad alterado, en problemas de memoria o trastornos de la personalidad.

A su vez, el diagnóstico es más que poder identificar enfermedades y distinguir unas de otras, también debe ser integral y debe permitir identificar una serie de factores que se relacionan entre sí y que involucran aspectos del medio familiar, social, laboral y académico. Dichos factores pueden influir en gran medida en la aparición o mantenimiento de las enfermedades mentales y deben ser tenidos en cuenta para diseñar un tratamiento adecuado. Por ejemplo, en el caso de María, además de llegar al diagnóstico específico de trastorno bipolar, fue importante conocer las características de su grupo familiar (relación conyugal), ambiente laboral y creencias religiosas entre otras, ya que eso nos ayudó a tratarla con mayor empatía.

PASOS PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO

El proceso para realizar un diagnóstico adecuado se debe adaptar a cada situación y persona particular, pero idealmente incluye los siguientes pasos:

1. Primera entrevista con el paciente y familiar o allegado

Al finalizar la entrevista el especialista debería poder comprender qué fue lo que motivó la consulta, cuánto hace que empezó el problema, cómo se modificaron los síntomas a lo largo del tiempo y cómo impactan en la calidad de vida de la persona. También, debe conocer qué antecedentes de problemas psiquiátricos y neurológicos tiene el paciente y sus familiares, dado que hay muchas enfermedades mentales que tienen un alto componente hereditario.

Se consideran otros antecedentes médicos de relevancia, como enfermedades clínicas, traumatismos de cráneo y tratamientos que recibe. Este último punto, con frecuencia olvidado, es fundamental ya que algunos síntomas podrían ser efectos adversos farmacológicos. También el profesional recaba información acerca del desempeño académico y laboral del paciente, de la forma en que se relaciona con otras personas y sobre los factores ambientales que podrían relacionarse con la enfermedad. Es importante resaltar que una evaluación, para ser completa, debe incluir la entrevista a un familiar o allegado del paciente, ya que muchas personas no recuerdan o no son conscientes de algunos síntomas o antecedentes de relevancia. En algunos cuadros, como el trastorno bipolar, entrevistar a un tercero aumenta al doble las chances de llegar a un diagnóstico correcto. Muchas veces, para arribar a toda la información antes mencionada es necesaria más de una entrevista.

2. Solicitud de exámenes complementarios

Existen estudios muy importantes para el diagnóstico de algunas enfermedades neuropsiquiátricas, como el electroencefalograma en epilepsias (permite detectar si hay actividad eléctrica anormal en el cerebro) o imágenes de cerebro mediante la tomografía computarizada y la resonancia magnética (por ejemplo, en el accidente cerebrovascular permiten visualizar la existencia, la ubicación y el tamaño de la lesión). Sin embargo, en la mayoría de las enfermedades mentales no existen estudios que permitan hacer un diagnóstico, sino que se usan para descartar otras patologías que generan síntomas psiquiátricos y neurológicos en forma secundaria. Un ejemplo frecuente son los problemas tiroideos: cuando no están controlados generan síntomas depresivos o ansiosos que se resuelven al normalizar el funcionamiento de la tiroides.

También es recomendable solicitar análisis de laboratorio para determinar variables que podrían verse afectadas con el uso de psicofármacos, como indicadores de funcionamiento hepático, renal, colesterol y glucosa.

Por último, los psiquiatras o neurólogos suelen ser los referentes médicos de muchos pacientes, y deben tener conocimiento de la salud global de la persona. Además de un análisis de sangre y orina, para descartar síntomas psiquiátricos secundarios, muchas veces es necesario solicitar imágenes de cerebro, especialmente una resonancia magnética.

Según la sospecha diagnóstica, teniendo en cuenta los recursos técnicos disponibles y siempre pensando en diseñar el mejor tratamiento posible, a veces es necesario solicitar otros estudios, como: polisomnografía (un estudio de sueño), evaluaciones psiquiátricas sistematizadas, evaluaciones de personalidad, diferentes evaluaciones cognitivas, de terapia ocupacional, de lenguaje, etc.

3. Entrevista final o de devolución

La entrevista de devolución es un momento muy importante porque se discuten con el paciente, y si es necesario con su familia, los resultados de los estudios solicitados y el diagnóstico al que se ha arribado. También se planifica en conjunto el mejor tratamiento posible, que generalmente es interdisciplinario y puede involucrar tanto al paciente como a su familia. Cada vez tenemos más información acerca de la importancia del tratamiento integral e interdisciplinario para la recuperación, no solo de los síntomas, sino de la funcionalidad y calidad de vida de las personas.

PARA RESUMIR

▶ El proceso diagnóstico en las enfermedades mentales es el primer paso para un tratamiento adecuado.

▶ En la mayoría de las enfermedades mentales, el diagnóstico se establece hablando con la persona y un familiar o allegado.

▶ Los exámenes de laboratorio o imágenes de cerebro son importantes para descartar otras enfermedades que generen síntomas psiquiátricos en forma secundaria.

