Podstawowe zagadnienia współczesnej psychiatrii

Tekst
0
Recenzje
Przeczytaj fragment
Oznacz jako przeczytane
Jak czytać książkę po zakupie
Czcionka:Mniejsze АаWiększe Aa

ANTONI KĘPIŃSKI

PODSTAWOWE ZAGADNIENIA WSPÓŁCZESNEJ PSYCHIATRII

Wydawnictwo Literackie


Kraków 2014

Spis treści

Karta redakcyjna

WSTĘP DO PSYCHIATRII

Wprowadzenie

Próba definicji

Etymologia

Psychiatria a neurologia

Norma i patologia

Trudności definicji

Stopień prawdopodobieństwa

Rola definicji w naukach przyrodniczych

Metabolizm

Granica między normą a patologią

Psychiatryczne początki medycyny

Dyletantyzm psychiatryczny

Tematyka psychiatrii

Psychiatria kliniczna

Psychopatologia

Psychiatria społeczna

Psychiatria sądowa

Epidemiologia psychiatryczna

Psychiatria porównawcza lub transkulturowa

Psychopatologia różnych grup społecznych

Psychiatria eksperymentalna

Klasyfikacja psychiatryczna

Potrzeba klasyfikacji

„Mała” i „wielka” psychiatria

„Mała” psychiatria

Nerwice

Psychopatie

Zależność lekowa

Choroby psychosomatyczne

„Wielka” psychiatria

Psychozy

Psychozy endogenne (schizofrenia i cyklofrenia)

Psychozy organiczne (ostre i przewlekłe)

Padaczka

Niedorozwój umysłowy (upośledzenie umysłowe)

Pro i contra obowiązującej klasyfikacji

KIERUNKI HUMANISTYCZNE W PSYCHIATRII

Uwagi wstępne

Sigmund Freud (1856–1939)

Neurologiczna tematyka początków kariery

Katharsis

Metoda wolnych kojarzeń

Przeniesienie (transference) i przeciwprzeniesienie (countertransference)

Korzyści psychoanalizy

Procesy nieświadome

Marzenie senne

Trójwarstwowa struktura psychiki: id–ego–superego

Libido

Faza oralna

Faza analna

Faza falliczna

Kompleks Edypa

Proces pierwotny i wtórny

Okres utajenia

Okres pokwitania

Eksploracja wczesnego dzieciństwa

Mechanizmy obronne

Sublimacja

Introjekcja

Faza schizofreniczna i cyklofreniczna Melanii Klein

Identyfikacja

Identyfikacja z agresorem

Projekcja

Regresja

Wyparcie (represja)

Maskowanie (reaction−formation)

Ucieczka w świat fantazji

Autoagresja

Dysocjacja myślowo−uczuciowa

Odczynianie

Racjonalizacja

Otto Rank (1884–1939)

Uraz porodowy

Tęsknota za śmiercią (powrót do łona matki), tęsknota za życiem (oderwanie się od łona)

Trzy sposoby rozwiązania alternatywy życia: artystyczny, konwencjonalny, nerwicowy

Alfred Adler (1870–1937)

Ambicja i poczucie niższości

Styl życia

Carl Gustav Jung (1875–1961)

Libido

Cień

Kompleks

Nieświadomość

Archetypy

Persona

Proporcja heroiczna

Harry Stack Sullivan (1892–1949)

Lęk

Trzy rodzaje komunikacji

Komunikacja prototaksyczna

 

Komunikacja parataksyczna

Komunikacja syntaksyczna

System ja (self−system)

Złe „ja” (bad−me)

Dobre „ja” (good−me)

Nie „ja” (not−me)

Inne sposoby redukcji lęku

Wczesnomłodzieńcze okresy rozwoju self−systemu

Erich Fromm (1900–1980)

Sprzeczności ludzkiej natury

Sprzeczności współczesnej cywilizacji

Wolność ja

Karen Horney (1885–1952)

Rozwój całościowy („moralność ewolucji”)

Uczucie wrogości

Trzy postawy względem otoczenia: do, przeciw, od

Fałszywy obraz siebie

Egzystencjalizm

Fenomenologia

Wpływy filozoficzne

Antropologia i Daseinsanalyse

„Ja jestem”

„Być” – „stawać się”

