Czytaj książkę: «Procedimientos clínicos en endodoncia»

Reglamento de clínica
A Uniforme completo

 Bata de manga larga, pantalón y calzado cerrado, todos de color blanco.

 Guantes, cubrepolvo y cubreboca por paciente.

 Lentes de protección o careta.

 Gorro.

B. Presencia

 Cabello recogido.

 Pulcritud.

C. Puntualidad

 Ser puntual en la hora correspondiente de la guardia.

 No olvidar la cita que le dieron al paciente.

 Utilizar una agenda para evitar olvidos.

 Exigir al paciente que lleve consigo su tarjetón de citas.

D. Mesa clínica

El instrumental y material de endodoncia con el que se va a trabajar debe estar completo y esterilizado.

 3 juegos de exploración. Incluye espejo Front Surface #5, pinzas, explorador, explorador para endodoncia y cucharilla para dentina L14 (la cucharilla, de la marca Hu-Friedy®).

 2 jeringas dentales.

 1 espátula de Glick.

 1 sonda periodontal.

 1 regla milimétrica de dedo.

 1 regla calibradora.

 1 pinza perforadora por alumno.

 1 pinza portagrapa (tipo Ivory).

 1 espaciador A30 y A25 (Maillefer®) o bien D11T y D11TS (Hu Friedy®).

 1 espaciador para caninos Hu Friedy®, D11T.

 1 arco de Young o Visiform (plástico).

 1 espátula para cemento.

 1 atacador B60 (Maillefer®).

 1 fresa bola #2 y #4.

 1 fresa Endo-Zeta.

 3 ganchos para revelar individuales.

 Grapa de anteriores #9.

 Grapa de premolares #2, 2A, 2AS.

 Grapa de molares #4, 5, 12A, 13A y W8A.

 4 vasos Dappen.

 2 vasos de veladora.

 1 caja de limas tipo K #10 (Maillefer®).

 1 caja de limas tipo K #15 (Maillefer®).

 1 caja de limas Flexofile primera serie 25 mm (Maillefer®).

 1 caja de limas tipo K segunda serie 25 mm (Maillefer®).

 1 caja de limas Flexofile primera serie 31 mm (Maillefer®).

 1 caja de limas K segunda serie 31 mm (Maillefer®).

 1 caja de limas Flexofile primera serie 21 mm (Maillefer®).

 1 caja de limas Hedstroem primera serie 25 mm (Maillefer®).

 1 caja de limas Hedstroem segunda serie 25 mm (Maillefer®).

Nota: las limas serán desechadas después de ser usadas en tres pacientes.

 1 caja de ensanchadores de orificio 1, 2 y 3 (Maillefer®).

 Fresas Gates Glidden #2 y #3 (1 c/u).

 1 caja de agujas endodónticas Monoject® desechables o tres agujas metálicas calibre 25 o 27.

 1 aguja metálica calibre 14 (Trocárter) con adaptador, que será usada como aspirador, o cánula quirúrgica desechable chica.

 Lámpara de alcohol.

 Encendedor.

 Tijeras de corte fino.

 1 hoja de bisturí #15.

 Lentes de protección para el operador y para el paciente.

 Un frasco de cianocrilato (Top®).

 1 caja de guantes.

 1 paquete de cubrebocas.

 1 cubrepolvo por paciente.

 Dispositivo o pinzas para sujetar la película.

 1 caja de radiografías.

 1 loseta de vidrio.

 1 Cortisporin® (ótico) o Decadron® (oftálmico).

 1 lupa.

 4 campos de tela de 70 x 50 (estériles) para la mesa de trabajo, de color blanco.

 2 campos de tela de 50 x 50 (estériles) para el paciente, de color blanco.

 1 caja de gutapercha primera serie (Dentsply®).

 1 caja de gutapercha segunda serie (Dentsply®).

 1 caja de gutapercha accesoria medium fine o calibre 20 y 25 marca Pearson® o Hygenic®.

 1 caja de puntas de papel finas (Precise® o Pearson®) preesterilizadas, en blisters.

 1 caja de puntas de papel medianas (Precise® o Pearson®) preesterilizadas.

 1 caja de puntas de papel gruesas (Precise® o Pearson®) preesterilizadas.

Notas

 En casos específicos se pondrán de acuerdo con el instructor para traer material o instrumental adicional.