▶ Para diseñar un adecuado plan de tratamiento, el diagnóstico debe ser integral y considerar aspectos familiares, sociales y laborales.

BIBLIOGRAFÍA

— Asociación Psiquiátrica de América Latina, Sección de Diagnóstico y Clasificación (2012). Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico. Versión revisada (GLADPVR). Lima: Asociación Psiquiátrica de América Latina.

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— Vallejo Ruiloba, J. (2011). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. (7ª ed.). Barcelona: Elsevier Masson.

Capítulo 5
No son solo
los años

Florencia Vallejos Médica psiquiatra

Julián Bustin Médico psiquiatra y especialista en gerontopsiquiatría

A las personas de 65 años y más se las denomina adultos mayores o personas mayores y representan una población particular. Las mejoras en la atención de la salud de las últimas décadas contribuyeron a que su expectativa de vida haya aumentado. Se calcula que hoy su población es de 900 millones de personas (casi el 12,2 % de la población mundial) y se localiza principalmente en los países de ingresos altos. Se estima que el número de adultos mayores seguirá aumentando en los próximos años y llegará a unos 2000 millones en el año 2050. Es decir que, en solo 30 años, representará el 22 % de la población mundial. La tendencia muestra que el incremento de los adultos mayores será superior en los países de ingresos medianos o bajos respecto a los de ingresos altos. Posiblemente esto se deba a la velocidad y elevada tasa de envejecimiento que se observa en la región de América Latina y el Caribe (LAC) y en el continente africano, pero sin una disminución significativa de la natalidad, como sí existe en la mayoría de los países de altos ingresos. Se estima que en el año 2050, el 80 % de las personas mayores se encontrarán viviendo en Asia, África y América Latina.

En cuanto a la región de América Latina y el Caribe, aún no puede considerarse una región envejecida. Según los datos de la Organización de las Naciones Unidas, los adultos mayores de 60 años representan el 11 % de su población (valor similar al observado a nivel mundial, y menor que en Europa, América del Norte, el Este Asiático y Oceanía). Lo importante son sus estimaciones a futuro, ya que se observa en la región un envejecimiento a un ritmo sin precedentes. En este sentido, se calcula que para el 2030 la población mayor de 60 años representará el 17 % del total (ONU 2017), y para el 2050 uno de cada cuatro habitantes en LAC será mayor de 60 años (similar a las cifras que hoy se observan en Alemania, Holanda, Suiza, Dinamarca y otros países europeos). En cuanto a los adultos mayores de 80 años, se estima que para el 2030 representarán el 15 % del total de adultos mayores en la región, llegando a alcanzar el 26 % en el 2050. Para graficar el impacto de este aumento, podemos ver que en países como Chile, el peso de los mayores de 80 años sobre la población adulta mayor llegará incluso a superar el 30 % en los próximos 30 años.

Por otra parte, se calcula que al menos el 15 % de las personas mayores de 65 años padecen algún trastorno en su salud mental. La depresión y la enfermedad de Alzheimer son las enfermedades más prevalentes en esta población. La combinación del aumento exponencial del número de personas envejecidas y su mayor predisposición a sufrir problemas de salud mental convierten a esta área de la medicina en una prioridad sanitaria. Por eso es tan importante romper con el mito de que cuando las personas envejecen es normal o esperable que tengan problemas de memoria, estén confundidas, deprimidas o ansiosas. Este mito y el estigma asociado a las enfermedades mentales impiden la consulta a tiempo con un profesional de la salud que pueda realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados para mejorar la calidad de vida de esa persona y su familia.

EL ENVEJECIMIENTO PATOLÓGICO

Lo primero que hay que tener en claro es que el envejecimiento normal no está acompañado de cambios en la conducta, el ánimo o el funcionamiento cognitivo de las personas mayores, es decir, no produce una alteración significativa en su capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria. Cuando algo de esto ocurre, estamos en el terreno del envejecimiento patológico, es decir, asociado a alguna enfermedad que debería estudiarse, diagnosticarse y tratarse.

Vamos a ejemplificarlo con dos motivos de consulta frecuentes:

Caso 1: Alejandro tiene 73 años de edad y es llevado por su hija a la consulta. Alejandro no refiere ningún problema de salud, solo hipertensión desde hace mucho tiempo y la controla con medicación. La interesada en consultar es su hija, quien reconoce que en el último año su padre comenzó a tener dificultades para recordar hechos recientes (distintas conversaciones y repite las mismas preguntas todo el tiempo). También ha presentado un episodio de desorientación a tres calles de su casa, cuando no supo cómo volver. Por otro lado, está preocupada porque recientemente ha descubierto que su padre lleva varios meses sin pagar las expensas de su edificio, situación que él niega.