„Być” – świadome

„Być” – działać

„Być” – decydować

„Być” – nie być

Wolność woli, lęk, wina

Tu (da)

Tu abstrakcyjne

Tu komunikatywne

Umwelt, Mitwelt i Eigenwelt

Analogie i różnice

Rozwój

Antynomia

„Siła napędowa”

Kierunek rozwoju

Nurt kliniczny

Nota wydawcy

O PSYCHIATRII, CZYLI O CZŁOWIEKU. Krzysztof Szwajca

Przypisy

Redaktor prowadzący: LUCYNA KOWALIK

Projekt okładki i stron tytułowych: MAREK PAWŁOWSKI

Redaktor techniczny: BOŻENA KORBUT

Skład i łamanie: Infomarket

© Copyright by Wisława Kłodzińska–Batruch

© Copyright by Wydawnictwo Literackie, Kraków 2003

Tekst oparto na wydaniu: A. Kępiński, Podstawowe zagadnienia współczesnej psychiatrii, PZWL, Warszawa 1978

ISBN 978-83-08-05190-0

Wydawnictwo Literackie Sp. z o.o.

ul. Długa 1, 31-147 Kraków

tel. (+48 12) 619 27 70

fax. (+48 12) 430 00 96

bezpłatna linia telefoniczna: 800 42 10 40

e-mail: ksiegarnia@wydawnictwoliterackie.pl Księgarnia internetowa: www.wydawnictwoliterackie.pl

Konwersja: eLitera s.c.

WSTĘP DO PSYCHIATRII

Dokument chroniony elektronicznym znakiem wodnym

This ebook was bought on LitRes

WPROWADZENIE

PRÓBA DEFINICJI

ETYMOLOGIA

Wyraz „psychiatria” pochodzi z greckiego psyche (dusza) i jatrein (leczyć), jatros (lekarz)[1]. Jako osobna gałąź medycyny psychiatria powstała z początkiem ubiegłego stulecia, choć jej pierwiastków można się doszukać u samego zarania wiedzy i sztuki lekarskiej.

PSYCHIATRIA A NEUROLOGIA

Początkowo w wielu krajach psychiatria była integralnie złączona z neurologią; w obecnym stuleciu nastąpił wyraźny rozdział obu specjalności: psychiatria zajmuje się zaburzeniami psychicznymi, a neurologia – strukturalnymi uszkodzeniami układu nerwowego. W praktyce przedział między obu specjalnościami jest wyraźny, choć istnieją pogranicza; gdy np. umiejscowione uszkodzenie mózgu łączy się z zaburzeniami psychicznymi, wówczas współpraca lekarzy obu specjalności jest konieczna.

Sam wyraz „psychiatria” nasuwać może pewne wątpliwości. Przede wszystkim implikuje on dualizm ludzkiej natury, jej podział na „duszę” i „ciało”. W tym sensie przeciwstawia on lekarzy zajmujących się ciałem (tzw. somatyków) tym, którzy zajmują się „duszą”, tj. psychiatrom. Nie jest rzeczą lekarzy – w tym też psychiatrów – wypowiadanie się za koncepcją dualistyczną czy holistyczną natury ludzkiej, należy to do filozofów. Niemniej jednak z praktycznego punktu widzenia lekarz musi stać na stanowisku jedności psychiczno−fizycznej człowieka, stale się bowiem styka z nierozerwalnością obu aspektów ludzkiej natury, stale jest świadkiem, jak stan psychiczny odzwierciedla się w stanie somatycznym, a somatyczny – w psychicznym. Najwygodniejszą dla niego hipotezą roboczą jest pogląd, według którego to, co psychiczne, jest subiektywnym aspektem życia.

W tym ujęciu „dusza” byłaby udziałem nie tylko człowieka, ale wszystkiego, co żyje. Sąd taki musi oczywiście pozostać zawsze hipotetyczny, choćby ze względu na niemożliwość komunikowania się ze światem zwierzęcym i roślinnym. Pewne analogie, jakie obserwuje się między zachowaniem się zwierząt a ludzi, pozwalają przypuszczać, że i przeżycia związane z analogicznymi zachowaniami są zbliżone. Poza przypuszczenia i domysły wyjść jednak nie można. W każdym razie psychologia zwierząt jest nauką bardzo pomocną w zrozumieniu podstawowych zjawisk psychicznych.

