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Das Einzelzahnimplantat
Minimalinvasives Management von Extraktionsalveolen im Front- und Seitenzahnbereich
Das
Einzelzahnimplantat
Minimalinvasives Management
von Extraktionsalveolen
im Front- und Seitenzahnbereich
Dennis P. Tarnow, DDS
Clinical Professor and Director of Implant Education
Department of Periodontology
Columbia University College of Dental Medicine
Private Practice
New York, New York
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Adjunct Clinical Professor
Ashman Department of Periodontology & Implant Dentistry
Department of Prosthodontics
New York University College of Dentistry
Private Practice
New York, New York
Titel der Originalausgabe:
Tarnow/Chu
The Single-Tooth Implant
A Minimally Invasive Approach for Anterior and Posterior Extraction Sockets
© 2020 Quintessence Publishing Co, Inc
Library of Congress Control Number: 2019943782
Bibliografische Informationen der Deutschen
Nationalbibliothek
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© 2021 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
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Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:
Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
Übersetzung: Dr. Sibylle Tönjes, Kiel
ISBN (epub): 978-3-86867-534-4
ISBN (print): 978-3-86867-540-5
Inhalt
Geleitwort
Vorwort
KAPITEL 1 Geschichte und Grundlagen von Einzelzahnimplantaten im Front- und Seitenzahnbereich
Sofortimplantation versus verzögerte Implantation
Fallbeispiel
Probleme bei der Sofortimplantation
Klassifikation von Extraktionsalveolen
Diagnosehilfen für das Alveolenmanagement: Röntgenaufnahmen und klinische Untersuchung
Digitale Volumentomografie
Sonden
KAPITEL 2 Management von Typ-1-Extraktionsalveolen
Zahnextraktion mit und ohne Lappenbildung: evidenzbasierte Begründung
Blutversorgung der bukkalen Knochenlamelle
Labiale Kontur und Dimensionsveränderung des Alveolarkamms
Techniken der Zahnextraktion mit speziellen Instrumenten
Frontzähne mit einer Wurzel
Seitenzähne mit mehreren Wurzeln
Dreidimensionale Implantation in Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich
Einfluss der Implantatposition auf das Emergenzprofil der Restauration
Implantation
Implantatausrichtung
Insertionstiefe
Horizontale Weichgewebedicke
Bindegewebstransplantate an Implantaten und unbezahnten Alveolarkämmen
Parodontaler Phänotyp
Spaltbreite und Wundheilung
Primärer Lappenschluss versus sekundäre Wundheilung
Fallbeispiel und histologischer Beweis
Hartgewebeaugmentation im Spalt der Extraktionsalveole
Knochendicke und Dimensionsverlust des Alveolarkamms
Periimplantäre Weichgewebedicke
Periimplantäre Gewebeverfärbung
Wahrnehmungsschwelle des faziopalatinalen Alveolarkammkollapses bei Laien
Alveolenmanagement nach dem Zweizonen-Prinzip
Knochenersatzmaterialien
Knochenersatzmaterial bei der Zweizonen-Transplantation
Prothetische Abdeckung der Alveole
iShell-Technik
Sulkusblutung bei der ersten Abnahme der Einheilkappe vom Implantat
Vergleich von zementierten und verschraubten provisorischen und definitiven Restaurationen
Wahl des Abutments: Berücksichtigung von Material und Farbe
Management von Zähnen mit periapikalen Läsionen, Fisteln und Ankylose
Periapikale Läsionen und Fisteln
Ankylosierte Zähne
Implantatdesign bei der Sofortimplantation
Konische oder zylindrische Implantate, Gewindedesign und Gewindesteigung
Platform-Switching
One abutment, one time
Co-Axis-Implantat versus gerades Implantat
Inverta-Implantat mit Body-shift
Implantate mit normaler oder größerer Breite
KAPITEL 3 Management von Typ-2-Extraktionsalveolen
Sofortimplantation in Typ-2-Extraktionsalveolen
Fallbeispiel
Verzögerte Implantation
Membranen zum Alveolenerhalt
Ice-cream-cone-Technik
Verzögerte Implantation mit sofortiger provisorischer Restauration
Lappendesign bei verzögerter Implantation nach Alveolarkammheilung
Stanztechnik
Lappentechnik
Weichgewebekonditionierung mit der provisorischen Restauration
KAPITEL 4 Management von Typ-3-Extraktionsalveolen
Behandlung einer fazialen Rezession von 3 mm
Behandlung einer fazialen Rezession von 1 mm bei fehlender labialer Knochenlamelle
KAPITEL 5 Klinisches Management der Seitenzähne
Extraktion von Zähnen mit mehreren Wurzeln
Implantation in die Extraktionsalveolen der Molaren
Typ A
Typ B
Typ C
Alternative Strategien zum Sofortersatz der Molaren durch Implantate
Fallbeispiel
Verzögerter Ersatz der Molaren
KAPITEL 6 Wichtige Aspekte der dentalen Implantologie
Zementierungsverfahren
Abformtechniken
Komplikationen
Okklusale Überlastung
Bruch oder Delamination der provisorischen Restauration vom temporären Zylinder
KAPITEL 7 Fallbeispiele
Typ 1
Fallbeispiel 1 Horizontale Fraktur eines oberen zentralen Schneidezahns
Fallbeispiel 2 Große interne Resorptionsläsion
Fallbeispiel 3 Interne Resorptionsläsion an einem oberen zentralen Schneidezahn
Fallbeispiel 4 Vertikale Kronenfraktur eines oberen zentralen Schneidezahns
Fallbeispiel 5 Hohe Lachlinie
Fallbeispiel 6 Hohe Lachlinie und chronische Fistel
Typ 2
Fallbeispiel 7 Verlust der labialen Knochenlamelle
Fallbeispiel 8 Periapikale Läsion und Zahnfraktur mit Nekrose
Typ 3
Fallbeispiel 9 Verlust der labialen Knochenlamelle an einem oberen zentralen Schneidezahn
Molaren
Fallbeispiel 10 Externe Resorptionsläsion eines oberen ersten Molars
Fallbeispiel 11 Vertikale Wurzelfraktur eines unteren ersten Molars
Index
Geleitwort
Die Ausbildung ist der Schlüssel dazu, das Leben zu verändern. Sie ist entscheidend dafür, wie Ärzte mit dem Verständnis biologischer Vorgänge Behandlungen planen und schlussendlich die Behandlungsergebnisse verbessern. In den letzten 30 Jahren hatte ich die Gelegenheit und das Vergnügen, auf nationalen und internationalen zahnärztlichen Fortbildungen eng mit Dr. Dennis P. Tarnow und Dr. Stephen J. Chu zusammenzuarbeiten, zwei herausragenden akademischen Pädagogen, produktiven Forschern und engagierten Ärzten in eigener Praxis. Beide inspirieren ihre Zuhörerschaft und lernen selbst ein Leben lang, indem sie ständig die Grenzen der zahnmedizinischen Wissenschaft infrage stellen und neue Sichtweisen und innovative Ansätze für den zahnmedizinischen Alltag entwickeln. Herausragende Lehrkräfte sind nur schwer zu finden, aber diese beiden stellen sich immer wieder der Herausforderung, Licht in die Dunkelheit zu bringen. Beide sind sich sehr wohl bewusst, dass die Behandlungsergebnisse letztendlich von biologischen Grundlagen abhängen. Durch ihr Fachwissen und ihre Expertise leiten sie uns alle auf der Suche nach den Wahrheiten der dentalen Implantologie.