Caso 2: Adriana tiene 68 años y concurre sola a la consulta. Fue derivada por su médico clínico a quien le había consultado por dolores de abdomen reiterados, desgano intenso y falta de energía. Luego de realizar algunos estudios, el clínico le sugirió ver a un psiquiatra. Durante la consulta, Adriana menciona que ha perdido la capacidad de disfrutar actividades que antes le resultaban placenteras, tiene dificultades para conciliar el sueño, pensamientos negativos y de culpa recurrentes por una decisión laboral, pérdida de apetito y descenso de peso en los últimos dos meses.

El caso 1 corresponde a una persona que presenta cambios cognitivos y el caso 2, a alguien que presenta cambios anímicos que impactan en la manera de realizar sus actividades diarias. Lo importante es que en ambos casos lo que motiva a la consulta con un profesional es un cambio en la conducta, el ánimo o el funcionamiento cognitivo, que fue observado por la misma persona mayor o sus familiares o allegados. Alejandro y Adriana van a pasar por las mismas etapas para llegar a su diagnóstico y tratamiento.

Hay distintos profesionales especializados para atender a personas mayores con este tipo de síntomas: cambios cognitivos, psicológicos y de conducta. Tanto un médico de familia, un médico clínico, un geriatra, un psiquiatra o un neurólogo pueden realizar el diagnóstico adecuado o derivar al especialista correspondiente.

LA CONSULTA MÉDICA DEL ADULTO MAYOR CON CAMBIOS COGNITIVOS, PSICOLÓGICOS O CONDUCTUALES

La consulta médica se define como el encuentro entre la persona y el médico con el objetivo de evaluar su estado de salud y llegar a un diagnóstico adecuado para poder implementar el mejor tratamiento posible. Esta consulta consta de cinco etapas, durante las cuales el médico utilizará diferentes elementos para poder acercarse a un diagnóstico:

1. La entrevista al paciente

El médico le realizará una serie de preguntas a la persona mayor con el fin de conocer el motivo que llevó a la consulta y sus antecedentes. En esta instancia el elemento más importante con el que cuenta el especialista es la información que el paciente le brinda.

Preguntas como: ¿Por qué motivo vino a la consulta? ¿Por qué consulta en este momento y no en otro? ¿Cómo fue la historia de los síntomas actuales? ¿Cómo y cuándo empezaron? ¿Cómo fueron evolucionando los síntomas a través del tiempo desde su inicio?

En relación a poder describir síntomas, en los adultos mayores son más frecuentes algunas enfermedades que se manifiestan con cierto grado de anosognosia. La anosognosia es un síntoma que se refiere a la falta de conciencia de tener alguna enfermedad o discapacidad, y se debe a una alteración cerebral, no a un mecanismo psicológico de defensa. Uno de los ejemplos más frecuentes de anosognosia lo vemos en la enfermedad de Alzheimer, cuando los pacientes que la padecen niegan cualquier tipo de problema de memoria. Obviamente, esto va a implicar frecuentes discrepancias entre lo que reconoce y refiere la persona con esa enfermedad, y lo que evalúa el médico o informa el familiar. Esto se ejemplifica en el motivo de consulta de Alejandro, en el caso 1. Por lo tanto, cuando los pacientes son personas mayores es muy importante la información que aporte la familia o los allegados para poder llegar a un diagnóstico adecuado.

Durante la entrevista, el médico también se interesará por los antecedentes médicos relevantes de la persona. Le preguntará sobre los antecedentes de otros síntomas o enfermedades psiquiátricas que haya tenido a lo largo de su vida, antecedentes clínicos, quirúrgicos o tóxicos (como, el alcohol) y antecedentes familiares de diferentes tipos de enfermedades. También realizará un listado detallado de los medicamentos que está tomando la persona mayor, para valorar la posibilidad de que el paciente esté experimentando síntomas relacionados con los efectos adversos de ciertos fármacos. En los adultos mayores, estos puntos son de vital importancia. Por un lado, porque a medida que aumenta la edad, aumenta el riesgo de que la persona presente la asociación de varias enfermedades a la vez (lo que se conoce como multimorbilidad) y esto a su vez incrementa la posibilidad de que el paciente tome varios medicamentos juntos (lo que se conoce como polimedicación). Ambas situaciones se pueden relacionar por ejemplo con la aparición de cuadros anímicos, como la depresión que tenía Adriana en el caso 2. Un cuadro depresivo puede aparecer con más frecuencia en personas que tuvieron un infarto cardíaco o un accidente cerebrovascular, o que están bajo tratamiento con algún medicamento en particular que genere depresión como efecto adverso.

Otros datos que necesitará el médico son los que tienen que ver con la historia personal del adulto mayor (su desempeño escolar o académico en la niñez y adolescencia, su historia laboral, sus características de personalidad, sus amigos, sus redes de contención, etc.). Y aquí llegamos a un punto en donde suele haber dificultades, ya que la mayoría de las veces, el único informante de la historia vital del adulto mayor suele ser la misma persona que consulta. Para complejizar aún más esta situación, sabemos que todas nuestras memorias y recuerdos se van modificando permanentemente. Todo esto vuelve a enfatizar la importancia de poder entrevistar a un familiar o allegado del paciente, para obtener la mayor cantidad de información e intentar disminuir los sesgos en la información recopilada.