NORMA I PATOLOGIA

TRUDNOŚCI DEFINICJI

Psychiatria, jak nazwa wskazuje, zajmuje się leczeniem „duszy”, leczy to, co jest chore. Z miejsca więc nasuwa się pytanie, która „dusza” jest chora, a która zdrowa. Jak je od siebie odróżnić? Jakie przeżycia i formy zachowania się traktować jako zdrowe, czyli normalne, a jakie jako chore, czyli patologiczne? O kim można powiedzieć, że jest chory psychicznie, a o kim, że jest zdrowy? Czym jest zdrowie psychiczne i czy w ogóle coś takiego istnieje? Jeśli atrybutem zdrowia fizycznego jest dobre samopoczucie i brak cierpień fizycznych, czy można te same kryteria stosować w odniesieniu do zdrowia psychicznego? Czy człowiekiem zdrowym psychicznie jest ten, który nie cierpi i czuje się szczęśliwy? Czy taki człowiek w ogóle istnieje? Pytań tego typu nasuwa się wiele każdemu, kto zetknie się z problemem zdrowia i choroby psychicznej.

Czytając podręcznik psychiatrii, można prawie każdego objawu u siebie się doszukać i często się zdarza, że studenci pod wpływem lektury podejrzewają siebie o chorobę psychiczną, mimo że nikt nie ma wątpliwości co do prawidłowości ich stanu zdrowia psychicznego. Objawy bowiem znamionujące zaburzenia psychiczne wystąpić mogą przejściowo u każdego człowieka. Nie ma chyba człowieka, który by nie odczuwał panicznego lęku, skrajnego przygnębienia czy stanu radosnego podniecenia, który by nie miał nigdy nastawień urojeniowych, zawsze myślał i mówił logicznie, nigdy nie uległ zaburzeniom percepcji itd. – by wymienić ważniejsze objawy z tzw. „wielkiej psychiatrii”, tj. zajmującej się chorymi już wykluczonymi z grona ludzi normalnych.

Gdyby jeszcze w świat przeżyć podlegających psychiatrycznej ocenie włączyć „marzenia” senne, nikt chyba nie byłby wolny od stempla choroby psychicznej. Można temu rozumowaniu zarzucić, że o zdrowiu czy chorobie psychicznej nie decydują skrywane myśli, uczucia, marzenia we śnie i na jawie, ale dla każdego widoczne zachowanie się. W tym jednak ujęciu zadania psychiatrii ograniczałyby się tylko do oceny i korekcji zachowania; to, co chory przeżywa, pozostałoby dla psychiatry obce i nieznane. Byłoby to zwężenie zakresu psychiatrii jako dyscypliny medycyny zajmującej się leczeniem „duszy”, czyli subiektywnego aspektu życia człowieka.

Z drugiej jednak strony nawet dziecko potrafi rozpoznać człowieka nerwowego, dziwaka czy chorego psychicznie. Wyczulenie na patologię zachowania się jest, jak się zdaje, większe u dzieci niż u dorosłych. Wiadomo, z jaką łatwością wychwytują dzieci dziwactwa swych nauczycieli, które dla dorosłych są często niedostrzegalne. Z wiekiem jakby tolerancja na patologię zachowania się wzrasta. Jeden z twórców psychiatrii klinicznej, Eugeniusz Bleuler, zwykł był w wątpliwych przypadkach zaburzeń psychicznych opierać się na reakcji dzieci. Co więcej, zwierzęta domowe, zżyte ze swoim panem, czasem są pierwszymi żywymi istotami z jego otoczenia, które zauważają jego nienormalne zachowanie i reagują nań zwykle lękiem.