Dieses Lehrbuch, das auf ihren klinischen Erfahrungen und Forschungsergebnissen beruht, ist umfassend und fesselnd. Es wurde in einer klaren und präzisen Sprache von Ärzten für Ärzte geschrieben. Die Kapitel befassen sich mit der Diagnostik und den einfachen bis komplexeren Situationen, in denen Einzelzahnimplantate gesetzt werden. Das Buch beginnt mit einer Besprechung der Geschichte und der Grundlagen von Einzelzahnimplantaten im Front- und Seitenzahnbereich. Anschließend führt es den Leser durch drei Arten von Extraktionsalveolen – die Typen 1, 2 und 3 – und ihre unterschiedlichen Indikationen und Einschränkungen. Ein eigenes Kapitel widmet sich dem klinischen Management der Seitenzähne, gefolgt von einem Kapitel über Zementierung, Abformung und möglichen Komplikationen. Das letzte Kapitel zeigt elf klinische Fälle mit Einzelzahnimplantaten in allen zuvor beschriebenen Extraktionsalveolen. Was für eine Fundgrube!
Diese frische und aufschlussreiche Veröffentlichung von zwei Meistern der klinischen Zahnheilkunde wird den Leser dazu motivieren, in der sich immer weiter entwickelnden Welt des zahnärztlichen Wissens niemals mit dem Lernen aufzuhören und weiter an den Veränderungen zu wachsen. Lernen Sie von den Besten. Erhöhen Sie die klinische Vorhersagbarkeit, verbessern Sie Ihre Fähigkeiten zur Problemlösung und erleben Sie, wie Ihre Praxis durch neues Wissen und Selbstvertrauen wachsen wird! Hören Sie nie auf zu lernen.
H. Kendall Beacham, MBA
Assistant Dean, Linhart ContinuingEducation ProgramNew York University College of Dentistry
Vorwort
Wir haben dieses moderne Lehrbuch über Einzelzahnimplantate aus Hingabe und Leidenschaft für die Zahnheilkunde sowie aus dem Wunsch heraus verfasst, das weiterzugeben, was wir im Laufe der Jahre als Kliniker, Lehrer und Wissenschaftler gelernt haben. Der Ersatz eines Zahns durch ein dentales Implantat ist eine der häufigsten klinischen Situationen, mit denen sich Zahnärzte im Alltag konfrontiert sehen.
Im Laufe unserer beider Karrieren und unserer engen Zusammenarbeit in den letzten 15 Jahren haben wir unser Vorgehen beim Management nicht erhaltungswürdiger Zähne, insbesondere im ästhetischen Bereich, komplett modifiziert. Früher ließ man die Extraktionsalveolen monatelang ungestört abheilen, bevor man sich um den verbliebenen Alveolarkamm kümmerte. Heute führen wir nach Möglichkeit – und somit recht oft – einzeitige Eingriffe durch, was für Arzt und Patient erheblich von Vorteil ist. Wir haben mit großem Erfolg die parodontalen und restaurativen Wechselbeziehungen bei der Behandlung sowie neue und innovative Techniken dokumentiert, die bei kürzerer Behandlungsdauer das ästhetische Ergebnis verbessern.
Bei der Zusammenstellung dieses Buches haben wir immer vor allem an den Leser gedacht, dem wir nicht nur die Diagnostik und die Behandlung nach evidenzbasierten Konzepten näherbringen wollten, sondern auch die biologischen Grundlagen der Wundheilung, um die Behandlung letztendlich zu beschleunigen, zu erleichtern, zu vereinfachen, vorhersehbarer und in vielen Fällen auch preiswerter zu machen.
Wir wünschen Ihnen viel Vergnügen bei der Betrachtung der Ergebnisse unserer Reise durch dieses schwierige Fachgebiet. Hoffentlich bereitet Ihnen die Lektüre dieses Buches genauso viel Freude wie uns das Verfassen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg bei der Behandlung Ihrer Patienten!
Mit Beiträgen von
Guido O. Sarnachiaro, DDS
Clinical Assistant ProfessorDepartment of ProsthodonticsNew York University College of Dentistry
Private PracticeNew York, New York
Richard B. Smith, DDS
Private PracticeNew York, New York
Danksagung
Unser besonderer Dank gilt Adam J. Mieleszko, CDT, für die in diesem Buch abgebildeten Laborarbeiten.
Kapitel 1
Geschichte und Grundlagen von Einzelzahnimplantaten im Front- und Seitenzahnbereich
IN DIESEM KAPITEL:
Sofortimplantation versus verzögerte Implantation
Fallbeispiel
Probleme bei der Sofortimplantation
Klassifikation von Extraktionsalveolen
Diagnosehilfen für das Alveolenmanagement: Röntgenaufnahmen und klinische Untersuchung
Etwa die Hälfte aller Implantationen, die nach der Erfahrung der Autoren im klinischen Alltag vorkommen, betreffen implantatgelagerte Einzelzahnrestaurationen, viele davon im ästhetischen Bereich. Dieser Abschnitt befasst sich mit einigen der aktuellen Konzepte, dem wissenschaftlichen Hintergrund und dem Wissen über die Sofortimplantation und sofortige provisorische Versorgung von Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich, also der sofortige und gleichzeitige Ersatz von Wurzel und Krone eines Zahns.
Die Extraktion eines Zahns und das Setzen eines Implantats in die frische Extraktionsalveole werfen oft Fragen auf:
Was passiert, wenn ein Zahn extrahiert wurde?
Welche Dimensionsveränderungen der Hart- und Weichgewebe treten in der Folge auf?
Unterscheidet sich die Wundheilung bei Extraktionsalveolen im Front- und Seitenzahnbereich?
Sollten Wurzelreste mit Lappenbildung entfernt werden?
Sollte ein primärer Lappenschluss erfolgen oder sollte die Alveole sekundär heilen?
Was für ein Knochenersatzmaterial könnte verwendet werden?
Sollte gemeinsam mit dem Implantat ein Weichgewebetransplantat eingesetzt werden?
Wie muss ein Implantat dreidimensional korrekt in der Extraktionsalveole ausgerichtet sein?
Beeinflusst das Implantat die Wundheilung der Extraktionsalveole?
Spielt es eine Rolle, ob nach der Implantation ein Spalt verbleibt?
Sollte gemeinsam mit dem Implantat eine provisorische Restauration oder individuelle Einheilkappe eingesetzt werden oder besser eine vorgefertigte Einheilkappe? Welche Lösung ist bezogen auf Implantatüberleben, Osseointegration und ästhetischen Erfolg am besten?
Dies sind nur einige der Fragen, die bei der Sofortimplantation in Extraktionsalveolen besprochen werden müssen. Jeder dieser Punkte wird auch weiterhin kontrovers diskutiert und jeder Behandler hat seine eigene Lösung – aber wie zuverlässig sind die Ergebnisse? In diesem Buch soll versucht werden, diese Fragen zu beantworten und objektive, konkrete Informationen bereitzustellen, die sowohl den Spezialisten als auch den Allgemeinzahnarzt beim Setzen von Einzelzahnimplantaten und deren Versorgung unterstützen, sodass sie in den unterschiedlichsten klinischen Situationen konsistente parodontale, restaurative und ästhetische Ergebnisse erzielen.