2. La evaluación del paciente

Es esencial conocer el estado cognitivo y funcional de las personas mayores. Con la edad se incrementa la posibilidad de que aparezcan enfermedades que causen deterioro cognitivo y afecten significativamente el funcionamiento de las personas, y por lo tanto, también su capacidad para desarrollar las actividades de su vida diaria. Por lo tanto, durante la consulta, el médico realizará una serie de evaluaciones para valorar el estado de las funciones cognitivas (la memoria, la atención, el lenguaje, las funciones ejecutivas y las habilidades visuoespaciales). Este tipo de evaluaciones se conocen como test de cribado cognitivo o screening cognitivo y constan de una serie de preguntas o indicaciones que se le solicitan al paciente.

Por ejemplo, se le hacen preguntas para analizar su orientación en tiempo y en espacio: ¿En qué año estamos, el mes, la fecha, el día de la semana y la estación del año?; ¿En qué país estamos, en qué provincia, ciudad, etc.? También se realizan preguntas o ejercicios para evaluar otras funciones cognitivas. Por ejemplo, que la persona copie una figura (las habilidades visuoconstructivas), que nombre algunos objetos (el lenguaje) o que recuerde un nombre y una dirección o una lista de palabras (la memoria). La realización de este tipo de test es obligatoria en la consulta de un adulto mayor, ya que le da al médico una idea general del estado cognitivo y le permite evaluar la necesidad de solicitar otros estudios más específicos.

El médico también debe evaluar la funcionalidad del paciente. En la consulta esto se hará mediante preguntas orientadas a ver cómo realiza sus actividades diarias. Desde las más básicas (aseo personal, vestirse, comer), hasta el manejo de habilidades más complejas (la toma de medicamentos, el uso del dinero o el transporte público). Es importante saber que estos datos también se le van a preguntar al familiar o allegado, debido a que puede suceder que el paciente no refiera ningún tipo de dificultades por la anosognosia que hemos mencionado antes.

La última etapa de la evaluación es lo que se denomina el examen físico. Al igual que el médico clínico utiliza el estetoscopio para escuchar el corazón del paciente, el médico realizará una serie de observaciones (por ejemplo: el movimiento de los ojos o el caminar) y maniobras para evaluar la presencia de enfermedades neuropsiquiátricas.

3. La entrevista con un familiar o allegado

La entrevista familiar siempre es muy importante en psiquiatría, y lo es mucho más cuando los pacientes son personas mayores. Su objetivo será recabar información sobre síntomas que puedan no ser percibidos por el propio paciente, datos de antecedentes que puedan ser omitidos, situaciones de riesgo que puedan no ser reconocidas, así como la necesidad de establecer una red de contención que facilite el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, el tratamiento y el mejor cuidado del paciente.

Si retomamos el caso de Alejandro, quien presentaba problemas de memoria, anosognosia y se perdió cerca de su casa, seguramente él no va a poder referir adecuadamente sus antecedentes personales, síntomas ni su nivel de funcionamiento. Es por estas razones que la entrevista con el familiar o allegado es tan importante. Por lo tanto, podemos decir como concepto general que la consulta con una persona mayor será siempre incompleta si como parte de la misma no se entrevistó a un tercero, que pueda dar información adicional o corroborar lo que menciona el paciente.

4. Estudios complementarios

La última etapa de la entrevista diagnóstica consiste en la solicitud de estudios complementarios. El principal objetivo es cumplir con la regla de oro en medicina que consiste en descartar primero síntomas cognitivos, conductuales o psicológicos secundarios. Es decir, aquellos síntomas que se generan como consecuencia de otra enfermedad médica (como enfermedades infecciosas, metabólicas, endocrinológicas, oncológicas, etc.). En estos casos secundarios, los síntomas cognitivos, conductuales o psicológicos son una manifestación de la enfermedad médica y, por lo tanto, su resolución va a estar ligada al tratamiento de la enfermedad subyacente.

Para graficar esta situación, podemos mencionar a los síntomas depresivos que se producen en una persona con hipotiroidismo (disminución en la cantidad de hormona tiroidea), y que mejoran luego del tratamiento de reemplazo con la hormona tiroidea en forma de medicamento. Este es otro ejemplo de lo que habría que estudiar en el caso 2, donde Adriana presenta un cuadro depresivo.