 La historia clínica del paciente debe incluir firmas autorizadas de profesores, las cuales deben ser cinco: diagnóstico, conductometría, conometría, condensación y final.

 El vale para material será entregado a la enfermería previamente autorizado por un instructor.

 El pago del paciente ampara tres vales.

 No se permitirá trabajar si no se reúne todos estos requisitos y el material previamente esterilizado.

 La mochila, cuadernos y otras cosas que no son necesarias para trabajar deben estar fuera de la mesa clínica.

E. Relación paciente-alumno, alumno-alumno, alumno-instructor

 El paciente tiene 15 minutos de tolerancia para ser atendido.

 Ingreso exclusivo de paciente y alumno.

 Asignación de un nuevo paciente si el paciente citado no acude.

 No recibir ni hacer pagos de los pacientes.

 Respeto hacia el paciente, compañeros e instructores.

 Respetar el instrumental y material del compañero.

 El alumno debe elaborar un reporte sobre las anomalías en la unidad dental.

F. Horarios de las guardias clínicas

 1ª guardia: 8:00 a 10:45 horas.

 2ª guardia: 11:00 a 13:45 horas.

 3ª guardia: 14:00 a 16:45 horas.

 4ª guardia: 17:00 a 19:45 horas.

G. Advertencias

 No introducir alimentos ni bebidas.

 No entrar a la sala de profesores con los guantes puestos.

 No pedir material en la enfermería con los guantes puestos.

 Dejar los guantes en la mesa clínica mientras se pide información o material, o colocarse sobreguantes.

 Reportar a los instructores de clínica y en el sistema Smile en el apartado de mantenimiento los desperfectos que tenga la unidad dental asignada.

 Revisar la unidad antes de comenzar, con la finalidad de verificar las condiciones de funcionamiento y limpieza.

 Dejar limpia la unidad después de utilizarla y en la posición que se recibió.

 Utilizar papel autoadherible en las agarraderas de la lámpara, descansabrazos del sillón, mesas de trabajo, cabezal, control manual de la unidad y mangueras de eyectores.

 No se permiten visitas.

 No se permite fumar.

 Depositar el material infecto-contagioso en los cestos de basura color rojo, como algodón contaminado, cartucho de plástico, guantes, cubrebocas, cubrepolvos, vasos desechables y gasas.

 Depositar en la bolsa negra el resto de material.

 Para el uso del aparato de rayos X deben usarse sobreguantes.

 Utilizar los depósitos para el material punzocortante, como limas, agujas, cartuchos de vidrio y hojas de bisturí.

Ergonomía
Bandeja instrumental

Con el fin de minimizar movimientos se debe situar en el lado dominante del clínico, junto a la cabeza del paciente. Los instrumentos se colocan horizontalmente en un orden lógico para tomarlos de manera cómoda (figura 1).

B. Visibilidad

La visión indirecta es la función primaria del espejo intraoral; debe usarse cuando sea imposible la visión directa de una estructura intraoral o cuando la visión directa comprometa el mantenimiento de la postura equilibrada del clínico (figura 2). El desarrollo de esta habilidad es esencial para ser capaz de trabajar en una postura equilibrada.

La iluminación es el reflejo de la luz de la lámpara dental en el espejo intraoral sobre una zona en la cavidad oral. Ayuda a mejorar la agudeza visual. La transiluminación es el reflejo de la luz a través de los dientes desde lingual, mientras se observan desde vestibular. Es útil para ver el cálculo supragingival y lesiones de caries o fisuras.

C. Posición del clínico

Para lograr una visibilidad óptima se recomienda tener una postura equilibrada con la cual pueda realizar actos de precisión con gran control y mínimo estrés físico (figura 3).

Las piernas deberán formar un angulo de 90° al estar sentado en el banco de trabajo, por lo que deberá ajustar la altura de este (figura 4)

Posición de la cabeza del paciente

Una vez determinada la postura equilibrada, se considera la posición del clínico con respecto al paciente y viceversa. Se recomienda ubicarse al costado del paciente, cuya boca debe estar al nivel de su codo o más abajo. El cabezal y el respaldo deben ubicarse de manera que el cuello y la columna del paciente queden en línea recta. El paciente puede girar su cabeza ligeramente hacia el operador (figura 3).