Sofortimplantation versus verzögerte Implantation
Die Überlebensraten von sofort gesetzten Implantaten sind mindestens genauso gut, wenn nicht sogar besser, als diejenigen von verzögert gesetzten Implantaten.1 Die Literatur scheint dies zu bestätigen.2–9 Während die verzögerte Implantation Überlebensraten von über 90 % erreicht, weist das Sofortprotokoll eine Überlebensrate von 95 % auf,5 die nur bezogen auf den Frontzahnbereich sogar noch auf 97 % steigt.4,5 Daraus folgt: Warum sollte man ein Implantat nicht direkt in eine Extraktionsalveole setzen – schließlich wirkt es sich gar nicht auf deren Heilung aus? Die Alveole ist genetisch so ausgestattet, dass sie ausheilt – unabhängig davon, ob sich in ihr eine sterile, biologisch akzeptable und kompatible Titanschraube befindet oder nicht.
Der wichtigste Vorteil der Sofortimplantation und Versorgung ist, dass durch die Verdichtung der Behandlungsschritte weniger Termine erforderlich sind, wodurch die Gesamtbehandlungsdauer verkürzt wird und die Therapie für den Patienten komfortabler ist. Die meisten Schritte, die Zahnextraktion, die Implantation, die Alveolenauffüllung und das Einsetzen der provisorischen Restauration, erfolgen beim ersten Termin, sodass aber mehr Zeit als sonst eingeplant werden sollte. Außerdem bleibt die natürliche Form der umgebenden Hart- und Weichgewebe erhalten (Tab. 1). Durch dieses Vorgehen kann der Arzt bei Einzelzahnimplantaten sowie vermutlich auch bei mehreren benachbarten Implantaten die Hart- und Weichgewebe bereits zum Zeitpunkt der Zahnextraktion erhalten. Dieses Erhaltungskonzept ist entscheidend für die Ästhetik und heute, angesichts anspruchsvoller und sachkundiger Patienten, ein wichtiger Vorteil.10
Umgekehrt eröffnet eine verzögerte Implantation dem Arzt die Möglichkeit, das Implantatbett auf die Implantation vorzubereiten, sofern die klinische Situation eine Augmentation und Korrektur benötigt und erlaubt.11–13 Bei diesem Protokoll dauert die Behandlung länger: Zunächst wird der Zahn extrahiert. Dann muss die Alveole mehrere Monate abheilen, bevor ein- oder zweizeitig eine Implantation mit Kammaugmentation durchgeführt wird. Sobald das Implantat integriert ist, wird es operativ freigelegt (zweizeitiger Eingriff) und es kann eine Einheilkappe mit flachem Profil gesetzt werden. Nach Abschluss der Weichgewebeheilung an der Einheilkappe muss der Patient erneut zur nichtchirurgischen Weichgewebeformung vorstellig werden. Die endgültige Abformung und die Fertigung der definitiven Restauration erfolgen bei einem weiteren Termin14 (Tab. 2). Diese langwierige Behandlung ist für Arzt und Patient nicht ideal, vor allem wenn bereits vor der Zahnextraktion günstige anatomische Gegebenheiten bestehen.15 Außerdem schrumpfen die beiden Papillen, sobald die Kontakte durch die Zahnextraktion entfernt wurden, und sind vor allem bei einem dünnen, girlandenförmigen Phänotyp nicht immer einfach wieder aufzubauen. Jemt zeigte im Jahr 1997, dass die mesiale Papille den Interdentalraum 1,5 Jahre nach der Implantation nur bei 68 % von 25 Einzelzahnimplantaten (davon 21 im Frontzahnbereich) wieder vollständig ausfüllte und die distale Papille bei weniger als der Hälfte der Implantate (48 %).16 Außerdem erreichen die Papillen oft nicht wieder die Höhe von vor der Behandlung, die ausgehend vom höchsten Punkt der Gingiva etwa 40 % der Zahnlänge entspricht. Bei einer Sofortimplantation bilden sich die beiden Papillen oft besser wieder neu.17,18
Während der verzögerte Ansatz die Reifung des Weichgewebes und die Vorbereitung des Implantatbetts erlaubt, hat die Sofortimplantation den deutlichen Vorteil, dass die vorhandene Extraktionsalveole zum Implantatbett wird und sich die Implantation an der Alveole orientiert. In einer frischen Extraktionsalveole ist das mukosale Gewebe durch das Trauma exponiert, sodass die provisorische Restauration oder individuelle Einheilkappe gut an die Wandkonturen der Extraktionsalveole angepasst werden müssen. Sie erhalten das periimplantäre Gewebe auf dem Niveau von vor der Extraktion und müssen unabhängig vom Material vor dem Einsetzen gereinigt oder desinfiziert werden. Das Schöne an der sofortigen provisorischen Versorgung ist, dass die Weichgewebearchitektur zum Zeitpunkt der Zahnextraktion erfasst und erhalten werden kann. Die Therapie soll das vorhandene Weichgewebe bewahren, aufrechterhalten und schützen und nicht etwas, was verloren gegangen ist, wieder aufbauen. Durch eine in allen drei Dimensionen korrekte Implantation, Platform-Switching und die korrekte Unterstützung der Weichgewebe mit einer provisorischen Restauration sind vorhersagbare restaurative und ästhetische Ergebnisse möglich.
Tab. 1 Protokoll zur Sofortimplantation.
| Termin Nr. | Chirurgische Intervention | Heilungszeit (Wochen) |
| 1 | Zahnextraktion, Implantation, Alveolen-auffüllung, provisorische Restauration oder individuelle Einheilkappe | 12–24 |
| 2 | Abformung | Nicht erforderlich |
| 3 | Einsetzen der definitiven Restauration | Nicht erforderlich |
Tab. 2 Protokoll zur verzögerten Implantation.
| Termin Nr. | Chirurgische Intervention | Heilungszeit (Wochen) |
| 1 | Zahnextraktion | 6–12 |
| 2 | Alveolarkammaugmentation* | 12–24 |
| 3 | Frühe Implantation* | 12–24 |
| 4 | Zweizeitige Freilegung | 2–4 |
| 5 | Nichtchirurgische Weichgewebeformung | 2–4 |
| 6 | Abformung | Nicht erforderlich |
| 7 | Einsetzen der definitiven Restauration | Nicht erforderlich |
*Die Eingriffe des 2. und 3. Termins können gelegentlich kombiniert werden.
Fallbeispiel
Eine 21-jährige Patientin mit hoher Lachlinie stellte sich mit einer externen Resorption an der mesiofazialen Seite des oberen rechten zentralen Schneidezahns vor (Abb. 1 bis 3). Die periapikale Röntgenaufnahme zeigte eine kavernöse Läsion, welche die strukturelle Integrität des Zahns unterminierte (Abb. 4). Für die Behandlung vorteilhaft war, dass der Gingivasaum des rechten zentralen Schneidezahns etwas weiter koronal verlief als am linken zentralen Schneidezahn, sodass eine gewisse Rezession vertretbar war (siehe Abb. 2). Bei der Zahnextraktion frakturierte die schwache Zahnkrone schon bei geringster Krafteinwirkung (Abb. 5). Mesiofazial war in die Alveolenwand granulomatöses Gewebe eingewachsen (Abb. 6), das mittels scharfer Dissektion mit einem Skalpell Größe 15 entfernt wurde. Die Wurzel wurde fazioapikal mit einem konischen spitzen chirurgischen Langschaft-Diamantbohrer (Brasseler Nr. 859 long shank) zerteilt (Abb. 7). Die verbliebenen Wurzeln wurden luxiert und ohne Beschädigung der Extraktionsalveole entfernt (Abb. 8; für Zahnextraktionstechniken siehe Kap. 2).