Czyżby więc zachowanie ludzkie było ujęte w ścisłe normy, których przekroczyć nie wolno, by nie stać się innym i obcym (varius – inny, różny, stąd polskie: wariat, a francuskie aliene, od łacińskiego alienus – obcy)? Bardzo łatwo znaleźć się poza kręgiem ludzi normalnych. Wystarczy np. wdziać na siebie strój nie przewidziany na daną okazję, np. pójść na uroczystą wizytę w kąpielówkach, a na plażę w smokingu, lub zachować się niestosownie do sytuacji – śmiać się na pogrzebie, a płakać na zabawie, pokazać język w czasie wykładu, mieć wyraz twarzy nieodpowiedni do treści prowadzonej rozmowy, załatwiać potrzeby fizjologiczne na oczach wszystkich lub mówić i pisać „od rzeczy”, tj. w sposób chaotyczny, niepowiązany i dla otoczenia niezrozumiały, czy też zrozumiały wprawdzie, ale tak niezwykły i niezgodny z codziennym doświadczeniem, że przez to samo niedorzeczny. Same te formy zachowania się nie są patologiczne – wolno każdemu myśleć, mówić i pisać bez sensu, załatwiać swe potrzeby fizjologiczne, śmiać się i płakać, chodzić ubranym jak mu się podoba i robić najdziwniejsze miny. Stają się one nimi dopiero na tle otoczenia – gdy nago wchodzi się na salę wykładową lub robi się dziwne miny czy mówi od rzeczy, gdy tymczasem otoczenie spodziewa się adekwatnej reakcji emocjonalnej i sensownej wypowiedzi. Ludzie stają się nienormalni wskutek tego, że nie spełniają oczekiwań otoczenia. Kto mógłby przewidzieć, że wykładowca stanie bez spodni przed swym audytorium, pokaże język swoim słuchaczom lub zacznie wyśpiewywać czy też mówić bez związku! Takie formy zachowania się są zaskakujące i dziwne przez to, że mało prawdopodobne.

STOPIEŃ PRAWDOPODOBIEŃSTWA

Bogactwo form ludzkiego zachowania się jest, praktycznie biorąc, nieskończenie wielkie. W każdej sytuacji można zachować się w rozmaity sposób, ale każda z możliwych form zachowania się ma swój stopień prawdopodobieństwa. Pisząc np. powyższe zdanie, można by zamiast niego napisać bardzo wiele innych rzeczy, m.in. „tralala” lub „terefere”. Prawdopodobieństwo jednak tej ostatniej formy ekspresji jest – w sytuacji, w której oczekuje się wykładu psychiatrii – nieduże, a byłoby większe w sytuacji zabawowej. Zachowanie normalne w takim ujęciu byłoby zachowaniem najbardziej dla danej sytuacji prawdopodobnym, a zachowanie nienormalne – takim, które ma najmniejszy stopień prawdopodobieństwa. Nie jest to definicja zadowalająca, gdyż nie wiadomo, kto ma oceniać stopień prawdopodobieństwa różnych form zachowania się w konkretnej sytuacji.

 

Za najbardziej prawdopodobne, a tym samym za najnormalniejsze, mogą być uznawane formy najbardziej konformistyczne, a za najmniej prawdopodobne, a tym samym nienormalne, formy zachowania wynikające z czyjejś genialności, bohaterstwa czy świętości. Poza tym w ujęciu takim normalność nie jest równoznaczna ze zdrowiem psychicznym, a nienormalność – z chorobą. Zachowanie zgodne z oczekiwaniami otoczenia może kryć pod maską normalności przeżycia jak najbardziej zaskakujące swą niezwykłością i nieprawdopodobieństwem w odniesieniu do aktualnej sytuacji. Zadaniem psychiatry jest dojść do tych przeżyć, a nie ograniczać swego badania jedynie do zewnętrznej ekspresji.

Ta sama jednak zasada prawdopodobieństwa odnosi się do świata przeżyć, a nie tylko do zewnętrznego zachowania się. Przeżycia prawdopodobne w określonej sytuacji są dla nas zrozumiałe, a nieprawdopodobne są niezrozumiałe; szukamy ich wytłumaczenia poza kręgiem psychologicznej motywacji, np. w opętaniu przez diabła, natchnieniu przez Boga, w działaniu czarów lub trucizn, w chorobie mózgu itp. Z drugiej strony zachowanie niezgodne z oczekiwaniami otoczenia i oceniane tym samym jako nienormalne może okazać się po zanalizowaniu jego motywów jak najbardziej zrozumiałe i normalne.

Kryterium normalności oparte na zasadzie prawdopodobieństwa odnosi się nie tylko do ludzi, ale do całego świata otaczającego. W tym sensie „nienormalna” jest ziemia, która trzęsie się pod nogami, „nienormalne” jest słońce gasnące w ciągu białego dnia, „nienormalna” czterolistna koniczyna itp. Tak szerokie kryterium nie może więc być używane do określenia normalności i nienormalności psychicznej.