Existen algunas variables de posición del clínico alrededor del paciente, dependiendo de si el operador es diestro o zurdo. Las posiciones para una persona diestra que trabaje a partir de la división de la boca por sextantes son las siguientes:

Posición frontal (7-8 h)	Posición lateral (9 h)	Posición posterior (11 h)
Trabajar en el sextante posteroinferior derecho, posterosuperior izquierdo y posterosuperior derecho.	Sextante posteroinferior izquierdo, posterosuperior izquierdo, el anterosuperior, posterosuperior derecho.	Sextante posteroinferior derecho y el antero superior.

Rotación de la cabeza del paciente

También puede rotar la cabeza hacia la izquierda o derecha; la posición de referencia es neutra y corresponde la posición recta de la cabeza del paciente.

Figura 1. Colocación del instrumental.

Figura 2. Visibilidad.

D. Posición del equipo dental
Posición de la lámpara

Se debe situar directamente sobre la cavidad oral y a suficiente altura para que ni el clínico ni el paciente la golpeen con la cabeza (figura 5). Se puede inclinar tomando como referencia la arcada en la cual se va a trabajar.

Pedal de control de pieza de mano

El pedal se coloca fuera del área de movimiento normal del pie, para evitar que se active de forma imprevista (figura 6).

Figura 3. Clínico alrededor del paciente.	Figura 4. Posición del clínico.
Figura 5. Posición de la lámpara.	Figura 6. Posición pie-pedal.

Sistema Smile

Los procedimientos y la asignación en el sistema Smile del paciente se realizan en la clínica de Endodoncia. A continuación se muestran los apartados que nos ofrece dicha herramienta (figuras 7 a 14).

Figura 7. Datos del paciente

Figuras 8 y 9. Presupuesto del paciente

Figura 10. Tratamientos de odontograma.

Figura 11. Notas de evolución de tratamientos.

Figura 12. Prescripción de medicamentos.

Figura 13. Consulta de estados de cuenta.

Figura 14. Autorización del docente.

CAPÍTULO 2
Instrumental endodóntico

Octavio Amezcua Gutiérrez

María Guadalupe Sánchez Antillón

Dentro del tratamiento de endodoncia, la preparación del conducto constituida por un conjunto de procedimientos mecánicos (preparación mecánica) tiene como finalidad limpiar, conformar y —en casos de dientes con pulpa mortificada— también desinfectar el conducto radicular y así crear condiciones para que pueda obturarse.

Como partícipes de esta etapa, los instrumentos endodónticos desempeñan un papel de extraordinaria importancia. Se fabrican a partir de vástagos metálicos de acero inoxidable, níquel titanio, níquel cromo o titanio, triangulares, cuadrangulares o circulares; se torsionan o tornean de acuerdo con las características de cada instrumento.

Existen algunas normas de estandarización para la fabricación de instrumentos en endodoncia:

1 Los instrumentos deben ser numerados desde 10 hasta 140, avanzando la numeración de cinco en cinco hasta el 60, y de diez en diez hasta el 140 (figura 21).

2 Cada número debe representar en centésimas de milímetros el diámetro del instrumento en el inicio de la parte laminada.

3 La parte laminar debe tener una longitud de 16 milímetros.

4 La diferencia entre el diámetro mayor y menor de la parte laminar debe ser de 0.32 milímetros, lo que establece una conicidad de 0.02 por milímetro de longitud.

Características de los instrumentos endodónticos

Las características básicas de los instrumentos endodónticos son (figura 20):

 Parte activa. Es la porción de instrumento que contiene las espirales del mismo, normalmente es de 16 milímetros.

 Vástago. Es la porción metálica que une la parte activa con el mango del instrumento.

 Mango. Es la porción plástica que sirve para manejar al instrumento y en la cual se fija el vástago.

 Punta del instrumento. Es la porción final de la parte activa.

 Ángulo helicoidal. Es definido como el ángulo que se forma entre el eje longitudinal del instrumento y las hojas cortantes del mismo.

 Ángulo de corte. Si la lima es cortada transversalmente, podemos observar que las paredes forman ángulos entre sí. El ángulo de corte es el que se forma en las superficies internas del instrumento.

 D1. Diámetro en la punta del instrumento.

 D2. Diámetro al final de la parte activa, junto al vástago.

Los objetivos de la preparación biomecánica son:

 Limpieza y conformación de los conductos radiculares.