Por otra parte, también es muy frecuente observar en personas mayores la aparición de síntomas cognitivos, conductuales o psicológicos en forma aguda y fluctuante. Para ejemplificar, sería el caso de un adulto mayor que rápidamente (en solo horas) comienza a presentar cambios cognitivos (como dificultades para prestar atención, desorientación en tiempo y lugar o mayor confusión) que pueden acompañarse de cambios psicológicos y conductuales (alucinaciones visuales, agitación, entre otros). Estos cambios se desarrollan de manera fluctuante, es decir que hay momentos en que la persona los presenta y momentos que no. Esta condición tan frecuente se denomina delirium o síndrome confusional agudo, y para su diagnóstico requiere de la realización de estudios complementarios ya que su origen siempre es una afección médica en general no relacionada con el cerebro (siendo las más frecuentes las infecciones urinarias o respiratorias). Es decir que si notamos que un familiar comienza abruptamente con cambios cognitivos, conductuales o psicológicos y estos van fluctuando en el tiempo, hay que consultar inmediatamente a un médico, porque seguramente sean consecuencia de una enfermedad médica no relacionada directamente con el cerebro. Por lo tanto, al tratar adecuadamente esa enfermedad van a desaparecer esos síntomas.

Los estudios complementarios también ayudan al diagnóstico de ciertas enfermedades neuropsiquiátricas, como la enfermedad de Alzheimer u otras demencias.

Los estudios complementarios de rutina son: los análisis de laboratorio (sangre y de ser necesario, orina) y una neuroimagen, que puede ser una resonancia magnética nuclear del cerebro (tiene una mejor resolución para ver lesiones por falta de irrigación sanguínea o la forma y tamaño de áreas específicas del cerebro) o una tomografía de cerebro (se suele pedir cuando se sospecha de ciertas enfermedades específicas o no se tiene acceso o hay contraindicaciones específicas para realizar la resonancia).

Además, el médico puede solicitar estudios más complejos de acuerdo a la sospecha diagnóstica. Por ejemplo, en el caso de Alejandro, seguramente se le solicitará una evaluación neuropsicológica luego de haberle realizado durante la entrevista un test de cribado cognitivo o screening cognitivo. Si hay sospecha de epilepsia, también se le podría pedir un electroencefalograma.

Finalmente, es importante mencionar que en la mayoría de las enfermedades que se presentan con cambios cognitivos, conductuales o psicológicos existen diferentes niveles de certeza en relación al diagnóstico. Hasta el momento actual, no existen estudios complementarios ni síntomas específicos que puedan dar una certeza definitiva al diagnóstico de muchas de estas enfermedades. Es decir que no existe forma de estar el 100 % seguros de un diagnóstico en base a los antecedentes, síntomas y a los estudios complementarios disponibles. Esta es una diferencia en relación a otras áreas de la medicina en donde el diagnóstico de determinada enfermedad puede realizarse con una certeza definitiva. Por ejemplo, el diagnóstico de diabetes se puede hacer con un 100 % de seguridad frente a determinados síntomas y la evaluación de los niveles de azúcar en un análisis de sangre. Por este motivo, los médicos suelen utilizar el término “diagnóstico presuntivo” al finalizar la consulta por problemas cognitivos, conductuales o psicológicos.

5. Planificación del tratamiento

El objetivo de la consulta es realizar un diagnóstico presuntivo para poder implementar el mejor plan de tratamiento para esa persona mayor en particular. Para esto, se deberá tener en cuenta también la situación social de la persona que consulta en ese momento en particular. Por ejemplo: ¿Cuenta con una red de contención adecuada? ¿Tiene posibilidades de cumplir con las indicaciones terapéuticas?

Entonces, la etapa final de la consulta es el armado del plan de tratamiento que será consensuado con la persona mayor y su familia o seres queridos. Este plan puede incluir tanto medidas farmacológicas (medicación) como no farmacológicas (ejercicio físico, estimulación cognitiva, psicoterapia, terapia ocupacional). Pero esto, lo veremos con más detalle en los próximos capítulos.

PARA RESUMIR

▶ El envejecimiento normal nunca se asocia a cambios que impacten en la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Si esto sucediera, hay que consultar al profesional de la salud para evaluar la causa de dicho cambio.

▶ El diagnóstico de los adultos mayores se realiza mediante la consulta médica que consta de cinco etapas:

1. La entrevista al paciente

2. La evaluación del paciente

3. La entrevista con un familiar o allegado

4. La realización de estudios complementarios

5. La planificación de un tratamiento

▶ La regla de oro es primero descartar cuadros clínicos o efectos adversos de la medicación u otras sustancias (por ejemplo, alcohol) que estén causando los síntomas anímicos, cognitivos y/o conductuales.

▶ La consulta termina con un diagnóstico presuntivo y un plan de tratamiento consensuado con el paciente y sus familiares o seres queridos. Para esto, se deberá tener en cuenta también la situación social de la persona que consulta en ese momento en particular.

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El proceso de evaluación lo vivimos de una manera particular, porque mi hijo, Tomás, asiste a diferentes terapias desde que nació. Cada vez que empezamos una nueva terapia, cada encuentro con un nuevo profesional, es una experiencia fuerte. Más allá de que ya lo hemos transitado y vivido junto a él desde su nacimiento, siempre afloran las emociones.