W literaturze psychiatrycznej i psychologicznej można spotkać wiele prób definicji normy i patologii psychicznej[2]. Żadna z nich nie jest zadowalająca. Żeby taką definicję stworzyć, trzeba by mieć gotową koncepcję człowieka, jego konstrukcji, sensu i celu jego życia.

ROLA DEFINICJI W NAUKACH PRZYRODNICZYCH

Nauki przyrodnicze, do których też psychiatria jako gałąź medycyny się zalicza, należą do nauk empirycznych, a więc takich, w których proces badawczy opiera się na zasadzie indukcji, a nie dedukcji. Definicja zasadniczego pojęcia jest celem, do którego się dąży, a nie punktem wyjścia dla badań. Nie znaczy to, by w trakcie swych dociekań badacze nie posługiwali się różnego rodzaju próbnymi definicjami i roboczymi modelami, są one potrzebne do porządkowania własnych obserwacji. Niemniej jednak nie jest dobrze, gdy zapominają oni o roboczym i hipotetycznym charakterze swoich definicji.

Biolog nie potrafi zdefiniować, czym jest życie i nie wiadomo, czy kiedykolwiek to mu się uda, co mu wcale nie przeszkadza w zajmowaniu się przejawami życia. Podobnie psychiatra nie wie, czym jest zdrowie i choroba psychiczna, a mimo to zajmuje się lepiej czy gorzej przejawami normalności i nienormalności psychicznej.

METABOLIZM

Jednym z zasadniczych przejawów życia jest metabolizm. Słowo to pochodzi z greckiego meta (między) i ballein (rzucać), oznacza wymianę, w wypadku żywego organizmu wymianę między ustrojem a jego środowiskiem. Gdy wymiana ustaje, organizm przestaje żyć. W ciągu życia żadna cząstka materii nie zostaje w nim ta sama, w ciągu krótszego lub dłuższego czasu zostaje wymieniona przez cząstkę środowiska, a cząstka organizmu wraca do środowiska. Przy obecnych środkach technicznych można naocznie obserwować wymianę materii między organizmem a środowiskiem, podając np. zwierzęciu doświadczalnemu czy człowiekowi pokarm zawierający izotopy. Wówczas za pomocą licznika geigerowskiego łatwo stwierdzić, jak znaczone substancje chemiczne rozchodzą się po różnych częściach organizmu, by po pewnym czasie ulec wydaleniu.

Organizm nie jest materialny w sensie stałości materii, z której jest zbudowany. Stała jest tylko struktura organizmu (pojęcia materii używa się tu w sensie równoznacznym z pojęciem energii, w którą układają się cząstki materii bez ustanku przepływające między nim a jego otoczeniem). By żyć, żywy ustrój musi przekształcać porządek otoczenia w swój własny porządek (strukturę). Na tym polegają procesy asymilacyjne lub anaboliczne. Ich odwrotnością są procesy kataboliczne, w których cząsteczki materii uwalniają się z narzuconego im porządku, wyzwalając przy tym energię potrzebną do procesów anabolicznych. Metabolizm nie jest więc tylko ustawiczną wymianą materii między organizmem a środowiskiem, lecz też ustawicznym tworzeniem i niszczeniem własnej struktury. Z metabolicznego aspektu słuszna wydaje się definicja życia podana przez fizyka Schrödingera. Według niego życie jest przeciwstawieniem się przyrody drugiemu prawu termodynamiki, tj. dążności materii do bezładnego ruchu cząsteczek, czyli entropii.

Każdy żywy ustrój cechuje się swym własnym, indywidualnym porządkiem, który jest tym wyższy, im wyższa jest forma życia. Utrzymanie własnego porządku wymaga wysiłku, który jest ceną życia. Wysiłku bowiem wymaga ustawiczne przekształcanie otoczenia we własny porządek – zdobywanie go, niszczenie i przerabianie na strukturę swego organizmu. W wysiłku tym zamyka się pierwsze prawo biologiczne – zachowania własnego życia. Sprzeniewierzenie się temu prawu – unikanie wysiłku związanego z życiem – prowadzi w końcu do tego, że jest się zwyciężonym przez otoczenie, struktura organizmu zostaje rozbita i zamieniona w strukturę otoczenia, co jest równoznaczne z końcem własnego życia. Taryfę ulgową w wysiłku życia stanowi biologiczne dziedziczenie. Dzięki niemu do walki z entropią nie wkracza się z pozycji zerowych, ale z gotowym planem (zakodowanym w genach), który w procesie ustawicznej wymiany energetycznej z otoczeniem rozwija się w indywidualną strukturę żywego ustroju.