 Remoción completa del tejido pulpar vital o necrótico, bacterias y sus productos presentes en el sistema de conductos radiculares.

 Conformación anatómica del conducto para recibir el material de obturación.

Estudio de los instrumentos principales
Limas

Se encuentran en general tres variedades:

 Vástago cuadrado (tipo K, figura 15).

 Vástago triangular, Flexofile, Flex-R, Triple-Flex (figura 18).

 Vástago romboidal.

Las diferencias entre las diversas limas tipo K residen básicamente en la forma de sección del vástago del cual se originan. Se encuentran en el comercio agrupadas en tres series, cada una contiene seis instrumentos y se ofrecen en el mercado en medidas de 21, 25 y 31 milímetros.

Tipos de lima de acuerdo con su corte transversal

 Vástago cuadrangular, lima K ángulo de corte de 90° (figura 15).

 Vástago triangular, Flexofile, Flex R y Triple Flex, ángulo de corte de 60°.

 Vástago romboidal, lima K-Flex. Poseen dos ángulos de 80º que actúan sobre la dentina y dos ángulos de 100º que dejan espacio libre entre el instrumento y la pared dentinaria que favorece la remoción de detritus.

Funciones de las limas tipo K

 Ensanchar abriendo paso impulsadas en sentido apical, con rotación discreta.

 Limar al ser traccionadas con precisión contra las paredes del conducto.

 Explorar conductos, con movimientos de cateterismo (penetración y oscilación).

Limas Hedstroem

 También llamadas limas H, son fabricadas por medio de torneado a partir de un vástago circular (figura 16).

 Son instrumentos cónicos cuya porción activa se asemeja a una sobreposición creciente de conos.

 El corte que logra este tipo de instrumentos es muy efectivo. Se encuentran en primera y segunda serie en medidas de 21 y 25 milímetros.

 Las láminas cortantes de los conos están situadas en la base de estos y se hallan ligeramente formando un ángulo de 70º con el eje largo del instrumento.

 Son muy eficaces en el desgaste cuando se utilizan con movimientos de impulsión y tracción debido a la incidencia de su ángulo de corte sobre la pared dentinaria.

 Nunca deben ser giradas dentro del conducto, pues debido a su estructura aumenta el riesgo de fractura. Este tipo de instrumento está indicado para la limpieza en conductos rectos o bien para la preparación del tercio cervical medio cuando se utilizaron previamente fresas Gates-Glidden.

Ensanchadores o escareadores

 Son pequeñas varillas metálicas triangulares y cuadrangulares (figura 17).

 Están provistas de un mango de plástico y se caracterizan por su parte activa en forma de espiral de paso largo. Disponibles en primera y segunda serie con longitud de 21, 25 y 31 milímetros.

 Las limas en comparación con los escareadores presentan más espirales por unidad de longitud, es decir la lima tipo K del número 80 (figura 19) posee 16 espirales, mientras que el escareador del mismo calibre tiene solamente ocho. Su punta es aguda y cortante, su ángulo de corte es de 60º en instrumentos de base triangular y 90º en los de base cuadrangular.

 El ángulo helicoidal de corte es de 20º en cualquiera de sus tipos. Su función es ensanchar los conductos radiculares de manera uniforme y progresiva. Sus bordes y sus extremos agudos y cortantes se usan para los movimientos de alargamiento, así como en el cateterismo.

Pathfinder (localizador de conductos)

 Existen dos tamaños, K1 (calibre entre 06 y 08) y K2 (calibre entre 08 y 10).

 Está fabricado de acero al carbón, que lo vuelve rígido.

 Poseen una conicidad menor a la del instrumento tradicional (0.015 milímetros de incremento de conicidad por milímetro desde la punta hasta el mango del instrumento).

 Estos instrumentos tienen una punta reducida para proporcionarles mayor rigidez y aplicar más presión apical sin riesgo de que se doblen.

 Para evitar que la punta de los instrumentos pequeños se dañe como consecuencia del cambio brusco en la dirección del conducto, se puede usar un movimiento como si se diera cuerda a un reloj con algo de presión apical sobre el instrumento.

 Se puede curvar previamente la punta del instrumento.

Figura 15. Lima K.

Figura 16. Lima Hedstroem.

Figura 17. Ensanchador.

Figura 18. Lima Flexofile.

Figura 19. Lima K Flex.

Figura 20. Características de un instrumento estandarizado.