Hacer una evaluación implica un esfuerzo grande por parte de él y también de nosotros como familia, porque hay un profesional que nos está conociendo; entonces el vínculo con esa persona es sumamente importante. En nuestro caso, hemos transitado por diferentes etapas. Al principio, la esperanza o lo que esperábamos de las evaluaciones estaba relacionado con la sobrevida. A medida que Tomás fue creciendo y demostrándonos que podíamos pedirle más, asistíamos a cada evaluación con más esperanza, más expectativas y con diferentes sabores y sinsabores.

Durante el proceso de evaluación, una como madre va tomando diferentes herramientas para relacionarse de manera más apropiada con su hijo. El primer sentimiento que aparece es la incertidumbre, la necesidad de conocer qué tiene para decirte el profesional de tu hijo, qué nueva herramienta le puede brindar, qué posibilidad de una mejor calidad de vida nos puede ofrecer. Después de ese primer momento, aparece de manera inevitable la angustia frente a los resultados. En nuestro caso nunca tuvimos una evaluación que nos dé totalmente bien, siempre surgían cosas para trabajar. Y seguido de la angustia, viene siempre el sentimiento de la esperanza, de que eso que te están proponiendo como tratamiento puede mejorar su calidad de vida y brindarle más posibilidades y más herramientas para el futuro. Y en definitiva es eso lo que uno como padre intenta: dejarle más herramientas para que pueda desenvolverse mejor en el futuro.

—Carolina, madre.

Capítulo 6
La evaluación
neuropsicológica

María Roca Neuropsicóloga

Juana tiene 72 años y concurre a la consulta para realizarse una evaluación neuropsicológica. Fue derivada por su médico neurólogo por presentar falta de memoria, que a su parecer excede la esperable para su edad. Quiere hacerse este estudio y sacarse la duda.

Martín, de 53 años, decidió realizarse una evaluación neuropsicológica para conocer su nivel atencional general. El motivo que lo trajo fue que sus hijos le han referido en varias ocasiones que no presta la suficiente atención cuando se le habla, pierde objetos y siempre deja todo para último momento. No han sido los únicos en hacérselo notar, sus amigos también se lo habían dicho en reiteradas oportunidades.

Fabiana tiene 15 años y sufrió un traumatismo de cráneo hace 4 años. Su recuperación fue muy exitosa a nivel motor, ya que recuperó casi en su totalidad los movimientos de su mano, brazo y pierna derecha. Sin embargo, su familia dice que presenta dificultades en la organización, planificación y ejecución de actividades y tareas. Además, notan cambios en su conducta y en sus emociones. Está irritable y levemente agresiva. Ya no se relaciona con la gente como lo hacía antes. La llevan a la consulta derivada por su psiquiatra, con el fin de determinar si sus cambios cognitivos, conductuales y emocionales son los esperables para una adolescente de su edad.

La evaluación neuropsicológica es un estudio complementario cuyo objetivo principal es obtener una descripción del funcionamiento cognitivo y conductual de una persona. A diferencia de otras evaluaciones en psicología, esta se focaliza más en los procesos mentales de las personas –como la atención, la memoria y el lenguaje–, que en los contenidos de la mente.

También recibe el nombre de evaluación cognitiva, evaluación de las funciones intelectuales o evaluación de las funciones mentales superiores. Todos estos términos hacen referencia a la valoración de las funciones cognitivas, que son las operaciones mentales superiores, e incluyen: la atención, las funciones ejecutivas, la memoria, el lenguaje y las habilidades visuoconstructivas, entre otras. Dichas funciones pueden verse afectadas por diversas enfermedades neurológicas y psiquiátricas, por lo que no es extraño que en los procesos de diagnóstico o tratamiento de estas enfermedades se solicite este estudio.

La evaluación neuropsicológica es llevada a cabo por profesionales especializados en neuropsicología. En general la realizan psicólogos, aunque también pueden hacerla psicopedagogos, fonoaudiólogos o terapeutas ocupacionales con formación en el área. Su duración varía según las instituciones y los profesionales. Puede realizarse en un solo encuentro de unas dos horas aproximadamente o en una serie de encuentros más breves.

¿QUÉ FUNCIONES COGNITIVAS SE EVALÚAN?

Las funciones cognitivas a evaluarse van a depender de cada paciente en particular. Pero en la gran mayoría de los casos se analizan las funciones intelectuales, que son las más afectadas en personas con síntomas neurológicos o psiquiátricos. Estas suelen incluir: la atención, las funciones ejecutivas, la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoconstructivas y la orientación temporal y espacial.

Veamos cada una en detalle:

La atención es la capacidad de orientar los recursos mentales hacia determinado objeto o pensamiento. Deberían evaluarse por separado la amplitud atencional (cuánta información puede sostener la persona en la mente), la memoria de trabajo (cuánta información puede manipular la mente al mismo tiempo) y la velocidad de procesamiento (cuánta información puede manejar la mente en un momento determinado).

Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades que permiten dirigir la conducta hacia una meta determinada. Son las funciones más complejas del cerebro y suelen incluir dentro de sí mismas a: la memoria de trabajo, la capacidad de alternar la atención entre diferentes estímulos, la capacidad de inhibir respuestas preponderantes y la flexibilidad de pensamiento, entre otras.

La memoria hace referencia a la capacidad de guardar información en la mente y recuperarla cuando se la necesite. Aunque existen distintos tipos de memoria, la que suele analizarse con más frecuencia es la memoria anterógrada (la capacidad de generar nuevos aprendizajes). Esta se evalúa de manera diferencial para el material verbal y el visual, dado que en determinadas patologías (como en la epilepsia) una está más afectada que la otra.

En cuanto al lenguaje suelen valorarse distintos componentes, como la comprensión, la producción y la capacidad de usarlo para transmitir información de manera efectiva. En el caso de ser necesario, existen evaluaciones más específicas que son realizadas por fonoaudiólogos y permiten analizar en mayor profundidad dicha función.

Las habilidades visuoconstructivas hacen referencia a la capacidad de montar estructuras en dos o tres dimensiones (copiar o construir) a partir de materiales visuales. Las dificultades en estas tareas suelen ser el resultado de problemas de otro origen, como, por ejemplo, atencionales o en la percepción. Podría suceder que la persona no copie bien el dibujo que le presentamos porque por descuido omite detalles (problema atencional) o por fallas en la percepción visual (vista) no puede hacerlo correctamente.

En algunas ocasiones, el profesional que esté realizando el estudio podrá decidir en el momento analizar cuestiones más específicas, como la memoria autobiográfica (afectada en determinados tipos de epilepsia), las funciones perceptivas (afectadas en algunas patologías neurológicas), la cognición social (afectada particularmente en algunos tipos de demencia, como la frontotemporal, en la que a consecuencia de una atrofia frontal los pacientes tienen fallas en la empatía o en la interacción con los otros, o en enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, trastorno que afecta la capacidad de una persona para pensar, sentir y comportarse de manera adecuada).

¿POR QUÉ PUEDE SOLICITARSE
UNA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA?

Este estudio puede ser solicitado por diversos motivos. Los más frecuentes son:

— Para que los profesionales puedan terminar de definir un diagnóstico determinado.

— Para realizar un seguimiento del estado del paciente (por ejemplo, en aquellas enfermedades donde la afectación cognitiva progresa, como la enfermedad de Alzheimer).

— Antes de que un paciente comience un tratamiento determinado (por ejemplo con una medicación), y luego se repite una vez que lo haya finalizado, con el objetivo de determinar si esa intervención fue beneficiosa o no.

— Durante un proceso de rehabilitación (ya sea cognitiva, de terapia ocupacional o de lenguaje), cuando el profesional necesita tener una descripción del perfil cognitivo del paciente que le permita seleccionar objetivos de tratamiento y estrategias de intervención.

— Si bien no es lo más común, este estudio también se realiza en contextos donde la justicia lo necesita para determinar las capacidades cognitivas de una persona luego de un evento determinado (ejemplo, un accidente con lesión cerebral) o para tomar decisiones con respecto a sí mismo y a su cuidado.

¿QUÉ HAY QUE SABER ANTES
DE REALIZARSE EL ESTUDIO?

Durante la evaluación neuropsicológica el profesional cuenta con distintas fuentes de información: la entrevista con el paciente y un familiar, la observación de la conducta del paciente y el resultado de los test neuropsicológicos que se le hayan realizado.

Cuando el paciente no puede realizar por sí mismo una descripción certera de sus dificultades y de su funcionamiento, es fundamental que asista a la entrevista con un familiar o acompañante que pueda complementar la información solicitada. De esta manera, el profesional tendrá una descripción más amplia y completa de las dificultades del paciente, que ayudará en la selección de los test y la interpretación de los resultados.

Ya que la evaluación en general se realiza con test de lápiz y papel y sus instrucciones se dan de manera oral, también es importante que el paciente lleve consigo sus anteojos o gafas de lectura y audífonos, si es que los utiliza. Además, se le puede sugerir que al momento del estudio se encuentre descansado o que pida el turno en el horario más funcional para él. Por ejemplo, si en general funciona mejor a la mañana y a la tarde habitualmente descansa, es mejor que asista a la mañana.

Asimismo, debe presentar cualquier información que pueda complementar la entrevista: estudios previos, estudios de neuroimágenes o de electroencefalografía, ya que estos ayudarán a que el profesional tenga una visión más completa de lo que busca describir.

Por último, en el caso de que la evaluación haya sido solicitada por otro profesional, es fundamental concurrir al estudio con la orden de derivación. Muchas veces los profesionales planteamos hipótesis o preguntas que compartimos a través de las órdenes, y es importante que esa información llegue a quien va a realizar la evaluación.

¿EN QUÉ CONSISTE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA?