Die Alveole wurde mit einem gründlichen Débridement gereinigt (Abb. 9) und ein Implantat mit einem Durchmesser von 5,0 mm (Zimmer Biomet) nach palatinal versetzt in die Alveole gesetzt, um ein Platform-Switching durchführen zu können (Abb. 10). Mit einem vorgefertigten Gingivaformer (iShell, BioHorizons/Vulcan Custom Dental) wurde der Status der periimplantären Gewebe erfasst (Abb. 11 und 12). Der Gingivaformer wurde dafür mit Kunststoff (Super-T, American Consolidated) mit einem verschraubten temporären Zylinder aus PEEK (Polyetheretherketon) und einer der klinischen Zahnkrone entsprechenden Modellation aufgebaut (Abb. 13). Nach Selbsthärtung des Kunststoffs wurde die Krone intraoral entfernt und so konturiert und farbig angepasst (OPTIGLAZE Color, GC America) (Abb. 14 und 15), dass sie zum kontralateralen zentralen Schneidezahn passte. Es ist gut zu erkennen, wie der vorgefertigte Gingivaformer die Form der subgingivalen Konturen der Extraktionsalveole ohne Lücken ausfüllt (siehe Abb. 15). Diese entstehen normalerweise durch die Bildung eines Blutkoagulums und den Kollaps der periimplantären Gewebe.
Die provisorische Kronenrestauration wurde erneut auf das Implantat gesetzt, um Farbe und Kontur zu überprüfen und sicherzustellen, dass bei maximaler Interkuspidation und lateralen Bewegungen keine okklusalen Kontakte auftreten (Abb. 16). Anschließend wurde die provisorische Krone entfernt und eine Einheilkappe mit flachem Profil und Platform-Switching eingesetzt, um den labialen Spalt mit einem mineralisierten Spongiosa-Allotransplantat mit geringer Partikelgröße auffüllen zu können (Abb. 17). Danach wurde die Einheilkappe entfernt und wieder die provisorische Krone eingesetzt, um das Transplantatmaterial während der Heilungsphase zurückzuhalten und zu schützen (Abb. 18 und 19). Nach einwöchiger komplikationsloser Heilung stellte sich die Patientin erneut vor; die Entzündung an der marginalen Gingiva war abgeklungen (Abb. 20).
Zu diesem Zeitpunkt reiste die Patientin im Rahmen eines Austauschprogramms für Studenten nach Europa und stellte sich erst 13 Monate nach der Operation zur endgültigen Abformung vor (Abb. 21). Das Gewebe war getüpfelt und gesund. Schon bei der ersten Abnahme der provisorischen Restauration zur Abformung war deutlich zu erkennen, dass die Erkrankung vollständig ausgeheilt war (Abb. 22). Das Weichgewebeprofil wurde mit Pattern Resin (GC America) erfasst, um ein akkurates Meistermodell erstellen zu können (Abb. 23 und 24). Im Dentallabor wurde eine definitive Metallkeramikrestauration angefertigt (Abb. 25 und 26). Dabei wurde besonders auf die faziale subgingivale Kontur der Restauration geachtet, um die Weichgewebe passend zum kontralateralen zentralen Schneidezahn auf der richtigen Gingivahöhe zu stützen (Abb. 27). Beim Einsetzen der definitiven Krone ist eine Aufhellung des Weichgewebes zu erkennen (Abb. 28).
Die nichtchirurgische Gewebeformung ist ein effektiver Ansatz der Weichgewebekonturierung. Drei Jahre nach Behandlungsende ist die implantatgelagerte Restauration gut integriert und harmoniert ästhetisch mit den angrenzenden Zähnen und Geweben (Abb. 29 bis 31). Die postoperative periapikale Röntgenaufnahme nach drei Jahren zeigt ein stabiles Knochenniveau (Abb. 32).
Probleme bei der Sofortimplantation
Für die meisten Chirurgen stellt sich bei der Zahnextraktion und Implantation in eine Extraktionsalveole die Frage, was sie mit dem residuellen Spalt zwischen der fazialen Seite des Implantats und der labialen Knochenlamelle machen sollen. Sollte ein Knochenersatzmaterial eingefüllt werden? Ist für bessere Überlebensraten von Implantaten im Frontzahnbereich ein Knochenersatzmaterial erforderlich? Verbessert ein Knochenersatzmaterial die Osseointegration oder den Knochen-Implantat-Kontakt am Implantat? Verändert ein Knochenersatzmaterial den Zelltyp, der die Oberfläche des Implantats bedeckt? Verhindert ein Knochenersatzmaterial den Kollaps des Alveolarkamms, sodass die Ästhetik verbessert und eine Verfärbung der Weichgewebe vermieden wird?
Mehrere Studien ermittelten hohe Überlebensraten ohne Knochenersatzmaterial, was den Schluss nahe legt, dass dieses für den Implantaterfolg nicht entscheidend ist.2–9 Das vermutlich häufigste unerwünschte Ereignis nach dem Setzen eines Implantats in eine frische Extraktionsalveole ist der Kollaps des fazialen Alveolarkamms unter Ausbildung einer fazialen Rezession. Dazu tragen mehrere Faktoren bei: (1) Das Implantat wurde zu weit labial in die Alveole gesetzt oder zu weit nach vorne geneigt, sodass nur eine dünne Knochenwand verblieben ist, oder (2) ein Teil des Alveolarkamms der bukkalen Knochenlamelle fehlte bereits bei der Implantation. In jedem dieser Fälle besteht bei einer Sofortimplantation potenziell das Risiko für eine Rezession.19,20 Das Implantat wird zwar integriert werden, aufgrund des Verlusts der labialen Knochenlamelle kommt es aber zum ästhetischen Versagen (Abb. 33 bis 35).
Abb. 33 Lächeln eines Patienten, bei dem in einer anderen Zahnarztpraxis der rechte obere laterale Schneidezahn durch ein sofort gesetztes Implantat ersetzt wurde. Die auffällige Dunkelverfärbung durch das darunter liegende Titanimplantat ist störend und unästhetisch.
Abb. 34 Die intraorale Ansicht des oberen lateralen Schneidezahns zeigt deutlich Ausmaß und Ausprägung der Verfärbung, die weit über den freien Gingivasaum hinausgeht.
Abb. 35 Nach der Mobilisation eines Vollschichtlappens zur Reparatur des Bereichs mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat ist gut zu erkennen, dass zu wenig Knochen vorhanden ist. Er bedeckt nur knapp die Hälfte der Labialfläche des Implantats, sodass es zur Schwarzverfärbung der Gewebe kommt.
Ein zweites, nicht weniger wichtiges Risiko betrifft den möglichen Verlust der Interdentalpapille nach sofortiger (oder verzögerter) Implantation (Abb. 36). Mehrere Autoren fordern einen Mindestabstand von 1,5 mm zwischen dem Implantat und angrenzenden Zähnen, um den krestalen Knochen zwischen Zahn und Implantat zu erhalten.21,22 Bei einem unzureichenden Abstand zwischen Zahn und Implantat können die horizontale Bildung der biologischen Breite und eine krestale Drucknekrose zum Verlust von interdentalem krestalen Knochen und zur Bildung einer Rezession beitragen23 (Abb. 37). Khayat et al. zeigten zwar, dass selbst bei einem sehr hohen Drehmoment von 178 Ncm beim Setzen eines Implantats keine Drucknekrose (Resorption) des krestalen Knochens auftritt, ermittelten aber nach der Implantation nicht die periimplantäre Knochendicke.24 Barone et al. stellten kurz darauf einen Zusammenhang zwischen dem krestalen Knochenverlust und der Knochendicke her und schlussfolgerten, dass bei hohen Eindrehmomenten (Druck) und einer Dicke der bukkalen Knochenwand von weniger als 1,0 mm ein größeres Risiko für Hartgewebeverluste besteht.25
Klinische Realität ist, dass Implantate in der Extraktionsalveole langsam zur Seite des geringsten Widerstands nach labial und interdental (in den Spalt) „abdriften“, während zum Erreichen der Primärstabilität ein möglichst hohes Eindrehmoment verwendet wird. Oft wird der Implantatkopf mit dem konischen koronalen Abschnitt subkrestal gesetzt, sodass er während der Implantation Kontakt mit dem palatinalen Knochen hat. Während das Implantat mit einem Drehmomentschlüssel festgedreht wird, „prallt“ es von der palatinalen Knochenwand ab und wandert in den labialen Bereich der Alveole (Abb. 38). Durch eine dynamische oder statische Bohrschablone lässt sich die Bohrung sauber ausführen und das Implantat bleibt in der korrekten, geplanten Ausrichtung.