Figura 21. Medidas de un instrumento estandarizado.

CAPÍTULO 3
Diagnóstico en endodoncia

Ana Rosa Barragán Tejeda

Leobardo santiago Ruvalcaba Muñoz

La Endodoncia es la rama de la Odontología que trata de la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria con o sin complicaciones apicales. Se considera al diagnóstico como la recopilación metodológica y ordenada de los datos obtenidos de la sintomatología subjetiva y del examen clínico y radiográfico de la pieza dental afectada. Es fundamental conocer y utilizar correctamente los medios de diagnóstico para realizar el tratamiento adecuado.

Generales o propios de la medicina

 Anamnesis.

 Inspección.

 Exploración.

 Percusión.

 Palpación.

 Pruebas de laboratorio.

 Presión.

Específicos de la endodoncia
Examen radiográfico

La obtención de radiografías de buena calidad es de suma importancia para el diagnóstico y tratamiento endodóntico, por lo que deberán ser reveladas, fijadas, lavadas y secadas adecuadamente antes de ser analizadas.

Para obtener radiografías con la menor distorsión posible se utilizará la técnica de la bisectriz o la técnica del paralelismo (figuras 22 y 23), dependiendo del caso. En cuanto a la angulación horizontal, se deberán tomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para de esta manera disociar los conductos que aparecen superpuestos, como por ejemplo el primer premolar superior, que tiene un conducto vestibular y otro palatino.

Figura 22. Técnica del paralelismo.

Figura 23. Técnica de la bisectriz.

La colocación de la placa radiográfica en el paciente siempre se deberá hacer con una pinza portaagujas o de mosquito, o algún otro dispositivo para radiografías.

Se deberá tener el cuidado de no detener la película con el dedo. La toma de radiografías en pacientes que tienen colocado el dique de hule dificulta en ocasiones la colocación de manera correcta de la placa. En ningún caso deberá desalojarse el arco de Young del dique de hule para el posicionamiento correcto de la placa radiográfica.

Técnicas radiográficas

Las radiografías en el trabajo endodóntico sirven como un sistema de ayuda diagnóstica de gran relevancia, aunque debemos reconocer que la radiografía no miente pero engaña, ya que tiene ciertas limitaciones que se deben considerar al utilizarlas. Por esto, su uso exige precaución.

Aportes de la radiología en endodoncia

 Examen complementario para diagnóstico endodóntico.

 Información de relación caries-cámara pulpar.

 Visualización de pulpa calcificada o retraída.

 Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de conductos radiculares.

 Guía durante el curso del tratamiento endodóntico (conductometría, conometría, condensación).

 Control del relleno radicular una vez finalizado el tratamiento.

 Control pos-endodoncia, evolución de lesiones apicales.

Limitaciones de la radiología

 Imagen bidimensional.

 Dimensiones están sujetas a manejo del operador.

 Sobreposición de imágenes.

Medios de diagnóstico generales
Historia

La extensión de la historia clínica odontológica y médica varía según el caso. El paciente se presenta a la clínica de endodoncia con una molestia o dolor, referido por admisión o diagnóstico con una historia clínica general. Realizar una historia clínica de un paciente con dolor que acude la primera vez al consultorio puede llevar horas.

La molestia principal puede no ser una queja verbal del paciente, sino la observación que haga el odontólogo de una lesión desconocida para el paciente. Por ejemplo, muchos dientes despulpados asintomáticos se descubren durante el examen radiográfico.

Anamnesis

Es el primer paso del diagnóstico y consiste en el relato de la molestia del paciente, de sus afecciones pasadas relacionadas con las actuales y, finalmente, de su salud general. Se logra estableciendo la molestia principal, la enfermedad actual y los antecedentes.

El dolor es un síntoma de vital importancia del cual debemos conocer sus características para establecer un diagnóstico.

 Historia del dolor: cronología de la aparición, segundos, minutos, horas.

 Tipo de dolor: espontáneo o provocado.

 Intensidad del dolor: puede ser leve, moderado o grave. Su característica más importante es la variación.

 Ubicación: una pieza, un área o hemiarcada.

 Estímulo que lo produce o modifica: frío, calor, dulce o salado.

Inspección

Concentrándose en la pieza a tratar con una buena iluminación e instrumental adecuado se puede apreciar:

 Destrucción por caries.

 Fractura coronaria.