La duración del estudio es variable y tiene diferentes etapas:

La entrevista. Como ya hemos dicho, es muy importante que el paciente vaya acompañado de un familiar, ya sea que la entrevista se realice en conjunto o con el paciente y el familiar por separado.

Los test neuropsicológicos. Para la realización de los test el paciente tiene que estar a solas con el profesional y no deben ser interrumpidos. El profesional explicará en qué consiste la evaluación y dará comienzo a la toma de distintos test según la información que necesita. Existen múltiples test para valorar el funcionamiento de las diversas funciones. Es el profesional quien seleccionará qué funciones evaluar y qué tipo de test va a utilizar, según la información que haya obtenido en la entrevista. Si bien muchas evaluaciones se parecen entre sí, no siempre tienen un contenido fijo y el mismo varía entre paciente y paciente. Una vez finalizada la toma de los test, el paciente y su familiar pueden retirarse. La persona a cargo de la evaluación deberá informarles cuándo se hará la devolución o cuándo retirar el informe.

Análisis de la información. Con este análisis se llegará a una descripción del perfil y del estado cognitivo del paciente. Para ello se utilizan todos los datos obtenidos durante el proceso, de naturaleza tanto cualitativa como cuantitativa. Así, por ejemplo, los resultados de los test del paciente serán comparados con los valores esperables para su edad y nivel educativo determinado. Este es un proceso estadístico que se complementa por un análisis de las variables cualitativas a tener en cuenta, y que da por resultado una medición válida y confiable del funcionamiento cognitivo e intelectual de la persona.

LUEGO DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA

En general los resultados de la evaluación cognitiva se entregan en informes, que varían en su forma y longitud. Lo ideal es que el proceso realizado sea descripto detalladamente e incluya la información obtenida a través de las diferentes fuentes de datos, tanto cuantitativa como cualitativa. Lamentablemente, existen informes que describen exclusivamente los resultados de los test y el análisis cuantitativo de los mismos, y eso limita mucho el alcance de la evaluación realizada.

En algunos casos, además del informe, se pactan entrevistas de devolución en las que el profesional les explica al paciente y a su familiar los resultados obtenidos. Como la evaluación neuropsicológica es un estudio complementario, suele pasar que el médico solicitante haga la devolución junto con los resultados de los otros estudios que hubiese pedido. Si el paciente o el familiar solo recibieron el informe y tienen dudas sobre el mismo, es importante que pidan una entrevista de devolución con el profesional que realizó la evaluación.

Por otra parte, hay que aclarar que este estudio puede volver a realizarse. De hecho, muchas veces se repite para analizar la evolución de un paciente a lo largo del tiempo o después de un tratamiento en particular. Para ello debe haber una distancia de al menos seis meses entre las evaluaciones, para minimizar el efecto de práctica, y se deben utilizar pruebas alternativas.

PARA RESUMIR

▶ La evaluación neuropsicológica es un estudio que permite describir el funcionamiento cognitivo y conductual de una persona.

▶ Dado que las funciones cognitivas se ven afectadas en un gran número de enfermedades neurológicas y psiquiátricas, es común que se solicite una evaluación neuropsicológica durante el proceso de diagnóstico y tratamiento.

▶ La duración de la evaluación neuropsicológica es variable entre instituciones y profesionales. En general puede durar entre una hora y media y dos, y realizarse en un único encuentro o varios encuentros más breves.

▶ Los resultados de la evaluación neuropsicológica se entregan en un informe en el cual se describe el perfil cognitivo del paciente, el cual integra las distintas fuentes de datos de las que se vale el evaluador.

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Capítulo 7
La comunicación

Vanina García Fonoaudióloga

Podemos definir la comunicación como cualquier acto a través del cual una persona puede dar o recibir información sobre sus necesidades, deseos, percepciones, conocimientos o estados emocionales. Tal como la describe el NJC (National Joint Committee for the Communication Needs of People with Severe Disabilities, un grupo interdisciplinario que representa a varias organizaciones estadounidenses que apoyan la comunicación de personas con discapacidades severas), esta comunicación puede ser intencional o no, puede involucrar signos convencionales o no convencionales, formas lingüísticas o no lingüísticas y puede ocurrir a través del lenguaje hablado o de otras modalidades.

Los seres humanos tenemos la habilidad de generar mensajes, de poder expresar contenidos sobre cuestiones que nos interesan y están dentro de nuestro entorno inmediato o podemos también referirnos a cuestiones que corresponden a nuestro pasado o que pueden afectarnos en un futuro. La mayor parte del tiempo usamos el lenguaje para comunicarnos. Tenemos fluidez para hablar y elegimos con precisión aquellas palabras que pueden expresar de una mejor manera nuestras ideas. Estas palabras las aprendemos desde la infancia, mientras interactuamos con nuestros padres, familiares, maestros y pares. El lenguaje se va perfeccionando a través de nuestras experiencias sociales, educativas y culturales, y nos motiva a interactuar con otros, nos permite compartir nuestras experiencias y enriquecernos con las de los demás.