Abb. 36 Intraorale Ansicht eines zu weit fazial und distal und zu nahe neben dem Eckzahn gesetzten Implantats. Gut zu erkennen ist der mesiofaziale Höhenverlust der Papille des Eckzahns, während sie mesiopalatinal weiterhin vorhanden ist. Bei einer suboptimalen Implantation im Frontzahnbereich sind derart subtile Veränderungen möglich.
Abb. 37 Die periapikale Röntgenaufnahme des lateralen Schneidezahns aus Abb. 36 zeigt den zu geringen Abstand zwischen Zahn und Implantat an der Mesialseite des Eckzahns sowie den begleitenden krestalen Knochenverlust.
Wichtig ist, dass nicht alle Extraktionsalveolen gleich und für eine Sofortimplantation geeignet sind. Kapitel 2 liefert zusätzliche Informationen zum Knochenspalt, Kapitel 3 zu Typ-1-Alveolen und Kapitel 4 zu Typ-2- und Typ-3-Alveolen.
Abb. 38 Darstellung der für eine verschraubte Restauration bevorzugten palatinalen Position eines Implantats in einer Extraktionsalveole (A), die in Richtung Tuberkulum des Zahns verschoben ist. Allerdings kann das Implantat von der palatinalen Wand abprallen und nicht nur nach labial, sondern auch leicht nach distal auswandern (B). Durch eine Bohrschablone lassen sich Ausrichtung und Position des Implantats bis zum Erreichen der Endposition aufrechterhalten.
Klassifikation von Extraktionsalveolen
Es gibt drei Typen von Extraktionsalveolen (Abb. 39 bis 41), bei denen jeweils ein prospektives Risiko für eine faziale Rezession besteht.26 Typ-1-Alveolen kommen der idealen klinischen Situation am nächsten, weil Knochen und Weichgewebe vollständig vorhanden sind (siehe Abb. 39). Typ-2-Alveolen sind aufgrund eines dentoalveolären Dehiszenzdefekts der labialen Knochenlamelle weniger ideal, da dieser das Risiko für eine faziale Rezession erhöht (siehe Abb. 40 und Kap. 3). Bei Typ-3-Alveolen besteht bereits ein fazialer Rezessionsdefekt als Zeichen des Verlusts von Hart- und Weichgeweben (siehe Abb. 41 und Kap. 4). Typ-1-Alveolen lassen sich vorhersagbarer behandeln als die anderen Varianten. Allerdings gibt es spezielle Behandlungsprotokolle und Indikationen, durch die sich unter den richtigen Bedingungen auch die anderen Varianten behandeln lassen. Typ-2-Alveolen sind klinisch irreführend, weil sie vor der Zahnextraktion aufgrund des vorhandenen Weichgewebes genauso aussehen wie Typ-1-Alveolen. Dieses Weichgewebe wird aber nur von der Zahnwurzel und nicht vom Knochen gestützt, da dieser fehlt. Sofern die bukkale Knochenlamelle teilweise fehlt, besteht bei der Extraktion des Zahns und dem Setzen eines Implantats das Risiko für eine Gingivarezession. An diesem Punkt beginnen für die meisten Ärzte die Probleme.
Abb. 39 Darstellung einer Typ-1-Extraktionsalveole, die durch die intakte labiale Knochenlamelle und intakte umgebende Weichgewebe vor der Zahnextraktion definiert ist.
Abb. 40 Darstellung einer Typ-2-Extraktionsalveole, bei der die Weichgewebe vor Extraktion intakt und vorhanden sind. Allerdings weist die labiale Knochenlamelle einen dentoalveolären Dehiszenzdefekt auf.
Abb. 41 Darstellung einer Typ-3-Extraktionsalveole, bei der durch den Verlust von Hart- und Weichgewebe bereits vor der Extraktion eine faziale Rezession vorliegt.
Diagnosehilfen für das Alveolenmanagement: Röntgenaufnahmen und klinische Untersuchung
Digitale Volumentomografie
Durch die Einführung verbesserter Technologien, insbesondere der digitalen Volumentomografie (DVT), kann der Behandler heute potenzielle Extraktionsalveolen vor dem Eingriff dreidimensional darstellen und mögliche Risiken beurteilen. Dies ist inzwischen bei den meisten Implantationen der Therapiestandard. Einige der modernen DVT-Geräte können auch nur einzelne Sektionen darstellen, um die Strahlenexposition in der diagnostischen Phase zu begrenzen. Zur Beurteilung der präoperativen Situation können ein Sextant oder sogar nur ein einzelner Zahn dargestellt werden (Abb. 42 bis 45).
Abb. 42 DVT eines Patienten mit einer Klasse-II/2-Malokklusion und einer labialen Knochenfensterung auf Höhe der halben Wurzel.
Abb. 43 DVT eines Patienten mit einer frakturierten klinischen Krone. Die Fraktur ist auf der palatinalen Seite am Übergang zwischen Zahnwurzel und Kronenrestauration zu erkennen.
Abb. 44 DVT eines Patienten mit einer internen Resorptionsläsion und einem apikalen Knochenfenster.
Abb. 45 DVT eines Patienten mit einem Dehiszenzdefekt der labialen Knochenlamelle (Typ-2-Alveole).
Sonden
Ein weiteres praktisches diagnostisches Instrument ist die Parodontalsonde zur Knochensondierung. Sie ermöglicht die Abschätzung des Alveolentyps anhand der Sulkustiefe und der Lage des Knochenkamms. Farbkodierte Sonden (Colorvue Biotype Probe, Hu-Friedy) sind besonders hilfreich, um vor der Behandlung den parodontalen Phänotyp zu bestimmen (Abb. 46): Zunächst wird die Sonde mit der weißen Spitze verwendet. Sofern sie durch den fazialen Anteil der freien sulkulären Gingiva zu sehen ist, liegt ein dünner gingivaler Phänotyp vor (Abb. 47). Ist sie nicht zu sehen, wird die Sonde mit der grünen Spitze verwendet, um einen intermediären Phänotyp nachzuweisen (Abb. 48), und dann die Sonde mit blauer Spitze zum Nachweis des dicken Phänotyps (Abb. 49).
Abb. 46 bis 49 Farbkodierte Parodontalsonden zur Bestimmung des parodontalen Phänotyps.