 Alteraciones de color.

 Fístulas.

 Absceso submucoso.

 Cicatrices de cirugía endodóntica o de otra índole.

Exploración

La exploración deberá realizarse con la ayuda de instrumental adecuado y efectuarse con cuidado para no lastimar al paciente o contaminar el tejido pulpar en caso de vitalidad.

Percusión

Esta determina la enfermedad perirradicular y la respuesta positiva indica inflamación en el periodonto. La diferencia es que el dolor a la percusión relacionado con la inflamación periodontal es de ligero a moderado; en cambio, la inflamación periapical es probable si el dolor es agudo o si ocasiona una respuesta de defensa.

El diagnóstico clínico y radiográfico de la enfermedad pulpar es el primero de los factores que determina el éxito de un tratamiento endodóntico, así como la guía primordial para la terapia a seguir. Así, un estudio metodológico de la biología y patología pulpar nos ayuda a ser más profesionales que empíricos, más clínicos que teóricos.

Sintomatología subjetiva

Llamamos de esta forma a aquella sintomatología que nos proporciona el paciente con sus palabras.

 Historia del caso: consiste en el relato que proporciona el paciente, guiado clínicamente por su operador, por ejemplo “¿cuándo comenzó su problema?, ¿cómo fue inicialmente?, ¿qué cambios ha notado a la fecha?”, etcétera.

Historia del dolor

 Cronología de aparición: aquí interrogamos si persiste durante minutos, segundos u horas; si es diurno, nocturno, provocado o espontáneo.

 Tipo de dolor: si es agudo, punzante, lacinante.

 Intensidad: si es apenas perceptible, tolerable o intolerable.

 Ubicación: si lo percibe en un lugar determinado, en un área, mitad de la cara.

 Estímulo que lo produce o modifica: si se produce al tomar alimentos fríos, calientes, dulces, ácidos, al masticar, al cepillarse.

Sintomatología objetiva

Exploración e inspección. Para realizarla tenemos que:

 Emplear instrumental de diagnóstico que consiste en espejo, pinzas de curación, algodón, explorador, cucharilla para dentina, espátula de gutapercha y motor de baja velocidad.

 Explorar directamente y con cuidado la cavidad.

 Percatarnos del estado de la dentina por medio de cucharillas o fresas nuevas giradas a media velocidad.

Además, debemos llevar a cabo lo siguiente:

 Observación del color: el cambio de color nos puede indicar alteración. Por ejemplo, una coloración amarillosa indica posible atrofia, y una obscura, una necrosis.

 Percusión: esta se efectúa golpeando suavemente al diente con el mango del espejo y nos ayuda a determinar el estado actual del ligamento periodontal.

 Palpación: se realiza con los dedos, tratando de detectar posibles zonas inflamadas, movilidad y comparando con los dientes vecinos que estén sanos.

 Cambios térmicos: estas pruebas se aplican para saber dos cosas: primero, si al aplicar frío (trozo de hielo, Endo-Ice®) a un diente, este duele, significa que hay vitalidad pulpar y el dolor deberá desaparecer en pocos segundos para considerarlo normal; en cambio, si se continúa y se prolonga, debe sospecharse de una pulpitis. Por otro lado, el calor (trozo de gutapercha a la flama) debe de producir efectos similares; el estímulo al calor es menos agudo y tarda un poco más en desaparecer. Para el Endo-Ice®, su spray nunca se lleva a la boca del paciente. Con unas pinzas de curación se sostiene una bolita de algodón, y esta se rocía con el spray. La bolita congelada se aplica por vestibular del diente.

 Pruebas eléctricas: al igual que todo estímulo, provoca dolor a la pulpa y nos sirve de guía para saber si hay o no vitalidad pulpar en el diente a tratar.

 Radiografía: es un medio indispensable para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad pulpar o periapical, siendo igualmente importante su interpretación correcta.

Todos los signos y síntomas deben quedar registrados en la historia clínica que se presenta (figuras 24 y 25). Estos formatos son los que se emplean en la clínica.

Figura 24. Historia clínica.

Figura 25. Vale clínica de endodoncia. En él se anotan los datos e insumos requeridos, y lo autoriza el instructor con su firma.