Drugie prawo biologiczne – zachowania życia gatunku – gwarantuje przenoszenie się planu z jednego pokolenia w drugie. Mimo różnorodnych i nierzadko sprzecznych norm narzucanych przez dziedziczenie społeczne człowiek w swych najbardziej intymnych przeżyciach i zasadniczych formach reakcji zdaje się być tym samym człowiekiem niezależnie od koloru skóry, epoki, w której żyje, i kultury, do której należy. Analogicznie, zaburzenia psychiczne zarówno typu nerwicowego, jak psychotycznego, mimo powierzchownych różnic zależnych od tradycji kulturowych są w zasadniczym swym zrębie identyczne, toteż na podstawie czy to opisów, jakie można znaleźć w literaturze sprzed wieków (np. u Homera czy w Piśmie Świętym), czy też relacji psychiatrów o zaburzeniach psychicznych u ludów tzw. pierwotnych[3] na ogół bez większych trudności można rozpoznać jednostkę chorobową, o jaką w danym wypadku chodzi.

Przy reprodukcji aseksualnej plan pozostaje nie zmieniony, co grozi dużą monotonią, gdyż zmienność struktury poszczególnych organizmów jest uwarunkowana tylko wpływami środowiskowymi. Natomiast w reprodukcji seksualnej plan genetyczny przekazywany nowemu pokoleniu nie jest wiernym odbiciem starego planu genetycznego ojca i matki. Synteza ta dokonuje się na zasadzie przypadkowości, rządzącej przy redukcji chromosomów w czasie łączenia się gamet (komórek rozrodczych) ze sobą w nowy organizm. Metabolizmem energetycznym rządzi bezwzględne prawo: „zwyciężę lub zostanę zwyciężony”; organizm musi przekształcać otoczenie w swą własną strukturę lub samemu ulec zniszczeniu i zostać przekształcony w strukturę otoczenia.

Obok jednak metabolizmu energetycznego istnieje metabolizm informacyjny, polegający na wzajemnej wymianie informacji z otoczeniem, w której to wymianie ilości energii stające się sygnałami dla organizmu są nieduże i nie odgrywają większej roli w procesach anabolicznych i katabolicznych ustroju. U człowieka jeden kwant energii świetlnej wystarczy do zadrażnienia siatkówki, a drgania o amplitudzie niewiele większej od średnicy drobiny wodoru – do zadrażnienia komórek zmysłowych narządu słuchu.

Co się tyczy sytuacji odwrotnej, tj. nadawania sygnałów otoczeniu, to zużycie energii jest tu większe, sygnały te wiążą się bowiem przede wszystkim z narządem ruchu. Im są jednak bardziej precyzyjne (np. mowa i pismo), tym wydatek energetyczny jest mniejszy. Sygnały informują organizm o tym, co dzieje się w otoczeniu, a otoczenie – o tym, co dzieje się z organizmem (jeśli tylko otoczenie potrafi je odczytać). Każda żywa komórka ma zdolność odbierania sygnałów i reagowania na nie.

U zwierząt wielokomórkowych już na najniższych szczeblach filogenezy określone komórki specjalizują się w odbieraniu sygnałów (receptory), w reagowaniu na nie, czyli wysyłaniu sygnałów w otoczenie (efektory) i w przenoszeniu sygnałów z receptorów do efektorów (komórki nerwowe). Te ostatnie spełniają w organizmie rolę układu sterującego czynnościami wszystkich komórek w ustroju; muszą one różnorodne ich funkcje integrować i dostosować do sytuacji w otoczeniu. Przenoszenie sygnałów nie jest więc prostą funkcją. Zewnętrzna reakcja organizmu, który tu traktujemy jako sygnał wysyłany w otoczenie, jest wynikiem nie tylko sygnału otoczenia, lecz także całościowej sytuacji organizmu, aktualnego planu aktywności i ogólnego planu genetycznego.