Referenzen
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Kapitel 2
Management von Typ-1-Extraktionsalveolen
IN DIESEM KAPITEL:
Zahnextraktion mit und ohne Lappenbildung: evidenzbasierte Begründung
Techniken der Zahnextraktion mit speziellen Instrumenten
Dreidimensionale Implantation in Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich
Horizontale Weichgewebedicke
Spaltbreite und Wundheilung
Knochendicke und Dimensionsverlust des Alveolarkamms
Periimplantäre Weichgewebedicke
Alveolenmanagement nach dem Zweizonen-Prinzip
Sulkusblutung bei der ersten Abnahme der Einheilkappe vom Implantat
Vergleich von zementierten und verschraubten provisorischen und definitiven Restaurationen
Wahl des Abutments: Berücksichtigung von Material und Farbe
Management von Zähnen mit periapikalen Läsionen, Fisteln und Ankylose
Implantatdesign bei der Sofortimplantation
Im Frontzahnbereich können Implantate routinemäßig in Typ-1-Alveolen gesetzt werden, da sie über eine bukkale Knochenlamelle und Weichgewebe verfügen. Vor allem bei Extraktionen ohne Lappenbildung sind die Ergebnisse oft vorhersagbar und sehr gut. Dieses Kapitel befasst sich mit den häufigsten Fragen, Problemen und Bedenken, die bei der Sofortimplantation von Einzelzähnen auftreten.
Zahnextraktion mit und ohne Lappenbildung: evidenzbasierte Begründung
Eine Zahnextraktion kann mit und ohne Lappenbildung durchgeführt werden. Die Abhebung eines Lappens verbessert zwar die Sicht und den Zugang für den Operateur, führt aber auch zu einer stärkeren Traumatisierung des Operationsgebiets. Eine traumatische Extraktion ist problematisch, weil sie die Blutzufuhr der Extraktionsalveole unterbricht. Dadurch kommt es zu Veränderungen der bukkolingualen Breite des Alveolarkamms, die die Heilung verzögern und die Ästhetik negativ beeinflussen.1,2 Caneva et al. zeigten am Tiermodell, dass selbst Spalt- und Teilschichtlappen die Durchblutung des Periosts beeinträchtigen, sodass es zur Resorption der labialen Knochenlamelle kommt.3 Daher ist ein lappenloser Ansatz für eine Sofortimplantation am besten geeignet, weil Anatomie und Blutzufuhr der umgebenden Gewebe ungestört erhalten bleiben.
Blutversorgung der labialen Knochenlamelle
Die Blutversorgung der labialen Knochenlamelle erfolgt aus drei Quellen: dem Parodontalligament (PDL), dem Periost und der enossären Blutversorgung direkt aus dem Knochenmark. Das Parodontalligament ist sehr stark vaskularisiert, enthält also viele Blutgefäße. Dadurch können die Zähne den Okklusionskräften und dem Knochenumbau widerstehen. Bei der Extraktion eines Zahns wird das Parodontalligament jedoch eliminiert. Daher ist das bukkale Periost entscheidend für die verbleibende Blutversorgung in der Umgebung der Alveole. Sobald ein Lappen mobilisiert wird, um eine Wurzelspitze zu entfernen, wird die Blutversorgung der bukkalen Knochenlamelle vorübergehend durchtrennt und beeinträchtigt. Selbst bei perfekt platzierter und elegant durchgeführter Naht dauert es vier bis sechs Tage, bis die Blutgefäße reanastomosieren. Das bedeutet, dass die 30 Sekunden, die für die Lappenbildung und Entfernung der Wurzelspitze benötigt werden, die Alveole für fast eine Woche von ihrer wichtigsten und verbliebenen Nährstoffzufuhr abschneiden. Es bleibt nur noch die endostale Blutversorgung, die aber aufgrund der für gewöhnlich nur dünnen labialen Knochenwand in der Regel fehlt.
Huynh-Ba et al. und Braut et al. ermittelten in ihren Studien bei 64 % der untersuchten Frontzähne eine Dicke der bukkalen Knochenlamelle von nur 0,5 mm. Bei weiteren 23 % war sie nur 1,0 mm dick. Daraus folgt, dass die labiale Knochenlamelle im Frontzahnbereich in etwa 90 % der Fälle höchstens 1,0 mm dick ist.4,5 Cook et al. sahen denselben Trend: Die Dicke der labialen Knochenlamelle betrug bei dickem gingivalem Phänotyp weniger als 1,0 mm und bei dünnem Phänotyp weniger als 0,5 mm.6
Ebenso wichtig und bedeutend ist die Studie von Araújo et al. aus dem Jahr 2005, in der sie zeigten, dass Implantate die Wundheilung von Extraktionsalveolen nicht beeinflussen. Sofern die labiale Knochenlamelle extrem dünn ist (≤ 1,0 mm), erhält das Implantat den Knochen nicht, sodass dieser resorbiert wird und das Implantat auf der Labialseite seine Integration verliert.7 Daraus schlussfolgerten Caneva et al.: Wenn die Resorption der dünnen labialen Knochenlamelle auf ihrer natürlichen Avaskularität beruht, sind Position und Durchmesser des gesetzten Implantats die wichtigsten klinischen Ansätze, um die Neubildung der labialen Knochenlamelle und damit die Integration zu fördern.8,9 Daher werden Implantate mit geringerem Durchmesser verwendet und in der Alveole leicht nach palatinal versetzt.10
Da Knochen aber erst ab einer Breite von 1,5–2,0 mm Endost oder Knochenmark enthält, steht nicht zu erwarten, dass die labiale Knochenlamelle die Alveole nach der Durchtrennung von Parodontalligament und Periost mit Blut wird versorgen können.11–14 Daraus kann sich für Arzt und Patient ein echtes ästhetisches Dilemma ergeben, nämlich ein fazialer Kollaps des Alveolarkamms und eine Rezession durch den Verlust der labialen Knochenlamelle (Abb. 1 und 2).
Labiale Kontur und Dimensionsveränderung des Alveolarkamms
In der Literatur finden sich mehrere Studien, in denen die Dimensionsveränderungen des Alveolarkamms nach Zahnextraktionen mit Lappenbildung untersucht wurden.15–20 In den Studien von Lekovic et al. mobilisierten die Untersucher Lappen an Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich und führten einen primären Lappenschluss durch, indem sie diese Lappen ohne zusätzliche Membranen oder Transplantate am Gaumen vernähten.14,15 Nach sechs Monaten ermittelten sie eine vertikale Veränderung von nur 1,0 mm, weil der palatinale Knochen das Gewebe und damit die Höhe des Alveolarkamms intakt hielt. Allerdings lag die bukkolinguale Dimensionsveränderung im Bereich von 4,4–5,9 mm und führte zu einer ästhetisch inakzeptablen Rezession.
Außerdem gibt es in der Literatur einige Studien zu den Dimensionsveränderungen des Alveolarkamms nach lappenloser Zahnextraktion.21–24 Die Veränderung der bukkolingualen Dimension wurde von Grunder mit 1,0 mm angegeben, von Vera et al. mit 0,6 mm, von Brownfield und Weltman mit 0,8 mm und von Degidi et al. mit 1,3 mm. Diese Werte unterscheiden sich signifikant von 3,0–5,0 mm bei Alveolarkollaps bei traumatischer Extraktion und Lappenelevation. Diese Zahlen zeigen, dass die bukkolinguale Dimension des Alveolarkamms zerstört werden kann, wenn für einen leichteren Zugang zum Operationsgebiet ein Lappen mobilisiert wird. Daher muss der Arzt sorgfältig abwägen, wie er einen Zahn entfernen will.
Abb. 3 Präoperative Darstellung eines Zahns mit Fraktur der klinischen Krone.