CAPÍTULO 4
Fisiopatología del complejo pulpo-dentinario

Hugo Isaac Contreras Plascencia

Martín Barajas Rodríguez

Clasificación de enfermedades pulpares y periapicales
Generalidades

Uno de los pasos más importantes de la terapia endodóntica es el diagnóstico. Se considera el paso inicial para alcanzar el éxito del tratamiento de conductos y es tan relevante como la apertura cameral, la preparación biomecánica, la irrigación y la obturación, que generalmente se lleva toda la atención del operador.

No obstante, es necesario establecer un diagnóstico preoperatorio que nos permita determinar un plan de tratamiento, así como proporcionar al paciente un pronóstico de su caso.

Antecedentes

Históricamente, la mayoría de las clasificaciones de enfermedades pulpares y periapicales propuestas tratan de combinar los hallazgos histológicos con los hallazgos clínicos, en un intento por determinar con mayor exactitud el estado de la pulpa dental y de esta manera establecer un plan de tratamiento específico para cada caso. Lamentablemente los signos y síntomas en raras ocasiones concuerdan con los eventos histológicos. Por ejemplo, se ha demostrado que las terminaciones nerviosas de la pulpa dental son resistentes al proceso de necrosis, así que es posible encontrar piezas dentales con hipersensibilidad a los cambios térmicos y hacernos creer que se trata de una pulpitis irreversible sintomática, cuando el contenido del sistema de conductos se encuentra en un estado de necrosis total o parcial (necrobiosis).

Por lo tanto, para determinar el estado histológico exacto de la pulpa dental es necesaria su extirpación y análisis en laboratorio, por lo que es impráctico tomar como referencia alguna clasificación histológica.

Primer consenso de la Asociación Americana de Endodoncia sobre terminología diagnóstica en endodoncia

En el 2007, los directores de los programas de la Asociación Americana en Endodoncia (AAE, por sus siglas en inglés) mencionan que es necesario estandarizar los términos endodónticos utilizados especialmente en las diversas facultades de Odontología tanto en Estados Unidos como en Canadá, además de los publicados en los libros de texto sobre endodoncia.

En 2008, el director de la American Association of Endodontics Board aprueba que se realice una conferencia para revisar el tema y establece un pequeño comité compuesto por los doctores G. Glickman, L. Bakland, S. Fouad, K. Hargreaves y S. Schwartz. A su vez, este comité seleccionó otro grupo de personalidades reconocidas en el ámbito del diagnóstico en endodoncia en todo el mundo, entre ellas miembros y directores de la asamblea de la AAE (ABE, por sus siglas en inglés), fundadores de la AAE. Se convocó también a autores de libros de texto, editores asociados al Journal of Endodontics y a otros personajes de renombre.

Así, el 3 de octubre de 2008 se llevó a cabo el Primer Consenso de la AAE sobre Terminología Diagnóstica en Chicago, donde participaron 64 invitados, quienes discutieron sobre tópicos como terminología, definición, criterios de evaluación y modalidades de tratamientos para la enfermedad pulpar y periapical. Como resultado de este encuentro, en 2009 la AAE publica en el Journal of Endodontics cinco artículos con la nueva terminología para el diagnóstico en endodoncia, la clasificación clínica de enfermedades pulpares y periapicales aceptada y sus respectivas modalidades de tratamiento, con el respaldo de la Organización Mundial de la Salud (OMS); se anexó también al glosario de términos endodónticos publicados por la AAE. De este modo, se recomendó el uso de la terminología actualizada en todas las especialidades en endodoncia alrededor del mundo.

Clasificación clínica de enfermedades pulpares

Durante el Primer Consenso de la AAE sobre Terminología Diagnóstica se estableció la clasificación de enfermedades pulpares propuesta por Morse y otros en 1977, con sus respectivas modificaciones, como la mejor clasificación clínica (tabla 1).

Tabla 1. Clasificación clínica de enfermedades pulpares

Pulpa normal.Pulpitis reversible.Sintomática o asintomática.Pulpitis irreversible.Sintomática.Asintomática.Necrosis pulpar.Reabsorción dentinaria interna.Calcificación pulpar.Tratamiento endodóntico iniciado previamente.Tratamiento endodóntico previo.

Es importante remarcar que esta clasificación clínica se limita exclusivamente a todos los eventos ocurridos dentro del sistema de conductos radiculares, ya que las cambios del límite CDC hacia los tejidos periapicales se engloban dentro de la clasificación clínica de enfermedades periapicales.