Dzięki metabolizmowi informacyjnemu świat organizmu znacznie się rozszerza, „moim” staje się nie tylko ta część otoczenia, która została zmieniona w strukturę ustroju, ale to wszystko, co weszło z nim w kontakt informacyjny. W tym sensie każdy żywy organizm ma swój własny świat. W metabolizmie informacyjnym nie rządzi już bezwzględne prawo „zwyciężę lub zostanę zwyciężony”, kontakt ze światem ma raczej charakter zabawy – żywy organizm próbuje narzucić mu swą własną strukturę i z kolei sam jego porządek przyjmuje. Zwycięstwo jednej strony nie oznacza śmierci dla drugiej, jak to się dzieje w metabolizmie energetycznym. Wszystko jest tu przygotowaniem do zaspokojenia pierwszego i drugiego prawa biologicznego – zachowania swego życia i życia gatunku. Bez tego jednak przygotowania niemożliwa byłaby orientacja w otaczającym świecie, a tym samym spełnienie obu praw.

Podobnie jak w metabolizmie energetycznym, tak też w informacyjnym obowiązują określone prawa: wymiany energii – w pierwszym, a informacji – w drugim, tak że mimo dużej różnorodności form tej wymiany (zwłaszcza informacyjnej) w każdej sytuacji istnieje określone prawdopodobieństwo wystąpienia tej a nie innej formy. Nie znaczy to, by inna forma była niemożliwa, ale jest ona mniej prawdopodobna. Może zdarzyć się np., że koń będzie zjadał mięso, a lew – owies, ale zachowanie takie jest mało prawdopodobne ze względu na swoistość ich metabolizmu energetycznego. Podobnie kot może uciekać przed myszą, pies jeżyć się i warczeć przed niewidzialnym przedmiotem, zachowania takie jednak budzą zaskoczenie, są dziwne, bo niezgodne z ogólnymi prawami ich metabolizmu informacyjnego.

U człowieka uchwycenie prawidłowości metabolizmu informacyjnego jest niesłychanie trudne, gdyż po pierwsze, jego układ sygnalizacyjny, a w szczególności kora mózgowa, są tak silnie rozwinięte, iż liczba możliwych sposobów zachowania się (struktur czynnościowych) jest praktycznie rzecz biorąc nieograniczona; po drugie, całą sprawę komplikuje dziedziczenie społeczne, dzięki któremu człowiek wchodzi w posiadanie gotowych wzorów zachowania się, a inne, nie przyjęte w danej kulturze, musi odrzucać, nie pozwalając im się rozwinąć. Wskutek tego to, co wydaje się normalne w jednej kulturze, może być anormalne w innej.

Dziedziczenie społeczne jest drugą obok dziedziczenia biologicznego taryfą ulgową w wysiłku zachowania swoistego porządku. Ten porządek, który jest dany od otoczenia społecznego i przekazywany nie tylko z pokolenia w pokolenie, ale często z pokoleń w czasie odległych, przeciwstawia się chaosowi, jaki prawdopodobnie by powstał, gdyby człowiek mógł rozwinąć wszystkie struktury czynnościowe, jakie mózg jego jest zdolny wytworzyć.

GRANICA MIĘDZY NORMĄ A PATOLOGIĄ

Nie tylko nie umiemy określić, czym jest norma i patologia w psychiatrii, lecz też nie wiemy, jak przebiega granica między nimi. Zresztą jedno jest konsekwencją drugiego. Definicja zawiera granice danego pojęcia; gdy nie ma definicji, nie ma też granic. Psychiatrzy dość wyraźnie dzielą się na tych, którzy przyjmują wyraźną granicę między normą a patologią, i na tych, którzy granicy tej nie uznają. Nerwica, psychopatia, psychoza, niedorozwój umysłowy (oligofrenia) są dla pierwszych swoistymi jakościami. Ludzie dotknięci danym zaburzeniem psychicznym mają inne przeżycia i inaczej się zachowują niż ludzie psychicznie zdrowi, ich świat jest inny. Dla psychiatrów drugiego typu nie ma ostrej granicy między normą a patologią, u najzdrowszego psychicznie człowieka można się doszukać elementów nerwicowych, psychopatycznych, psychotycznych i oligofrenicznych. Każdym psychiatra może się zająć, bo nie ma człowieka, który by nigdy nie cierpiał, który by mógł sobie poradzić w każdej sytuacji, który by nie widział bezsensu swego życia itp.