Abb. 4 Intrasulkuläre Durchtrennung der supragingivalen Fasern mit einem kleinen Skalpell Nr. 15c. Wichtig ist, dass keine Periostelevatoren verwendet werden, da sie diese feinen Gewebe zerreißen könnten.
Abb. 5 Einsatz einer Spitzzange zur Zahnextraktion mit einer Rotationsbewegung und minimaler bukkolingualer Bewegung. Dies trägt dazu bei, eine Fraktur der labialen Knochenlamelle zu verhindern.
Abb. 6 Frakturierte klinische Krone, deren Wurzel in der Alveole verblieben ist.
Nach der Zahnextraktion ist die Alveole im Grunde ein klaffendes Loch. Sofern eine Wurzelspitze in situ verblieben ist, sollte sie mit Diamantbohrern, piezoelektrischen Instrumenten und Parodontalligamentelevatoren mit jeweils schmaler Spitze geborgen werden. Solange der Zahn nicht impaktiert ist, sollte auch kein Lappen mobilisiert werden. Wenn eine bukkale Knochenlamelle vorhanden ist, sollte sie geschont werden. Durch den Erhalt dieser bukkolingualen Dimension erzielt man sogar im Seitenzahnbereich, wo ein Kollaps zur Impaktation von Speisen führen kann, im weiteren Behandlungsverlauf bessere Ergebnisse.
Techniken der Zahnextraktion mit speziellen Instrumenten
Frontzähne mit einer Wurzel
Der schwierigste Teil beim Ersatz von Einzelzähnen im Frontzahnbereich ist die atraumatische Zahnextraktion, weil die labiale Knochenlamelle extrem dünn ist und bei der Wurzelentfernung beschädigt werden kann. Wichtig ist, dass der Arzt für den Eingriff die richtigen Instrumente verwendet. Die suprakrestalen gingivalen Fasern müssen mit einem chirurgischen Skalpell scharf durchtrennt werden, bevor die Wurzeloberfläche mit einer feinen Spitzzange oder Pinzette gegriffen wird. Statt einer bukkolingualen Luxation, welche die Knochenlamelle frakturieren kann, wird eine Rotationsbewegung empfohlen (Abb. 3 bis 10).
Bei einer Fraktur der klinischen Krone unterhalb der Höhe des freien Gingivasaums oder des Knochenkamms sind zur Entfernung der Wurzelspitzen aus der Extraktionsalveole zusätzliche Instrumente erforderlich. In diesem Fall wird zwischen der Alveolenwand und dem Wurzelrest Zahn- bzw. Wurzelsubstanz entfernt, um einen Zugang zu schaffen. Dieser sollte sich auf der palatinal-approximalen Seite der Wurzel/Alveole befinden, wo der Knochen dicker ist, also entfernt von der dünnen labialen Knochenlamelle und dem ästhetischen Bereich. Zur Wurzelpräparation werden Hochgeschwindigkeits-Langschaft-Diamantbohrer (Brasseler Nr. 859 chirurgischer Bohrer) empfohlen. Sobald dieser Raum geschaffen wurde, werden Parodontalligamentelevatoren mit feiner Spitze inseriert, um das verbliebene Wurzelfragment zu luxieren (Abb. 11 bis 21).
Abb. 7 Kronenanteil des frakturierten Zahns mit intaktem Wurzelstift und -aufbau.
Abb. 8 Verwenden einer Spitzzange zur Bergung der in situ verbliebenen Wurzel. Es ist wichtig, dass die Zange einen guten Halt am Wurzelrest hat.
Abb. 9 Entfernen der Wurzel durch Rotation. Die Spitzzange muss nur ein paar Millimeter der koronalen Zahnsubstanz greifen, um die Wurzel zu entfernen.
Abb. 10 Entfernte Wurzel.
Abb. 11 Präoperative Darstellung eines zu entfernenden Zahns mit Fraktur der klinischen Krone. Dieses Bild zeigt eine Situation, in der die verbliebene Wurzel bis zum Knochenkamm frakturiert ist, ohne dass koronale Zahnstruktur vorhanden ist, die gegriffen werden kann.
Abb. 12 Okklusale Ansicht de s im Knochenkamm verbliebenen, frakturierten Wurzel rests.
Abb. 13 Intrasulkulärer Einsatz eines chirurgischen Bohrers mit geringem Durchmesser (Brasseler Nr. 859) zur Entfernung der Zahnsubstanz und Schaffung von Raum für einen kleinen Parodontalligament-Elevator, um die Wurzel zu greifen.
Abb. 14 Der Zahn kann bukkolingual gespalten werden, sodass die Form eines Katzenauges entsteht. Bei der Spaltung der Wurzel in zwei Stücke wird die dünne labiale Knochen lamelle geschont. Wenn zwei Wurzelstücke auseinandergekeilt werden, steigt der Druck auf die dünne Bukkallamelle des Knochens.
Abb. 15 Die Wurzelspitze nach bukkolingualer Hemisektion.
Abb. 16 In den geschaffenen Raum wird ein Parodontalligament-Elevator eingeführt. Dann werden die Wurzeln durchtrennt und auseinander luxiert.
Abb. 17 und 18 Die schwächere Wurzelhälfte wird mesiodistal mobilisiert und entfernt.
Abb. 19 Der verbliebene Wurzelrest kann in den Raum luxiert werden, in dem sich vorher die bereits entfernte Wurzel befand. Dadurch wird der Druck auf die dünne bukkale Knochenlamelle minimiert.
Abb. 20 Entfernte, durchtrennte Wurzel.
Abb. 21 Alveole nach der Entfernung der frakturierten Wurzel. Der Eingriff erfolgte lappenlos, die Gewebe sind intakt.
Seitenzähne mit mehreren Wurzeln
Informationen über Seitenzähne mit mehreren Wurzeln finden sich in Kapitel 5.
Dreidimensionale Implantation in Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich
Leider gibt es keine allgemeingültige Übereinstimmung über die ideale räumliche Position dentaler Implantate. Von Grunder et al.14 stammt die Empfehlung, dass fazial der Implantatoberfläche mindestens 2,0 mm Knochen vorhanden sein sollten. Linkevičius et al.25 empfehlen eine vertikale Gewebedicke von 2,0 bis 3,0 mm über dem Implantat-Abutment-Interface. Diese Konzepte gelten für die sofortige (in Extraktionsalveolen) und verzögerte (in den abgeheilten oder augmentierten Alveolarkamm) Implantation sowie für zementierte und verschraubte Restaurationen. Zementierte Restaurationen sind zwar in jüngster Zeit wegen des Risikos für eine iatrogene Periimplantitis durch Zementreste und die fehlende Abnehmbarkeit der Restauration in Ungnade gefallen, es wurden aber Techniken entwickelt, um diese Probleme zu lösen.26 Somit befindet sich das Implantat idealerweise apikokoronal 3,0–4,0 mm vom Weichgeweberand entfernt, leicht palatinal der Mitte der bukkolingualen Position der definitiven Restauration mit sagittaler Neigung zum Tuberkulum (Cingulum) und in der Mitte des mesiodistalen Raums, sodass beidseits ein Abstand von mindestens 1,5 mm zwischen dem Implantat und den Nachbarzähnen verbleibt27 (Abb. 22 bis 24).
Abb. 22 und 23 Das Implantat wurde 3–4 mm vom fazialen freien Gingivasaum entfernt gesetzt, entsprechend dem bukkalen Knochenkamm.