Pojęcie patologii psychicznej ma charakter ilościowy, a nie jakościowy. Często przypadek decyduje o tym, że dany człowiek trafia do psychiatry. Różnego rodzaju przeżycia i formy zachowania się można ułożyć według ich natężenia na skali od 0 do 100 (od minimum do maksimum), w ten sposób otrzymuje się wielowymiarowy model życia psychicznego danego człowieka. Ludzi z zaburzeniami psychicznymi charakteryzuje to, że ich model w niektórych wymiarach osiąga pozycje krańcowe. Przejście od normy do patologii ma charakter continuum, a nie ostrej granicy.

Zwolennicy zarówno jednego, jak i drugiego poglądu przytaczają szereg przekonywających argumentów za własnym stanowiskiem, a przeciw stanowisku oponentów. Wydaje się, że u podstawy konfliktu tkwi, jak zresztą w każdym konflikcie, czynnik emocjonalny. Chodzi tu mianowicie o stosunek uczuciowy do chorego i do samego siebie. Dla jednych świat chorych – mimo zainteresowania, jakie budzi swoim bogactwem – pozostaje światem obcym, psychiatra odcina się od niego, uważając siebie za zdrowego w przeciwieństwie do swego pacjenta. Drudzy znów nie widzą tak ostrej granicy między pacjentem a sobą, łatwiej z nim potrafią się identyfikować.

Trudności psychiatrów „ostrej granicy” sprowadzają się głównie do tego, że nie dysponują oni dostatecznymi kryteriami normy i patologii w psychiatrii, o czym uprzednio była mowa. Dlatego ich oceny skazane są na arbitralność. Zjawisko to ujawnia się wyraźnie w psychiatrii sądowej, gdy chodzi o ocenę poczytalności przestępcy czy testatora majątku; na ogół rzadko opinie psychiatrów są wówczas zgodne. Sprawia też ono dużo kłopotów w epidemiologii psychiatrycznej, gdy chodzi o określenie, ilu jest ludzi z zaburzeniami psychicznymi w danej populacji. Otrzymane odsetki wahają się zależnie od badacza od kilku do kilkudziesięciu (w nowszych pracach epidemiologicznych dochodzą do 90%)[4].

Psychiatrzy zwolennicy continuum nie mogą znów poradzić sobie z mnogością zagadnień, jakie przed nimi się otwierają. Zakładając, że każdy może być ich pacjentem, że nie ma problemu ludzkiego, który nie mógłby stać się przedmiotem psychiatrycznej analizy, gubią się oni zarówno w liczbie potencjalnych pacjentów, jak i w tematyce, która ich interesuje. Zajmują się chorymi z innych dyscyplin lekarskich (w ten sposób powstał np. wielki dział medycyny zwany psychosomatyką)[5], interesują się konfliktami w rodzinie, w pracy, w szkole, w instytucjach penitencjarnych itp., psychopatologią władzy, twórczości artystycznej, życia religijnego itp. Łatwo też służą radą w różnych dziedzinach życia, nie zawsze mając ku temu dostateczne kompetencje.

PSYCHIATRYCZNE POCZĄTKI MEDYCYNY

Mimo że psychiatria należy do dość młodych działów medycyny, to jednak początki medycyny w jakiejkolwiek kulturze są w zasadzie psychiatryczne. Samo pojęcie choroby nie tylko psychicznej, lecz także somatycznej w kulturach tzw. pierwotnych – jako wyniku opętania przez złe duchy, rzucenia uroków, przekroczenia tabu czy popełnienia ciężkiego grzechu itp. – jest bliższe psychiatrii niż medycynie somatycznej, oczywiście nie dlatego, by psychiatrię cechowało myślenie magiczne, lecz dlatego, że człowiek chory w medycynie pierwotnej – jak we współczesnej psychiatrii – jest traktowany całościowo. W medycynie pierwotnej choroba była wynikiem czynników, które dziś wprawdzie wydają się nam śmieszne, ale charakteryzowały się tym, że godziły w człowieka jako w człowieka, a nie tylko w jego ciało lub poszczególne narządy.