Abb. 24 Leicht palatinal versetztes Implantat, damit der Schraubenkanal im Bereich des Tuberkulums (Cingulums) austritt. Dadurch werden Zementreste nach dem Einsetzen der provisorischen Restauration verhindert und die Heilung gefördert.
Einfluss der Implantatposition auf das Emergenzprofil der Restauration
Im Jahr 2011 veröffentlichten Du et al. einen Artikel über den Emergenzwinkel der oberen Frontzähne.28 Sie betrachteten die relative Schmelz-Zement-Grenze (SZG) und das Interface zwischen klinischer Krone und Wurzel, um den Emergenzwinkel relativ zur Längsachse des Zahns zu ermitteln. Sie berechneten für den zentralen Schneidezahn und die Frontzähne allgemein einen durchschnittlichen Emergenzwinkel von etwa 15 Grad (Bereich 11–15 Grad). Dieser Wert ist zwar ein Ausgangspunkt für die Formung des Emergenzprofils, aber nicht der einzige wichtige Parameter. Die Kontur der Restauration hängt von der räumlichen Position des Implantats ab, außerdem muss aus hygienischer und ästhetischer Sicht ein geeignetes Emergenzprofil geschaffen werden. Oft übersteigt die subgingivale Kontur der Restauration wegen der Implantatposition die 15 Grad an natürlichen Zähnen, vor allem aufgrund von Diskrepanzen zwischen der palatinalen Positionierung in der Alveole, der Insertionstiefe sowie dem Durchmesser des Implantats und einem vorhandenen Platform-Switching.
In der klinischen Praxis ist daher die Kontur der Restauration eine direkte Folge der Implantatposition. Sie hängt davon ab, wie stark die Weichgewebe unterstützt werden müssen. Wird das Implantat weiter nach palatinal gesetzt, müssen diese Gewebe stärker unterstützt werden, ist also eine stärkere Kontur erforderlich. Wird das Implantat nach labial gesetzt, ist eine geringere Kontur erwünscht.29–31 Die Höhe der Weichgewebe kann durch eine Veränderung der subgingivalen Form und des Durchmessers der natürlichen Zahnwurzel oder der Abutment-Kronen-Konstruktion einer implantatgelagerten Restauration manipuliert werden. Bei einer Unterkonturierung kann sich das Gewebe auf der bukkalen Seite nach koronal verlagern, während eine Überkonturierung das Gewebe nach apikal schiebt.32 So wurde in den Abbildungen 25 bis 29 ein Diamantbohrer verwendet, um am oberen rechten zentralen Schneidezahn auf subgingivalem Niveau die Form zu verändern und den Durchmesser zu reduzieren. Anschließend wurde die provisorische Restauration so unterfüttert, dass sie an den Stellen, an denen die Rekonturierung stattgefunden hat, keinen Kontakt zum freien Gingivasaum hatte (Abb. 30). Nach drei Monaten war das Weichgewebe bis auf Höhe der provisorischen Restauration gewandert. Dies entspricht einem Höhenzuwachs der Weichgewebe von etwa 1,0 mm durch die morphologische Veränderung von klinischer Krone und Wurzel (Abb. 31). Dieses Phänomen tritt auf, wenn der Durchmesser des Zahns reduziert ist, sodass das Weichgewebe weiter nach inzisal wandern kann.
Unter günstigsten Umständen sollte der zervikale Anteil der implantatgelagerten Restauration die Kontur der natürlichen Zähne nachahmen (Abb. 32 und 33).
Implantation
Implantate, die zu zu weit labial in die Alveole gesetzt werden, sind ästhetisch äußerst problematisch, da es in der Folge oft zum Verlust von Knochen und einer fazialen Rezession kommt. Unter diesen Umständen kann die ungünstige faziale Implantatposition durch eine Unterkonturierung der Restauration kompensiert werden, sofern das Implantat tief genug gesetzt wurde. Im Extremfall sind jedoch eine Entfernung des Implantats, eine Alveolarkammaugmentation und das Setzen eines neuen Implantats in korrekter Position als gute Behandlungsoptionen indiziert (Abb. 34 bis 39).
Erstveröff entlichung in: Chu SJ, Tarnow DP. Managing esthetic challenges with anterior Implants. Part 1: Midfacial recession defects from etiology to resolution. Compendium 2013;34(special issue 7):26–31. Copyright © 2013 to AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Verwendung mit freundlicher Genehmigung der Herausgeber.
Implantatausrichtung
Die Kontur der Restauration hängt auch von der Implantatausrichtung ab, die sich nicht wesentlich von der Implantatposition unterscheidet und bei der Verwendung verschraubter Restaurationen mit inzisaler Ausrichtung oft problematisch ist. Eine ungünstige Ausrichtung des Implantats oder eine nach fazial verschobene Position führen oft zu einer nachteiligen Kontur der Restauration, die eine Überkonturierung des fazialen Anteils des Abutments und/oder der Krone erforderlich macht. Diese Überkonturierung verstärkt den Druck auf die Weichgewebe und begünstigt die Entwicklung einer fazialen Rezession (Abb. 40 bis 43).
Insertionstiefe
Auch die vertikale Komponente der Implantation muss bei der Gestaltung einer Restauration berücksichtigt werden. Bei nicht tief gesetzten Implantaten hat der restaurativ tätige Zahnarzt oft nur die Option, eine Restauration mit fazialem Überstand zu schaffen (Abb. 44). Bei tiefer oder weiter apikal gesetzten Implantaten muss die subgingivale Kontur gradueller verlaufen, sodass eine vertikale Ausrichtung der Implantatposition erforderlich ist, um ein gutes Emergenzprofil der implantatgelagerten Restauration zu schaffen (Abb. 45 bis 49).
Wenn ein nach palatinal versetztes Implantat nicht tief genug gesetzt wird, muss das Weichgewebeprofil durch eine stärkere faziale Kontur gestützt werden und muss die Krone mit einem faziogingivalen Undercut versehen werden (siehe Abb. 46). Es ist bekannt, dass der Spalt bei einer nach palatinal versetzten Implantation in eine frische Extraktionsalveole von einem Blutkoagulum aufgefüllt wird. Dies fördert die Knochenanlagerung und damit die Bildung einer neuen dicken bukkalen Knochenlamelle. Wichtig ist jedoch, dass das Implantat möglichst tief gesetzt wird, um die faziale Kontur der Restauration besser kontrollieren zu können. Es wird empfohlen, Implantate in Extraktionsalveolen mindestens 3,0 mm, aber nicht mehr als 4,0 mm vom fazialen freien Gingivasaum entfernt zu setzen, was der mittleren fazialen Knochenbreite entspricht. Trotzdem ist oft eine komplette faziale Kontur erforderlich, um die Weichgewebe zu stützen (siehe Abb. 48 und 49). Aus prothetischer Sicht ist eine angemessene Insertionstiefe entscheidend für die Schaffung einer graduelleren Kontur.
Auch Implantate mit Platform-Switching mit einem geringeren Durchmesser der Implantat-Abutment-Kombination und des prothetischen Interface müssen tiefer gesetzt werden. In diesen Fällen wird das Emergenzprofil der Restauration gradueller, wenn das Implantat 1,0 mm weiter apikal gesetzt wird. Diese geringfügige Veränderung der Position kann einen signifikanten Unterschied bedeuten, da die Kontur nicht nur für den restaurativ tätigen Zahnarzt wichtig ist, sondern auch aus Gründen der Nachsorge, Hygiene und gingivalen Ästhetik. Schließlich sollte das Emergenzprofil von implantatgelagerten zementierten und verschraubten Restaurationen gleich sein (Abb. 50 und 51).
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